消化癥狀學(劉震雄)課件

消化系統(tǒng)癥狀學

(Symptomatologyofgastrointestinalsystem)內(nèi)容惡心與嘔吐嘔血和便血腹痛腹瀉與便秘黃疸【概念】

惡心是一種緊迫欲吐的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前驅(qū)癥狀。

嘔吐指胃的反射性強力收縮,迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)口腔排出體外。

一、惡心與嘔吐

(Nauseaandvomiting)嘔吐中樞位于延髓，包括兩個功能結(jié)構(gòu)區(qū)：神經(jīng)反射中樞：消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠脈及化學感受器的沖動化學感受器觸發(fā)帶：各種化學物質(zhì)和藥物（嗎啡、洋地黃等）與內(nèi)生代謝物（感染、酮中毒、尿毒癥）

發(fā)病機制

1.有無誘因、手術(shù)史、月經(jīng)史以及嘔吐的時間2.與進食的關(guān)系3.嘔吐物性質(zhì):膽汁；發(fā)酵、腐敗味;糞臭味低位梗阻4.伴隨癥狀（1）噴射狀伴劇烈頭痛（2）發(fā)熱、右上腹痛、Murphy征（＋）（3）腹痛、腹瀉（炎癥、中毒）問診要點【概念】上消化道疾?。ㄊ彻堋⑽?、十二指腸、肝膽胰）或全身疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出,稱為嘔血。二、嘔血

（Hematemesis）食管靜脈曲張出血1.食管疾病食管癌胃癌出血胃底靜脈曲張出血恒徑動脈破裂消化性潰瘍食管或\和胃底曲張靜脈破裂急性糜爛性出血性胃炎和胃癌常見病因1.嘔血與黑便（有嘔血必有黑便，有黑便的不一定有嘔血）2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.血象（↑、↓）4.發(fā)熱、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)PRBPHB癥狀VOL少量正常正常正常輕度頭暈乏力10%－20％中量100偏低7-10g煩躁心悸口渴尿少20％-30%大量＞120﹤80mmHg﹤7g休克癥狀＞30%臨床表現(xiàn)

上腹痛肝脾腫大皮膚粘膜出血黃疸其他：服藥、飲酒、劇烈嘔吐伴隨癥狀嘔血與咯血的鑒別

嘔血咯血

病史消化性潰瘍、肝硬化病史肺結(jié)核、支氣管擴張、心臟病先兆惡心、上腹不適咽喉發(fā)癢或咳嗽方式嘔出咳出血液顏色暗紅色或棕褐色鮮紅酸堿反應(yīng)酸性堿性血中混有物食物殘渣泡沫及痰黑糞常有，可呈柏油樣便無【概念】指消化道出血經(jīng)肛門排出，一般認為出血60ml以上即可出現(xiàn)黑便。

少量出血<5ml/日，無肉眼可見的糞便顏色改變,經(jīng)隱血試驗才能確定者,為隱血便。三、便血

(Hematochezia)1.上消化道疾病引起嘔血的疾病2.下消化道疾?。?）直腸與肛管疾?。?）結(jié)腸疾?。合⑷?、腫瘤、炎癥（3）小腸疾?。簜?、結(jié)核、潰瘍

（4）血管病變3.全身性疾病病因結(jié)腸憩室盲腸腺瘤樣息肉病因潰瘍性結(jié)腸炎病因克隆病1.便血誘因2.便血量3.一般情況4.伴隨癥狀5.既往史問診要點臨床極為常見的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，亦可為功能性。（腹腔外或全身疾病也可引起）四、腹痛(abdominalpain)1.腹腔器官或腹膜炎癥2.空腔臟器阻塞或擴張腫瘤、結(jié)石和蛔蟲3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂梗阻、肝脾和異位妊娠4.腹腔內(nèi)血管阻塞

病因1.軀體性腹痛腹壁及壁層腹膜經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到該脊髓節(jié)段所支配的皮膚。疼痛定位確切，劇烈持續(xù)，腹肌強直，可因咳嗽、體位變化而加重。

發(fā)病機制2.內(nèi)臟性腹痛臟器痛覺信號傳入脊髓疼痛部位不確切、感覺模糊，伴自主神經(jīng)興奮癥狀3.牽涉痛內(nèi)臟性疼痛傳到脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配體表部位的疼痛

發(fā)病機制多種機制并存1.腹痛部位多為病變所在部位2.腹痛性質(zhì)和程度3.誘發(fā)因素4.發(fā)作時間5.與體位的關(guān)系臨床表現(xiàn)1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示炎癥2.伴黃疸提示膽胰疾病或溶血3.伴休克4.伴嘔吐、反酸和腹瀉5.伴血尿提示泌尿系疾病伴隨癥狀1.腹痛與年齡、性別等的關(guān)系2.腹痛起病情況3.腹痛部位

問診要點4.性質(zhì)和嚴重程度

問診要點疼痛類別部位其它特點腸絞痛臍周、下腹惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增加膽絞痛右上腹，放射至右背或右肩胛黃疸、發(fā)熱、肝大或Murphy征＋腎絞痛腰部，放射至腹股溝、外生殖器和大腿內(nèi)側(cè)尿頻、尿急，尿檢：蛋白+RBC+三種絞痛的鑒別5.腹痛的時間與進食、體位、活動的關(guān)系6.伴隨癥狀7.既往史

問診要點

【概念】

指排便次數(shù)增加,糞質(zhì)稀薄或帶有粘液、膿血或未消化的食物。（液狀便>3次/日）病程超過2個月者為慢性腹瀉。五、腹瀉

（Diarrhea）（一）急性腹瀉腸道疾病、中毒、傳染病、藥物等（二）慢性腹瀉（1）消化系統(tǒng)疾?。?）全身疾病:內(nèi)分泌代謝障礙、藥物、神經(jīng)功能紊亂、其它系統(tǒng)疾病病因1.分泌性腹瀉：粘膜分泌過多液體（霍亂外毒素）；炎癥、腫瘤等致炎性滲出物增多2.消化功能障礙性腹瀉：消化液分泌減少3.滲透性腹瀉：腸內(nèi)容物滲透壓增高4.動力性腹瀉：腸運動亢進引起5.吸收不良性腹瀉：吸收面積減少或吸收障礙引起發(fā)病機制1.起病和病程2.大便性狀3.同食者發(fā)病情況4.腹瀉加重緩解的因素5.伴隨癥狀：發(fā)熱、消瘦、腹部包塊、里急后重問診要點六、便秘

（Constipation）【概念】

排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少于3次，伴有排便困難，糞便干結(jié)病因功能性便秘

進食量少或食物缺乏纖維素，對結(jié)腸運動的刺激減少各種原因造成排便習慣受干擾或抑制長期濫用瀉藥造成對瀉藥的依賴結(jié)腸運動功能障礙，如年老體弱、活動過少腹肌及盆肌張力不足，排便動力缺乏嗎啡類藥、解痙藥、鎮(zhèn)靜劑、抗憂郁藥病因器質(zhì)性便秘

直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣，排便疼痛（痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍）結(jié)腸病變腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤的壓迫全身性疾病使腸肌松弛，排便無力常見因素攝入食物過少或纖維素及水分不足腸道內(nèi)肌肉張力減低和蠕動減弱腸蠕動受阻礙致腸內(nèi)容物滯留排便過程的神經(jīng)及肌肉活動障礙臨床表現(xiàn)急性便秘：可有原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)，多有腹痛，腹脹，惡心嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻慢性便秘：無特殊表現(xiàn)伴隨癥狀

嘔吐、腹脹、腸絞痛腹部包塊（糞塊）便秘與腹瀉交替生活條件改變、精神緊張問診要點

大便性狀、頻度、量起病及病程影響因素既往史（其他疾病、服藥史）【概念】

指血清中膽紅素升高(>17.1μmol/L)，致使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織發(fā)生黃染的現(xiàn)象。

隱性黃疸指血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見黃疸(17.1~34.2μmol/L)。七、黃疸

(Jaundice)按病因分1.溶血性黃疸2.肝細胞性黃疸3.膽汁淤積性黃疸4.先天性非溶血性黃疸按膽紅素的性質(zhì)分1.UCB增高為主2.CB增高為主黃疸的分類膽紅素正常代謝示意圖（一）溶血性黃疸

(Haemolyticjaundice)

病因:溶血性疾?。ㄏ忍旎蚝筇煨?臨床表現(xiàn):輕度，淺檸檬色；急性溶血的表現(xiàn)黃疸的分類溶血性黃疸代謝示意圖實驗室檢查:1.TB↑,UCB為主,CB基本正常2.尿膽原增多3.尿隱血試驗可呈陽性4.貧血；網(wǎng)織紅細胞增多、骨髓紅系增生旺盛（二）肝細胞性黃疸

(Hepticjaundice)

病因:肝炎、肝硬化、肝癌等臨床表現(xiàn):淺黃或深黃色，乏力、納差，嚴重可有出血傾向黃疸的分類肝細胞性黃疸代謝示意圖實驗室檢查:

1.雙向性增高2.尿膽紅素陽性,尿膽原增多３.肝功損害表現(xiàn)（三）膽汁淤積性黃疸

(Obstructivejaundice)

病因:肝內(nèi)性肝炎，藥物性膽汁淤積肝外性膽總管結(jié)石，膽管腫瘤臨床表現(xiàn):暗黃色，皮膚瘙癢，陶土樣便黃疸的分類實驗室檢查:

1.結(jié)合膽紅素增高2.尿膽紅素陽性,尿膽原減少或缺失膽汁淤積性黃疸代謝示意圖（四）

先天性非溶血性黃疸