健康評(píng)估-全身狀態(tài)檢查

第二節(jié)全身狀態(tài)檢查【教學(xué)基本要求】理解全身狀態(tài)檢查內(nèi)容掌握全身狀態(tài)檢查中常見異常體征的臨床意義重點(diǎn)難點(diǎn)全身狀態(tài)檢查中常見異常體征的臨床意義一、性別(sex)性別通常以性征來區(qū)別。在男性性征，只與雄激素作用有關(guān)。女性性征的正常發(fā)育與雌激素和雄激素有關(guān)。正常成人男女性征明顯。評(píng)估中注意以下3點(diǎn)：如果激素分泌出現(xiàn)異常，則可能造成第二性征的改變。如：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，可使女性病人發(fā)生男性化；肝硬化所引起的睪丸功能損害及腎上腺皮質(zhì)腫瘤可引起男性乳房女性化和其他第二性征的改變性染色體異常對(duì)性征的影響：性別與某些疾病的發(fā)病率有關(guān)：如甲狀腺疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于女性；消化道腫瘤則多見于男性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，甲型血友病見于男性。二、年齡(age)原因有2點(diǎn)：1.隨著年齡的增長我們的身體也會(huì)發(fā)生變化，而導(dǎo)致在不同的年齡階段某些疾病容易發(fā)生，某些疾病的預(yù)后也不同。了解受檢者的年齡，有利于判斷其患病及康復(fù)特點(diǎn)。如2005年1月，在全國流行的流腦多見于幼兒與兒童；而動(dòng)脈硬化、冠心病多發(fā)生于老年人。青年人患病后易康復(fù)，老年人則相對(duì)較差。2.了解病人的年齡，也便于根據(jù)病人各個(gè)年齡段的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理。年齡的評(píng)估方法：意識(shí)清醒、愿意配合的病人可經(jīng)問診得知。通過觀察進(jìn)行估計(jì)。評(píng)估要點(diǎn)有：皮膚粘膜的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚皺紋及牙齒的狀態(tài)等。不能準(zhǔn)確判斷年齡的原因有：環(huán)境因素導(dǎo)致發(fā)育的速度和衰老程度的差異。疾病對(duì)機(jī)體狀態(tài)的影響。三、生命體征(vitalsigns)生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛看作是第五個(gè)生命體征。影響生命體征因素：年齡、性別、遺傳、藥物、生活方式、環(huán)境、鍛煉、代謝、疼痛、應(yīng)激等。體溫(bodytemperature)測(cè)量方法：口溫：正常值為36.3?37.2°C，不適于嬰幼兒。肛溫：36.5?37.7C，多用于嬰幼兒及神志不清者。較口溫高。腋溫：正常值36?37C。體溫計(jì)頭端置于腋窩深處，囑患者加緊，10分鐘后讀數(shù)。這是最常用的方法。其他：紅外耳溫計(jì)測(cè)量體溫等等。生理情況：一天內(nèi)波動(dòng)：一般不超過1C，早晨低，下午高。不同人群：老年人低；月經(jīng)前或妊娠婦女較高發(fā)熱的評(píng)估：發(fā)熱(以口溫為標(biāo)準(zhǔn))的分度：低熱：37.3?38C中等熱度：38.1?39C高熱：39.1?41C超高熱：＞41C臨床意義感染性發(fā)熱：為引起發(fā)熱的最主要因素，占發(fā)熱病因的50%~60%。各種病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染均可引起發(fā)熱，通常稱為感染性發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：非病原體物質(zhì)引起的發(fā)熱屬于非感染性發(fā)熱。生理性低熱：多出現(xiàn)于精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后，也可見于月經(jīng)期或妊娠期。體溫過低的評(píng)估T＜35°C稱為體溫過低臨床意義：體溫中樞未發(fā)育成熟、失血性休克、極度衰竭等脈搏(pulse)方法最常采用觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查者以食指、中指、無名指的指腹平放于病人橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，檢查時(shí)注意脈率、脈律(正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等)、脈搏的強(qiáng)弱等。脈率的正常值正常成人在安靜狀態(tài)下為60?100次/分。一般來說，脈率反映心率，脈率超過100次/分，稱為心動(dòng)過速；脈率少于60次/分，稱為緩脈。生理：脈率隨年齡的增長而減慢；性別：女性快于男性、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。病理情況：發(fā)熱、甲亢、心力衰竭等。呼吸(respiration)方法觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。具體呼吸節(jié)律的異常詳見呼吸系統(tǒng)評(píng)估。正常值安靜狀態(tài)下，16?20次/分，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，與脈率的比例為1：4。男性及而兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。頻率異常呼吸增快(或稱“氣促”)：＞24次/分，常見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等。呼吸減慢：＜10次/分，見于顱內(nèi)壓增高等。血壓(bloodpressure)通常是指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。操作注意點(diǎn)安靜狀態(tài)下坐位或仰臥位右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平(見圖5)纏袖帶的位置：肘窩上2?3cm，袖帶松緊適宜，以放入一個(gè)手指為宜。胸件不要放在袖帶內(nèi)往袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，再升高20?30mmHg,緩慢放氣，第一聲搏動(dòng)聲音為收縮壓，繼續(xù)放氣，直至動(dòng)脈音消失時(shí)為舒張壓。(見圖7)注意測(cè)量完血壓后整理血壓計(jì)，關(guān)上血壓計(jì)的開關(guān)，整理妥當(dāng)后放好，以免損壞血壓計(jì)。(見圖8)正常值收縮壓：＜130mmHg，舒張壓＜85mmHg高血壓(1999年10月中國高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn))輕度：收縮壓140?159mmHg，舒張壓90?99mmHg(或僅舒張壓超過標(biāo)準(zhǔn))中度：收縮壓160?179mmHg，舒張壓100-109mmHg重度：收縮壓N180mmHg，舒張壓N110mmHg低血壓：血壓低于90/60?50mmHg，如休克、心梗等。四、發(fā)育與體型(developmentandhabitus)發(fā)育正常與否通常以年齡、智力、體格成長狀況(身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系來判斷。發(fā)育正常者，各因素相互間關(guān)系均衡。一般來說，發(fā)育與遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、體育鍛煉等因素密切相關(guān)。個(gè)體智力發(fā)育水平可以通過觀察個(gè)體的言語、思維等粗略了解，也用相應(yīng)的智力測(cè)驗(yàn)工具進(jìn)行測(cè)量。1.成人體格發(fā)育正常的判斷指標(biāo)：兩上肢展開的長度約等于身高。胸圍等于身高的一半。坐高等于下肢的長度。體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉與脂肪分布的狀態(tài)。臨床上將正常人體型分為3型：瘦長型(無力型)：身高肌瘦，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°。均稱型(正力型)：身體各部勻稱適中，此型多見。矮胖型(超力型)：身短粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚，腹上角＞90°。與內(nèi)分泌因素密切相關(guān)的病態(tài)發(fā)育：(1)巨人癥：見于發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)者，骨骺閉合之前，導(dǎo)致骨骺的過度生長，體格異常高大（2）侏儒癥：見于發(fā)育成熟前垂體前葉功能減退者。注意：發(fā)育成熟后減退則可能出現(xiàn)腺垂體激素分泌不足，例如促性腺激素、促甲狀腺激素、生長激素等（3）呆小癥：見于發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退者，這種病人智力低下。這類患兒不活潑、行動(dòng)遲緩、面色蒼白、便秘、皮膚粗糙、頭發(fā)稀疏、皮溫較低。其早期特征：生理性黃疸時(shí)間長、便秘和喂養(yǎng)困難。（4）某些疾病如結(jié)核、腫瘤破壞了性腺分泌功能，則可出現(xiàn)性腺功能低下所致的第二性征改變，男性表現(xiàn)為“閹人”征，女性則表現(xiàn)為女性男性化。五營養(yǎng)狀態(tài)機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝、發(fā)育等因素有關(guān)，并受到心理、社會(huì)、文化和環(huán)境等因素的影響，為評(píng)估健康疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。（一）評(píng)估方法營養(yǎng)狀態(tài)可根據(jù)皮膚，毛發(fā)皮下脂肪，肌肉情況。結(jié)合年齡。身高。體重等進(jìn)行綜合判斷，測(cè)定一定時(shí)間內(nèi)的體重增加減少是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的最常用方法，應(yīng)于清晨，空腹，排便行測(cè)量。男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身長（cm）—100]X0.9女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=[身長（cm）—100]X0.85體重的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：1在標(biāo)準(zhǔn)體重±10%以內(nèi)者為正常2減輕到低于正常的10%時(shí)稱為消瘦，2%極度消瘦稱惡液質(zhì)3體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上者為肥胖癥必要還進(jìn)行一下測(cè)量體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）體重質(zhì)量指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2我國健康成年男性的正常體重指數(shù)為20?25，＜20為消瘦，＞25超重或肥胖。我國健康成年女性正常為19?24，＜19為消瘦，＞24為超重或肥胖。本指標(biāo)不適宜肌肉發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)員、孕婦、虛弱久坐的老人。皮脂厚度測(cè)量皮下脂肪直接反映體內(nèi)脂肪量，與營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切，是評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況的最簡(jiǎn)便而迅速的方法盡管脂肪的分布存在個(gè)體差異，男女亦各有不同，但前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3屬處脂肪分布的個(gè)體差異最小，為判斷脂肪充實(shí)程度最方便和最適宜的部位三頭肌皮脂厚度測(cè)量（TricepsSkinfold）:被檢查者手臂放松下垂，掌心對(duì)著大腿側(cè)面；檢查者站在被檢查者背面，在肩峰和鷹嘴連線的中點(diǎn)，上方2CM處捏起皮褶用計(jì)測(cè)器度量肌皮脂厚度測(cè)量。標(biāo)準(zhǔn)厚度同肩胛下皮褶厚度測(cè)量。重復(fù)2次取其平均值，標(biāo)準(zhǔn)厚度男性為13.6，女性為21.5mm肌肉厚度測(cè)量要反映機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備和蛋白質(zhì)的密度。該指標(biāo)常常用來和皮脂厚度一起來了解該區(qū)域的肌肉和脂肪組織的情況。測(cè)量方法：測(cè)量非優(yōu)勢(shì)手（即右利手者測(cè)量左臂，左利手者測(cè)量右臂），在肩峰和鷹嘴連線的中點(diǎn)緊貼皮膚用軟尺繞上臂中點(diǎn)一周，讀數(shù)。注意不能太緊也不能太松。重復(fù)2次取其平均值，兩次之間的測(cè)量值相差不超過1mm。（二）臨床評(píng)價(jià)臨床上通常根據(jù)皮膚粘膜、指甲、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育狀況對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)做出綜合判斷，以營養(yǎng)良好、營養(yǎng)中等、營養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)來描述。（1）營養(yǎng)良好：皮膚粘膜紅潤、光澤、彈性好，指甲、毛發(fā)潤澤，皮下脂肪豐滿有彈性，肌肉結(jié)實(shí)，肩胛部及腹部肌肉豐滿。（2）營養(yǎng)不良：皮膚粘膜干燥、彈性減低，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，肩胛骨、骼骨嶙峋突出。（3）營養(yǎng)中等：介于兩者之間。對(duì)于護(hù)理人員來說，結(jié)合病人的體型和營養(yǎng)狀態(tài)情況，主要是收集可能影響患者營養(yǎng)狀況的因素，發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)有關(guān)的護(hù)理問題，有針對(duì)性地給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)和護(hù)理。（三）異常發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良引起營養(yǎng)不良的生物因素有：（1）攝食障礙：多見于食道、胃腸通疾病，神經(jīng)系統(tǒng)及肝、腎等內(nèi)臟疾病引起的嚴(yán)重惡心、嘔吐等。（2）消化障礙：見于胃、腸、胰腺、肝臟及膽道疾病引起消化液或酶的合成和分泌減少，影響消化和吸收。（3）消耗增多：慢性消耗性疾病和嚴(yán)重神經(jīng)精神因素的影響，如長期活動(dòng)性肺結(jié)核、惡性腫瘤、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的消耗過多。有無導(dǎo)致繼發(fā)性肥胖的內(nèi)分泌代謝性疾病，如庫欣綜合征、肥胖性生殖無能癥、糖尿病等。肥胖（純性和繼發(fā)）單純性主要有攝入過多。營養(yǎng)過剩等繼發(fā)性多為疾病和用藥情況，引起肥胖的藥物因素，如長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、胰島素、苯丙酸諾龍等六意識(shí)狀態(tài)第二章第十八節(jié)講七面容與表情疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化，通常表現(xiàn)為痛苦、憂慮或疲憊。某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。常見典型病容如下：急性病容：面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦，見于急性熱病，如瘧疾、大葉性肺炎。慢性病容：面色灰暗或蒼白，面容憔悴，目光暗淡，消瘦無力，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、結(jié)核等。甲狀腺功能亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，興奮不安，煩躁易怒，呈驚愕貌。粘液性水腫面容：顏面浮腫、蒼白，面寬，唇厚，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，見于甲狀腺功能減退癥二尖瓣面容(mitralfacies):面色晦暗、雙頰紫紅、口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。肢端肥大癥面容(acromegalyfacies):頭顱增大，面部變長，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳、鼻增大。肢端肥大癥患者前額軟組織增生及腕管綜合征(該女病人主述晚上雙手有異常感覺及肌痛，手部軟組織增生，魚際肌萎縮。拇指外展受限。)滿月面容(moonfacies):面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴座瘡、小須。見于庫欣綜合征(Cushing’ssyndrome)及長期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素者。面具面容：面部呆板無表情，見于震顫麻痹、腦炎等。病危面容：面色枯槁、蒼白或鉛灰，表情淡漠、雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨脊聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病者。10.苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。八、體位(position)評(píng)估病人體位的意義：在患有某些疾病的時(shí)候，為了緩解身體的不適，通常會(huì)自覺、不自覺地采取某種體位，(例如腹痛時(shí)我們會(huì)彎下腰；看到有人捂住胸口，表情痛苦，我們會(huì)意識(shí)到這個(gè)人可能有心絞痛。)這對(duì)于我們?cè)谟^察病情的時(shí)候起到提示作用，因此在評(píng)估中有重要的意義。自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制，見于正常人、輕病人、疾病早期。被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變換體位，見于意識(shí)喪失或極度衰弱者。強(qiáng)迫體位：為減輕疾病痛苦被迫采取的某種體位。（1）強(qiáng)迫仰臥位：病人仰臥，雙腿屈曲以減輕腹肌的緊張，見于急性腹膜炎。（2）強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可使脊背部肌肉松弛，見于脊椎疾病。（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病者多臥向患側(cè)，以減輕疼痛或咳嗽，并有利于健側(cè)代償呼吸，見于一側(cè)胸膜炎或大量胸腔積液者。（4）強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：坐位，雙手置于膝上或扶持床邊，以使膈肌下降增加肺容量及下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)，見于心、肺功能不全者。（5）強(qiáng)迫蹲位：短距離步行或其他活動(dòng)中因感呼吸出難和心悸而取蹲距體位或膝胸位以緩解癥狀，見于發(fā)紺型先天性心臟病。（6）強(qiáng)迫停立位：步行中突發(fā)心前區(qū)疼痛而被迫即刻站立，并以右手按撫心前區(qū)，見于心絞痛者。（7）輾轉(zhuǎn)體位：腹痛發(fā)作時(shí)，病人輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛等。（8）角弓反張位：因頸或脊背肌肉強(qiáng)直，使病人頭向后仰，屈背挺胸呈弓狀，見于破傷風(fēng)和小兒腦膜炎。九步態(tài)步態(tài)指走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。當(dāng)患某些疾病時(shí)可使步態(tài)發(fā)生顯著改變，并具有特征性。異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺（如鴨步Duck）。見于佝僂病、大骨節(jié)病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。醉酒步態(tài)：行走時(shí)軀干重心