兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)

關(guān)于兒科病人的重癥監(jiān)護(hù)第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日病案女，4天，35+1周早產(chǎn)兒，2.3kg，因“發(fā)現(xiàn)腹脹5小時(shí)”，患兒今晨出現(xiàn)腹脹，補(bǔ)液后仍腹脹、吵鬧，經(jīng)外院止血、抗感染、補(bǔ)液后到13：50我院。入院前四天進(jìn)食尚可。體檢：嗜睡、全腹脹，壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍。下肢花斑，發(fā)涼。帶胃腸減壓1根。T:36.5攝氏度，P169次/分，R36次/分。X線：中下腹腸腔積氣擴(kuò)張呈臘腸狀，大量氣腹。診斷：消化道穿孔，早產(chǎn)兒，低體重兒。16：00血?dú)猓篜H7.253Pco237.3P0270，Be-11HCO316.5SO291%2第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)小兒的解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)體液代謝神經(jīng)系統(tǒng)心理社會(huì)發(fā)展3第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn):呼吸道細(xì)小，,易阻塞，不能有效地排除微生物，易感染。生理特點(diǎn):新生兒以腹式（鼻呼吸）為主，逐漸過(guò)渡到胸式呼吸。從2-4歲開(kāi)始，在7-8歲完成。潮氣量絕對(duì)值6ml/kg缺氧代償方式與成人有異4第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)血容量：足月新生兒約為10%，到2-3歲時(shí)為8%，成人為6%。心率小兒年齡愈少，心率愈快。血壓小兒上肢血壓正常值

1歲以上小兒收縮壓=80+（2×年齡）mmHg5第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)尿色：淡黃色，出生后1-2天尿色較深略濃新鮮尿液無(wú)特殊氣味新生兒尿比重較低，為1.006-1.008，兒童通常為1.010-1.025尿量差異較大：正常小時(shí)尿量1-2ml/kg。6第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日體液系統(tǒng)間質(zhì)液比例較高，體液平衡調(diào)節(jié)功能差調(diào)節(jié)功能差水交換率高，每天排出量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人每天約1/7更易發(fā)生水和電解質(zhì)紊亂7第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)興奮性低，對(duì)刺激的耐受也低，易于疲勞，需要多休息和睡眠對(duì)外界反應(yīng)較慢且易于泛化嬰兒特有的神經(jīng)反射出生后3-4個(gè)月肌張力較高，可使克氏征呈陽(yáng)性。2歲以下小兒巴氏征陽(yáng)性屬于生理現(xiàn)象8第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日心理會(huì)社發(fā)展信任-不信任期（嬰兒期）需要足滿各種需要，給予愛(ài)撫或提供安全感自主-羞愧或疑慮期（幼兒期）鼓勵(lì)自主行為，自己做決定主動(dòng)-內(nèi)疚期（學(xué)齡前期）肯定患兒的行為，耐心回答問(wèn)題9第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日心理社會(huì)發(fā)展自卑-勤奮期（學(xué)齡期）完成任務(wù)時(shí)給予肯定和贊揚(yáng)自我認(rèn)同-角色紊亂期（青春期）保持良好自身形象，尊重隱私尊重、傾聽(tīng)、鼓勵(lì)10第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日二、新生兒特點(diǎn)

11第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸暫停呼吸道狹小易堵塞安靜時(shí)正常呼吸頻率40-60次/分鐘，主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)，呈腹式呼吸12第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)絕對(duì)血容量少血流多集中于軀干及內(nèi)臟心率波動(dòng)范圍較大，安靜時(shí)每分鐘90-160次13第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日消化系統(tǒng)易發(fā)生溢乳腸管壁較薄，通透性高，腸毒素易進(jìn)入血生理性黃疸對(duì)多種藥物的處理能力低下，易發(fā)生藥物中毒出生后10-12小時(shí)開(kāi)始排出墨綠色胎便14第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)正常新生兒小時(shí)尿量1-3ml/kg水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)功能較差免疫系統(tǒng)：非特異性免疫功能不成熟，易于感染細(xì)菌。特異性免疫功能不完善，易發(fā)生呼吸道和消化道感染。15第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日血液系統(tǒng)凝血功能較差神經(jīng)系統(tǒng)

觸覺(jué)及溫度覺(jué)靈敏，疼痛反應(yīng)遲鈍體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)中樞的功能發(fā)育不夠完善，環(huán)境溫度易影響體溫的升降。適中溫度對(duì)新生兒至關(guān)重要16第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日特殊的生理現(xiàn)象：生理性黃疸、“馬牙”和“螳螂嘴”、乳腺腫大、假月經(jīng)、新生兒紅斑及粟粒疹。早產(chǎn)兒：更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥體溫不升、呼吸暫停、肺炎、壞死性小腸炎、出血、驚厥、高血糖、低血糖、貧血、嚴(yán)重感染、黃疸、水電解質(zhì)紊亂等。17第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)護(hù)理評(píng)估評(píng)估注意事項(xiàng)年齡：新生兒記錄天數(shù)甚至小時(shí)，嬰兒記錄月數(shù)，1歲以上記錄幾歲幾個(gè)月。個(gè)人史：還應(yīng)包括出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史、預(yù)防接種史。評(píng)估過(guò)程中應(yīng)注意保暖。18第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)面色、神智、體位口唇肢端顏色呼吸頻率、節(jié)律、幅度有無(wú)輔助呼吸運(yùn)動(dòng)咳嗽能力，呼吸道分泌物性狀有無(wú)異常氣道聲音，雙肺呼吸音血?dú)夥治?，指脈搏氧飽和度19第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸窘迫和呼吸衰竭的體征呼吸窘迫呼吸衰竭鼻翼煽動(dòng)發(fā)紺吸氣三凹征呼吸音減低呼吸加快（呼吸過(guò)速）痛覺(jué)降低點(diǎn)頭性呼吸肌張力低蹺蹺板式呼吸（腹式呼吸）呼吸頻率低、呼吸運(yùn)動(dòng)和胸廓擴(kuò)張不足煩躁心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速使用輔助呼吸機(jī)20第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估患兒的意識(shí)狀態(tài)體位、有無(wú)呼吸困難心率、心律、血壓面色、皮膚粘膜顏色、干濕度、花紋毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（<6歲患兒）肢端溫度、肛指溫差水腫、尿量情況肝臟大小、頸靜脈充盈情況眼淚、嬰兒的囟門(mén)21第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日血壓的測(cè)量年齡正常收縮壓的下限嬰兒期（1~12個(gè)月）>8.0kPa或大動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)幼兒期（1~3歲）>9.3kPa大動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)學(xué)齡前期（4~5歲）>10.0kPa學(xué)齡期（6~12歲）>10.7kpa青春期（13~18歲）>12kPa大于3歲的兒童應(yīng)測(cè)量血壓收縮壓=年齡*2+80mmHg>1歲患兒正常收縮壓的低限70+年齡*2血壓是患兒循環(huán)充足最不敏感的指標(biāo)22第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察小于3歲的幼兒中心脈搏很強(qiáng)是血壓正常的征象經(jīng)常在主動(dòng)脈脈搏消失后出現(xiàn)低血壓評(píng)估大動(dòng)脈搏動(dòng)的部位隨年齡而變化。新生兒：通過(guò)拇指和示指觸摸臍帶來(lái)評(píng)估大動(dòng)脈搏動(dòng)的緊張度和性質(zhì)。嬰兒和幼兒：測(cè)量肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)。頸動(dòng)脈搏動(dòng)在1歲以后都可以用。23第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)價(jià)皮膚顏色粉紅正常的血流灌注蒼白呼吸衰竭時(shí)可見(jiàn)；冰冷和蒼白的程度與心輸出量有關(guān)，在休克和低溫時(shí)可見(jiàn)發(fā)紺

血氧不足或灌注不足發(fā)花心輸出量下降、缺血和低氧或被暴露在寒冷環(huán)境中的嬰兒在鞏膜、結(jié)膜、甲床、舌、口腔黏膜、手掌和足底處評(píng)估皮膚的顏色最可靠24第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日休克患兒，皮膚發(fā)花

25第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)價(jià)皮膚溫度和濕度皮膚溫度:熱、溫暖和冰冷心輸出量下降時(shí)由手腳冰涼逐步延伸到軀干皮膚濕度：干、潮濕和出汗

正常皮膚干燥有輕微的出汗用手背和指背評(píng)估皮膚26第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日皮膚充盈和脫水的評(píng)估皮膚恢復(fù)原來(lái)的時(shí)間（秒）大致的脫水程度（占體重）<2<5%2~35%~8%3~49%~10%>4>10%陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)比陰性更有用！27第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估毛細(xì)血管再充盈按壓最溫暖的部位，再放開(kāi)。用于小于6歲的小兒<2秒，正常。3~5秒，灌注不足或被暴露在寒冷的環(huán)境中。>5秒，有休克的發(fā)生。其它評(píng)估部位：前額、腹部、胸部、手掌皮膚灌注下降是休克的早期征象28第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日體溫監(jiān)測(cè)中心體溫：肛門(mén)、口腔、鼻咽、食管、鼓膜體表溫度：指或趾間、腋下肛指（趾）溫差<2℃正常3~6℃周圍血管高度收縮>7℃血液集中化29第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日消化系統(tǒng)飲食情況大便性狀嘔吐物、胃腸減壓物性狀腹部張力、壓痛、反跳痛腸鳴音減弱、消失或增強(qiáng)30第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日泌尿系統(tǒng)評(píng)估血液、尿液實(shí)驗(yàn)室檢查意識(shí)狀態(tài)有無(wú)水腫、高血壓、腹水尿量、是否在其年齡正常范圍內(nèi)尿液性狀31第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日水電解質(zhì)平衡精神狀態(tài)皮膚彈性、前囟、眼窩循環(huán)指標(biāo)：脈搏、血壓、心電圖血電解質(zhì)檢查，血?dú)鈾z查結(jié)果唇舌粘膜尿量32第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)、姿態(tài)瞳孔有無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)深淺反射、病理反射肌力、肌張力心率、血壓的變化嬰兒的囟門(mén)大小、張力異常呼吸（陳-施呼吸、畢氏呼吸、庫(kù)什莫爾呼吸）33第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日嬰兒的Glasgow昏迷評(píng)分睜眼語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)反應(yīng)評(píng)分反應(yīng)評(píng)分反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4呀呀聲5自發(fā)的6呼喚睜眼3激惹性哭4觸之回縮5痛時(shí)睜眼2疼痛時(shí)哭3痛時(shí)回縮4無(wú)反應(yīng)1痛時(shí)呻吟2異常彎曲（去皮質(zhì)）3

無(wú)反應(yīng)1異常伸直（去大腦）2

無(wú)反應(yīng)134第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日第三節(jié)

ICU兒科病人的護(hù)理護(hù)理問(wèn)題1.低效型呼吸形態(tài)2.清理呼吸道低效3.窒息的危險(xiǎn)

4.受傷的危險(xiǎn)5.感染的危險(xiǎn)6.體液失調(diào)的危險(xiǎn)7.恐懼8.體溫35第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào)警值，及時(shí)處理報(bào)警。記錄患兒生命體征、氧療效果及呼吸機(jī)參數(shù)等相關(guān)記錄。呼吸機(jī)管道連接緊密，妥善固定保持氣道、呼吸機(jī)管道的通暢。妥善固定導(dǎo)管，防止移位。患兒的約束36第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日37第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日38第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日患兒使用機(jī)械通氣時(shí)急性惡化的可能原因插管移位、連接故障插管梗阻氣胸機(jī)器故障39第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日氧療的護(hù)理氧流量鼻導(dǎo)管：新生兒0.3~0.5L/min;

嬰幼兒0.5~1L/min

學(xué)齡兒<2L/min

面罩：3~5L/min

暖箱內(nèi)吸氧：2~4L/min40第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日氧中毒的預(yù)防避免不必要的吸氧Fi02大于60%的高濃度吸氧不超過(guò)24小時(shí)，純氧吸氧不超過(guò)6小時(shí)，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)減低吸氧濃度。對(duì)早產(chǎn)兒盡量間歇給氧41第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日保持氣道通暢開(kāi)放氣道法半臥位，常翻身拍背。評(píng)估患兒雙肺情況，行胸部物理治療。評(píng)估患兒氣道內(nèi)痰液情況，及時(shí)清理大氣道內(nèi)痰液。

42第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日吸痰注意事項(xiàng)吸痰管直徑不應(yīng)超過(guò)氣管插管直徑的一半吸痰管型號(hào)約等于插管的外徑（mm）X2負(fù)壓60-100mmHg吸痰時(shí)間不超過(guò)10秒，嬰兒不超過(guò)3-5秒吸痰前給純氧至少30秒口鼻吸痰時(shí)吸痰管插入的深度約為鼻尖至耳垂的距離吸痰前后應(yīng)檢查人工氣道的位置。43第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日患兒的安全護(hù)理清醒及煩躁患兒應(yīng)有人床旁守護(hù)，加床檔，以防翻身墜床。帶人工氣道、引流管的患兒應(yīng)妥善約束雙上肢，經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否在正確位置。妥善固定各種引流管，保持引流通暢。疼痛患兒予適當(dāng)鎮(zhèn)痛。44第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日體液療法小兒補(bǔ)液的原則

據(jù)脫水程度的輕重，確定補(bǔ)液總量；根據(jù)脫水性質(zhì)，有無(wú)酸中毒及低血鉀等，確定補(bǔ)液種類；補(bǔ)液時(shí)，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ)完45第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液方法補(bǔ)液量的確定輸液種類取決于脫水性質(zhì)。

生理需要量一般用1/5張含鈉液。輸液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。

擴(kuò)容階段：等張含鈉液20ml/kg，30-60min

快速補(bǔ)液階段：8-12小時(shí)，1/2,10ml/kg.h；維持補(bǔ)液階段：16小時(shí)，余量，約5ml/kg.h常規(guī)補(bǔ)液總量于24小時(shí)勻速滴入46第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日輸液的觀察1輸液部位的觀察滴液是否通暢患兒有無(wú)異?？摁[或摸輸液部位注意局部有無(wú)腫脹、變硬、顏色變化；有無(wú)滲液、滲血。兩側(cè)肢體比較47第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日輸液的觀察2患兒的神智及意識(shí)是否有變化；血壓、心率、周圍循環(huán)灌注是否改善；面色、體溫、皮膚彈性；重要臟器功能狀況，尿量水電解質(zhì)、血?dú)夥治龅确蛛A段總結(jié)輸入的液體量及療效判斷，一旦糾正，應(yīng)及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。48第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8