腹腔鏡膽道損傷演示文稿

腹腔鏡膽道損傷演示文稿第一頁，共二十五頁。腹腔鏡膽道損傷第二頁，共二十五頁。概述膽道損傷（bileductinjury，BDI）是腹腔鏡膽囊切除術（LC）嚴重的并發(fā)癥之一。了解腹腔鏡膽道損傷的風險因素，正確處理膽道損傷，對避免發(fā)生威脅患者生存質量的后果有非常重要的意義。第三頁，共二十五頁。概述Targarona等的研究表明，和OC手術相比，LC手術BDI的發(fā)生率明顯增加，Kr?henbühl等報道的LC的BDI發(fā)生率為0%～3%，高于OC手術BDI發(fā)生率的10倍（0%～0.2%）。吳青松等整理的國內102篇有關LC所致BDI的文獻：189236例LC中發(fā)生BDI449例，發(fā)生率為0.24%，低于國外報道。一般認為LC所致BDI的發(fā)生率為0.5%～1%，遠遠高于文獻報道，并且多年來維持于此水平，并無明顯下降。第四頁，共二十五頁。LC術中引起B(yǎng)DI的風險因素

腹腔鏡訓練和手術經(jīng)驗許多作者分析了LC術中BDI發(fā)生的風險因素，認為膽道損傷在LC中發(fā)生率高于OC，而且在外科醫(yī)生最初的25例手術中發(fā)生率更高，隨著經(jīng)驗的積累，這一發(fā)生率逐漸下降，即“學習曲線”（learningcurve）。第五頁，共二十五頁。LC術中引起B(yǎng)DI的風險因素腹腔鏡的特殊手術環(huán)境腹腔鏡特殊二維解剖視野在一定的程度上影響了解剖的準確性。同時缺乏觸覺反饋信息，也影響了解剖的準確性第六頁，共二十五頁。LC術中引起B(yǎng)DI的風險因素局部炎癥因素

炎癥是LC術中BDI發(fā)生的獨立風險因素。慢性萎縮性膽囊炎時膽囊三角解剖變形、膽囊管變短、解剖困難，更容易發(fā)生BDI。急性膽囊炎在LC初期被列為禁忌證，隨著LC技術的發(fā)展，急性膽囊炎已不被列為禁忌證，成為治療急性膽囊炎安全、有效的方法。然而在急性期LC并不能作為常規(guī)手術加以應用，其手術時機和手術方法的選擇仍然是一個值得探討的問題，一般認為發(fā)病＜72h是手術的最佳時機。第七頁，共二十五頁。LC術中引起B(yǎng)DI的風險因素解剖變異解剖變異是BDI的另一重要的風險因素，報道迷走的右肝管在LC中更易受到損傷。由于種種原因將膽總管誤認為膽囊管行解剖、分離、切斷，當分離至肝門時又出現(xiàn)“第二個膽囊管”，而其實是肝總管，從而引起B(yǎng)DI。第八頁，共二十五頁。LC術中引起B(yǎng)DI的風險因素外科醫(yī)生過度自信；對腹腔鏡術中中轉開腹不能客觀認識；設備故障也是BDI的因素之一。第九頁，共二十五頁。腹腔鏡膽道損傷的分類黃志強腹腔鏡膽道損傷的分類

按損傷膽樹平面分為I、II、III級，I級為肝內膽管損傷，II級為肝門部膽管損傷，III級為膽總管損傷。按嚴重程度分為A、B、C、D四類。A為部分損傷，B為橫斷傷，C為橫斷并缺損，D為狹窄。例如IA為肝斷面、膽囊床的膽汁漏，多可以自行閉合。第十頁，共二十五頁。

Strasberg’sclassification

第十一頁，共二十五頁。腹腔鏡膽道損傷的診斷如果術后出現(xiàn)超過38.5℃的發(fā)熱、黃疸、腹痛；實驗室檢查肝臟酶學不降反升，尤其是γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）；膽囊窩以外積液，腹腔引流管引出膽汁，均應想到BDI的可能。第十二頁，共二十五頁。腹腔鏡膽道損傷的診斷診斷BDI應結合術前的各種檢查資料，通常超聲和CT掃描用于顯示肝內膽管有無擴張、腹腔積液、肝臟有無萎縮和腫大。ERCP和MRCP可確定梗阻或膽漏部位?？梢酝瑫r行內鏡下EST、ENBD及支架置入。第十三頁，共二十五頁。病例資料StrasbergE2第十四頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則控制感染，建立有效引流；術前完全掌握膽道樹損傷的位置和范圍；通過介入了解所有孤立的膽道樹區(qū)域；進行手術修復。

LC膽道損傷的結局是由損傷的類型、平面、范圍、發(fā)現(xiàn)的時機以及初次治療的合理性等因素決定的。第十五頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則處理方法的選擇如果是在術中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷，無論是何種損傷，都應緊急行損傷修復。對于輕度損傷（StrasbergtypeA或C），僅需要放置引流便可，可自行修復；第十六頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則對于側壁損傷（StrasbergtypeD）可以修復損傷并放置T管引流或修復損傷后行EST并ENBD或支架置入；第十七頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則對于嚴重的膽道損傷（StrasbergtypeE），如果術中發(fā)現(xiàn)，手術醫(yī)師具有豐富的肝膽外科重建手術經(jīng)驗或能夠邀請到具有豐富肝膽外科經(jīng)驗的醫(yī)師，那么立即行修復手術是最好的選擇，因為此時是BDI修復的最佳時機。第十八頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則損傷后24h以內發(fā)現(xiàn)的膽管損傷,如果有膽漏,需要急行剖腹探查,根據(jù)膽管損傷的情況決定手術方式。如果考慮為膽管橫斷結扎等造成膽管梗阻,且B超、MRCP、ERCP等檢查證實無膽漏,膽管不擴張,一般可以觀察7～10d,使膽管擴張直徑≥12mm再行限期手術。第十九頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則損傷后24h以后才發(fā)現(xiàn)膽管損傷,如果有膽漏,由于膽汁的浸泡、局部的炎性水腫等反應,進行膽管修復多無法保證效果,多進行膽道引流,腹腔引流,待3～6個月后,引流充分、局部炎性水腫消退,再進行擇期膽管損傷修復吻合手術。第二十頁，共二十五頁。LC膽道損傷的處理原則如果膽漏較輕,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)或內鏡經(jīng)鼻膽道引流(ENBD)后膽漏得到控制,且局部炎性反應較輕,也可以在術后2～4周進行損傷膽管修復,同樣也可以取得滿意效果。如果沒有膽漏,發(fā)現(xiàn)膽管損傷在10d以內,可以根據(jù)損傷致梗阻上方膽管擴張的情況決定手術時間;如發(fā)現(xiàn)損傷在10d以上,需盡快行膽管損傷修復。第二十一頁，共二十五頁。LC膽道損傷的手術重建膽管端端吻合（EEA）：是常用的膽道損傷的修復方式，膽管端端吻合術中放置T管引流與否還是一個值得探討的問題。第二十二頁，共二十五頁。LC膽道損傷的手術重建Roux-en-y肝腸吻合術：

是最常用的、效果最好的術式。不論是何種類型的損傷或狹窄只要能把吻合口建立在狹窄糾正、膽管成型的基礎上，多可獲得滿意的效果。該術式的基本要求是吻合口血供良好、無張力、大于15mm。第二十三頁，共二十五頁。LC膽道損傷的手術重建膽道損傷還有其他的修復術式，如自體鐮狀韌帶修復，利用肝圓韌帶及帶蒂臍靜脈修復，帶蒂的胃壁或膽囊壁瓣進行修復。第二十四頁，共二十五頁。結語總之，LC術BDI是一個非常復雜的并發(fā)癥，必須高度警惕，認真加以避免，注意新技術使用的安全性。要重視加強