中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRI閱片課件

顱腦疾病的

影像診斷劉慶雄任永

顱腦MRI檢查具有重要意義：腦瘤、腦血管疾病、顱內(nèi)感染等疾病常需影像學(xué)檢查以確定病變的有無(wú)、位置、大小和性質(zhì)。本次主要講述以下內(nèi)容（一）腦腫瘤（二）腦血管疾?。X出血、腦梗死、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）（三）顱腦外傷腦膜瘤大腦鐮旁和矢狀竇旁（25%）大腦凸面（20%）蝶骨（20%）嗅溝、鞍上、后顱窩均為10%中顱窩（3%）腦室內(nèi)（2%）MRI表現(xiàn)：腦膜瘤在T1WI上多數(shù)為等信號(hào)，T2WI可為高、等或低信號(hào)。腫瘤骨部信號(hào)不均勻與腫瘤內(nèi)血管、鈣化、砂粒體和腫瘤內(nèi)纖維分隔有關(guān)。周圍水腫，T1WI上低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。腦膜瘤周圍低信號(hào)環(huán)，介于腫瘤與水腫之間，稱為腫瘤包膜。增強(qiáng)呈明顯均一強(qiáng)化，增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間可達(dá)1小時(shí)。(鞍旁)腦膜瘤的MRI表現(xiàn)腦膜瘤的MRI表現(xiàn)T1WI增強(qiáng)2、垂體腺瘤垂體瘤占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，發(fā)生于成年人，分為有分泌激素和無(wú)分泌激素功能兩類。前者包括分泌生長(zhǎng)激素的嗜酸細(xì)胞腺瘤、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素的嗜堿細(xì)胞瘤和分泌催乳素的催乳激素腺瘤，后者為嫌色細(xì)胞瘤。ＭＲＩ表現(xiàn)：垂體微腺瘤T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或等信號(hào)。垂體高度增加，上緣膨隆，增強(qiáng)早期低于垂體，后期高于垂體。垂體大腺瘤：T1和T2顯示鞍內(nèi)腫瘤鞍上生長(zhǎng)。信號(hào)與腦灰質(zhì)相似，垂體多被破壞而不能顯示，腫瘤壞死囊變T1略高于腦脊液，出血T1為高信號(hào)。性別：f

年齡：20

病歷摘要：月經(jīng)不規(guī)則一年余女性,29歲,視物模糊半年.無(wú)其他不適.病理結(jié)果:囊性垂體瘤.鑒別診斷]

垂體大腺瘤需與以下病變鑒別：

①顱咽管瘤：常為囊性或囊實(shí)性，多有囊壁鈣化，且以鞍上病變?yōu)橹?，幾乎不侵及鞍底?/p>

②漏斗星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤：腫瘤本身的形態(tài)雖與垂體瘤相仿，但腫塊不累及鞍底骨質(zhì)，部位偏后上。

③動(dòng)脈瘤：病變多在鞍旁，瘤壁常有鈣化，瘤內(nèi)有血流的區(qū)域強(qiáng)化顯著。

垂體微腺瘤需與以下病變鑒別：

①垂體囊腫：增強(qiáng)掃描病灶不強(qiáng)化，在CT或MRI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈低密度（或低信號(hào)），而延遲掃描病灶強(qiáng)化，則可排除囊腫。

②正常垂體：10%的垂體功能正?？沙霈F(xiàn)局限性低密度灶，其中一些為中間部的解剖變異，沒有內(nèi)分泌癥狀的垂體低密度直徑在5mm以下者診斷垂體微腺瘤應(yīng)謹(jǐn)慎；CT發(fā)現(xiàn)直徑小于3mm的低密度區(qū)，還應(yīng)注意排除偽影。在同一層面采用高分辨重復(fù)掃描或平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)相結(jié)合，有助于肯定病變。臨床與病理：胚胎剩余學(xué)說(shuō)認(rèn)為是顱咽管在退化過(guò)程中的殘留上皮細(xì)胞，化生學(xué)說(shuō)認(rèn)為顱咽管瘤是由垂體腺細(xì)胞的鱗狀細(xì)胞化生而來(lái)?？裳乇茄屎蟊?、蝶竇、鞍內(nèi)、鞍上到第三腦室前部發(fā)生，以鞍上多見?？蔀榍蛐位虿灰?guī)則形，大多數(shù)為囊性或部分囊性。囊壁光滑，厚薄不等，可有鈣化，囊內(nèi)可為單房或多房。臨床表現(xiàn)為兒童發(fā)育障礙，顱壓增高為主，成人以視力視野障礙，精神異常及垂體功能低下為主。MRI表現(xiàn)：變化多，T1WI可以是高、等、低信號(hào)或者混雜信號(hào)，T2WI多為高信號(hào)。實(shí)性腫瘤，T1WI為等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。增強(qiáng)T1實(shí)質(zhì)部分呈均勻或不均勻強(qiáng)化，囊性呈殼狀強(qiáng)化。MRI平掃：見病灶位于鞍上池內(nèi)、垂體窩上方，境界清，T1WI略高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻。垂體受壓變扁，但與病灶分界清晰。

男性，72歲，步態(tài)改變20天、頭痛伴嘔吐10天入院。男性，72歲，步態(tài)改變20天、頭痛伴嘔吐10天入院。4、聽視經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的8~10%，是成人最常見的后顱窩腫瘤，好發(fā)于成人，10歲以下少見，聽神經(jīng)瘤由橋延溝至內(nèi)耳門長(zhǎng)約1CM，稱近側(cè)段，在內(nèi)耳道內(nèi)長(zhǎng)約1CM，稱遠(yuǎn)側(cè)段，聽神經(jīng)瘤3/4發(fā)生遠(yuǎn)側(cè)段，1/4生于近側(cè)。聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭的神經(jīng)鞘（施萬(wàn)細(xì)胞），大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，有完整的包膜，血運(yùn)豐富，早期位于內(nèi)耳內(nèi)，以后發(fā)展長(zhǎng)入橋小腦角。腫瘤長(zhǎng)大可退變或脂肪變，亦可形成囊腫?？捎袃?nèi)耳道擴(kuò)大，可有占位，可產(chǎn)生阻塞性腦積水。臨床主要為橋腦小腦角綜合征，即病側(cè)聽神經(jīng)、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)受損以及小腦癥狀。腫瘤占位及壓迫第四腦室形成顱高壓。MRI表現(xiàn)：腫瘤位于橋腦小角，為圓形或分葉狀，多呈不均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，多數(shù)囊變，MRI可清楚顯示內(nèi)耳道內(nèi)腫瘤，可伴有內(nèi)耳道擴(kuò)大，在T1上難于顯示，T2可清楚顯示，增強(qiáng)，腫瘤實(shí)性部分明顯增強(qiáng)，囊變部分無(wú)強(qiáng)化，占位與CT表現(xiàn)相似。

男性，37歲，因左側(cè)聽力下降6年，頭暈頭痛3個(gè)月入院。

男性，37歲，因左側(cè)聽力下降6年，頭暈頭痛3個(gè)月入院。

鑒別診斷：

一、三叉神經(jīng)瘤：腫瘤位置偏前，中心位于內(nèi)耳道前方巖骨尖處；病變可跨入中、后顱窩呈啞鈴狀；巖骨尖部可見骨質(zhì)吸收或骨質(zhì)破壞；無(wú)內(nèi)耳道擴(kuò)大。

二、腦膜瘤：1.腫瘤以寬基底貼于橋腦小腦角區(qū)的顳骨，并與之呈鈍角；2.鄰近巖骨可見骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)吸收；3.增強(qiáng)掃描腫瘤呈均一強(qiáng)化，囊變、壞死少見；4.腫瘤可有鈣化；5.內(nèi)耳道無(wú)擴(kuò)大。

三、表皮樣囊腫：不規(guī)則性分葉狀囊性腫塊，有“見縫就鉆”的特點(diǎn)。

聽神經(jīng)瘤起始于聽神經(jīng)前庭支內(nèi)耳道段的神經(jīng)鞘膜細(xì)胞，是腦神經(jīng)瘤中最常見的一種，占橋腦小腦區(qū)腫瘤的約75％左右，多數(shù)單發(fā)；若神經(jīng)纖維瘤病時(shí)則為雙側(cè)多發(fā)性聽神經(jīng)瘤。本例CT表現(xiàn)非常典型。

男性，59歲，頭痛不適，近來(lái)視力障礙！病灶呈略長(zhǎng)T1WI、略短T2WI，信號(hào)較均勻，邊緣光滑規(guī)則，周圍輕度水腫，病灶寬基底附著在前顱窩底部，局部腦白質(zhì)內(nèi)陷，可見腦脊液環(huán)繞（證明為腦外病變）。增強(qiáng)明顯較均勻強(qiáng)化（其內(nèi)示少許斑片狀更高強(qiáng)化），可見典型的腦膜尾征4、膠質(zhì)瘤Ⅰ級(jí)星形細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)：皮髓交界處、信號(hào)強(qiáng)度均勻、T1低信號(hào)、T2高信號(hào)、周圍無(wú)水腫，無(wú)增強(qiáng)效應(yīng)。T1WI：左側(cè)額葉皮層及皮層下異常信號(hào)影。T2WI：高信號(hào)，周圍無(wú)水腫。Ⅱ、Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤MRI：Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤：信號(hào)強(qiáng)度不均勻、多見囊變出血、占位水腫明顯、邊緣凹凸不平。增強(qiáng)不均勻明顯強(qiáng)化，鄰近腦膜可肥厚。T1WI：左顳葉囊性占位性病變，均勻低信號(hào)。

T2WI：高信號(hào)，周圍清度水腫。（Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤）膠質(zhì)瘤Ⅱ級(jí)+C右小腦膠質(zhì)瘤伴阻塞性腦積水。

平掃：右顳葉等低混雜密度，邊界欠清晰。

+C：花圈狀強(qiáng)化，周圍中度水腫。（Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤）

Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤MRI：占位水腫更明顯。5、轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤較常見,多生于中看以上，好發(fā)于頂、枕葉大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，原發(fā)灶以肺癌多見，其次為乳腺癌、前列腺癌、腎癌、胃腸道腫瘤等。血行轉(zhuǎn)移為主要的來(lái)源途徑。也可經(jīng)腦脊液循環(huán)種植或直接侵犯。臨床與病理：轉(zhuǎn)移部位以幕上多見，占80%，且多發(fā)，多發(fā)生于皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)。大體觀腫瘤與正常腦組織分界清楚，腫瘤中心常發(fā)生壞死、囊變和出血少數(shù)鈣化。周圍水腫明顯。腫瘤血供豐富，腫瘤內(nèi)的血管結(jié)構(gòu)與原發(fā)腫瘤類似。臨床表現(xiàn)：主要有頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、視神經(jīng)乳頭水腫等。二、腦血管疾病疾病1、腦出血

自發(fā)性腦內(nèi)出血多繼發(fā)于高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形等；好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、橋腦和小腦，占位征象明顯，易破入腦室

;血腫及周圍水腫引起腦組織受壓、軟化和壞死。

腦出血CT表現(xiàn)：

急性期（＜3天）邊界清楚之類圓形高密度影，周圍有低密度水腫帶，相應(yīng)部位腦室受壓變窄；

吸收期（3~~7天開始）血腫縮小，密度減低；

囊變期（＞2個(gè)月）較大血腫吸收后可遺留低密度囊腔伴局部腦萎縮。（四）顱腦疾病CT診斷二、CT診斷2、腦梗死：

腦血管閉塞導(dǎo)致腦組織缺血性壞死缺血性梗死（ischemidinfarct）：與閉塞血管供血區(qū)相一致的扇形低密度；

2~~3周時(shí)病灶變?yōu)榈让芏?，增?qiáng)掃描可見腦回狀強(qiáng)化；1~~2個(gè)月后形成低密度囊腔。

出血性梗死（hemorrhagicinfarct）：為低密度梗死灶內(nèi)有斑片狀高密度出血灶。

腔隙性梗死（lacunarinfarct）：深部髓質(zhì)小血管閉塞所致，低密度灶1.0~~1.5厘米,好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干。大面積腦梗死：腦內(nèi)大動(dòng)脈閉塞（四）顱腦疾病CT診斷二、CT診斷3、動(dòng)靜脈畸形是腦血管畸形中最多見類型，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，常見于大腦中動(dòng)脈分布的皮質(zhì)區(qū)，由一支或多支供血?jiǎng)用}、一團(tuán)發(fā)育異常的血管和多支擴(kuò)張的引流靜脈組成，周圍伴有增生的膠質(zhì)細(xì)胞，陳舊者可有鈣化。主要臨床癥狀表現(xiàn)有出血、頭痛和癲癇，還可有顱高壓顱血管雜音、突眼、精神癥狀和腦神經(jīng)癥狀。MRI：供血?jiǎng)用}及匍行血管均表現(xiàn)為低或無(wú)信號(hào)暗區(qū)?；亓黛o脈由于血流緩慢，T1WI低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。Gd-DTPA(釓-二乙烯五胺乙酸)增強(qiáng)能更清楚顯示血管，病變區(qū)?？梢姷叫迈r或陳舊的局灶性出血信號(hào)．周圍腦組織萎縮，長(zhǎng)Ｔ２信號(hào)膠質(zhì)增生。動(dòng)靜脈畸形（AVM）動(dòng)靜脈畸形（AVM）MRI表現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形（AVM）MRI表現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形（AVM）MRI表現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形（AVM）MRI表現(xiàn)4、動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的囊狀或蜿蜒狀擴(kuò)張。發(fā)病率0、9%，40歲以上發(fā)病多見，女略多于男。好發(fā)于WILLS環(huán)和大腦中動(dòng)脈的血管分叉處。90%發(fā)生于椎基底動(dòng)脈系。按形態(tài)可分為五型：粟粒狀動(dòng)脈瘤，囊狀動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤，梭形動(dòng)脈瘤，壁間動(dòng)脈瘤（夾層動(dòng)脈瘤）．臨床上動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)常無(wú)癥狀，部分可有癲癇、頭痛、腦神經(jīng)壓迫癥狀，血栓形成可引起腦缺血或腦梗死癥狀，破裂則出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。MRI：無(wú)血栓動(dòng)脈瘤，T1WI與T2WI均為無(wú)信號(hào)或低信號(hào)。動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓可為高、低、等或混雜信號(hào)，較大的動(dòng)脈瘤由于血流速度不一，血流快的部分出現(xiàn)流空效應(yīng)。血流慢的部分在T1WI上為低信號(hào)或等信號(hào)。T2WI為高信號(hào)。（四）、腦外傷1、腦挫裂傷

CT表現(xiàn)為高密度出血灶，并低密度水腫區(qū)，伴占位效應(yīng)。腦挫裂傷2、硬腦外血腫：

腦震蕩或顳部線形骨折 昏迷－清醒〔意識(shí)好轉(zhuǎn)〕－再昏迷〔中間清醒期〕

頭部外傷隨著血腫增大－－出現(xiàn)腦疝出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)脈靜脈竇板障靜脈血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，CT表現(xiàn)為顱板下梭形高密度影，不跨越顱縫。急性硬膜外血腫出血來(lái)源:1.腦膜中動(dòng)脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動(dòng)脈板障靜脈3、硬膜下血腫：血腫位于硬腦膜以內(nèi)，沿腦表面廣泛分布CT表現(xiàn)為新月形高密度影，占位征象明顯。硬膜下血腫

急性

頭部外傷后<3天亞急性

頭部外傷后3天－－3周以內(nèi)慢性

3周以后硬膜外、下血腫示意圖3周以后病程長(zhǎng)慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn)慢性硬膜下血腫4、蛛網(wǎng)膜下腔出血：表現(xiàn)為腦池、腦裂、腦溝內(nèi)高密度影。5、頭皮損傷：頭皮血腫、皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫、

頭皮撕脫傷、頭皮裂傷

頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷

皮下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫皮下血腫骨膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

1.頭皮血腫皮下血腫帽狀腱膜下血腫2.頭皮裂傷3.頭皮撕脫傷骨膜下血腫顱骨骨折：顱骨頂蓋骨骨折、顱底骨折6、顱骨骨折1、線狀骨折－－骨折線經(jīng)過(guò)腦膜中動(dòng)脈注意：繼發(fā)性顱內(nèi)血腫

2、凹陷性骨折－骨折>1ｃｍ有手術(shù)指征3、粉碎性骨折－局部腦膜及腦組織損傷線狀骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折凹陷性骨折骨折>1ｃｍ有手術(shù)指征1.顱骨頂蓋骨骨折1、線狀骨折2、凹陷性骨折3、粉碎性骨折粉碎性骨折局部腦膜及腦組織損傷手術(shù)指征2顱底骨折部位 瘀血 ＣＳＦ漏 顱Ｎ損傷顱前凹