你會(huì)判斷病情嗎,歷春林課件

我會(huì)發(fā)現(xiàn)病情變化嗎？NICU專用——這些知識(shí)與方法，我會(huì)嗎？?？瓢Y狀與體征的觀察我會(huì)總結(jié)與分析動(dòng)態(tài)病情觀察的結(jié)果，善于發(fā)現(xiàn)“假象”如何正確的問(wèn)診與溝通NICU儀器的使用與故障排除怎樣才算交班、接班良好我會(huì)主動(dòng)和家屬講病情我想想...NICU病人一般觀察內(nèi)容體溫脈搏呼吸血壓氣味切口、引流皮膚黏膜外傷NICU病人一般觀察內(nèi)容2.脈搏緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過(guò)緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過(guò)速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血NICU病人一般觀察內(nèi)容3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過(guò)度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸中腦被蓋部病變③長(zhǎng)吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫?！X橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸——腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律——延髓下部損害NICU病人一般觀察內(nèi)容3##.異常呼吸的圖形A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過(guò)度呼吸NICU病人一般觀察內(nèi)容3##.異常呼吸的圖形C.腦橋上部病變-長(zhǎng)吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸NICU病人一般觀察內(nèi)容5.氣味酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋(píng)果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥NICU病人一般觀察內(nèi)容7.皮膚黏膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征、骨筋膜綜合癥患者皮膚黃染NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征腦干功能NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容1.腦膜刺激征頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAHNICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容2.眼征①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定\眼瞼下垂

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔縮小瞳孔散大NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容2.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容3.疼痛反應(yīng)用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱4.癱瘓?bào)w征（昏迷病人）NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見(jiàn)病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi),

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快5.腦干功能NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動(dòng),眼球向頭部運(yùn)動(dòng)相反方向移動(dòng),然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導(dǎo)致昏迷,可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)無(wú)反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動(dòng)對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦潮式呼吸小,光反應(yīng)(+)浮動(dòng),運(yùn)動(dòng)充分伸展過(guò)度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長(zhǎng)吸氣呼吸針尖樣,光反應(yīng)(±)只有外展運(yùn)動(dòng)去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(yīng)(±)無(wú)運(yùn)動(dòng)弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)

&對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)定位(表3-4)5.腦干功能NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容NICU病人神經(jīng)系統(tǒng)觀察內(nèi)容5.腦干功能下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征

難點(diǎn)分析一：意識(shí)判斷意識(shí)(Consciousness)--概念指大腦的覺(jué)醒程度

CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)水平正常而意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙特殊類型意識(shí)障礙維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)—神經(jīng)解剖2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)意識(shí)障礙--臨床分類以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)意識(shí)模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重意識(shí)障礙--臨床分類意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中突出表現(xiàn):錯(cuò)覺(jué),幻覺(jué)少見(jiàn),激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過(guò)速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)

可見(jiàn)于癔癥(1)意識(shí)模糊(confusion)意識(shí)模糊：見(jiàn)于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人意識(shí)障礙--臨床分類定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué),錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴(yán)重譫妄(delirium):常見(jiàn)于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等意識(shí)障礙--臨床分類3.以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識(shí)障礙--臨床分類(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)3.以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意思范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄的范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，少數(shù)可長(zhǎng)至數(shù)天。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后對(duì)病中體驗(yàn)僅能片段回憶，或全部遺忘。多見(jiàn)于癲癇及癔癥。3.以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(2)漫游性自動(dòng)癥(ambulatoryautomatism)是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺(jué)、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R(shí)障礙期間可表現(xiàn)無(wú)目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無(wú)意義的動(dòng)作。如在室內(nèi)或室外無(wú)目的地徘徊、機(jī)械地重復(fù)某種日常生活中的簡(jiǎn)單動(dòng)作等。通常持續(xù)時(shí)間較短，突發(fā)突止，清醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過(guò)程中發(fā)生的稱之為夢(mèng)游癥(somnambulism)，在覺(jué)醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見(jiàn)于癲癇及癔癥，也見(jiàn)于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。3.特殊類型意識(shí)障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識(shí)障礙(minimallyconsciousstate)(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)3.特殊類型意識(shí)障礙是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙形式，意識(shí)內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的覺(jué)醒-睡眠周期。盡管有意識(shí)的行為活動(dòng)是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復(fù)的、或能維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。具備下述一個(gè)或幾個(gè)可重復(fù)的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；用姿勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是或否（無(wú)論是否正確）；表達(dá)可理解的言語(yǔ)；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對(duì)應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動(dòng)或情感活動(dòng)。(1)最低意識(shí)障礙(minimallyconsciousstate)3.特殊類型意識(shí)障礙無(wú)意識(shí)睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),病理征(+)保持覺(jué)醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見(jiàn)于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等)(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)3.特殊類型意識(shí)障礙對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),四肢不動(dòng)\不語(yǔ),肌肉松弛無(wú)錐體束征,無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)睡眠-醒覺(jué)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\(yùn)心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則

\多汗\尿便潴留或失禁)(3)無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害3.特殊類型意識(shí)障礙1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺(jué)周期；⑷不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑸能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS。

(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)Glasgow昏迷評(píng)定量表檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分A.睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1B.言語(yǔ)反應(yīng)定向正常5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語(yǔ)混亂3言語(yǔ)難辨2不語(yǔ)1C.運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6對(duì)刺痛能定位5對(duì)刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應(yīng)3刺痛肢體過(guò)神反應(yīng)2無(wú)動(dòng)作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險(xiǎn)。腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)(2003年征求意見(jiàn)稿)1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸）。以上三項(xiàng)必須全部具備。3、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項(xiàng)中至少有一項(xiàng)陽(yáng)性。4、腦死亡觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可最后判定為腦死亡。舉例：昏迷病人的一般護(hù)理1.保護(hù)氣道吸氧、氣管插管護(hù)理，未進(jìn)行氣管插管應(yīng)禁食2.靜脈內(nèi)的水合作用對(duì)伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體3.營(yíng)養(yǎng)通過(guò)細(xì)孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險(xiǎn)。4.皮膚防治壓瘡。5.眼睛避免角膜潰瘍6.腸道護(hù)理防治便秘、應(yīng)激性潰瘍7.膀胱護(hù)理留置導(dǎo)尿管慎用8.關(guān)節(jié)活動(dòng)性避免關(guān)節(jié)攣縮9.深靜脈血栓DVT的預(yù)防肝素應(yīng)用，彈力襪難點(diǎn)分析二：“假象”煩躁、躁動(dòng)我先評(píng)估早判斷早解決發(fā)現(xiàn)假象！1.意識(shí)意識(shí)障礙加深或好轉(zhuǎn)2.瞳孔參照病情以前表現(xiàn)，有無(wú)變化