椎體成形術(shù)操作規(guī)范

椎體成形術(shù)操作規(guī)范OVCF--最常見的骨折骨質(zhì)疏松癥日漸成為困擾老年人的一個(gè)社會(huì)問題，老年性骨質(zhì)疏松及其引起的骨折給醫(yī)學(xué)及社會(huì)帶來的難題也越來越受到重視。骨質(zhì)疏松癥每年引起全球范圍約890萬例患者發(fā)生骨折，其中骨質(zhì)疏松性骨折病人中，有40%~70%為椎體骨折。OVCF惡性循環(huán)?后凸的生物力學(xué)改變

?椎體成形術(shù)，OVCF的首選療法目前，椎體成形術(shù)（PVP＆PKP）已成為世界公認(rèn)的能有效治療OVCF微創(chuàng)手術(shù)方法。與保守治療及開放式內(nèi)固定手術(shù)相比，PVP＆PKP費(fèi)用低，效果好，有以下突出優(yōu)勢：術(shù)后有滿意的鎮(zhèn)痛效果。微創(chuàng)手術(shù)能成功地實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定椎體的作用。能夠明顯提高患者生活質(zhì)量。并發(fā)癥發(fā)生率更低。三種治療方式效果費(fèi)用比較表?適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折OVCF椎體良、惡腫瘤引起的骨破壞而存在骨折危險(xiǎn)者。椎體骨折不愈合或囊性變。禁忌癥椎體后緣有破裂者。不穩(wěn)定骨折,伴脊髓和神經(jīng)根損傷者。合并有嚴(yán)重心肺腦疾病,出血性疾病者。骨髓炎或全身感染存在者。對(duì)PMMA等介入耗材過敏者。椎體成形術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)01基本原理通過工作通道置入球囊。在體外通過壓力泵給球囊加壓。負(fù)壓取出球囊。向空腔中注入骨水泥。椎體高度恢復(fù)，強(qiáng)度恢復(fù)。使用球囊擴(kuò)張可更安全、更有效，主要有以下兩點(diǎn)優(yōu)勢：避免井噴效應(yīng)：球囊擴(kuò)張產(chǎn)生空腔，骨水泥主體被注入空腔中，大大減少了滲漏。矯正后凸畸形：球囊擴(kuò)張能支撐起塌陷的椎體，部分地恢復(fù)椎體的高度，矯正后凸畸形。02手術(shù)準(zhǔn)備器械及藥品準(zhǔn)備：造影劑

離子型：泛影葡胺

須做碘過敏試驗(yàn)

非離子型：歐乃派克可不做碘過敏試驗(yàn)C臂X線透視機(jī)基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛（凱紛、特耐），必要時(shí)適度鎮(zhèn)靜必要的監(jiān)護(hù)（血壓、心率）和搶救設(shè)施麻醉方法選擇：根據(jù)不同情況選用不同的麻醉方法：全身麻醉：

體位穩(wěn)定，利于C臂透視

患者無不適局部麻醉：一般適合單節(jié)段手術(shù)（1小時(shí)以內(nèi)）

患者選擇

嚴(yán)重心肺功能不全

患者術(shù)中可提示身體不適

12345（羅哌，NS，利多）03手術(shù)入路PKP入路有三類：經(jīng)椎弓根（推薦）經(jīng)椎弓根外椎體側(cè)方經(jīng)椎弓根外途徑：一般為胸椎穿刺途徑。進(jìn)針點(diǎn)位于橫突和上關(guān)節(jié)突交界處，在肋橫關(guān)節(jié)間稍高于椎弓根外側(cè)壁。經(jīng)椎弓根途徑，一般為胸腰椎穿刺途徑，建議適于T6以下（視實(shí)際椎弓根粗細(xì)而定），可有效避免血管神經(jīng)損傷，有效防止填充劑向椎旁滲漏。進(jìn)針方向?yàn)?點(diǎn)鐘，15~20度角。進(jìn)針方向?進(jìn)針點(diǎn)-外上象限

?進(jìn)針點(diǎn)

?特殊情況下的穿刺方向

?進(jìn)針過程

三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

?04透視定位穿刺位置的好壞，是決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。術(shù)前透視定位傷椎正位：從頭往尾，最后一節(jié)有肋骨的為T12，從尾往頭，兩髂嵴聯(lián)線齊第四腰椎棘突?！叭L四翹五肥大”：一般L3橫突較長，L4橫突短而上翹，L5橫突較肥大。側(cè)位：楔形變，雙凹形變椎體為傷椎。例：T12上肋骨沒發(fā)育。注意：L5骶化，S1腰化，T12無肋骨的特例。以椎弓根途徑為例，皮膚進(jìn)針點(diǎn)，為穿刺針針尖離椎弓根眼外緣1.5cm左右。經(jīng)椎弓根穿刺

?注意穿刺針多種不同型號(hào)

?引導(dǎo)絲指引取出針芯置入引導(dǎo)絲。取出穿刺針外管沿引導(dǎo)絲放置工作通道：外鞘過椎體后緣3-5mm。建立球囊通道使用鉆子開通道。側(cè)位相鉆子直至椎體前中1/2交界處,正位鉆頭尖位于椎弓根影與棘突連線中點(diǎn)。鉆子必須出外鞘前端2cm，保證球囊完全進(jìn)入椎體。側(cè)位像鉆頭尖在距椎體前緣2mm處停止正位顯示鉆頭尖位于棘突邊緣。去骨刺整支骨導(dǎo)向器（平口）去除通道中骨刺。骨導(dǎo)向器進(jìn)入外鞘的深度必須和鉆子的深度一致。椎體成形系列——刮匙器刮匙器有四大特性：治療椎體裂隙周圍硬化的kummell病傷椎，搔刮硬化的骨質(zhì)?？商幚黻惻f性骨折創(chuàng)面，去除假性骨膜?？晒纬[瘤組織，直接形成椎內(nèi)空腔?？捎糜谇蚰覍?dǎo)管擴(kuò)張困難的椎體，預(yù)先建立椎內(nèi)空腔。05球囊擴(kuò)張球囊置入傷椎，導(dǎo)管上金色標(biāo)記全部進(jìn)入外鞘。球囊預(yù)擴(kuò)張后取出導(dǎo)絲。術(shù)中球囊體積球囊擴(kuò)張的體積是手術(shù)的關(guān)鍵

術(shù)中C臂監(jiān)測球囊擴(kuò)張情況

術(shù)者控制體積，監(jiān)視壓力球囊擴(kuò)張，推開周圍組織以產(chǎn)生空間術(shù)中球囊壓力指征球囊壓力直接來源于周圍松質(zhì)骨和軟組織：

預(yù)擴(kuò)張：50~70psi，可拔出內(nèi)芯。

擴(kuò)張松質(zhì)骨：70~300psi。

球囊最終壓力不超過300psi。球囊擴(kuò)張，擠壓周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生空間時(shí)壓力明顯增加。骨折復(fù)位后，壓力逐漸下降，延長球囊擴(kuò)張時(shí)間。終止擴(kuò)張球囊的指征椎體高度恢復(fù)至正常；雖無高度恢復(fù)但球囊已擴(kuò)張至終板；球囊已達(dá)到一側(cè)皮質(zhì)；擴(kuò)張時(shí)球囊壓力不再降低；已達(dá)到球囊的最大容量4ml或最大壓強(qiáng)20ATM。

達(dá)到或出現(xiàn)上述任一項(xiàng)時(shí)，即可停止擴(kuò)張06骨水泥注入骨水泥注入技巧骨水泥粉劑和液劑充分混合好后用注射器將骨水泥置入骨導(dǎo)向器（骨導(dǎo)向器注入椎體容量1.3ml），等待骨水泥進(jìn)入可注入狀態(tài)。待骨水泥出現(xiàn)“拉絲”現(xiàn)象，可將骨水泥注入椎體剛注入0.2-0.3ml時(shí)透視確認(rèn)骨水泥彌散方向是否安全。

安全則可繼續(xù)緩慢推入骨水泥。每注入0.5ml需透視觀察，同時(shí)關(guān)注病人血壓等情況。掌握骨水泥的量，確保安全。（注入量略多于最終膨脹容積）防止骨水泥拖尾最后一桿未推完的情況下，需在骨水泥凝固前拔出未推完的推桿。拔出推桿后，用另一根實(shí)心推桿推入外鞘至椎體后緣，以防止骨水泥拖尾的發(fā)生。術(shù)后注意事項(xiàng)骨水泥注射完畢后，嚴(yán)密觀察10~15min，如呼吸情況和運(yùn)動(dòng)情況防止肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生。注意觀察雙下肢感覺，如果出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛、活動(dòng)障礙等，可能為骨水泥進(jìn)入椎管由于骨水泥凝固后在18h才達(dá)到最大強(qiáng)度，因此要嚴(yán)格臥床，以免椎體高度的恢復(fù)發(fā)生丟失，影響手術(shù)效果。穿刺位置覆蓋的膠布可以在第二天移除新的背痛可能標(biāo)明復(fù)發(fā)或新的骨折。胸痛可能是肋骨骨折或骨水泥造成的肺栓塞術(shù)后24h，可鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行四肢康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者翻身和腰背肌功能鍛煉囑患者長期服用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物；應(yīng)避免某些可加重脊柱負(fù)荷的活動(dòng)，且3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重，并定期復(fù)查。囑患者長期服用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物；應(yīng)避免某些可加重脊柱負(fù)荷的活動(dòng)，且3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重，并定期復(fù)查。1.骨質(zhì)疏松癥防治的基本