重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案

重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王錚重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥超聲重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用超聲技術(shù)針對重癥患者，問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段。重癥超聲重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用超聲技術(shù)針對重癥2重癥超聲基礎(chǔ)重癥超聲的CCUE方案重癥超聲的局限性重癥超聲基礎(chǔ)重癥超聲的CCUE方案重癥超聲的局限性3重癥超聲基礎(chǔ)超聲基礎(chǔ)重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥肺部超聲基礎(chǔ)重癥超聲基礎(chǔ)超聲基礎(chǔ)重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥肺部超聲基礎(chǔ)4超聲基礎(chǔ)超聲成像原理：當(dāng)聲波穿過不同的組織器官時，其回聲產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而可提取各種診斷信息。超聲診斷種類B超：是將回聲信號以光點的形式顯示成二維圖像M型：是顯示體內(nèi)屬層組織對體表的距離隨時間變化的曲線彩色多普勒：利用血液中運動的紅細(xì)胞對聲波的散射，產(chǎn)生多顯勒效應(yīng)，在二維圖像上顯示彩色血流影像。通常設(shè)定流向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色。超聲基礎(chǔ)超聲成像原理：5超聲探頭超聲探頭6重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案7探頭的標(biāo)準(zhǔn)動作滑、搖、傾、轉(zhuǎn)左右是搖，前后是傾一次一個動作動作宜小不宜大探頭的標(biāo)準(zhǔn)動作滑、搖、傾、轉(zhuǎn)8重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案10胸骨旁長軸切面臨床意義觀察及測量左、右心室及左心房大小及形態(tài)觀察有無心包積液觀察有無KISS征觀察二尖瓣及主動脈瓣瓣膜狀況及運動胸骨旁長軸切面臨床意義觀察及測量左、右心室及左心房大小及形態(tài)11胸骨旁短軸切面觀察左室收縮運動觀察右室大小及室間隔運動，判斷有無明顯右室擴大（D字征）乳頭肌平面是觀察左室收縮運動協(xié)調(diào)性的最佳平面觀察有無室壁節(jié)段運動障礙，判斷有無心梗發(fā)生胸骨旁短軸切面12心尖四腔心切面觀察左右心室、心房的形態(tài)、大小是否有右心增大、心尖球形改變測量心肌收縮力評估指標(biāo)（EF、MAPSE）測量二、三尖瓣血流頻譜E、A峰，估測PAWP觀察室間隔運動及左室后間壁及側(cè)壁的節(jié)段運動心尖五腔心（VTI、SV）心尖四腔心切面13劍突下四腔心切面劍突下四腔心切面14劍突下IVC切面通過測量下腔靜脈寬度及變異評估患者容量通過測量下腔靜脈寬度及變異評估患者容量劍突下IVC切面通過測量下腔靜脈寬度及變異評估患者容量通過測15重癥肺臟超聲基礎(chǔ)重癥肺臟超聲基礎(chǔ)肺部超聲機制與征象肺部超聲機制與征象17肺部超聲用病人雙手定位，探頭垂直于肋間隙

垂直于胸壁肺部超聲用病人雙手定位，探頭垂直于肋間隙垂直于胸壁18A線與胸膜平行等間距逐漸減弱“蝙蝠征”胸膜滑動征、窗簾征、肺搏動征正常肺部的超聲圖像特點A線正常肺部的超聲圖像特點19B線：彗星尾消失的A線胸膜線發(fā)出高回聲不隨著距離而衰減隨著胸膜的滑動而滑動肺部的異常超聲征像B線：彗星尾肺部的異常超聲征像20超聲肺間質(zhì)綜合征超聲肺間質(zhì)綜合征21肺實變、肺不張肺實變、肺不張22重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案23重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案24氣胸氣胸25重癥超聲的CCUE方案重癥超聲的CCUE方案超聲帶給ICU醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài)經(jīng)常呼吸循環(huán)同時受累循環(huán)受累：休克或低血壓呼吸受累：低氧血癥重癥病人的評估：心功能、前負(fù)荷，肺的ABC檢查流程－全面認(rèn)識病人狀態(tài)超聲帶給ICU醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài)經(jīng)常呼27（血流動力學(xué)）快速評估路徑1基礎(chǔ)心臟疾病－大體改變？2下腔靜脈與容量3右心4左心（舒張與收縮）5動脈張力6Tissue

Perfusion／Lung（血流動力學(xué)）快速評估路徑1基礎(chǔ)心臟疾?。篌w改變？2下腔靜281.早期確認(rèn)心臟慢性基礎(chǔ)狀態(tài)右室左室肥厚＝慢性壓力過負(fù)荷右室擴張＝急性or慢性左室明顯擴張＝幾乎總是慢性的雙室擴張＝慢性衰竭心房明顯擴張＝慢性壓力或容量過負(fù)荷Eyeballing：EF<30%/30-60%/>60%1.早期確認(rèn)心臟慢性基礎(chǔ)狀態(tài)右室左室肥厚＝慢性壓力過負(fù)荷右室29重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案30重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案312.IVC內(nèi)徑與變異度評估容量及反應(yīng)性容量過負(fù)荷狀態(tài)絕對直徑大于20mm，隨呼吸固定不動低血容量狀態(tài)自主呼吸小于9mm、機械通氣時小于15mm2.IVC內(nèi)徑與變異度評估容量及反應(yīng)性容量過負(fù)荷狀態(tài)絕對直徑32ECHO的動態(tài)指標(biāo)－容量反應(yīng)性心肺相互作用動態(tài)手段后變化完全被動呼吸流速相關(guān)容量負(fù)荷試驗PLR經(jīng)典容量負(fù)荷試驗Mini試驗基于心功能的容量反應(yīng)性評估對呼吸無要求ECHO的動態(tài)指標(biāo)－容量反應(yīng)性心肺相互作用動態(tài)手段后變化完全33心臟評估－從右到左血流動力學(xué)的核心－心臟動力學(xué)右室左室舒張左室收縮單純舒張異常運動強弱彌漫或節(jié)段合并收縮異常心臟評估－從右到左血流動力學(xué)的核心－心臟動力學(xué)右室左室舒張左343.右心功能異常的直接評估右心大小的評估中度：RVEDA/LVEDA0.6-1.0重度：RVEDA/LVEDA>1.0室間隔的運動D字征收縮運動3.右心功能異常的直接評估右心大小的評估中度：RVEDA/L354.左室功能的定性評價將左室沿長軸分成基底、中部、心尖三部分觀察室壁增厚及向心運動

正常：內(nèi)膜向心運動>30%，室壁增厚>50%4.左室功能的定性評價將左室沿長軸分成基底、中部、心尖三部分36左室功能的定性評價舒張功能不全？急性彌漫心功能抑制Sepsis、CPR、可達(dá)龍節(jié)段運動異常：冠脈相關(guān)or非冠脈相關(guān)CO測量－滴定治療要求（EF、MAPSE、VTI）左室功能的定性評價舒張功能不全？急性彌漫心功能抑制節(jié)段運動異37CCUE方案CCUE方案385.后負(fù)荷與動脈張力評估低血壓前負(fù)荷不足？RV擴張

收縮功能不全左室功能不全Vasodilation！除外標(biāo)準(zhǔn)NONONO5.后負(fù)荷與動脈張力評估低血壓前負(fù)荷不足？RV擴張收縮功能396.左右心之間肺和終端（器官）肺水情況腎血流6.左右心之間肺和終端（器官）肺水情況腎血流40連續(xù)的6步，不同的目標(biāo)連續(xù)的6步，不同的目標(biāo)41CCUE方案CCUE方案42重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案43CCUE方案CCUE方案44重癥超聲急會診記錄單重癥超聲急會診記錄單45重癥超聲的局限性重癥超聲的局限性不是所有的實變都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病變！不是所有的B線都是心源性肺水腫！沒有ACP不能除外PE！心包填塞是臨床診斷！不是所有的實變都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病變！不是47謝謝！謝謝！4849

以上有不當(dāng)之處，請大家給與批評指正，謝謝大家！4949重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王錚重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥超聲重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用超聲技術(shù)針對重癥患者，問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段。重癥超聲重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運用超聲技術(shù)針對重癥51重癥超聲基礎(chǔ)重癥超聲的CCUE方案重癥超聲的局限性重癥超聲基礎(chǔ)重癥超聲的CCUE方案重癥超聲的局限性52重癥超聲基礎(chǔ)超聲基礎(chǔ)重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥肺部超聲基礎(chǔ)重癥超聲基礎(chǔ)超聲基礎(chǔ)重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥肺部超聲基礎(chǔ)53超聲基礎(chǔ)超聲成像原理：當(dāng)聲波穿過不同的組織器官時，其回聲產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而可提取各種診斷信息。超聲診斷種類B超：是將回聲信號以光點的形式顯示成二維圖像M型：是顯示體內(nèi)屬層組織對體表的距離隨時間變化的曲線彩色多普勒：利用血液中運動的紅細(xì)胞對聲波的散射，產(chǎn)生多顯勒效應(yīng)，在二維圖像上顯示彩色血流影像。通常設(shè)定流向探頭的血流為紅色，背離探頭的血流為藍(lán)色。超聲基礎(chǔ)超聲成像原理：54超聲探頭超聲探頭55重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案56探頭的標(biāo)準(zhǔn)動作滑、搖、傾、轉(zhuǎn)左右是搖，前后是傾一次一個動作動作宜小不宜大探頭的標(biāo)準(zhǔn)動作滑、搖、傾、轉(zhuǎn)57重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥心臟超聲基礎(chǔ)重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案59胸骨旁長軸切面臨床意義觀察及測量左、右心室及左心房大小及形態(tài)觀察有無心包積液觀察有無KISS征觀察二尖瓣及主動脈瓣瓣膜狀況及運動胸骨旁長軸切面臨床意義觀察及測量左、右心室及左心房大小及形態(tài)60胸骨旁短軸切面觀察左室收縮運動觀察右室大小及室間隔運動，判斷有無明顯右室擴大（D字征）乳頭肌平面是觀察左室收縮運動協(xié)調(diào)性的最佳平面觀察有無室壁節(jié)段運動障礙，判斷有無心梗發(fā)生胸骨旁短軸切面61心尖四腔心切面觀察左右心室、心房的形態(tài)、大小是否有右心增大、心尖球形改變測量心肌收縮力評估指標(biāo)（EF、MAPSE）測量二、三尖瓣血流頻譜E、A峰，估測PAWP觀察室間隔運動及左室后間壁及側(cè)壁的節(jié)段運動心尖五腔心（VTI、SV）心尖四腔心切面62劍突下四腔心切面劍突下四腔心切面63劍突下IVC切面通過測量下腔靜脈寬度及變異評估患者容量通過測量下腔靜脈寬度及變異評估患者容量劍突下IVC切面通過測量下腔靜脈寬度及變異評估患者容量通過測64重癥肺臟超聲基礎(chǔ)重癥肺臟超聲基礎(chǔ)肺部超聲機制與征象肺部超聲機制與征象66肺部超聲用病人雙手定位，探頭垂直于肋間隙

垂直于胸壁肺部超聲用病人雙手定位，探頭垂直于肋間隙垂直于胸壁67A線與胸膜平行等間距逐漸減弱“蝙蝠征”胸膜滑動征、窗簾征、肺搏動征正常肺部的超聲圖像特點A線正常肺部的超聲圖像特點68B線：彗星尾消失的A線胸膜線發(fā)出高回聲不隨著距離而衰減隨著胸膜的滑動而滑動肺部的異常超聲征像B線：彗星尾肺部的異常超聲征像69超聲肺間質(zhì)綜合征超聲肺間質(zhì)綜合征70肺實變、肺不張肺實變、肺不張71重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案72重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案73氣胸氣胸74重癥超聲的CCUE方案重癥超聲的CCUE方案超聲帶給ICU醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài)經(jīng)常呼吸循環(huán)同時受累循環(huán)受累：休克或低血壓呼吸受累：低氧血癥重癥病人的評估：心功能、前負(fù)荷，肺的ABC檢查流程－全面認(rèn)識病人狀態(tài)超聲帶給ICU醫(yī)生什么？重癥病人瞬息變化的病理生理狀態(tài)經(jīng)常呼76（血流動力學(xué)）快速評估路徑1基礎(chǔ)心臟疾?。篌w改變？2下腔靜脈與容量3右心4左心（舒張與收縮）5動脈張力6Tissue

Perfusion／Lung（血流動力學(xué)）快速評估路徑1基礎(chǔ)心臟疾?。篌w改變？2下腔靜771.早期確認(rèn)心臟慢性基礎(chǔ)狀態(tài)右室左室肥厚＝慢性壓力過負(fù)荷右室擴張＝急性or慢性左室明顯擴張＝幾乎總是慢性的雙室擴張＝慢性衰竭心房明顯擴張＝慢性壓力或容量過負(fù)荷Eyeballing：EF<30%/30-60%/>60%1.早期確認(rèn)心臟慢性基礎(chǔ)狀態(tài)右室左室肥厚＝慢性壓力過負(fù)荷右室78重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案79重癥超聲基礎(chǔ)與CCUE方案802.IVC內(nèi)徑與變異度評估容量及反應(yīng)性容量過負(fù)荷狀態(tài)絕對直徑大于20mm，隨呼吸固定不動低血容量狀態(tài)自主呼吸小于9mm、機械通氣時小于15mm2.IVC內(nèi)徑與變異度評估容量及反應(yīng)性容量過負(fù)荷狀態(tài)絕對直徑81ECHO的動態(tài)指標(biāo)－容量反應(yīng)性心肺相互作用動態(tài)手段后變化完全被動呼吸流速相關(guān)容量負(fù)荷試驗PLR經(jīng)典容量負(fù)荷試驗Mini試驗基于心功能的容量反應(yīng)性評估對呼吸無要求ECHO的動態(tài)指標(biāo)－容量反應(yīng)性心肺相互作用動態(tài)手段后變化完全82心臟評估－從右到左血流動力學(xué)的核心－心臟動力學(xué)右室左室舒張左室收縮單純舒張異常運動強弱彌漫或節(jié)段合并收縮異常心臟評估－從右到左血流動力學(xué)的核心－心臟動力學(xué)右室左室舒張左833.右心功能異常的直接評估右心大小的評估中度：RVEDA/LVEDA0.6-1.0重度：RVEDA/LVEDA>1.0室間隔的運動D字征收縮運動3.右心功能異常的直接評估右心大小的評估中度：RVEDA/L844.左室功能的定性評價將左室沿長軸分成基底、中部、心尖三部分觀察室壁增厚及向心運動

正常：內(nèi)膜向心運動>30%，室壁增厚>50%4.左室功能的定性評價將左室沿長軸分成基底、中部