尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件

天津第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科關(guān)注透析慢性并發(fā)癥

——繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)天津第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科關(guān)注透析慢性并發(fā)癥

——繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過(guò)度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征，SHPT主要見(jiàn)于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強(qiáng)對(duì)尿毒癥SHPT的治療尤為重要。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(seconSHPT的臨床表現(xiàn)（一）①進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。②進(jìn)行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。③神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀

PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。④血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低。⑤其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等SHPT的臨床表現(xiàn)（一）①進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、SHPT的臨床表現(xiàn)（二）④生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時(shí)升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對(duì)診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時(shí)血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。SHPT的臨床表現(xiàn)（二）④生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早SHPT的臨床表現(xiàn)（三）⑤X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣、長(zhǎng)骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。⑥放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（2～4枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。⑦。SHPT的臨床表現(xiàn)（三）⑤X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值?抑制腎小管對(duì)磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶?促進(jìn)1,25(OH)2D3的合成PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成,促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過(guò)刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過(guò)降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分高PTH血癥對(duì)機(jī)體的影響影響鈣、磷代謝——腎性骨病對(duì)心血管的損害對(duì)骨髓、造血系統(tǒng)的損害——貧血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害——尿毒癥周圍神經(jīng)炎對(duì)免疫功能的影響——易于感染對(duì)皮膚、肌肉等等的影響對(duì)腎臟的影響高PTH血癥對(duì)機(jī)體的影響影響鈣、磷代謝——腎性骨病腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松?2MG引起的淀粉樣變腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進(jìn)心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH↑，AgII也↑PTH對(duì)AgII有直接刺激作用離體心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達(dá)上調(diào)，同時(shí)心肌蛋白合成增加，心肌細(xì)胞增大PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲PTH致脂質(zhì)代謝異常膽固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。PTH致脂質(zhì)代謝異常膽固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTH致糖耐量異常CRF時(shí)SHPT患者血中胰島素水平↑，靶器官對(duì)胰島素敏感性↓，PTX后可改善補(bǔ)鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常胰島細(xì)胞內(nèi)ATP含量↓破壞胰導(dǎo)素分泌胰島細(xì)胞內(nèi)Ca++含量↑PTH糖耐量異常PTH致糖耐量異常CRF時(shí)SHPT患者血中胰島素水平↑，靶PTH致心血管異位鈣化CAMPCa++內(nèi)流PKCPTHPTX后心肌內(nèi)鈣含量↓，血管鈣化恢復(fù)心肌內(nèi)Ca++沉著血管內(nèi)Ca++沉著PTH致心血管異位鈣化CAMPCa++內(nèi)流PKCPTHPTXPTH導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對(duì)血管密度↓心肌纖維化血管平滑肌細(xì)胞功能異常腎素--血管緊張素分泌，使血管收縮PTH使血管異位鈣化PTH導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對(duì)血管密度↓PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度下降、腸道鈣吸收減少、腎鈣重吸收減少，導(dǎo)致高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機(jī)制

升高細(xì)胞內(nèi)Ca++

PTH影響血管內(nèi)皮功能和其生長(zhǎng)，增加血管僵硬度抑制Na+-H+交換PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度PTH促進(jìn)貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細(xì)胞增殖PTH直接損傷紅細(xì)胞?縮短其壽命PTH促進(jìn)貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生高PTH血癥致免疫能力下降臨床甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因PTH全段及氨基端能抑制B細(xì)胞的增殖PTH顯著抑制植物血細(xì)胞凝集素（PHA）誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖，且阻礙其E玫瑰花結(jié)的形成，損害T細(xì)胞的免疫反應(yīng)性PTH抑制B細(xì)胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。高PTH血癥致免疫能力下降臨床甲旁亢患者具有較高的病史長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%病史長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件癥狀SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀骨骼系統(tǒng)、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等循環(huán)系統(tǒng)、心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低；皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御癥狀SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤；高PTH血癥血清堿性磷酸酶(ALP)升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn)甲狀旁腺彩超、CT、磁共振成像(MRI)以及發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常繼發(fā)性甲狀旁腺的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。盡管積極治療，仍有50%的嚴(yán)重甲旁亢病人藥物治療不敏感，需要手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）手術(shù)指征（一）iPTH>500pg/ml（美國(guó)800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。手術(shù)指征（一）iPTH>500pg/ml（美國(guó)800），頑固手術(shù)指征(二）對(duì)活性VitD沖擊抵抗≥2個(gè)甲狀旁腺體積≥0.5cm3或直徑≥1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)（日）腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者手術(shù)指征(二）對(duì)活性VitD沖擊抵抗尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)甲狀旁腺次全摘除術(shù)甲狀旁腺全摘除好前臂自家移植術(shù)（移植腺體成活的判定——移植側(cè)上肢PTH與對(duì)側(cè)之比>1.5）甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活質(zhì)量，免去家人照顧；長(zhǎng)期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營(yíng)養(yǎng)不良；可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動(dòng)分析儀，以比色法檢驗(yàn)血鈣(2.1～2.54mmol/L)及血清磷(1.13～1.78mmol/L)；酶法檢驗(yàn)血清堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP,40～150IU/L)。使用美國(guó)伯樂(lè)公司550分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)全段甲狀旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH,16～62pg/ml，美國(guó)DLS公司的intact-PTH10-8000藥盒)。患者術(shù)前以鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析。術(shù)前1周開(kāi)始口服元素鈣1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d，術(shù)前1天血液透析1次。術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動(dòng)分析術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”SHPT患者在成功實(shí)施PTX后，隨著甲狀旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生。一般在PTX后1周內(nèi)血鈣水平最低[4]，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充鈣制劑和骨化三醇，以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周以后血鈣水平可以恢復(fù)正常[5]。本研究結(jié)果也顯示在1周以后，血鈣水平逐漸恢復(fù)正常。SHPT患者在成功實(shí)施PTX后，隨著甲狀旁腺激臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%[7]，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占1/3～1/2[7-8]。本研究有癥狀的低鈣血癥約近1/3，主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣。值得注意的是，個(gè)別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群[9]：喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音，上述表現(xiàn)在大劑量補(bǔ)充鈣制劑和骨化三醇后可以得到迅速緩解。警惕低鈣血癥以及其帶來(lái)的低血壓導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的堵塞。臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣1.8g/d，將骨化三醇增加至2μg/d；同時(shí)以2mg/(kg·h)元素鈣的速度靜脈點(diǎn)滴葡萄糖酸鈣。術(shù)后每天檢測(cè)1～2次血鈣，如血鈣＜1.8mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關(guān)癥狀時(shí)，立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；如血鈣＞2.8mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鈣，減少或停用口服鈣制劑及骨化三醇。當(dāng)血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測(cè)1～2次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當(dāng)調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。術(shù)后次日患者血液透析時(shí)，根據(jù)血鈣水平調(diào)整透析液的鈣離子濃度，最大達(dá)2.25mmol/L。術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣1.8g/d，將骨化三醇增加至觀察和分析指標(biāo)收集患者術(shù)前最高血iPTH、鈣、磷、ALP及術(shù)后1月內(nèi)最低血iPTH和血鈣結(jié)果，明確手術(shù)成功率(成功率定義為術(shù)后iPTH下降率＞術(shù)前的50%[3])及甲狀旁腺切除的數(shù)量和病理類型。低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈣＜2.15mmol/L。觀察術(shù)后血鈣變化，并與患者年齡及切除的甲狀旁腺數(shù)量和病理類型腺瘤)、術(shù)前血iPTH、鈣、磷、ALP進(jìn)行相關(guān)分析。統(tǒng)計(jì)元素鈣和骨化三醇用量觀察和分析指標(biāo)收集患者術(shù)前最高血iPTH、鈣、磷、ALP術(shù)后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)損傷：

通常為一過(guò)性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無(wú)需特別處理術(shù)后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)損傷：發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對(duì)PTH反應(yīng)下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)

臨床表現(xiàn)尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病、斷裂。

關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎，影響上肢抬舉。皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見(jiàn)，多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。骨骼骨痛、骨骼畸形。轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)束鈣化可導(dǎo)致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗，血小板功能下降。轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化左前臂轉(zhuǎn)移性鈣化尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件右食指轉(zhuǎn)移性鈣化右食指轉(zhuǎn)移性鈣化尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件治療（一）內(nèi)科治療（二）手術(shù)治療治療（一）內(nèi)科治療（二）手術(shù)治療手術(shù)指征(1)嚴(yán)重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。(iPTH)>300～800pg／mL。(2)持續(xù)性高血鈣或鈣磷乘積>70；(3)影像學(xué)檢查確認(rèn)甲狀旁腺腫大。任何一個(gè)甲狀旁腺直徑>1cm或體積>0.5cm3，有豐富的血液供應(yīng)。(4)伴有骨關(guān)節(jié)痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等骨骼系統(tǒng)癥狀；(5)進(jìn)行性軟組織、血管等異位鈣化或瘙癢癥、心衰、高血壓、鈣化防御(以系統(tǒng)性小動(dòng)脈鈣化和組織缺血為特征的臨床病變：如皮膚的痛性網(wǎng)狀青斑或紫斑、缺血性干性壞死及皮膚潰瘍等)。手術(shù)指征(1)嚴(yán)重的持續(xù)性高甲狀旁腺激素水平且排除鋁中毒。甲狀旁腺解剖圖甲狀旁腺解剖圖甲狀旁腺的分布規(guī)律甲狀旁腺的分布規(guī)律異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計(jì)，2．5％一15％的患者存在異位甲狀旁腺，以胸腺舌葉異位最多，其次為縱隔。異位甲狀旁腺據(jù)統(tǒng)計(jì)，2．5％一15％的患者存在異位甲狀旁腺，甲狀旁腺的術(shù)前影像定位1、術(shù)前B超定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切除甲狀旁腺結(jié)節(jié)與完全一致，符合率為83．3％。2、ＣＴ檢查符合率為７７．８％。3、ECT同位素掃描甲狀旁腺符合率為８８．９％。4、頸部增強(qiáng)CT檢查符合率為95％。甲狀旁腺的術(shù)前影像定位1、術(shù)前B超定位術(shù)前B超定位與術(shù)中切甲狀旁腺CT定位甲狀旁腺CT定位甲狀旁腺增強(qiáng)CT定位甲狀旁腺增強(qiáng)CT定位麻醉方法的選擇

局部麻醉頸叢阻滯全身麻醉麻醉方法的選擇手術(shù)方式的選擇(1)甲狀旁腺次全切除術(shù)(2)甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)(3)全甲狀旁腺切除術(shù)手術(shù)方式的選擇(1)甲狀旁腺次全切除術(shù)手術(shù)效果所有患者在術(shù)后1天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀戲劇性緩解，肌無(wú)力、不安腿、失眠、燥熱等征狀在術(shù)后1月內(nèi)快速改善。手術(shù)效果所有患者在術(shù)后1天內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀戲劇性緩解，肌甲狀旁腺全切除術(shù)左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺

術(shù)中甲狀旁腺全切除術(shù)左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極甲狀旁腺全切除術(shù)右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺右上極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺

術(shù)中右葉甲狀腺右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺甲狀旁腺全切除術(shù)右下極增生甲狀旁腺右葉甲狀腺右上極增生甲狀旁S-PTX術(shù)后iPTH變化S-PTX術(shù)后iPTH變化TPTX+AT術(shù)后iPTH變化TPTX+AT術(shù)后iPTH變化T-PTX術(shù)后iPTH變化T-PTX術(shù)后iPTH變化術(shù)后補(bǔ)充鈣劑術(shù)后在甲狀旁腺全切除后立即靜脈補(bǔ)鈣.首日：葡萄糖酸鈣10g／d以后根據(jù)血鈣調(diào)整補(bǔ)鈣量。調(diào)整方法：血鈣>3．0mmol／L，停止補(bǔ)鈣；血鈣2．5～3．0mmol／L，補(bǔ)鈣速度和每日補(bǔ)鈣總量減為原先的1／2；血鈣1.8～2．5mmol／L，維持原補(bǔ)鈣方案；血鈣<1.8mmol／L，補(bǔ)鈣速度和每H補(bǔ)鈣總量增為原先的2倍。血鈣濃度保持在1．8～2．4mmol／L。血鈣穩(wěn)定后(約1--2周)改為口服，可考慮出院。術(shù)后補(bǔ)充鈣劑術(shù)后在甲狀旁腺全切除后立即靜脈補(bǔ)鈣.尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件

天津第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科關(guān)注透析慢性并發(fā)癥

——繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)天津第五中心醫(yī)院腎內(nèi)科關(guān)注透析慢性并發(fā)癥

——繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondaryhyperpara-thyroidism，SHPT)是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過(guò)度分泌甲狀旁腺素(parathygland，PTH)引發(fā)的綜合征，SHPT主要見(jiàn)于慢性腎功能衰竭(CRF)患者，是影響CRF或尿毒癥患者預(yù)后的重要并發(fā)癥之一。因此，加強(qiáng)對(duì)尿毒癥SHPT的治療尤為重要。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定義繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(seconSHPT的臨床表現(xiàn)（一）①進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等。②進(jìn)行性加重的皮膚瘙癢，可出現(xiàn)皮膚抓痕、皮膚增厚、膚色灰暗；皮膚鈣化。③神經(jīng)毒性和神經(jīng)肌肉癥狀

PTH的神經(jīng)毒性作用，可引起精神失常、腦電圖紊亂和周圍神經(jīng)病變，也可出現(xiàn)近端肌力減退和肌萎縮。四肢近端肌力進(jìn)行性下降，影響上肢抬舉和走路。④血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低。⑤其它可有骨外組織如心臟瓣膜的鈣化、狹窄及關(guān)閉不全等SHPT的臨床表現(xiàn)（一）①進(jìn)行性骨痛、身高降低、病理性骨折、SHPT的臨床表現(xiàn)（二）④生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早期即出現(xiàn)，并逐漸加重。堿性磷酸酶（ALP)增高，兩者同時(shí)升高反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)，對(duì)診斷有較大意義；與原發(fā)性甲旁亢時(shí)血鈣升高不同，SHPT血鈣濃度降低或正常，血磷濃度升高或正常。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣則往往提示已經(jīng)形成甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤。SHPT的臨床表現(xiàn)（二）④生化檢查：高甲狀旁腺素血癥在腎衰早SHPT的臨床表現(xiàn)（三）⑤X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣、長(zhǎng)骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等。⑥放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)示頸部有放射性濃集區(qū)（2～4枚不等），B超可探及頸部低回聲結(jié)節(jié)，CT或MRI可發(fā)現(xiàn)頸部低密度影。⑦。SHPT的臨床表現(xiàn)（三）⑤X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣降低腎臟對(duì)磷的排泄閾值?抑制腎小管對(duì)磷的重吸收活化腎細(xì)胞的1羥化酶?促進(jìn)1,25(OH)2D3的合成PTH對(duì)腎臟的作用促進(jìn)腎近曲小管遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及磷增高增加破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)量,加快骨更新和骨重建抑制成骨細(xì)胞的骨膠原的合成,促進(jìn)骨基質(zhì)分解通過(guò)刺激1,25(OH)2D3的產(chǎn)生間接促進(jìn)小腸對(duì)鈣磷的吸收PTH對(duì)骨、腸的作用促進(jìn)破骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的溶骨作用,使血鈣及PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分泌，抑制PTH降解高血鈣時(shí)抑制腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通過(guò)降低血鈣間接刺激PTH分泌鈣三醇可直接或間接抑制PTH分泌PTH分泌的調(diào)節(jié)低血鈣時(shí)在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平促進(jìn)PTH合成分高PTH血癥對(duì)機(jī)體的影響影響鈣、磷代謝——腎性骨病對(duì)心血管的損害對(duì)骨髓、造血系統(tǒng)的損害——貧血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害——尿毒癥周圍神經(jīng)炎對(duì)免疫功能的影響——易于感染對(duì)皮膚、肌肉等等的影響對(duì)腎臟的影響高PTH血癥對(duì)機(jī)體的影響影響鈣、磷代謝——腎性骨病腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)纖維性骨炎骨樣組織增多骨改建活躍鋁的沉著骨硬化骨質(zhì)疏松?2MG引起的淀粉樣變腎性骨病的主要病理改變骨吸收增強(qiáng)PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲分裂，增加肌酸激酶活性促進(jìn)心肌肥大，誘導(dǎo)PKC依賴的途經(jīng)，促使心肌肥大；尿毒癥患者血中PTH↑，AgII也↑PTH對(duì)AgII有直接刺激作用離體心肌細(xì)胞培養(yǎng)液中加入AgII后，c-myc、c-fos表達(dá)上調(diào)，同時(shí)心肌蛋白合成增加，心肌細(xì)胞增大PTH導(dǎo)致心肌肥大PTHrP能促進(jìn)心肌間質(zhì)細(xì)胞的有絲PTH致脂質(zhì)代謝異常膽固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTX后這些現(xiàn)象逆轉(zhuǎn)。PTH致脂質(zhì)代謝異常膽固醇↑，甘油三脂↑，脂肪分解↓PTH致糖耐量異常CRF時(shí)SHPT患者血中胰島素水平↑，靶器官對(duì)胰島素敏感性↓，PTX后可改善補(bǔ)鈣三醇后，能糾正糖耐量的異常胰島細(xì)胞內(nèi)ATP含量↓破壞胰導(dǎo)素分泌胰島細(xì)胞內(nèi)Ca++含量↑PTH糖耐量異常PTH致糖耐量異常CRF時(shí)SHPT患者血中胰島素水平↑，靶PTH致心血管異位鈣化CAMPCa++內(nèi)流PKCPTHPTX后心肌內(nèi)鈣含量↓，血管鈣化恢復(fù)心肌內(nèi)Ca++沉著血管內(nèi)Ca++沉著PTH致心血管異位鈣化CAMPCa++內(nèi)流PKCPTHPTXPTH導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對(duì)血管密度↓心肌纖維化血管平滑肌細(xì)胞功能異常腎素--血管緊張素分泌，使血管收縮PTH使血管異位鈣化PTH導(dǎo)致心肌缺血心肌肥厚，使心肌相對(duì)血管密度↓PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度下降、腸道鈣吸收減少、腎鈣重吸收減少，導(dǎo)致高鈣血癥控制腎衰患者PTH的合成分泌可降低血壓，透析病人行PTX可使血壓保持低水平可能機(jī)制

升高細(xì)胞內(nèi)Ca++

PTH影響血管內(nèi)皮功能和其生長(zhǎng)，增加血管僵硬度抑制Na+-H+交換PTH與血壓PTH分泌增加、甲狀旁腺重量增加、血漿鈣三醇濃度PTH促進(jìn)貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生PTH直接抑制骨髓紅系干細(xì)胞增殖PTH直接損傷紅細(xì)胞?縮短其壽命PTH促進(jìn)貧血發(fā)展PTH抑制內(nèi)源性EPO的產(chǎn)生高PTH血癥致免疫能力下降臨床甲旁亢患者具有較高的惡性腫瘤、白血病和單克隆性丙種球蛋白的發(fā)病率原因PTH全段及氨基端能抑制B細(xì)胞的增殖PTH顯著抑制植物血細(xì)胞凝集素（PHA）誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖，且阻礙其E玫瑰花結(jié)的形成，損害T細(xì)胞的免疫反應(yīng)性PTH抑制B細(xì)胞系產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。高PTH血癥致免疫能力下降臨床甲旁亢患者具有較高的病史長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人血液透析治療<3年和3年以上的病人SHPT發(fā)生率分別為19%、40%病史長(zhǎng)期低鈣、高磷病史，尤其是有較長(zhǎng)的慢性腎衰及透析史病人尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件癥狀SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀骨骼系統(tǒng)、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病變、關(guān)節(jié)周圍鈣化等循環(huán)系統(tǒng)、心力衰竭、心律失常、高血壓血液系統(tǒng)：腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低；皮膚瘙癢、皮膚鈣化、軟組織腫瘤樣鈣化等鈣化防御癥狀SHPT表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常。持續(xù)性高血鈣提示甲狀旁腺自主分泌性增生結(jié)節(jié)或腺瘤；高PTH血癥血清堿性磷酸酶(ALP)升高：反映骨高轉(zhuǎn)化狀態(tài)X線：骨質(zhì)普遍脫鈣、病理性骨折、骨畸形、骨質(zhì)纖維化、硬化等表現(xiàn)甲狀旁腺彩超、CT、磁共振成像(MRI)以及發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)檢查可以發(fā)現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)樣增生的甲狀旁腺或甲狀旁腺腺瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣磷測(cè)定：血鈣濃度降低或正常,血磷濃度升高或正常繼發(fā)性甲狀旁腺的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷結(jié)合劑、活性維生素D和鈣受體激動(dòng)劑等藥物治療可以維持適當(dāng)血鈣磷濃度、抑制PTH分泌，改善臨床癥狀。盡管積極治療，仍有50%的嚴(yán)重甲旁亢病人藥物治療不敏感，需要手術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺的治療對(duì)于慢性腎衰合并SHPT早期應(yīng)用鈣劑、磷甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）甲狀旁腺切除術(shù)（PTX）手術(shù)指征（一）iPTH>500pg/ml（美國(guó)800），頑固高鈣校正鈣）或/和高磷血癥，ALP持續(xù)性增高血鈣正常但伴有明顯的臨床癥狀，如骨痛、骨折、畸形、囊狀骨纖維性骨炎等，或軟組織、血管等異常鈣化，瘙癢癥、心衰、高血壓等。手術(shù)指征（一）iPTH>500pg/ml（美國(guó)800），頑固手術(shù)指征(二）對(duì)活性VitD沖擊抵抗≥2個(gè)甲狀旁腺體積≥0.5cm3或直徑≥1cm，存在腺瘤或結(jié)節(jié)（日）腎移植后SHPT出現(xiàn)持續(xù)性高血鈣>3mmol/L,或有骨骼系統(tǒng)癥狀或尿路結(jié)石者手術(shù)指征(二）對(duì)活性VitD沖擊抵抗尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)甲狀旁腺次全摘除術(shù)甲狀旁腺全摘除好前臂自家移植術(shù)（移植腺體成活的判定——移植側(cè)上肢PTH與對(duì)側(cè)之比>1.5）甲狀腺旁腺切除方式甲狀旁腺全摘除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止骨痛，增加肌力，改善生活質(zhì)量，免去家人照顧；長(zhǎng)期低水平的血鈣和血磷，有助于改善營(yíng)養(yǎng)不良；可以明顯改善失眠、躁熱、不安腿，抑郁等神經(jīng)-精神異常；有助于改善心血管病變；使貧血更好糾正甲狀旁腺切除術(shù)對(duì)慢性腎臟病SHPT的治療效果可以奇跡般的制止術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動(dòng)分析儀，以比色法檢驗(yàn)血鈣(2.1～2.54mmol/L)及血清磷(1.13～1.78mmol/L)；酶法檢驗(yàn)血清堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP,40～150IU/L)。使用美國(guó)伯樂(lè)公司550分析儀酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)全段甲狀旁腺激素(intactparathyroidhormone,iPTH,16～62pg/ml，美國(guó)DLS公司的intact-PTH10-8000藥盒)?；颊咝g(shù)前以鈣離子濃度為1.5mmol/L的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透析。術(shù)前1周開(kāi)始口服元素鈣1.8g/d及骨化三醇0.5μg/d，術(shù)前1天血液透析1次。術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)使用日本日立7600型血生化自動(dòng)分析術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”術(shù)后并發(fā)癥及處理（一）充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓”SHPT患者在成功實(shí)施PTX后，隨著甲狀旁腺激素的下降，骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生。一般在PTX后1周內(nèi)血鈣水平最低[4]，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充鈣制劑和骨化三醇，以及甲狀旁腺移植物或殘留組織功能的建立，1周以后血鈣水平可以恢復(fù)正常[5]。本研究結(jié)果也顯示在1周以后，血鈣水平逐漸恢復(fù)正常。SHPT患者在成功實(shí)施PTX后，隨著甲狀旁腺激臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%[7]，但有癥狀的低鈣血癥發(fā)病率并不高，約占1/3～1/2[7-8]。本研究有癥狀的低鈣血癥約近1/3，主要表現(xiàn)為煩躁，口唇或四肢末梢發(fā)麻；少數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、多汗、肌肉痙攣。值得注意的是，個(gè)別患者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，還有表現(xiàn)為心力衰竭癥候群[9]：喘憋、大汗淋漓、心率增快、雙肺水泡音，上述表現(xiàn)在大劑量補(bǔ)充鈣制劑和骨化三醇后可以得到迅速緩解。警惕低鈣血癥以及其帶來(lái)的低血壓導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的堵塞。臨床上低鈣血癥的發(fā)生率可以達(dá)到97%術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣1.8g/d，將骨化三醇增加至2μg/d；同時(shí)以2mg/(kg·h)元素鈣的速度靜脈點(diǎn)滴葡萄糖酸鈣。術(shù)后每天檢測(cè)1～2次血鈣，如血鈣＜1.8mmol/L或出現(xiàn)疑似低鈣血癥的相關(guān)癥狀時(shí)，立即靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，增加鈣制劑和骨化三醇的用量；如血鈣＞2.8mmol/L，停止靜脈補(bǔ)鈣，減少或停用口服鈣制劑及骨化三醇。當(dāng)血鈣穩(wěn)定在正常水平后，每周檢測(cè)1～2次血鈣，停用靜脈鈣制劑，適當(dāng)調(diào)整元素鈣和骨化三醇用量。術(shù)后次日患者血液透析時(shí)，根據(jù)血鈣水平調(diào)整透析液的鈣離子濃度，最大達(dá)2.25mmol/L。術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)服用元素鈣1.8g/d，將骨化三醇增加至觀察和分析指標(biāo)收集患者術(shù)前最高血iPTH、鈣、磷、ALP及術(shù)后1月內(nèi)最低血iPTH和血鈣結(jié)果，明確手術(shù)成功率(成功率定義為術(shù)后iPTH下降率＞術(shù)前的50%[3])及甲狀旁腺切除的數(shù)量和病理類型。低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血鈣＜2.15mmol/L。觀察術(shù)后血鈣變化，并與患者年齡及切除的甲狀旁腺數(shù)量和病理類型腺瘤)、術(shù)前血iPTH、鈣、磷、ALP進(jìn)行相關(guān)分析。統(tǒng)計(jì)元素鈣和骨化三醇用量觀察和分析指標(biāo)收集患者術(shù)前最高血iPTH、鈣、磷、ALP術(shù)后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)損傷：

通常為一過(guò)性聲音嘶啞，仔細(xì)觀察病情變化，無(wú)需特別處理術(shù)后并發(fā)癥及處理（二）喉返神經(jīng)損傷：發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)(2)磷潴留(3)維生素D及其受體減少(4)靶器官對(duì)PTH反應(yīng)下降(5)甲狀旁腺自主性增生(6)PTH降解改變(7)酸中毒(8)尿毒癥毒素等(1)低鈣血癥及鈣受體的下調(diào)

臨床表現(xiàn)尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療課件皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.高PTH血癥

肌肉：肌肉軟弱、無(wú)力、肌病、斷裂。

關(guān)節(jié)：急性關(guān)節(jié)炎和假性痛風(fēng)，如肩周炎，影響上肢抬舉。皮膚：瘙癢

1.皮膚鈣沉積

2.骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常見(jiàn)，多見(jiàn)于承重骨、足跟、髖骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高縮短，甚至脊柱壓縮性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊狀纖維性骨炎時(shí)在骨內(nèi)發(fā)生并取代骨質(zhì)的一種巨細(xì)胞肉芽腫。骨骼骨痛、骨骼畸形。轉(zhuǎn)移性鈣化血管：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞死。心臟：嚴(yán)重時(shí)可加重瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)明顯心臟雜音；心肌鈣化可加重心肌病變、心力衰竭；傳導(dǎo)束鈣化可導(dǎo)致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者致阿－斯綜合征。肺：致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退。胃：頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血。腦：出現(xiàn)性格變態(tài)、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。骨髓：呈頑固性貧血，對(duì)促