抗菌藥物講稿醫(yī)教科課件

抗菌藥物的合理應(yīng)用

瀘醫(yī)附院感染科鐘利主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士抗菌藥物的合理應(yīng)用1抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀耐藥菌及耐藥機(jī)制抗菌藥物的合理應(yīng)用原則抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀2抗菌藥物占全部藥物份額

上海：超過總量的1/4，頭孢菌素50%世界：抗菌藥物僅占2％

銷售額前10位藥物

上海：有4種抗菌藥物，排名1、2、4、5世界：沒有抗菌藥物抗菌藥物占全部藥物份額3中國138克/人/年

美國人的10倍

中國人買抗生素容易美國人買槍容易

中國人美國人4美國20%英國22%中國50%三級70%二級80%一級90%

美國20%5我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀年度抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率20066060100%605083.3%20076060100%603253.3%20086060100%604473.3%合計(jì)180180100%18012670.0%我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀年度抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率6感染控制2004抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2009衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知-《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境感染控制指南》

-2003美國(CDC)

中國抗生素濫用的根本原因

制度缺陷

監(jiān)管不力感染控制2004抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2009衛(wèi)生部7以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

抗菌藥物講稿醫(yī)教科課件8產(chǎn)ESBLs、Amp-C的細(xì)菌數(shù)量種類在上升VRE日益增多VRSA出現(xiàn)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)發(fā)生率和死亡率日益增加革蘭陽性菌：耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素金葡菌（VRSA）艱難梭菌(CD)耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)細(xì)菌耐藥—全球性難題革蘭陰性菌:

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

I型酶(AmpC)

多重耐藥的非發(fā)酵菌

肺炎克雷伯氏菌大腸埃希氏菌

陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌

銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBLs、Amp-CVRE日益增多艱難梭菌相關(guān)性腹瀉革蘭9天然耐藥菌

支衣原體立克次體:作用于細(xì)胞壁藥物

肺炎鏈球菌:氨基糖苷類腸球菌屬:頭孢菌素類李斯特菌:頭孢菌素類沙門菌、志賀菌：氨基糖苷類、1，2代頭孢嗜麥芽窄食單胞菌：碳青霉烯類天然耐藥菌支衣原體立克次體:作10中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果（2005）分離株數(shù)：22774G+33.1%G-66.9%大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率為38.9％（20％～57％）肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率為39.1％（13％～70％）MRSA檢出率為69％（52％～93％）MRCNS檢出率為82％（74％～95％）PRSP檢出率為61％－－中國感染與化療雜志2006,6(5):289中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果（2005）分離株數(shù)：2211耐藥機(jī)制1）滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生：β-內(nèi)酰胺酶2）作用靶位改變3）改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性4）主動外排作用5）形成細(xì)菌生物被膜耐藥機(jī)制1）滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生：β-內(nèi)酰胺酶12細(xì)菌耐藥機(jī)制442213細(xì)胞膜通透性改變：如銅綠假單胞菌特異性孔蛋白OprD2缺失導(dǎo)致碳青霉烯類抗生素耐藥產(chǎn)生各種酶：如β-內(nèi)酰胺酶等泵出機(jī)制：如銅綠假單胞菌的MexAB-OprM系統(tǒng)的主動外排作用導(dǎo)致銅綠假單胞菌的多重耐藥性抗生素結(jié)合靶位改變:如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變導(dǎo)致β—內(nèi)酰胺類抗生素耐藥細(xì)菌耐藥機(jī)制442213細(xì)胞膜通透性改變：如銅綠假單胞菌特異13細(xì)菌耐藥機(jī)制——形成生物被膜BIOFILM生物被膜是細(xì)菌在自然界存在的主要形式。美國CDC的研究表明，約65％的感染性疾病與細(xì)菌生物被膜有關(guān)。隨著各種侵入性醫(yī)療器械的廣泛應(yīng)用，由細(xì)菌生物被膜造成的難治性感染已被臨床廣泛關(guān)注。

細(xì)菌耐藥機(jī)制——形成生物被膜生物被膜是細(xì)菌在自然界存在的主要14

1987年P(guān)ro.Costerton首先提出了生物被膜理論。

——細(xì)菌生物被膜是指附著在有生命或無生命物體表面的由細(xì)菌自身產(chǎn)生的胞外多聚基質(zhì)包裹的菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)群體，它是細(xì)菌的一種具有自我保護(hù)性的生長模式。細(xì)菌生物被膜——細(xì)菌生物被膜是指附著在有生命或無生命物體表面的由細(xì)菌15細(xì)菌生物被膜的形成過程可逆性黏附→不可逆黏附→微菌落形成→成熟生物膜→生物膜擴(kuò)散細(xì)菌生物被膜的形成過程可逆性黏附→不可逆黏附→微菌落形成→成16成熟生物被膜的特點(diǎn)高度有組織的結(jié)構(gòu)，具有不均質(zhì)性由塔狀或蘑菇狀微菌落組成，其余空間被網(wǎng)狀分布的胞外多聚基質(zhì)所占據(jù)。較浮游狀態(tài)細(xì)菌對抗生素的敏感性降低10－1000倍。成熟生物被膜的特點(diǎn)高度有組織的結(jié)構(gòu)，具有不均質(zhì)性17尚無特效藥物目前發(fā)現(xiàn)小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對銅綠假單胞菌生物被膜感染有一定效果尚無特效藥物18耐藥性模式

★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）對作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥★泛耐藥（PandrugresistancePDR）對臨床常用藥物基本耐藥耐藥性模式

★交叉耐藥（Crossdrugresista19抗生素后時(shí)代超級耐藥菌新藥開發(fā)困難抗生素后時(shí)代新藥開發(fā)困難20

安全有效經(jīng)濟(jì)合理應(yīng)用

安全有效經(jīng)濟(jì)合理應(yīng)用21耐藥性

藥物相關(guān)疾病醫(yī)療費(fèi)用增加不合理應(yīng)用耐藥性藥物相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不合理應(yīng)用22應(yīng)用抗菌藥物前思考的十個(gè)問題合理應(yīng)用應(yīng)用抗菌藥物前思考的十個(gè)問題合理23是否具有應(yīng)用或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征

是細(xì)菌感染嗎？治療預(yù)防無細(xì)菌感染并發(fā)癥的病毒感染不明原因的發(fā)熱特殊病原體是否具有應(yīng)用或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征治療預(yù)防無24抗菌藥物講稿醫(yī)教科課件25內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)癥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防流腦的預(yù)防瘧疾的預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防

與新發(fā)菌陽患者密切接觸的兒童糖尿病等結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者或新近陽轉(zhuǎn)者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)的青年人卡氏肺孢子蟲感染的預(yù)防

內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)癥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防26新生兒眼炎實(shí)驗(yàn)中不慎感染：布魯桿菌鼠疫桿菌復(fù)發(fā)性中耳炎肝硬化腹水菌尿癥(孕婦、嬰幼兒、老年)新生兒眼炎27外科預(yù)防用藥適應(yīng)癥手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會大異物植入手術(shù)手術(shù)涉及重要器官：眼科手術(shù)（局部用藥預(yù)防）腦外科手術(shù)高齡或免疫缺陷患者外科預(yù)防用藥適應(yīng)癥手術(shù)野有顯著污染28外科預(yù)防用藥的意義手術(shù)患者抗生素使用率達(dá)96-1O0%抗生素使用時(shí)間延長、聯(lián)合用藥種類增加，切口感染率也增高或并未減少術(shù)后用抗生素的比不用的發(fā)生感染的幾率高術(shù)前用藥效果好外科預(yù)防用藥的意義手術(shù)患者抗生素使用率達(dá)96-1O0%29術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。保證切口周圍血管和組織內(nèi)有較高的藥物濃度常規(guī)用法術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小30顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))萬古霉素

婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松31是否采集了標(biāo)本，進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查診斷監(jiān)測是否采集了標(biāo)本，進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查診斷32感染部位臨床資料休克等涂片結(jié)果最可能是什么細(xì)菌感染最可能是什么細(xì)菌感染33葡萄球菌屬：皮膚軟組織、血流感染心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、食物中毒鏈球菌屬：蜂窩織炎、猩紅熱、扁桃體炎產(chǎn)褥熱、血流感染、肺炎；腦膜炎心內(nèi)膜炎；新生兒腦膜炎腸球菌屬：尿路感染、腹腔感染血流感染、心內(nèi)膜炎革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬：皮膚軟組織、血流感染革蘭氏陽性球菌34埃希菌屬：尿路感染、膽道感染、血流感染腹膜炎、腦膜炎、肺炎克雷伯菌屬：肺炎、血流感染、尿路感染、腦膜炎假單胞菌屬：尿路感染、燒傷創(chuàng)面及褥瘡感染、血流感染、肺部感染、腦膜炎埃希菌屬：尿路感染、膽道感染、血流感染35如果有幾種抗菌藥物選擇，何種最佳2005年目前常用的有133種如果有幾種抗菌藥物選擇，何種最佳2005年目前常用的有36鏈球菌

青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類青霉素＋慶大霉素頭孢唑啉＋氨基糖苷（心內(nèi)膜炎）萬古霉素鏈球菌37

新青霉素＋慶大霉素一或二代頭孢菌素＋氨基糖苷類利福霉素氟喹諾酮類:莫西沙星萬古霉素葡萄球菌葡萄球菌38耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽類：萬古霉素、替考拉林氟喹諾酮類：聯(lián)合氨基糖苷類：聯(lián)合利福霉素類（rifomycin）：聯(lián)合其它：鏈陽霉素、惡唑烷酮類

耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽類：萬古霉素、替考拉林39

革蘭氏陰性桿菌感染半合成青霉素三、四代頭孢菌素氟喹諾酮類氨基糖苷類碳青霉烯類革蘭氏陰性桿菌感染半合成青霉素40銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌青霉素三代（哌酮、他啶）及四代頭孢菌素碳青霉烯類carbopenems氟喹諾酮類氨基糖苷類銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌青霉素41超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

Extended-SpectrumBeta-Lactamases肺克、腸桿菌，質(zhì)粒介導(dǎo)對所有三代頭孢菌素耐藥，可被棒酸抑制治療：泰能，喹諾酮類，氨基糖苷類（不宜單用），酶抑制劑加三代頭孢菌素（或哌拉西林）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）42氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng)小兒及孕婦禁用既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是癲癇病史患者慎用可抑制茶堿代謝而致茶堿類藥物血藥濃度增加而出現(xiàn)不良反應(yīng)避免與制酸劑同時(shí)服用氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng)小兒及孕婦禁用43應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項(xiàng)嗜麥芽窄食假單胞、黃桿菌屬、衣原體及真菌對其天然耐藥，可根據(jù)病情同時(shí)加用抗真菌藥，保護(hù)腸道，注意菌群失調(diào)膽汁中濃度低，不是膽道感染及膽源性敗血癥的最佳用藥可誘發(fā)癲癇抽搐，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（美羅培南可）應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項(xiàng)嗜麥芽窄食假單胞、黃桿菌屬、衣原體及44不宜用于耐甲氧西林的金葡菌感染耐萬古霉素的腸球菌感染多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎術(shù)前預(yù)防

亞胺培南美羅培南亞胺培南45應(yīng)用耐甲氧西林的金葡菌感染腸球菌感染青霉素高度耐藥的鏈球菌艱難梭菌感染副作用耳毒性腎毒性變態(tài)反應(yīng)糖肽類萬古霉素替考拉林G＋球菌應(yīng)用副作用糖肽類萬古替考拉林G＋球菌46適應(yīng)癥病因未明的嚴(yán)重感染混合感染長期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者減少毒性較大藥物的劑量其他：腦膜炎、骨髓炎等是否需要聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥病因未明的嚴(yán)重感染是否需要聯(lián)合應(yīng)用47目前比較肯定的聯(lián)合用藥結(jié)核草綠色鏈球菌及腸球菌心內(nèi)膜炎耐藥銅綠假單胞菌部分MRSA布氏桿菌李斯德菌真菌外科感染：復(fù)合外傷

目前比較肯定的聯(lián)合用藥結(jié)核48聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)相互拮抗毒性作用的疊加聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)相互拮抗49患者方面的因素

體質(zhì)

特殊生理病理狀態(tài)

老年人

免疫缺陷患者

特殊部位感染副作用患者方面的因素體質(zhì)副作用50副作用毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染副作用毒性反應(yīng)51副作用---毒性作用肝臟毒性：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺、抗結(jié)核藥物、兩性霉素B腎毒性：氨基糖苷類、磺胺類、兩性霉素B、多粘菌素、萬古霉素神經(jīng)系統(tǒng)：氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物副作用---毒性作用肝臟毒性：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺、抗52副作用---毒性作用心臟:大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物、二性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類血液系統(tǒng)：氯霉素胃腸道：化學(xué)刺激及菌群失調(diào)赫氏反應(yīng)及類赫氏反應(yīng)：其他：牙齒副作用---毒性作用心臟:大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物、二性霉53大環(huán)內(nèi)酯類的心臟毒性紅霉素、螺旋霉素、克拉霉素多見

表現(xiàn)：復(fù)極異常，QT間期延長及惡性心律失常（TDP）下述情況慎用該類藥物原發(fā)性QT間期延長、心功能不全電解質(zhì)紊亂、藥物（ⅠA及Ⅲ類抗心律失常藥、阿司咪唑、特非那定、西沙比利等）可致獲得性QT間期延長的患者肝腎功能障礙處理：停藥、糾正電解質(zhì)紊亂及心肝腎功能、阿托品或異丙腎縮短QT間期，利多卡因治療TDP大環(huán)內(nèi)酯類的心臟毒性54副作用—變態(tài)反應(yīng)過敏性休克藥物熱皮疹：青霉素類，磺胺常見血清病樣反應(yīng)：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，青霉素多見血管神經(jīng)性水腫感光反應(yīng)副作用—變態(tài)反應(yīng)過敏性休克55潛伏期7-10天多伴皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞增多應(yīng)用抗菌藥物后，體溫下降后又上升應(yīng)用抗菌藥物后，體溫較未用前高發(fā)熱不能用原有感染解釋停藥后2~3天退熱潛伏期7-10天56副作用—二重感染多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上病原菌多較耐藥部分臨床表現(xiàn)隱匿預(yù)后較差副作用—二重感染多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上57二重感染的治療停用廣譜抗菌藥物：視具體情況定針對新病原菌治療：盡量用窄譜抗菌藥物糾正菌群失調(diào)二重感染的治療停用廣譜抗菌藥物：視具體情況定58毒性作用的防治熟悉抗菌藥物的毒性反應(yīng)及處理方法慎用毒性較強(qiáng)的抗菌藥物，尤其是特殊人群發(fā)生輕微毒性反應(yīng)，停藥，嚴(yán)重者應(yīng)用激素治療盡量避免腔內(nèi)或鞘內(nèi)用藥避免有類似副作用的藥物聯(lián)用

毒性作用的防治熟悉抗菌藥物的毒性反應(yīng)及處理方法59

妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期避免使用妊娠后期避免使用全程避免使用謹(jǐn)慎使用全程安全TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺氯霉素四環(huán)素紅霉素酯化物氨基糖苷類氟喹諾酮類萬古霉素磺胺氨基糖苷類異煙肼氟康唑萬古霉素β內(nèi)酰胺類磷霉素大環(huán)內(nèi)酯類

妊娠期全程安全

β內(nèi)酰胺類磷霉素大環(huán)內(nèi)酯類

妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期妊娠后期避免使用全60肝功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用正常劑量使用：氨基糖苷類、糖肽類、部分青霉素及部分頭孢霉素嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用：頭孢哌酮、噻肟、曲松氟喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類避免應(yīng)用：異煙肼利福平兩性霉素B四環(huán)素磺胺避免應(yīng)用

異煙肼利福平兩性霉素B四環(huán)素磺胺肝功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用正常劑量使用：氨基糖苷類、糖肽類、61腎功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用

原量使用：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、哌拉西林、頭孢哌酮、噻肟、曲松，異煙肼、利福平、兩性霉素B，環(huán)丙沙星、哌拉西林、苯唑西林減量使用：青霉素、頭孢唑林、他啶、唑肟、吡肟、亞安培南、氧氟沙星避免應(yīng)用：氨基糖苷類、糖肽類避免應(yīng)用氨基糖苷類糖肽類腎功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用

原量使用：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、哌62老年人感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的藥物宜用殺菌劑首選β內(nèi)酰胺類抗生素老年人感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用避免使用毒性大的藥物63

盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療粒缺強(qiáng)殺菌劑同時(shí)糾正免疫缺陷免疫缺陷患者治療應(yīng)用

盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療粒缺免疫缺陷患者64口服肌注靜脈滴注局部應(yīng)用

給藥的途徑方法間隔tidq8h

途徑口服給藥的途徑方法間隔途徑65給藥劑量重癥感染劑量大首劑加倍給藥劑量重癥感染劑量大首劑66細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，是否需要調(diào)整治療方案有效無效不調(diào)整調(diào)整細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，是否需要調(diào)整治療方案有效無效不調(diào)整調(diào)整67療程

體溫正?；虬Y狀消失3-4天鏈球菌感染：7-10天敗血癥腦膜炎：癥狀消失2周感染性心內(nèi)膜炎：4-6周以上骨髓炎：4周以上療程

體溫正?；虬Y狀消失3-4天68是否具有應(yīng)用或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征用藥前是否采集了適當(dāng)?shù)臉?biāo)本，并進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查最可能是什么細(xì)菌感染如果有幾種抗菌藥物選擇，何種最佳是否需要聯(lián)合用藥患者方面的因素給藥的途徑方法給藥的劑量細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后，是否需要調(diào)整治療方案療程應(yīng)用抗菌藥物前思考的十個(gè)問題是否具有應(yīng)用或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征應(yīng)用抗菌藥物前思考的十69謝謝謝謝70抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）半衰期PAE抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

治療藥物監(jiān)測（therapeut71抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect）指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物濃度下降，低于MIC或消除后，細(xì)菌生長仍然受到抑制的效應(yīng)決定給藥的間隔抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect）72根據(jù)PK/PD參數(shù)選擇正確的給藥方案分類

代表藥物特點(diǎn)建議投藥方法時(shí)間依賴性β-內(nèi)酰胺類糖肽類PAE短，殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌MIC的時(shí)間（T>MIC)增加給藥次數(shù)延長點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥濃度依賴性氨基苷類喹諾酮類PAE長，殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低劑量集中使用間隔時(shí)間延長抗生素根據(jù)藥代動力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD）大致分為時(shí)間依賴性與濃度依賴性兩類根據(jù)PK/PD參數(shù)選擇正確的給藥方案分類代表藥物特點(diǎn)建73抗菌藥物講稿醫(yī)教科課件74

抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

藥物的組織分布

骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類前列腺：氟喹諾酮類、紅霉素類

抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

藥物的組織分布

75抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

藥物的組織分布腦脊液：氯霉素、磺胺類、甲硝唑、氟康唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*腦脊液：青霉素、哌拉西林、三代頭孢（除頭孢哌酮）、萬古霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)

藥物的組織分布腦脊液：7620世紀(jì)50年代至70年代，是抗生素開發(fā)的黃金時(shí)期。新上市的抗生素逐年增多，1971年至1975年達(dá)到頂峰，5年間共有52種新抗生素問世。1996年至2000年的5年中，只開發(fā)出6種新抗生素。2003年全球僅一個(gè)新產(chǎn)品——達(dá)托霉素上市，而2004年竟是空白。

造成這種局面的一個(gè)原因是，現(xiàn)在抗生素的開發(fā)正變得越來越難。在過去的80年里，科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了20多類抗生素，幾乎把所有能夠找到的微生物都翻了個(gè)遍。

20世紀(jì)50年代至70年代，77局部用藥很少被吸收過敏反應(yīng)耐藥菌產(chǎn)生

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染包裹性厚壁膿腫膿腔眼科感染的局部用藥等皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染等治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部用藥局部用藥很少被吸收過敏反應(yīng)耐藥菌產(chǎn)生治療全身性感染78避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥

刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑

青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用

氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳

避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥

刺激性小、不易吸收、不79

抗菌藥物的合理應(yīng)用

瀘醫(yī)附院感染科鐘利主任醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士抗菌藥物的合理應(yīng)用80抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀耐藥菌及耐藥機(jī)制抗菌藥物的合理應(yīng)用原則抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀81抗菌藥物占全部藥物份額

上海：超過總量的1/4，頭孢菌素50%世界：抗菌藥物僅占2％

銷售額前10位藥物

上海：有4種抗菌藥物，排名1、2、4、5世界：沒有抗菌藥物抗菌藥物占全部藥物份額82中國138克/人/年

美國人的10倍

中國人買抗生素容易美國人買槍容易

中國人美國人83美國20%英國22%中國50%三級70%二級80%一級90%

美國20%84我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀年度抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率20066060100%605083.3%20076060100%603253.3%20086060100%604473.3%合計(jì)180180100%18012670.0%我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀年度抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率抽樣數(shù)用藥數(shù)使用率85感染控制2004抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2009衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知-《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)內(nèi)環(huán)境感染控制指南》

-2003美國(CDC)

中國抗生素濫用的根本原因

制度缺陷

監(jiān)管不力感染控制2004抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2009衛(wèi)生部86以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

抗菌藥物講稿醫(yī)教科課件87產(chǎn)ESBLs、Amp-C的細(xì)菌數(shù)量種類在上升VRE日益增多VRSA出現(xiàn)艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)發(fā)生率和死亡率日益增加革蘭陽性菌：耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐萬古霉素金葡菌（VRSA）艱難梭菌(CD)耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)細(xì)菌耐藥—全球性難題革蘭陰性菌:

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

I型酶(AmpC)

多重耐藥的非發(fā)酵菌

肺炎克雷伯氏菌大腸埃希氏菌

陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌

銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)ESBLs、Amp-CVRE日益增多艱難梭菌相關(guān)性腹瀉革蘭88天然耐藥菌

支衣原體立克次體:作用于細(xì)胞壁藥物

肺炎鏈球菌:氨基糖苷類腸球菌屬:頭孢菌素類李斯特菌:頭孢菌素類沙門菌、志賀菌：氨基糖苷類、1，2代頭孢嗜麥芽窄食單胞菌：碳青霉烯類天然耐藥菌支衣原體立克次體:作89中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果（2005）分離株數(shù)：22774G+33.1%G-66.9%大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率為38.9％（20％～57％）肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs檢出率為39.1％（13％～70％）MRSA檢出率為69％（52％～93％）MRCNS檢出率為82％（74％～95％）PRSP檢出率為61％－－中國感染與化療雜志2006,6(5):289中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果（2005）分離株數(shù)：2290耐藥機(jī)制1）滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生：β-內(nèi)酰胺酶2）作用靶位改變3）改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性4）主動外排作用5）形成細(xì)菌生物被膜耐藥機(jī)制1）滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生：β-內(nèi)酰胺酶91細(xì)菌耐藥機(jī)制442213細(xì)胞膜通透性改變：如銅綠假單胞菌特異性孔蛋白OprD2缺失導(dǎo)致碳青霉烯類抗生素耐藥產(chǎn)生各種酶：如β-內(nèi)酰胺酶等泵出機(jī)制：如銅綠假單胞菌的MexAB-OprM系統(tǒng)的主動外排作用導(dǎo)致銅綠假單胞菌的多重耐藥性抗生素結(jié)合靶位改變:如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)的改變導(dǎo)致β—內(nèi)酰胺類抗生素耐藥細(xì)菌耐藥機(jī)制442213細(xì)胞膜通透性改變：如銅綠假單胞菌特異92細(xì)菌耐藥機(jī)制——形成生物被膜BIOFILM生物被膜是細(xì)菌在自然界存在的主要形式。美國CDC的研究表明，約65％的感染性疾病與細(xì)菌生物被膜有關(guān)。隨著各種侵入性醫(yī)療器械的廣泛應(yīng)用，由細(xì)菌生物被膜造成的難治性感染已被臨床廣泛關(guān)注。

細(xì)菌耐藥機(jī)制——形成生物被膜生物被膜是細(xì)菌在自然界存在的主要93

1987年P(guān)ro.Costerton首先提出了生物被膜理論。

——細(xì)菌生物被膜是指附著在有生命或無生命物體表面的由細(xì)菌自身產(chǎn)生的胞外多聚基質(zhì)包裹的菌細(xì)胞結(jié)構(gòu)群體，它是細(xì)菌的一種具有自我保護(hù)性的生長模式。細(xì)菌生物被膜——細(xì)菌生物被膜是指附著在有生命或無生命物體表面的由細(xì)菌94細(xì)菌生物被膜的形成過程可逆性黏附→不可逆黏附→微菌落形成→成熟生物膜→生物膜擴(kuò)散細(xì)菌生物被膜的形成過程可逆性黏附→不可逆黏附→微菌落形成→成95成熟生物被膜的特點(diǎn)高度有組織的結(jié)構(gòu)，具有不均質(zhì)性由塔狀或蘑菇狀微菌落組成，其余空間被網(wǎng)狀分布的胞外多聚基質(zhì)所占據(jù)。較浮游狀態(tài)細(xì)菌對抗生素的敏感性降低10－1000倍。成熟生物被膜的特點(diǎn)高度有組織的結(jié)構(gòu)，具有不均質(zhì)性96尚無特效藥物目前發(fā)現(xiàn)小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對銅綠假單胞菌生物被膜感染有一定效果尚無特效藥物97耐藥性模式

★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）對作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥★泛耐藥（PandrugresistancePDR）對臨床常用藥物基本耐藥耐藥性模式

★交叉耐藥（Crossdrugresista98抗生素后時(shí)代超級耐藥菌新藥開發(fā)困難抗生素后時(shí)代新藥開發(fā)困難99

安全有效經(jīng)濟(jì)合理應(yīng)用

安全有效經(jīng)濟(jì)合理應(yīng)用100耐藥性

藥物相關(guān)疾病醫(yī)療費(fèi)用增加不合理應(yīng)用耐藥性藥物相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不合理應(yīng)用101應(yīng)用抗菌藥物前思考的十個(gè)問題合理應(yīng)用應(yīng)用抗菌藥物前思考的十個(gè)問題合理102是否具有應(yīng)用或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征

是細(xì)菌感染嗎？治療預(yù)防無細(xì)菌感染并發(fā)癥的病毒感染不明原因的發(fā)熱特殊病原體是否具有應(yīng)用或預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征治療預(yù)防無103抗菌藥物講稿醫(yī)教科課件104內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)癥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防流腦的預(yù)防瘧疾的預(yù)防結(jié)核病的預(yù)防

與新發(fā)菌陽患者密切接觸的兒童糖尿病等結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者或新近陽轉(zhuǎn)者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)的青年人卡氏肺孢子蟲感染的預(yù)防

內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)癥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防105新生兒眼炎實(shí)驗(yàn)中不慎感染：布魯桿菌鼠疫桿菌復(fù)發(fā)性中耳炎肝硬化腹水菌尿癥(孕婦、嬰幼兒、老年)新生兒眼炎106外科預(yù)防用藥適應(yīng)癥手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會大異物植入手術(shù)手術(shù)涉及重要器官：眼科手術(shù)（局部用藥預(yù)防）腦外科手術(shù)高齡或免疫缺陷患者外科預(yù)防用藥適應(yīng)癥手術(shù)野有顯著污染107外科預(yù)防用藥的意義手術(shù)患者抗生素使用率達(dá)96-1O0%抗生素使用時(shí)間延長、聯(lián)合用藥種類增加，切口感染率也增高或并未減少術(shù)后用抗生素的比不用的發(fā)生感染的幾率高術(shù)前用藥效果好外科預(yù)防用藥的意義手術(shù)患者抗生素使用率達(dá)96-1O0%108術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。保證切口周圍血管和組織內(nèi)有較高的藥物濃度常規(guī)用法術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小109顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))萬古霉素

婦科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松110是否采集了標(biāo)本，進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查診斷監(jiān)測是否采集了標(biāo)本，進(jìn)行了細(xì)菌學(xué)檢查診斷111感染部位臨床資料休克等涂片結(jié)果最可能是什么細(xì)菌感染最可能是什么細(xì)菌感染112葡萄球菌屬：皮膚軟組織、血流感染心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎、食物中毒鏈球菌屬：蜂窩織炎、猩紅熱、扁桃體炎產(chǎn)褥熱、血流感染、肺炎；腦膜炎心內(nèi)膜炎；新生兒腦膜炎腸球菌屬：尿路感染、腹腔感染血流感染、心內(nèi)膜炎革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬：皮膚軟組織、血流感染革蘭氏陽性球菌113埃希菌屬：尿路感染、膽道感染、血流感染腹膜炎、腦膜炎、肺炎克雷伯菌屬：肺炎、血流感染、尿路感染、腦膜炎假單胞菌屬：尿路感染、燒傷創(chuàng)面及褥瘡感染、血流感染、肺部感染、腦膜炎埃希菌屬：尿路感染、膽道感染、血流感染114如果有幾種抗菌藥物選擇，何種最佳2005年目前常用的有133種如果有幾種抗菌藥物選擇，何種最佳2005年目前常用的有115鏈球菌

青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類青霉素＋慶大霉素頭孢唑啉＋氨基糖苷（心內(nèi)膜炎）萬古霉素鏈球菌116

新青霉素＋慶大霉素一或二代頭孢菌素＋氨基糖苷類利福霉素氟喹諾酮類:莫西沙星萬古霉素葡萄球菌葡萄球菌117耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽類：萬古霉素、替考拉林氟喹諾酮類：聯(lián)合氨基糖苷類：聯(lián)合利福霉素類（rifomycin）：聯(lián)合其它：鏈陽霉素、惡唑烷酮類

耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)糖肽類：萬古霉素、替考拉林118

革蘭氏陰性桿菌感染半合成青霉素三、四代頭孢菌素氟喹諾酮類氨基糖苷類碳青霉烯類革蘭氏陰性桿菌感染半合成青霉素119銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌青霉素三代（哌酮、他啶）及四代頭孢菌素碳青霉烯類carbopenems氟喹諾酮類氨基糖苷類銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌青霉素120超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

Extended-SpectrumBeta-Lactamases肺克、腸桿菌，質(zhì)粒介導(dǎo)對所有三代頭孢菌素耐藥，可被棒酸抑制治療：泰能，喹諾酮類，氨基糖苷類（不宜單用），酶抑制劑加三代頭孢菌素（或哌拉西林）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）121氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng)小兒及孕婦禁用既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是癲癇病史患者慎用可抑制茶堿代謝而致茶堿類藥物血藥濃度增加而出現(xiàn)不良反應(yīng)避免與制酸劑同時(shí)服用氟喹諾酮類藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用注意事項(xiàng)小兒及孕婦禁用122應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項(xiàng)嗜麥芽窄食假單胞、黃桿菌屬、衣原體及真菌對其天然耐藥，可根據(jù)病情同時(shí)加用抗真菌藥，保護(hù)腸道，注意菌群失調(diào)膽汁中濃度低，不是膽道感染及膽源性敗血癥的最佳用藥可誘發(fā)癲癇抽搐，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（美羅培南可）應(yīng)用碳青霉烯類的注意事項(xiàng)嗜麥芽窄食假單胞、黃桿菌屬、衣原體及123不宜用于耐甲氧西林的金葡菌感染耐萬古霉素的腸球菌感染多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎術(shù)前預(yù)防

亞胺培南美羅培南亞胺培南124應(yīng)用耐甲氧西林的金葡菌感染腸球菌感染青霉素高度耐藥的鏈球菌艱難梭菌感染副作用耳毒性腎毒性變態(tài)反應(yīng)糖肽類萬古霉素替考拉林G＋球菌應(yīng)用副作用糖肽類萬古替考拉林G＋球菌125適應(yīng)癥病因未明的嚴(yán)重感染混合感染長期用藥有產(chǎn)生耐藥可能者減少毒性較大藥物的劑量其他：腦膜炎、骨髓炎等是否需要聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥病因未明的嚴(yán)重感染是否需要聯(lián)合應(yīng)用126目前比較肯定的聯(lián)合用藥結(jié)核草綠色鏈球菌及腸球菌心內(nèi)膜炎耐藥銅綠假單胞菌部分MRSA布氏桿菌李斯德菌真菌外科感染：復(fù)合外傷

目前比較肯定的聯(lián)合用藥結(jié)核127聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)相互拮抗毒性作用的疊加聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)相互拮抗128患者方面的因素

體質(zhì)

特殊生理病理狀態(tài)

老年人

免疫缺陷患者

特殊部位感染副作用患者方面的因素體質(zhì)副作用129副作用毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染副作用毒性反應(yīng)130副作用---毒性作用肝臟毒性：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺、抗結(jié)核藥物、兩性霉素B腎毒性：氨基糖苷類、磺胺類、兩性霉素B、多粘菌素、萬古霉素神經(jīng)系統(tǒng)：氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物副作用---毒性作用肝臟毒性：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺、抗131副作用---毒性作用心臟:大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物、二性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類血液系統(tǒng)：氯霉素胃腸道：化學(xué)刺激及菌群失調(diào)赫氏反應(yīng)及類赫氏反應(yīng)：其他：牙齒副作用---毒性作用心臟:大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類藥物、二性霉132大環(huán)內(nèi)酯類的心臟毒性紅霉素、螺旋霉素、克拉霉素多見

表現(xiàn)：復(fù)極異常，QT間期延長及惡性心律失常（TDP）下述情況慎用該類藥物原發(fā)性QT間期延長、心功能不全電解質(zhì)紊亂、藥物（ⅠA及Ⅲ類抗心律失常藥、阿司咪唑、特非那定、西沙比利等）可致獲得性QT間期延長的患者肝腎功能障礙處理：停藥、糾正電解質(zhì)紊亂及心肝腎功能、阿托品或異丙腎縮短QT間期，利多卡因治療TDP大環(huán)內(nèi)酯類的心臟毒性133副作用—變態(tài)反應(yīng)過敏性休克藥物熱皮疹：青霉素類，磺胺常見血清病樣反應(yīng)：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，青霉素多見血管神經(jīng)性水腫感光反應(yīng)副作用—變態(tài)反應(yīng)過敏性休克134潛伏期7-10天多伴皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞增多應(yīng)用抗菌藥物后，體溫下降后又上升應(yīng)用抗菌藥物后，體溫較未用前高發(fā)熱不能用原有感染解釋停藥后2~3天退熱潛伏期7-10天135副作用—二重感染多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上病原菌多較耐藥部分臨床表現(xiàn)隱匿預(yù)后較差副作用—二重感染多發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物的基礎(chǔ)上136二重感染的治療停用廣譜抗菌藥物：視具體情況定針對新病原菌治療：盡量用窄譜抗菌藥物糾正菌群失調(diào)二重感染的治療停用廣譜抗菌藥物：視具體情況定137毒性作用的防治熟悉抗菌藥物的毒性反應(yīng)及處理方法慎用毒性較強(qiáng)的抗菌藥物，尤其是特殊人群發(fā)生輕微毒性反應(yīng)，停藥，嚴(yán)重者應(yīng)用激素治療盡量避免腔內(nèi)或鞘內(nèi)用藥避免有類似副作用的藥物聯(lián)用

毒性作用的防治熟悉抗菌藥物的毒性反應(yīng)及處理方法138

妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期避免使用妊娠后期避免使用全程避免使用謹(jǐn)慎使用全程安全TMP甲硝唑乙胺嘧啶利福平金剛烷胺氯霉素四環(huán)素紅霉素酯化物氨基糖苷類氟喹諾酮類萬古霉素磺胺氨基糖苷類異煙肼氟康唑萬古霉素β內(nèi)酰胺類磷霉素大環(huán)內(nèi)酯類

妊娠期全程安全

β內(nèi)酰胺類磷霉素大環(huán)內(nèi)酯類

妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用妊娠早期妊娠后期避免使用全139肝功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用正常劑量使用：氨基糖苷類、糖肽類、部分青霉素及部分頭孢霉素嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用：頭孢哌酮、噻肟、曲松氟喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類避免應(yīng)用：異煙肼利福平兩性霉素B四環(huán)素磺胺避免應(yīng)用

異煙肼利福平兩性霉素B四環(huán)素磺胺肝功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用正常劑量使用：氨基糖苷類、糖肽類、140腎功能不全者抗菌藥物的應(yīng)用

原量使用：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、哌拉西林、頭孢哌酮、噻肟、曲松，異煙肼、利福平、兩性霉素B，環(huán)丙沙星、哌拉西林、苯唑西林減量使用：青霉素、頭孢唑林、他