我國基本醫(yī)療保險制度培訓(xùn)課件

我國基本醫(yī)療保險制度

人力資源社會保障部湯曉莉二O一二年五月二十四日北京內(nèi)容提要改革歷程主要政策及現(xiàn)狀問題及改革方向94年之前1994年1996年1998年“兩江”試點擴大試點自發(fā)改革出臺《決定》

公費醫(yī)療

勞保醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2003年開始試點2008年全國推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險2007年開始試點2009年全國推開醫(yī)療救助2003年建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度2005年建立城市醫(yī)療救助制度職工基本醫(yī)療保險一、改革歷程多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充

主體

托底

新醫(yī)改方案出爐記2005年：國務(wù)院發(fā)展研究中心報告稱中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”2006年4月：馬凱、高強給溫總理聯(lián)名寫信2006年6月30日：國務(wù)院第141次常務(wù)會議決定成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組2006年10月23日：胡錦濤總書記在中共中央政治局第三十五次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，強化政府責(zé)任2008年2月29日：國務(wù)院常務(wù)會議聽取工作小組關(guān)于醫(yī)改方案的匯報2009年1月21日：溫家寶總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，原則通過新醫(yī)改方案2009年4月6日：新醫(yī)改方案正式公布1993年：列入全國人大常委會審議法律草案計劃1994年：正式成立起草領(lǐng)導(dǎo)小組1995-2001年：兩度上報草案2003年：啟動新一輪起草工作2007年：國務(wù)院常務(wù)會原則通過草案2010年：歷經(jīng)四審，11屆全國人大常務(wù)會第17次會議通過

贊成票144票、反對票5票、棄權(quán)票9票社會保險法出臺記早產(chǎn)論VS難產(chǎn)論國際慣例：先立法后實施我國：先試點后立法終稿：二十多處二審稿：十幾處三審稿：五處博弈的結(jié)果：：多處授權(quán)二、主要政策策及現(xiàn)狀（一）職工基基本醫(yī)療保險險覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人人單位職工及及退休人員企業(yè)(國有、集體、、外商投資、、私營）機關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單單位靈活就業(yè)人員員、農(nóng)民工社會保險法規(guī)規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險險金人員在華就業(yè)的外外國人用人單位和個個人共同繳納納保費個人:在職職工工資資的2％，退休人員員不繳費用人單位:在職職工工資資總額的6％左右具體繳費率由由各統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)決定，可隨隨經(jīng)濟發(fā)展調(diào)調(diào)整財政專項補助助幫助解決關(guān)閉閉破產(chǎn)國有企企業(yè)退休人員員等醫(yī)療保障障問題五緩四減三補補貼緩繳減負(fù)7.6億元，降費減減負(fù)140.7億元，惠及129萬家企業(yè)的5114萬職工資金籌集統(tǒng)籌層次除京、津、滬滬外，原則上上“亦市亦縣”逐步實現(xiàn)省級級統(tǒng)籌待遇支付統(tǒng)籌基金支付起付線以以上、封頂線線以下的住院院費用和門診診大病醫(yī)療費費用起付線：當(dāng)?shù)氐芈毠つ昶骄べY的10%，實際為3%左右封頂線：當(dāng)?shù)氐芈毠つ昶骄べY的4倍左右6倍左右政策范圍內(nèi)住住院醫(yī)療費用用報銷比例約約75%個人賬戶支付門診和住住院費用中個個人自負(fù)部分分以及在定點點藥店購藥費費用（二）城鎮(zhèn)居民民基本醫(yī)療保保險覆蓋范圍職工醫(yī)保覆蓋蓋范圍外的城城鎮(zhèn)人員學(xué)生（包括大大學(xué)生）少年兒童其他非從業(yè)城城鎮(zhèn)居民自愿參加籌資標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分成年人和和未成年人籌資方式政府補助+個人繳費資金籌集待遇支付不建個人賬戶戶統(tǒng)籌基金支付付住院醫(yī)療和和部分門診大大病費用門診統(tǒng)籌（三）新型農(nóng)村村合作醫(yī)療覆蓋范圍農(nóng)村居民多數(shù)以家庭為為單位參加自愿參加一般以縣（市市）為單位進進行統(tǒng)籌以政府資助為為主2010年人均財政補補助標(biāo)準(zhǔn)120元2011年人均財政補補助標(biāo)準(zhǔn)提高高到200元個人繳費為輔輔2011年人均個人繳繳費20元人人均繳費54元資金籌集（四）城鎮(zhèn)基基本醫(yī)療保險險現(xiàn)狀參保人數(shù)4.73億職工醫(yī)保2.52億居民醫(yī)保2.21億統(tǒng)籌層次省級統(tǒng)籌京津滬和西藏藏市級統(tǒng)籌81%地區(qū)的職工醫(yī)醫(yī)保84%地區(qū)的居民醫(yī)醫(yī)保籌資水平職工醫(yī)保：定定比籌資繳費基數(shù)：24478元費率：：統(tǒng)賬賬結(jié)合合（單單位繳繳費率率7.16%+個人繳繳費率率2.21%）單建統(tǒng)統(tǒng)籌（（3.96%居民醫(yī)醫(yī)保：：定額額籌資資區(qū)分成成年人人和未未成年年人人均籌籌資164元財政投投入職工醫(yī)醫(yī)保專項補補助：：509億元居民醫(yī)醫(yī)保2010年人均均財政政補助助120元，人人均財財政補補助占占人均均籌資資的67%2007-2010年各級級財政政補助助居民民醫(yī)保保496億元，，其中中：中中央133億元，，地方方363億元待遇水水平受益范范圍職工醫(yī)醫(yī)保享享受待待遇人人次9.4億人次次享受居居民醫(yī)醫(yī)保待待遇1.35億人次次政策范范圍內(nèi)內(nèi)住院院費用用支付付比例例職工醫(yī)醫(yī)保：：75%←09年72%（實際際住院院費用用支付付比例例約67%）居民醫(yī)醫(yī)保：：65%←09年55%（二級級以下下醫(yī)療療機構(gòu)構(gòu)住院院70%）待遇水水平（（續(xù)））統(tǒng)籌基基金最最高支支付限限額職工醫(yī)醫(yī)保：：當(dāng)?shù)氐芈毠すて骄べY資6倍以上上居民醫(yī)醫(yī)保：：當(dāng)?shù)氐鼐用衩窨芍е涫帐杖?倍以上上門診大大病絕大多多數(shù)統(tǒng)統(tǒng)籌地地區(qū)出出臺了了腎透透析、、腫瘤瘤門診診放化化療等等門診診大病病政策策門診統(tǒng)統(tǒng)籌90%以上的的統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)開展展了居居民醫(yī)醫(yī)保門門診統(tǒng)統(tǒng)籌醫(yī)療保保險服服務(wù)推行即即時結(jié)結(jié)算230個地級級以上上城市市發(fā)放放社會會保障障卡，，持卡卡人數(shù)數(shù)1.99億95%以上的的統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)實現(xiàn)現(xiàn)了直直接結(jié)結(jié)算擴大定定點范范圍定點醫(yī)醫(yī)療機機構(gòu)9.2萬家，，其中中：基基層定定點7.1萬家，，占77%定點零零售藥藥店11.5萬家異地就就醫(yī)27個省省省內(nèi)異異地就就醫(yī)直直接結(jié)結(jié)算25個省、、市級級經(jīng)辦辦機構(gòu)構(gòu)探索索跨省省直接接結(jié)算算啟動醫(yī)醫(yī)療保保險關(guān)關(guān)系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移接接續(xù)工工作辦理跨跨統(tǒng)籌籌地區(qū)區(qū)轉(zhuǎn)續(xù)續(xù)醫(yī)保保關(guān)系系50萬人次次醫(yī)療保保險付付費開展多多種方方式付付費試試點引導(dǎo)梯梯度就就醫(yī)四、問問題及及改革革思路路（一一）形形勢和和問題題宏觀形形勢沒有最最亂，，只有有更亂亂沒有最最糟，，只有有更糟糟沒有最最難，，只有有更難難醫(yī)保理理念：：免費費醫(yī)療療？未富先先老三醫(yī)制制肘37北京市市職工工基本本醫(yī)療療保險險報銷銷情況況類別

門診

住院起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額在職職工180050-7%20000130085%以上170000退休人員130085%－90%20000130095%以上1700002022/12/1138類別

籌資標(biāo)準(zhǔn)

保障待遇籌資標(biāo)準(zhǔn)個人繳納財政補助起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例最高限額

一老14003001100130060%70000

一小100505065070%170000

無業(yè)700600100130060%70000居民醫(yī)醫(yī)療保保險籌籌資和和待遇遇水平平2022/12/11北京醫(yī)改改情況匯匯報392022/12/11北京京醫(yī)醫(yī)改改情情況況匯匯報報40定點點醫(yī)醫(yī)療療機機構(gòu)構(gòu)1751家定點點零零售售藥藥店店97家合計三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院其他基層醫(yī)療機構(gòu)1751751274351114養(yǎng)老老醫(yī)醫(yī)療療保保險險捆捆綁綁：：符符合合本本市市養(yǎng)養(yǎng)老老保保險險轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)認(rèn)認(rèn)定定條條件件的的流流動動就就業(yè)業(yè)人人員員，，可可在在本本市市辦辦理理基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險關(guān)關(guān)系系的的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)手手續(xù)續(xù)跨統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)到到本本市市的的流流動動就就業(yè)業(yè)人人員員，，有有接接收收單單位位的的按按照照《北京京市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險規(guī)規(guī)定定》參加加職職工工醫(yī)醫(yī)保保；；無無接接收收單單位位的的具具有有本本市市戶戶籍籍的的靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員，，可可按按照照《關(guān)于于城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民老老年年人人和和靈靈活活就就業(yè)業(yè)人人員員醫(yī)醫(yī)療療保保障障有有關(guān)關(guān)辦辦法法的的通通知知》（京京政政辦辦發(fā)發(fā)【2008】】56號））的的規(guī)規(guī)定定參參加加職職工工醫(yī)醫(yī)保保。。其其自自原原統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出后后，，3個月月內(nèi)內(nèi)在在本本市市辦辦理理了了基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)手手續(xù)續(xù)的的視視為為連連續(xù)續(xù)繳繳費費，，不不受受等等待待期期限限制制。。北京京市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)有有關(guān)關(guān)問問題題的的通通知知（京京人人社社醫(yī)醫(yī)發(fā)發(fā)【2011】】127號））跨統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)到到本本市市的的流流動動就就業(yè)業(yè)并并參參加加本本市市職職工工醫(yī)醫(yī)保保的的人人員員，，達達到到法法定定退退休休年年齡齡時時符符合合本本市市按按月月領(lǐng)領(lǐng)取取基基本本養(yǎng)養(yǎng)老老金金條條件件，，且且在在本本市市實實際際繳繳納納（（或或補補繳繳））基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險費費滿滿10年以以上上，，并并參參保保累累計計繳繳費費年年限限符符合合女女滿滿20年，，男男滿滿25年的的，，可可享享受受退退休休人人員員醫(yī)醫(yī)保保待待遇遇跨統(tǒng)統(tǒng)籌籌地地區(qū)區(qū)到到本本市市的的流流動動就就業(yè)業(yè)人人員員，，在在辦辦理理醫(yī)醫(yī)療療保保險險關(guān)關(guān)系系轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移接接續(xù)續(xù)后后，，其其在在原原就就業(yè)業(yè)（（參參保保））地地的的城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)企企業(yè)業(yè)職職工工基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的繳繳費費年年限限，，視視同同本本市市醫(yī)醫(yī)保保繳繳費費年年限限原行行業(yè)業(yè)養(yǎng)養(yǎng)老老保保險險統(tǒng)統(tǒng)籌籌移移交交本本市市管管理理的的企企業(yè)業(yè)和和中中央央在在京京及及本本市市所所屬屬事事業(yè)業(yè)單單位位的的外外埠埠戶戶籍籍職職工工，，參參加加了了本本市市基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險，，達達到到退退休休年年齡齡時時，，符符合合在在本本市市按按月月領(lǐng)領(lǐng)取取基基本本養(yǎng)養(yǎng)老老金金條條件件，，或或達達到到退退休休年年齡齡時時辦辦理理了了退退休休手手續(xù)續(xù)并并在在本本市市按按月月領(lǐng)領(lǐng)取取退退休休費費的的，，按按照照本本通通知知第第三三條條規(guī)規(guī)定定執(zhí)執(zhí)行行（二二））2012年及及““十十二二五五””期間間工工作作打打算算提升升全全民民醫(yī)醫(yī)保保質(zhì)質(zhì)量量擴面面繼續(xù)續(xù)擴擴大大覆覆蓋蓋面面4.75億人人建立立居居民民醫(yī)醫(yī)保保自自動動續(xù)續(xù)保保機機制制提待待居民民醫(yī)醫(yī)保保提提高高籌籌資資標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)政府府人人均均補補助助240元，，個個人人（（家家庭庭））人人均均繳繳費費≥≥60元縮小小居居民民醫(yī)醫(yī)保保和和職職工工醫(yī)醫(yī)保保待待遇遇差差政策策范范圍圍支支付付比比例例70%，支支付付限限額額不不低低于于6萬元元探索索建建立立重重特特大大疾疾病病保保障障機機制制心腦腦血血管管疾疾病病、、糖糖尿尿病病、、惡惡性性腫腫瘤瘤、、臟臟器器功功能能衰衰竭竭等等等等管理理體體制制加快快建建立立統(tǒng)統(tǒng)籌籌城城鄉(xiāng)鄉(xiāng)的的基基本本醫(yī)醫(yī)保保管管理理體體制制按照照管管辦辦分分開開原原則則，，落落實實經(jīng)經(jīng)辦辦機機