常見腦血管病的診斷和治療(同名623)課件

常見腦血管病的診斷和治療

北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

許蘭萍常見腦血管病的診斷和治療

北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

許蘭萍1短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的診治建議2短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性3需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個月內(nèi)發(fā)生卒中約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍5年內(nèi)則達(dá)24%～29%，高達(dá)7倍之多需重視TIA的診治TIA發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群4TIA的發(fā)病機(jī)制1.微栓子學(xué)說；2.在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血；3.血液黏度增高等血液成分改變；4.椎動脈-鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。

TIA的發(fā)病機(jī)制1.微栓子學(xué)說；5TIA的診斷臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性TIA的臨床特征發(fā)病突然；局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；持續(xù)時間短暫，一般10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布TIA的診斷臨床特點(diǎn)6TIA的臨床癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時眼前有陰影搖晃光線減少大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失可有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀TIA的臨床癥狀頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA7TIA輔助檢查臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固定的輔助診斷檢查項目，常需個體化頭顱CT和MRICT有助于排除與TIA類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變MRI的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用MRI進(jìn)行篩查超聲檢查腦血管造影其他TIA輔助檢查臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和固8TIA的鑒別診斷鑒別診斷局限性癲癇、復(fù)雜性偏頭痛、眩暈、暈厥、低血糖以及低血壓等TIA的鑒別診斷鑒別診斷9治療TIA是卒中的高危因素需對其積極進(jìn)行治療整個治療應(yīng)盡可能個體化TIA的主要治療措施控制危險因素藥物治療：抗血小板聚集、抗凝、降纖外科治療治療TIA是卒中的高危因素10抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物治療建議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d有條件時，也可選用ASA25mg和DPA緩釋劑200mg的復(fù)合制劑，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能11抗凝藥物現(xiàn)狀目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎-基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療治療建議抗凝治療不作為常規(guī)治療對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療抗凝藥物現(xiàn)狀12降纖藥物的治療建議TIA患者有時存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療降纖藥物的治療建議TIA患者有時存在血液成分的改變，如13CEA和PTA治療CEA反復(fù)發(fā)作性（在4個月內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng)膜短暫性缺血發(fā)作（TIA），或輕度無殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動脈狹窄程度＞70%者雙側(cè)頸動脈狹窄者：（1）有癥狀的一側(cè)先手術(shù)；（2）癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動力學(xué)改變先手術(shù)。PTA頸動脈狹窄>70％，有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；或少數(shù)頸動脈狹窄＜70%，但出現(xiàn)明顯的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。椎動脈系統(tǒng)TIA，應(yīng)慎重選擇適應(yīng)證。CEA和PTA治療CEA14

腦梗死的診治建議

腦梗死的診治建議15腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化血管壁病變血液成分血液動力學(xué)改變診治重點(diǎn)在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實(shí)施個體化治療在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織16臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等。部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死17影像學(xué)檢查（1）CT頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出但要注意早期征象MRI、MRA常規(guī)掃描對發(fā)病幾個小時內(nèi)的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%PWI改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?/p>

影像學(xué)檢查（1）CT18影像學(xué)檢查（2）TCD有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義血管影像在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究影像學(xué)檢查（2）TCD19OCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACIOCSP分型及治療原則TACIPACIPOCILACI20分型（1）：TACI及其治療原則抗腦水腫降顱壓時窗內(nèi)有適應(yīng)證緊急溶栓重癥監(jiān)護(hù)面積較大經(jīng)內(nèi)科治療高顱壓無法控制者需行去骨瓣減壓術(shù)分型（1）：TACI及其治療原則抗腦水腫降顱壓21分型(2)：PACI及其治療原則時窗內(nèi)的積極溶栓有腦水腫征象者應(yīng)適當(dāng)抗腦水腫降顱壓很少需要手術(shù)處理。分型(2)：PACI及其治療原則時窗內(nèi)的積極溶栓22分型(3)：POCI及其治療原則臨床癥狀和病灶大小可不一致尤需警惕意識變化和是否進(jìn)展部分病例溶栓時間窗可適當(dāng)延長，適應(yīng)證可放寬中重型小腦梗塞有適應(yīng)癥者可行側(cè)腦室外引流術(shù)和/或后顱凹去骨瓣減壓術(shù)分型(3)：POCI及其治療原則臨床癥狀和病灶大小可不一致23分型(4)：LACI及其治療原則緩和改善腦血循環(huán)合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和有指征時擴(kuò)容升壓分型(4)：LACI及其治療原則緩和改善腦血循環(huán)24腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療方案在內(nèi)科支持治療基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1~2周），恢復(fù)期（2～6個月）和后遺癥期（6個月以后），重點(diǎn)是急性期的分型治療在<6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療腦梗死的治療建議應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間25影像結(jié)構(gòu)分型及治療原則大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上治療上建議抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、重癥監(jiān)護(hù)，時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥的緊急溶栓。中梗塞：梗塞小于一個腦葉，3.1～5cm建議時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓；很少需要手術(shù)處理。小梗塞：梗塞面積在1.6～3cm之間建議緩和的改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者降壓時要慎重、緩和必要時擴(kuò)容升壓。腔隙梗塞：1.5cm以下建議改善腦血循環(huán)；合并大血管病變者要注意治療時降壓要慎重、緩和。影像結(jié)構(gòu)分型及治療原則大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上26OCSP影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠陽性影像結(jié)果即可指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后尤其是溶栓復(fù)流參考影像結(jié)果判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療尤其是脫水降顱壓應(yīng)用時間影像檢出病灶前，尤其是超急性期影像檢出病灶后TACI完全MCA綜合征多為大梗死PACI沒有TACI廣泛多為中、小梗死，但也可為大梗死和LACIPOCI椎基動脈綜合征居幕下，可為大、中、小、腔梗LACI腔隙綜合征多為LACI，但也可是中、小梗死OCSP和影像結(jié)構(gòu)分型的區(qū)別聯(lián)系OCSP影像結(jié)構(gòu)分型依據(jù)神經(jīng)癥狀和體征病灶大小、部位、血供27超急性及急性期治療方案針對卒中灶改善腦血液循環(huán)腦保護(hù)脫水降顱壓控制血糖康復(fù)治療、護(hù)理治療血管內(nèi)治療手術(shù)治療?？萍毙圆l(fā)癥處理內(nèi)科綜合、病因治療改善腦血循環(huán)血壓管理溶栓降纖抗凝抗血小板擴(kuò)容升壓其他：促進(jìn)缺血區(qū)微循環(huán)建立;中藥制劑等超急性及急性期治療方案針對卒中灶改善腦血循環(huán)28溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)時間窗內(nèi)溶栓復(fù)流最符合病理生理溶栓現(xiàn)狀發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量。美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)臨床應(yīng)用“九五”攻關(guān)，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的臨床多用靜脈溶栓動脈溶栓有優(yōu)點(diǎn)，但臨床應(yīng)用受限溶栓（1）梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的29UK最早發(fā)現(xiàn)纖溶酶原激活物腎臟分泌的絲氨酸蛋白酶雙鏈結(jié)構(gòu)半衰期：14±6mins對纖維蛋白非特異性作用溶栓效果確切、價格便宜有引起出血的可能我國臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多r-tPA第二代溶栓藥黑色素瘤細(xì)胞株cDNA重組單鏈結(jié)構(gòu)半衰期：8mins對纖維蛋白特異性作用不產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)溶栓效果優(yōu)于UK但癥狀性出血并不低于UKNIND6.4%＞UK3.3%常用藥物（2）UK尚需行更大樣本的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步提高療效和安全性UKr-tPA常用藥物（2）UK尚需行更大樣本的臨床試30溶栓適應(yīng)證（3）①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。溶栓適應(yīng)證（3）①年齡18～75歲。31溶栓禁忌證（4）①既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑤血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓禁忌證（4）①既往史32溶栓藥物治療方法（5）尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30minrtPA劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完溶栓藥物治療方法（5）33溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。④血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、亞寧定等。若收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。溶栓治療時的注意事項①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測34溶栓治療時的注意事項⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。⑥溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量50～150mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。

溶栓治療時的注意事項⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選35溶栓治療建議（6）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選rtPA無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病3~6h可用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇應(yīng)更嚴(yán)格。對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。基底動脈血栓形溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。溶栓治療建議（6）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒36降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋37巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。降纖治療巴曲酶降纖治療38降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。降纖治療：降纖酶降纖治療：39降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證降纖治療建議腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可40抗凝治療抗凝目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)現(xiàn)狀急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議目前多用低分子肝素口服抗凝藥密切監(jiān)測出凝血時間相應(yīng)調(diào)整劑量抗凝治療抗凝目的41抗凝治療建議一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑溶栓治療者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞?？鼓委熃ㄗh一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑42抗血小板治療建議（1）已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果兩個大型研究(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的抗血小板治療建議（1）已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小43抗血小板治療建議（2）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量抗血小板治療建議（2）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后44早期擴(kuò)容升壓（1）改善灌注壓個體化尤適用于：分水嶺性相對、絕對血容量不足要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心肌缺血心衰肺水腫腦出血高血壓腦病加重腦水腫目前尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后早期擴(kuò)容升壓（1）改善灌注壓心肌缺血目前尚無充分的隨機(jī)臨床對45其他：中藥制劑治療動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用臨床經(jīng)驗(yàn)其顯示對缺血性腦卒中的預(yù)后有幫助但至今尚缺乏高質(zhì)量的RCT證據(jù)其他：中藥制劑治療動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或46腦保護(hù)治療溶栓復(fù)流是治療成功的前提和基礎(chǔ)確切的腦保護(hù)是治療成功的基本保證相互相成,缺一不可使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流但是尚沒有成功的臨床研究。腦保護(hù)治療使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者47腦保護(hù)治療理論基礎(chǔ)和現(xiàn)狀惡性級聯(lián)過程（缺血瀑布）和再灌注損傷理論上通過藥物、亞低溫等手段,阻斷導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死的不同機(jī)制,可延長治療時窗,增強(qiáng)腦細(xì)胞生存能力,促進(jìn)后期神經(jīng)功能恢復(fù)動物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效尚未證實(shí)理論和臨床不一致，未能推薦在臨床應(yīng)用目前臨床多選用無明顯副作用的、可改善代謝的能量制劑（如CDP)腦保護(hù)治療理論基礎(chǔ)和現(xiàn)狀惡性級聯(lián)過程（缺血瀑布）和再灌注損傷48臨床未證實(shí)有效的腦保護(hù)治療鈣通道阻滯劑Nimodipine，尼莫地平flunarizine,氟桂利嗪

NMDA受體拮抗劑

aptiganel，阿替加奈YM-90K,GABA增效劑clomethiazole,氯美噻唑甘氨酸拮抗劑gavestinel谷氨酸拮抗劑selfotel,賽福太Lubeluzole，蘆貝魯唑防止細(xì)胞外谷氨酸增加，阻斷激活的NO通路Citicoline神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)節(jié)苷脂臨床未證實(shí)有效的腦保護(hù)治療鈣通道阻滯劑谷氨酸拮抗劑49目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)治療鎂鹽脂質(zhì)過氧化抑止劑抗自由基Tirilazadmesylate，甲磺酸替拉扎特※Enlimomab，恩莫單抗▲非藥物性亞低溫▲

EurNeurol.1998;40:78–83※Stroke.2000;32:2257–2265目前臨床試驗(yàn)有效的腦保護(hù)治療鎂鹽▲EurNeurol50有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)缺血半暗帶是治療的目標(biāo)確定有無缺血半暗帶腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用（缺血半暗帶尚未消失前）確切有效的腦保護(hù)劑研發(fā)新藥規(guī)范動物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)（美卒中治療開發(fā)圓桌會議）且達(dá)到有效血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo)恢復(fù)血流（改善腦血循環(huán)的一系列措施）改進(jìn)藥物的BBB通透性（納米技術(shù)、蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)等）探討靶向性強(qiáng)的中樞給藥途徑等有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)缺血半暗帶是治療的目標(biāo)51開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可能有一定療效其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結(jié)論建議腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為了挽救生命，目前可考慮行去骨片減壓手術(shù)開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕52動脈血管成形術(shù)（PTA）適應(yīng)證1、有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險2、進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾?。慌浜先芩ㄖ委焺用}血管成形術(shù)（PTA）適應(yīng)證53頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議（1）對于有或無癥狀，單側(cè)的重度頸動脈狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A血流狀況（2）不推薦對急性缺血性卒中患者進(jìn)行24小時內(nèi)的緊急CEA治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）建議54腦出血的診治建議發(fā)病率60～80/10萬占急性腦血管病的30％腦出血的診治建議發(fā)病率60～80/10萬55診斷臨床特點(diǎn)：突然起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀輔助檢查：影像學(xué)頭顱CT：CT值75～80Hu，首選；頭顱MRI：能更準(zhǔn)確顯示血腫演變過程，對鑒別瘤卒中、發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤有幫助；DSA：中青年非高血壓腦出血或CT和MRI疑有血管異常時血液檢查：WBC、血糖腰穿：無條件或不能進(jìn)行頭部CT掃描者診斷臨床特點(diǎn)：突然起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損56各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)：殼核出血：50%～60%，出血常波及內(nèi)囊丘腦出血：20%腦干出血：10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦、延髓出血小腦出血：10%腦葉出血：5%～10%，額、頂、顳、枕葉出血腦室出血：3%～5%各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)：57腦出血的病因高血壓性腦出血腦血管畸形出血腦淀粉樣血管病溶栓治療所致腦出血抗凝治療所致腦出血瘤卒中腦出血的病因高血壓性腦出血58腦出血的治療急性期腦出血的內(nèi)科治療一般治療：一般臥床休息2～4周；保持呼吸道通暢；必要時吸氧、鼻飼、防治感染及對癥治療腦出血的治療急性期腦出血的內(nèi)科治療59調(diào)控血壓急性腦出血時血壓多更高，與急性高顱壓有關(guān)，屬反射性高血壓。在脫水降顱壓的同時，根據(jù)血壓程度進(jìn)行不同處理。血壓≥200/110mmHg時，在脫水治療的同時應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于病前基礎(chǔ)水平或在180/105mmHg左右為宜。收縮壓在170～200mmHg或舒張壓在100～110mmHg之間，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降血壓治療，僅通過降顱內(nèi)壓即可達(dá)到降血壓效果.腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。調(diào)控血壓急性腦出血時血壓多更高，與急性高顱壓有關(guān)，屬60降低顱內(nèi)壓：甘露醇、速尿、甘油果糖等止血藥物：一般不用，用于凝血功能障礙者，用1周亞低溫治療康復(fù)治療降低顱內(nèi)壓：甘露醇、速尿、甘油果糖等61手術(shù)治療：

哪些需手術(shù)、手術(shù)方法及手術(shù)時機(jī)目前尚無定論目的：盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命、降低致殘率方法：去骨瓣減壓術(shù)：創(chuàng)傷較大小骨窗開顱血腫清除術(shù)：對皮質(zhì)下、殼核及小腦出血均適用微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)：簡單、方便、易行鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)：對腦組織損傷較大，基本不用內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)：少數(shù)醫(yī)院試行手術(shù)治療：62建議1.既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。2.根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：

基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。建議1.既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神63②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外,宜行內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。3.內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心處理（詳見第九章）②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或64蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治建議蛛網(wǎng)膜下腔出血的診治建議65診斷

臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等，臨床特點(diǎn)：起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等臨床分級一般采用Hunt和Hess分級法動脈瘤性SAH進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后GSC和有無運(yùn)動障礙制定的WFNS分級也廣泛應(yīng)用于臨床發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等診斷

臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損66輔助檢查頭顱CT是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等腦脊液檢查通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH輔助檢查頭顱CT腦脊液檢查67輔助檢查頭顱CT腦脊液檢查DSACTA和MRATCD動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測輔助檢查頭顱CT68腦血管影像學(xué)檢查DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后檢查時機(jī)但由于血管造影有可能加重神經(jīng)功能損害因此造影宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜CTA和MRA是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法主要用于有動脈瘤或破裂先兆者的篩查動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者腦血管影像學(xué)檢查DSACTA和MRA69一般處理及對癥治療監(jiān)護(hù)治療降低顱內(nèi)壓糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂對癥治療加強(qiáng)護(hù)理對癥治療煩躁者予鎮(zhèn)靜藥物頭痛予鎮(zhèn)痛藥注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能慎用嗎啡、杜冷丁等可影響呼吸功能的藥物癇性發(fā)作可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉一般處理及對癥治療對癥治療70防治再出血安靜休息絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激

調(diào)控血壓去除疼痛等誘因后，如平均動脈壓>105mmHg或收縮壓>180mmHg，可血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使降壓，穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八匠＿x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等?？估w溶藥物抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗塞發(fā)生率建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用外科手術(shù)動脈瘤性SAH（Hunt和HessⅢ級以下）早期手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞防治再出血安靜休息71防治腦動脈痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量早期使用尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用CSF置換術(shù)在早期（起病后1—3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦動脈痙攣，減輕后遺癥狀劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險防治腦動脈痙攣及腦缺血維持正常血壓和血容量72防治腦積水藥物治療輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌酌情選用甘露醇、速尿和地塞米松等腦室穿刺CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者患者年老、內(nèi)臟有嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者急診處理可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用CSF分流術(shù)℃℃防治腦積水藥物治療℃℃73病變血管的處理血管內(nèi)治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈外科手術(shù)動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和HessⅢ級以下多主張早期手術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10—14天）。AVM可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。立體定向放射：小型AVM或栓塞或手術(shù)治療后殘余病變。病變血管的處理外科手術(shù)立體定向放射：小型AVM或栓塞或手74SAH診治建議有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)缺血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療SAH診治建議有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首75腦靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議腦靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議76顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病分類依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成以往對本病存在較多的誤診、漏診隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV的臨床應(yīng)用，為及時正確診斷提供了無創(chuàng)且可靠的檢查手段顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦77顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等，與腦動脈血栓形成相比較，有如下臨床特點(diǎn)起病形式多種病情病程多變臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性。可表現(xiàn)為：單純顱內(nèi)壓增高伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累以意識障礙為主頗似亞急性彌漫性腦病對本病存在較多的誤診、漏診顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部78輔助檢查對臨床疑似病例宜及時行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以期盡早確診CT、MRI、DSA、MRV等其他檢查血液和腦脊液檢查凝血機(jī)制非感染性血栓形成者尚應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W篩查等也有約20%的病例一時難以查出確切病因者，需追蹤隨訪輔助檢查對臨床疑似病例宜及時行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以期盡早確診79神經(jīng)影像學(xué)檢查（1）CT掃描通常為診斷本病的首選影像學(xué)方法，具有特異性征象“束帶征”、“高密度三角征”、“Detal征”，還可以明確顯示靜脈竇血栓的伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病但是通常不能確診靜脈竇血栓形成；特異性征象出現(xiàn)率低，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生難以識別CT對顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷幫助有限腦血管造影可顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異常回流和代償循環(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用但是不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血栓形成繼發(fā)的腦組織的病理改變及其程度有創(chuàng)傷性和可能加重患者的顱內(nèi)高壓的危險性也影響了其及時應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)檢查（1）CT掃描腦血管造影80神經(jīng)影像學(xué)檢查（2）MRI具有CT和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)，可以顯示血栓形成后繼發(fā)的腦組織病理改變及其程度MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果但急性期容易漏診MRI和MRV技術(shù)相結(jié)合在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的最佳方法。與腦血管造影比較，MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影，不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向，為其主要不足之處。神經(jīng)影像學(xué)檢查（2）MRIMRI和MRV技術(shù)相結(jié)合81神經(jīng)影像學(xué)檢查（3）MRI具有CT和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)，可以顯示血栓形成后繼發(fā)的腦組織病理改變及其程度MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果但急性期容易漏診MRI＋MRV在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的最佳方法主要不足之處與腦血管造影比較，MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向神經(jīng)影像學(xué)檢查（3）MRIMRI＋MRV82腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療治療方法上規(guī)范統(tǒng)一也尚待完善因少見，大宗病例臨床治療研究報道不多臨床表現(xiàn)、病因、病程及預(yù)后等差異較大堅持個體化的綜合治療原則病因治療對癥治療抗凝治療抗栓治療腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療治療方法上規(guī)范統(tǒng)一也尚待完善83病因治療感染性血栓形成應(yīng)積極控制感染及處理原發(fā)病灶抗生素：盡早、合理、足量、長療程原則。抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，應(yīng)徹底清除原發(fā)病灶，如癤腫切開排膿、乳突根治術(shù)等非感染性血栓形成也應(yīng)在針對原發(fā)疾患治療的基礎(chǔ)上，盡力糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善腦循環(huán)病因治療感染性血栓形成84對癥處理腦水腫顱內(nèi)高壓者：應(yīng)積極行脫水降顱壓治療乙酰唑胺抑制腦脊液分泌可行腰椎穿刺適當(dāng)放出腦脊液顱高壓危及生命時可行顳肌下減壓術(shù)癲癇發(fā)作者：抗癇治療高熱者：物理降溫意識障礙者：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、支持治療、預(yù)防并發(fā)癥

對癥處理腦水腫顱內(nèi)高壓者：85抗栓治療（1）及時抗栓（抗凝、溶栓）治療，理應(yīng)可解除靜脈閉塞、恢復(fù)血流再通，為獲取最佳療效、改善預(yù)后的最有效措施。目前對抗栓治療在認(rèn)識上尚有爭議，在方法上也不統(tǒng)一。監(jiān)測抗栓并發(fā)的出血抗栓治療（1）及時抗栓（抗凝、溶栓）治療，理應(yīng)可解除靜脈閉塞86抗栓治療（2）抗凝國內(nèi)外傾向肝素抗凝治療是安全、有效的，可列為腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的一線治療方法。靜脈給予普通肝素與皮下注射低分子肝素最為常用，至今雖尚缺乏兩者療效比較的研究資料，但由于后者受到推崇。溶栓全身靜脈給藥的溶栓療由于局部藥物濃度低、易致顱內(nèi)出血的原因，現(xiàn)已極少應(yīng)用導(dǎo)管介入局部藥物、機(jī)械破壞結(jié)合藥物溶栓難以評價其風(fēng)險-效益比例技術(shù)難度較大，僅適于有條件醫(yī)院抗栓治療（2）抗凝溶栓87顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議對疑似病例，特別是原因不明的高顱壓者可首選CT掃描，必要時再進(jìn)行MRI檢查對臨床已擬診靜脈竇血栓形成者，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢欲行介入治療溶栓時，可行DSA檢查臨床確診后應(yīng)對癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診治建議對疑似病例，特別是原因不明的高顱88來自“中國心血管健康多中心合作研究”35-74歲人群高血壓患者血壓控制率:8.1%高血壓患病率：27.2%高血壓患者服藥率：28.2%高血壓患者知曉率：44.7%35-74歲人群2001年中國心血管健康多中心合作研究2000至2001年在中國北方和南方的15,540位35-74歲人群進(jìn)行的高血壓患病率、知曉率、治療率和控制率流行病學(xué)調(diào)查來自“中國心血管健康多中心合作研究”35-74歲人群高血壓患89高血壓及其危害中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率致殘率BP高血壓及其危害中風(fēng)冠心病心衰周圍血管病變終末期腎病死亡率BP90血壓與心血管疾病的死亡(MRFIT)心血管死亡率per10000person-yearsDiastolicBP(mmHg)SystolicBP(mmHg)100+90-9980-8975-7970-74<70<120120-139140-159160+211012999241714131312312625252525483735443881血壓與心血管疾病的死亡心血管死亡率DiastolicBPS91治療的目標(biāo)治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡率和病殘的總危險，減少患者的死亡率和發(fā)病率，而不僅僅是為了降壓。因此，需要對所有可逆的危險因素（吸煙、血脂異常、糖尿?。┘捌渌嚓P(guān)臨床疾病進(jìn)行正確的處理。治療的目標(biāo)治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡92一般高血壓人群血壓的達(dá)標(biāo)是<140/90mmHg高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I?。┭獕哼_(dá)標(biāo)是<130/80mmHg血壓的目標(biāo)值JNC7,ESC/ESH國際指南強(qiáng)調(diào)血壓的目標(biāo)值93

高血壓的治療藥物及適應(yīng)癥高血壓的治療藥物94藥物的選擇 5大類抗高血壓藥物（ACEI、ARB、BB、CCB、Diuretics）均可做為初始用藥，或維持治療用藥為達(dá)到靶目標(biāo)血壓，大多數(shù)患者都需要兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療藥物的選擇 5大類抗高血壓藥物（ACEI、ARB、BB、C95

1、結(jié)合中國高血壓流行特點(diǎn)，降壓控制主導(dǎo)疾病。2、提高高血壓的治療率，合理的聯(lián)合用藥。3、個體化治療，不同層次的分級治療。

中國的高血壓防治策略——預(yù)防及治療腦卒中中國高血壓治療策略中國高血壓治療策略96USAEnglandEuropeChinaChinaJapanStroke&myocardialinfarction

in6countries(areas)StrokeMyocardialInfarctionNo.ofevents/1000patients-years051015SHEPMRCSyst-Eur5.24.48.110.37.95.5STONESyst-ChinaNICS-EH16212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,19974)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000USAEnglandEuropeChinaChinaJapa97腦卒中

冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596腦卒中冠心病其它心血管病中國人群腦卒中和冠心病死亡Adap98防治及預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵1、血壓達(dá)標(biāo)治療2、降壓過程中要注意控制中間終點(diǎn)。干預(yù)頸動脈內(nèi)膜增厚及斑快逆轉(zhuǎn)左室肥厚控制房顫2、降壓過程要注重對其他危險因素的控制防治及預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵1、血壓達(dá)標(biāo)治療99地爾硫卓治療高血壓的優(yōu)勢有效降壓安全降壓對降低腦卒中的發(fā)生更有優(yōu)勢對心率快的患者更有優(yōu)勢對心臟有更好的保護(hù)作用增加腎血流，改善腎功能地爾硫卓治療高血壓的優(yōu)勢有效降壓100鈣拮抗劑對血管平滑肌的選擇性[Bristow.m.r.等：Br.J.Pharmacol,82:309,1984]藥物Kca-1值(nM)a)血管選擇性b)佩爾地平主動脈心室肌0.4±0.112,000±2,000硝苯地平3.0±0.9730±380維拉帕米160±30490±180地爾硫卓180±2013,000±40001011001,00010,000100,00030,000200370a)Kca-1值是使Ca離子濃度一反應(yīng)曲線向

右側(cè)移動2倍的鈣拮抗劑濃度（數(shù)值越小，抑制作用越大）b)選擇性=心室肌的Kca-1值÷主動脈的Kca-1值(n=5~21)Mean±SEM----以家兔為研究對象，比較不同鈣離子拮抗劑對氯化鈣誘發(fā)收縮的抑制作用鈣拮抗劑對血管平滑肌的選擇性[Bristow.m.r.等101ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥

噻嗪類利尿劑CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑腎功能不全/CHF醛固酮拮抗劑CHF/心梗-阻滯劑心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動脈粥樣硬化/妊娠

CCB（非DHP）心絞痛/頸動脈粥樣硬化/室上性心動過速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滯劑BPH/高脂血癥ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥噻嗪類利尿劑102幾個大型臨床試驗(yàn)的比較

--心血管事件的比較結(jié)果--臨床驗(yàn)證題目臨床試驗(yàn)中降壓藥物對卒中事件的影響結(jié)果INSIGHT硝苯地平（拜新同）治療高血壓降低心腦血管事件發(fā)生率LIIFE氯沙坦進(jìn)一步預(yù)防高血壓患者發(fā)生腦卒中ALLHAT氨氯地平進(jìn)一步預(yù)防高血壓患者發(fā)生腦卒中PROGRESS培哚普利（雅施達(dá)）降低腦卒中再發(fā)生率HOT降低血壓，有減少心血管事件的趨勢NORDIL地爾硫卓優(yōu)于利尿劑/β阻滯劑組幾個大型臨床試驗(yàn)的比較

--心血管事件的比較結(jié)果--臨床驗(yàn)103Randomisedtrialof

effectsofcalciumantagonistscomparedwithdiureticsandB-blockersoncardiovascularmorbidityandmortalityinhypertension:

theNordicDiltiazem(NORDIL)Study

LennartHansson,TomasHedner,etal

THELANCETVol356,July29,2000NORDIL研究(北歐地爾硫卓臨床研究)Randomisedtrialofeffectsof104

NORDIL研究目的

評估、比較地爾硫卓與常規(guī)降壓藥物利尿劑和/或β-受體阻滯劑對心、腦血管疾病發(fā)生率和死亡率的影響。NORDIL研究目的評估、比較地105NORDIL:一項里程碑研究時間：1992年—1999年10881名輕中度原發(fā)高血壓患者年齡50-74歲平均隨訪：4.5年2個國家的1063個研究中心

HedneretalJuly,2000,Lancet在瑞典和挪威進(jìn)行的一項前瞻性、干預(yù)性、活性藥物隨機(jī)對照、1063個醫(yī)療中心的大規(guī)模臨床試驗(yàn)NORDIL:一項里程碑研究Hedneretal106Day14Day7Day1Mth1Mth2Mth4Mth6Yr1Yr1.5Yr2Yr2.5Yr3Yr3.5Yr4Yr5安慰劑地爾硫卓180-360mgβ

-阻滯劑或噻嗪類利尿劑地爾硫卓+ACEI地爾硫卓+ACEI+α阻滯劑或利尿劑地爾硫卓+其他組合（除其它鈣拮抗劑）β-阻滯劑+利尿劑β

-阻滯劑+利尿劑+ACEI或α阻滯劑其他組合（除其它鈣拮抗劑）劑量調(diào)整至目標(biāo)血壓：DBP<90mmHg或DBP下降10%NORDIL研究試驗(yàn)流程1組2組5410例5471例DayDayDayMthMthMthMthYrYrYrY107NORDIL-Bloodpressure6080100120140160180200DiltSBPDiltDBPConvSBPConvDBP01224364860MonthsmmHg單位:mmHg*P<0.001基礎(chǔ)血壓降壓程度地爾硫卓組173.5/105.820.3*/18.7傳統(tǒng)治療組173.4/105.723.3*/18.7NORDIL-Bloodpressure60801001088106420012345Years%PatientswitheventConventionalDiltiazem

NORDIL

主要終點(diǎn)

--致死性和非致死性腦卒中--致死性和非致死性心肌梗死

--其它心血管病死亡事件8106420012345Years%Patientswi109NORDIL

地爾硫卓減少腦卒中發(fā)生4510012345Years%PatientswitheventConventionalDiltiazem23P=0.04NORDIL

地爾硫卓減少腦卒中發(fā)110NRDILO地爾硫卓減少腦卒中發(fā)生-50-40-30-20-100-50-40-30-20-100NORDIL1999WHO/ISH高血壓治療指南

β-阻滯劑或利尿劑與安慰劑相比減少39%的腦卒中發(fā)生地爾硫卓進(jìn)一步降低20%腦卒中發(fā)生-60NRDILO地爾硫卓減少腦卒中發(fā)生-50-40-301111高血壓 降低BP2房顫減少高血壓病人房顫的發(fā)生，改善房顫相關(guān)癥狀(NORDIL)3糖尿病 減少高血壓病人糖尿病的發(fā)生，減少糖尿病人的尿蛋白4高脂血癥 增加HDL，降低LDL/HDL比值

地爾硫卓降低腦卒中發(fā)生的可能機(jī)制——控制多種導(dǎo)致腦卒中的危險因素預(yù)防腦卒中的發(fā)生1高血壓 降低BP地爾硫卓降低腦卒中發(fā)生的可能112危險因素1:高血壓NORDIL研究中BP降低的均值:地爾硫卓: 20.3/18.7mmHg利尿劑/β阻滯劑:

23.3/18.7mmHgLancet2000;356:359-65危險因素1:高血壓NORDIL研究中BP降低的均值:L113合貝爽緩釋膠囊有效降低血壓有效率Ref:NEnglJMed1993:328:914-924研究目的：比較各種降壓藥物的降壓療效入選對象：美國15個中心的1292例高血壓病患者研究結(jié)果：合貝爽治療較上述降壓藥物有著較高的降壓有效率。合貝爽緩釋膠囊有效降低血壓有Ref:NEnglJMe114

地爾硫卓與利尿劑/?-阻滯劑相比，每年減少18%的新發(fā)房顫Lancet2000;356:359-65RR(95%CI)=0.82(0.64-1.07)P=0.14NORDIL研究顯示，地爾硫卓組高血壓患者房顫的發(fā)生率較低降低18%危險因素2:房顫房顫的發(fā)生率地爾硫卓利尿劑/?-阻滯劑事件數(shù)/千例病人/年

地爾硫卓與利尿劑/?-阻滯劑相比，每年減少18%的新發(fā)115地爾硫卓減少高血壓合并2型糖尿病人的尿蛋白。KidneyInternational.1998;54:889-896受試者:21名2型高血壓合并糖尿病、蛋白尿的患者藥物: 地爾硫卓vs.二氫吡啶結(jié)果: 兩組患者血壓均明顯降低，降低程度相似;地爾硫卓組患者的尿蛋白明顯減少，而GFR和PRF沒有改變。二氫吡啶地爾硫卓藥物對尿蛋白的影響危險因素3:糖尿病地爾硫卓減少高血壓合并2型糖尿病人的尿蛋白。KidneyI116危險因素4:高脂血癥地爾硫卓:增加HDL，降低LDL/HDL比值T.Thulinetal,Int.J.Clin.Pharmacol.Ther.1999;37:28-33

用藥前用藥前用藥1年后用藥1年后HDLLDL/HDL地爾硫卓地爾硫卓

阿替洛爾

阿替洛爾

危險因素4:高脂血癥地爾硫卓:增加HDL，降低LDL/117地爾硫卓降低腦卒中的其他可能機(jī)制NORDIL主要研究者LennlantHansson教授認(rèn)為：有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。因?yàn)樽笮氖曳屎袷悄X卒中發(fā)生的一個重要預(yù)報因子。對交感神經(jīng)活性的抑制作用，這點(diǎn)也是與二氫吡啶類鈣拮抗劑比較地爾硫卓最突出的優(yōu)勢。抑制血小板凝集作用。降低心率作用。地爾硫卓降低腦卒中的其他可能機(jī)制NORDIL主要研究者Len118地爾硫卓對高血壓的治療《中國高血壓防治指南》建議治療高血壓優(yōu)先選用長效制劑，地爾硫卓緩釋制劑每日劑量為90-180mg.有效降低收縮期、舒張期血壓，且降壓效果可持續(xù)維持24h以上將地爾硫卓與β阻滯劑、利尿劑、其他鈣拮抗劑、ACEI等藥物進(jìn)行了比較，通過地爾硫卓的治療可以得到很明顯的降壓療效地爾硫卓可與其他降壓藥聯(lián)合使用地爾硫卓對高血壓的治療《中國高血壓防治指南》建議治療高血壓優(yōu)119謝謝大家謝謝大家120PPT制作思路及技巧121PPT制作思路及技巧121121調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題122調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯122學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)123學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明123PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式124PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理124PPT的124PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案125PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案125PPT的125討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。126PPT的邏輯性討論：小要求：126PPT的邏輯性126PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？127PPT的邏輯性PPT：127PPT的邏輯性127目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考128PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解128PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223129PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員129工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況130PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3130金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇131PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C131金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三角工具132PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三132時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！133PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看133地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！134舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！134134三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！135舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！135135PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總136PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總136PPT的邏輯性136小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱137PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1137PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版138PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計138PPT的美觀性138關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底139PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底139PPT的美觀性139關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫140PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作140封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。141關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；141關(guān)141①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型1234142關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234142關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性142143關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性143關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性143人力資源部1致謝2作者信息144關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息144關(guān)144封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。145關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；145關(guān)鍵頁1454①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型123146關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123146關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性1463頁碼2頁面標(biāo)識1目錄147關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄147關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美147傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄148關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄148關(guān)鍵頁設(shè)計148傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。149關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。149關(guān)鍵頁設(shè)計149圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。150關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。150關(guān)鍵頁設(shè)計150圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。151關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。151關(guān)鍵頁設(shè)計151創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。152關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。152關(guān)鍵頁設(shè)計152目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。153關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)153方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。154關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。154關(guān)鍵頁設(shè)計154方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。155關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。155關(guān)鍵頁設(shè)計155PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。156關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1561572章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1572章節(jié)名稱1頁