應激性高血糖1課件

應激性高血糖應激性高血糖1定義

應激性高血糖:無糖尿病史的病人在應激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖入院后隨機測定兩次以上,其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L者,即可診斷為應激性高血糖。定義2血糖的平衡血糖的來路動態(tài)平衡血糖的去路血糖的正常濃度：3.9--6.1mmol/L血糖的平衡血糖的來路動態(tài)平衡血糖的去路血糖的正常濃度3血糖的調(diào)節(jié)β細胞α細胞D細胞(胰高血糖素)（胰島素）(生長抑素)降低血糖的激素

胰島素(insulin)：是體內(nèi)唯一的降低血糖的激素。升高血糖的激素

胰高血糖素兒茶酚胺類皮質(zhì)醇類生長抑素血糖的調(diào)節(jié)β細胞α細胞D細胞(胰高血糖素)（胰島素）(生長抑4應激性高血糖的機制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)細胞因子的大量釋放胰島素抵抗其他應激性高血糖的機制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)5血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖異生↑負氮平衡應激性高血糖應激性糖尿代謝率和能量消耗↑應激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑胰島素分泌↓胰高血糖素分泌↑生長激素分泌↑應激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖6細胞因子危重疾病狀態(tài)時，免疫細胞和其他組織如肺釋放的多種細胞因子，對應激性高血糖的產(chǎn)生具有十分重要的作用。細胞因子7細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）白細胞介素-1（IL-1）白細胞介素-6（IL-6）瘦素（Leptin）

細胞因子腫瘤壞死因子-α8細胞因子直接損傷破壞胰島β細胞，導致胰島素分泌減少。刺激胰腺釋放NO，高濃度NO通過減少胰腺的血液供應，加重β細胞的損傷作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌導致胰島素抵抗細胞因子直接損傷破壞胰島β細胞，導致胰島素分泌減少。9胰島素抵抗（insulinresistance,IR）指胰島素的外周靶組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應。研究證實在危重病人中存在明顯的胰島素抵抗。胰島素抵抗（insulinresistance,IR）10胰島素的生物活性效應取決于：到達靶細胞的胰島素濃度靶細胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量胰島素與靶細胞受體的親和力胰島素與受體結(jié)合后的細胞內(nèi)改變情況胰島素的生物活性效應取決于：11

IR

組織細胞糖饑餓血糖和胰高血糖素

胰島素奇怪的現(xiàn)象？奇怪的現(xiàn)象？12其他醫(yī)源性因素年齡長期臥床其他醫(yī)源性因素13高血糖的危害導致高滲性利尿，影響血容量，并可造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂免疫力下降，易合并傷口及全身感染影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復加重機體能量代謝障礙高血糖的危害導致高滲性利尿，影響血容量，并可造成電解質(zhì)及酸堿14ICU面臨問題1.血糖應該控制在什么樣的水平?2.如何控制血糖？3.在持續(xù)高血糖時給予外源性胰島素的注意事項？ICU面臨問題1.血糖應該控制在什么樣的水平?15血糖應該控制在什么樣的水平?傳統(tǒng)觀念認為,應激后血糖升高是機體對能量消耗與需求增高的代償反映,故不強調(diào)予以嚴格控制,在10.0-11.1mmol/L范圍即可,所以胰島素常規(guī)治療一般將血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮癥酸中毒的發(fā)生.但隨著對應激性高血糖的重視,目前這一觀點已得到糾正.血糖應該控制在什么樣的水平?傳統(tǒng)觀念認為,應激后血糖升高是機16血糖應該控制在什么樣的水平?2001年《英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了關于嚴格血糖控制的研究，這是改善危重癥患者預后方面25年來最突出的成果之一，研究表明，強化胰島素治療使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降低3.4%，并減輕其他并發(fā)癥血糖應該控制在什么樣的水平?2001年《英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表17血糖應該控制在什么樣的水平?胰島素強化治療概念在1993年6月世界衛(wèi)生組織公布的“糖尿病控制與并發(fā)癥實驗”的報告中首次提出，該概念與胰島素常規(guī)治療相對應，胰島素強化治療方案要求盡早對危重患者開始血糖監(jiān)測，當血糖>6.1mmol/L即開始靜脈泵注胰島素,其血糖控制目標是4.4-6.1mmol/L。血糖應該控制在什么樣的水平?胰島素強化治療概念在1993年618血糖應該控制在什么樣的水平?近年來,歐洲兩項多中心研究旨在比較不同血糖水平對各類重癥患者預后的影響,結(jié)果研究被迫中止,因為嚴格血糖控制組(4.4-6.1mmol/L)低血糖發(fā)生率明顯升高。所獲資料提示,血糖嚴格控制并未改善患者預后,且低血糖發(fā)生率與ICU病死率明顯相關。血糖應該控制在什么樣的水平?近年來,歐洲兩項多中心研究旨在比19血糖應該控制在什么樣的水平?第20屆歐洲重癥醫(yī)學學會年會報道：目前,多數(shù)危重癥醫(yī)學學者認為,重癥患者血糖控制的目標為7.8-8.3mmol/L血糖應該控制在什么樣的水平?第20屆歐洲重癥醫(yī)學學會年會報道20如何控制血糖？解除應激原合理營養(yǎng)支持外源性胰島素治療如何控制血糖？解除應激原21如何控制血糖？解除應激原包括處理原發(fā)病如臟器穿孔的修復,骨折的復位固定,膿腫的引流以及有效的鎮(zhèn)痛,以減輕機體的應激程度.如何控制血糖？解除應激原22如何控制血糖？合理營養(yǎng)支持提倡低熱量營養(yǎng)支持,尤其是在創(chuàng)傷等應激后初期如何控制血糖？合理營養(yǎng)支持23如何控制血糖？外源性胰島素治療經(jīng)積極治療原發(fā)病和嚴格控制外源性葡萄糖的輸入處理后,血糖仍持續(xù)升高者,考慮外源性胰島素治療.如何控制血糖？外源性胰島素治療24外源性胰島素治療途徑:皮下靜脈推薦靜脈輸注胰島素控制血糖.靜脈泵注胰島素的方法簡便易行,快速,平穩(wěn)降血糖,比較安全,臨床多采用。外源性胰島素治療途徑:25外源性胰島素治療胰島素強化治療方案血糖值(mmol/L)胰島素用量(u/h)8.3～11.0111.1～13.8213.9～16.6316.7～19.44>19.40.1U·Kg-1·H-1注：微量泵靜脈注射胰島素配方：生理鹽水50mL+胰島素50u(1mL/h=1u/h)外源性胰島素治療胰島素強化治療方案26外源性胰島素治療血糖監(jiān)測ICU中胰島素的調(diào)整目標:維持血糖水平在7.0~11.5mmol/L，調(diào)整：每小時測一次血糖（毛細血管法或者全血法），直到穩(wěn)定（連續(xù)3次監(jiān)測均在理想的范圍），減少到每2h測一次，如果血糖在理想范圍，4h后改為每4h測一次血糖。如果胰島素輸注速度改變，則要重新改為每小時測一次血糖。如果血糖變化迅速（即使在理想范圍)或在嚴重范圍，如<3.5mmol/L或>20mmol/L,則需要30分鐘測一次血糖。外源性胰島素治療血糖監(jiān)測ICU中胰島素的調(diào)整目標:27外源性胰島素治療血糖監(jiān)測a動脈血糖b靜脈血糖c末梢血糖d動態(tài)監(jiān)測皮下組織液中葡萄糖濃度的方法

外源性胰島素治療血糖監(jiān)測a動脈血糖28避免發(fā)生低血糖危重病人在住院期間發(fā)生低血糖,原因多為醫(yī)源性的,其危害比高血糖更嚴重避免發(fā)生低血糖危重病人在住院期間發(fā)生低血糖,原因多為醫(yī)源性的29避免發(fā)生低血糖低血糖的表現(xiàn)：

a.神經(jīng)性低血糖癥狀:意識錯亂,易激惹,乏力,頭痛,嗜睡,進而發(fā)展為抽搐,昏迷,死亡.

b.腎上腺能神經(jīng)反應:低血糖導致兒茶酚胺釋放所引起,包括焦慮,煩燥,出汗,心動過速,高血壓,心率失常等.避免發(fā)生低血糖低血糖的表現(xiàn)：30避免發(fā)生低血糖低血糖的治療：成人50%葡萄糖50ml靜推,嚴重者可追加單次量的50%葡萄糖或以5-10%GS靜脈維持,防止低血糖復發(fā).避免發(fā)生低血糖低血糖的治療：31避免發(fā)生低血糖為減少低血糖的發(fā)生,應注意:

a.加強血糖水平的監(jiān)測,注意低血糖的非特異性表現(xiàn)如心率增快,煩躁,皮膚多汗等.

b.提倡小劑量胰島素泵注糾正高血糖

c.加強綜合治療,改善全身營養(yǎng)狀況避免發(fā)生低血糖為減少低血糖的發(fā)生,應注意:32應激性高血糖1課件33應激性高血糖應激性高血糖34定義

應激性高血糖:無糖尿病史的病人在應激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖入院后隨機測定兩次以上,其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L者,即可診斷為應激性高血糖。定義35血糖的平衡血糖的來路動態(tài)平衡血糖的去路血糖的正常濃度：3.9--6.1mmol/L血糖的平衡血糖的來路動態(tài)平衡血糖的去路血糖的正常濃度36血糖的調(diào)節(jié)β細胞α細胞D細胞(胰高血糖素)（胰島素）(生長抑素)降低血糖的激素

胰島素(insulin)：是體內(nèi)唯一的降低血糖的激素。升高血糖的激素

胰高血糖素兒茶酚胺類皮質(zhì)醇類生長抑素血糖的調(diào)節(jié)β細胞α細胞D細胞(胰高血糖素)（胰島素）(生長抑37應激性高血糖的機制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)細胞因子的大量釋放胰島素抵抗其他應激性高血糖的機制神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)38血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖異生↑負氮平衡應激性高血糖應激性糖尿代謝率和能量消耗↑應激原垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺↑胰島素分泌↓胰高血糖素分泌↑生長激素分泌↑應激時糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化血漿游離脂肪酸和酮體↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生作用↑葡萄糖利用↓糖39細胞因子危重疾病狀態(tài)時，免疫細胞和其他組織如肺釋放的多種細胞因子，對應激性高血糖的產(chǎn)生具有十分重要的作用。細胞因子40細胞因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）白細胞介素-1（IL-1）白細胞介素-6（IL-6）瘦素（Leptin）

細胞因子腫瘤壞死因子-α41細胞因子直接損傷破壞胰島β細胞，導致胰島素分泌減少。刺激胰腺釋放NO，高濃度NO通過減少胰腺的血液供應，加重β細胞的損傷作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌導致胰島素抵抗細胞因子直接損傷破壞胰島β細胞，導致胰島素分泌減少。42胰島素抵抗（insulinresistance,IR）指胰島素的外周靶組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應。研究證實在危重病人中存在明顯的胰島素抵抗。胰島素抵抗（insulinresistance,IR）43胰島素的生物活性效應取決于：到達靶細胞的胰島素濃度靶細胞上胰島素受體的絕對或相對數(shù)量胰島素與靶細胞受體的親和力胰島素與受體結(jié)合后的細胞內(nèi)改變情況胰島素的生物活性效應取決于：44

IR

組織細胞糖饑餓血糖和胰高血糖素

胰島素奇怪的現(xiàn)象？奇怪的現(xiàn)象？45其他醫(yī)源性因素年齡長期臥床其他醫(yī)源性因素46高血糖的危害導致高滲性利尿，影響血容量，并可造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂免疫力下降，易合并傷口及全身感染影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復加重機體能量代謝障礙高血糖的危害導致高滲性利尿，影響血容量，并可造成電解質(zhì)及酸堿47ICU面臨問題1.血糖應該控制在什么樣的水平?2.如何控制血糖？3.在持續(xù)高血糖時給予外源性胰島素的注意事項？ICU面臨問題1.血糖應該控制在什么樣的水平?48血糖應該控制在什么樣的水平?傳統(tǒng)觀念認為,應激后血糖升高是機體對能量消耗與需求增高的代償反映,故不強調(diào)予以嚴格控制,在10.0-11.1mmol/L范圍即可,所以胰島素常規(guī)治療一般將血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮癥酸中毒的發(fā)生.但隨著對應激性高血糖的重視,目前這一觀點已得到糾正.血糖應該控制在什么樣的水平?傳統(tǒng)觀念認為,應激后血糖升高是機49血糖應該控制在什么樣的水平?2001年《英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了關于嚴格血糖控制的研究，這是改善危重癥患者預后方面25年來最突出的成果之一，研究表明，強化胰島素治療使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降低3.4%，并減輕其他并發(fā)癥血糖應該控制在什么樣的水平?2001年《英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表50血糖應該控制在什么樣的水平?胰島素強化治療概念在1993年6月世界衛(wèi)生組織公布的“糖尿病控制與并發(fā)癥實驗”的報告中首次提出，該概念與胰島素常規(guī)治療相對應，胰島素強化治療方案要求盡早對危重患者開始血糖監(jiān)測，當血糖>6.1mmol/L即開始靜脈泵注胰島素,其血糖控制目標是4.4-6.1mmol/L。血糖應該控制在什么樣的水平?胰島素強化治療概念在1993年651血糖應該控制在什么樣的水平?近年來,歐洲兩項多中心研究旨在比較不同血糖水平對各類重癥患者預后的影響,結(jié)果研究被迫中止,因為嚴格血糖控制組(4.4-6.1mmol/L)低血糖發(fā)生率明顯升高。所獲資料提示,血糖嚴格控制并未改善患者預后,且低血糖發(fā)生率與ICU病死率明顯相關。血糖應該控制在什么樣的水平?近年來,歐洲兩項多中心研究旨在比52血糖應該控制在什么樣的水平?第20屆歐洲重癥醫(yī)學學會年會報道：目前,多數(shù)危重癥醫(yī)學學者認為,重癥患者血糖控制的目標為7.8-8.3mmol/L血糖應該控制在什么樣的水平?第20屆歐洲重癥醫(yī)學學會年會報道53如何控制血糖？解除應激原合理營養(yǎng)支持外源性胰島素治療如何控制血糖？解除應激原54如何控制血糖？解除應激原包括處理原發(fā)病如臟器穿孔的修復,骨折的復位固定,膿腫的引流以及有效的鎮(zhèn)痛,以減輕機體的應激程度.如何控制血糖？解除應激原55如何控制血糖？合理營養(yǎng)支持提倡低熱量營養(yǎng)支持,尤其是在創(chuàng)傷等應激后初期如何控制血糖？合理營養(yǎng)支持56如何控制血糖？外源性胰島素治療經(jīng)積極治療原發(fā)病和嚴格控制外源性葡萄糖的輸入處理后,血糖仍持續(xù)升高者,考慮外源性胰島素治療.如何控制血糖？外源性胰島素治療57外源性胰島素治療途徑:皮下靜脈推薦靜脈輸注胰島素控制血糖.靜脈泵注胰島素的方法簡便易行,快速,平穩(wěn)降血糖,比較安全,臨床多采用。外源性胰島素治療途徑:58外源性胰島素治療胰島素強化治療方案血糖值(mmol/L)胰島素用量(u/h)8.3～11.0111.1～13.8213.9～16.6316.7～19.44>19.40.1U·Kg-1·H-1注：微量泵靜脈注射胰島素配方：生理鹽水50mL+胰島素50u(1mL/h=1u/h)外源性胰島素治療胰島素強化治療方案59外源性胰島素治療血糖監(jiān)測ICU