連續(xù)性血液凈化與心力衰竭的治療課件

1一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病1一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)2神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、副交感神經(jīng)抑制，兒茶酚胺活化、腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多；RAS興奮，腎素-ATII-醛固酮濃度增高；血管加壓素（AVP）升高；內(nèi)皮素升高；神經(jīng)肽Y升高；利鈉肽類（ANP、BNP、CNP）增高；NO釋放減少；前列腺素和激肽減少；降鈣素相關(guān)基因肽（CGRP）降低；2神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、副交感神經(jīng)抑制，兒茶酚胺活化3細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；IL-1具有心肌負(fù)性作用；IL-6使心肌收縮力下降；氧自由基使心肌鈣離子超負(fù)荷，舒張功能障礙，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。3細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大4二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎臟疾病發(fā)展至終末期的高危因素，也是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的重要原因。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。高脂血癥可增加血液粘滯性，形成高凝狀態(tài)，往往是導(dǎo)致腦中風(fēng)、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。4二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎臟5尿毒癥心肌病(Uremicmyocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒癥心肌病”的概念。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當(dāng)透析不充分或機(jī)體處于高分解狀態(tài)時(shí)，更容易產(chǎn)生毒性物質(zhì)蓄積，引發(fā)心肌病變。貧血：貧血是導(dǎo)致LVH的重要因素，貧血引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。長(zhǎng)期的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可致心肌細(xì)胞死亡和心臟纖維化，引起心肌收縮力下降和舒張功能紊亂、心室擴(kuò)大和向心性LVH，最終發(fā)生高排性心衰。5尿毒癥心肌病(Uremicmyocardiopathy)6胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動(dòng)力學(xué)惡化，還可刺激腎臟、心血管一些細(xì)胞增生、肥大，促進(jìn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。PTH對(duì)心血管系統(tǒng)的主要病理?yè)p害是造成心肌肥厚、心肌纖維化、心臟和血管的鈣化和骨化、非粥樣硬化性心肌缺血等，導(dǎo)致心肌舒張與收縮功能異常、高血壓、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈缺血、心絞痛，甚至心肌梗塞。6胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動(dòng)力7鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。同時(shí)維生素D還與血管舒張功能、胰島素代謝紊亂等可能有關(guān)。慢性腎功能衰竭時(shí)常有肉毒堿缺乏，表現(xiàn)為心肌病、心律失常、血脂異常和營(yíng)養(yǎng)不良，都與心臟病變有關(guān)。血漿同型半胱氨酸（HCY）增高：慢性腎功能衰竭時(shí)HCY水平增高，HCY與動(dòng)脈粥樣硬化及心血管并發(fā)癥有明顯相關(guān)性，臨床試驗(yàn)證實(shí)，HCY血癥也是一般人群中心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。7鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當(dāng)透析不充分或機(jī)體處于高分解狀態(tài)時(shí)，更容易產(chǎn)生毒性物質(zhì)蓄積，引發(fā)心肌病變。隨之尿量增加，心率、體重、血壓（高血壓者）下降，血液內(nèi)環(huán)境改善。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。（六）心肌梗死合并心衰晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。炎癥改變血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。RAS興奮，腎素-ATII-醛固酮濃度增高；（八）心臟術(shù)后合并ARF晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；患者對(duì)強(qiáng)心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以奏效。鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化AGEs蓄積對(duì)多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。強(qiáng)心劑：加強(qiáng)心肌收縮力。IL-6使心肌收縮力下降；8晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。

AGEs蓄積對(duì)多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)AGEs明顯蓄積，是糖尿病、尿毒癥患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因之一。

MDA在透析患者血漿中堆積，與糖尿病和尿毒癥的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有關(guān)。

AOPP是一組“奇特”的毒素和/或前炎癥介質(zhì)，在尿毒癥時(shí)AOPP可引起免疫紊亂和炎癥損傷，也是尿毒癥時(shí)出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的原因之一。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性9氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；在人與動(dòng)物的動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有OX-LDL存在，已經(jīng)成為動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。微炎癥：

血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥導(dǎo)致血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；增加血漿纖維蛋白原、Lp(a)濃度，有助于動(dòng)脈粥樣硬化；炎癥改變血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；9氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)10炎癥反應(yīng)-營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）：近年發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與心血管疾病密切相關(guān)，兩者互為因果，而炎癥反應(yīng)能促進(jìn)兩者的惡性發(fā)展，故Stenvinkel提出“MIA”綜合征。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)損傷、感染或疾病本身發(fā)展過程的一種應(yīng)答反應(yīng)，引起機(jī)體一系列生理、病理、生化、營(yíng)養(yǎng)狀況的改變以及許多血漿蛋白濃度的變化。炎癥反應(yīng)對(duì)心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。10炎癥反應(yīng)-營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）：近年發(fā)11三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。過度活動(dòng)和情緒激動(dòng)妊娠和分娩出血和貧血藥物嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡心律失常11三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素12（二）透析相關(guān)因素血管通路(瘺)導(dǎo)致的高排血量性心衰：Anderson等復(fù)習(xí)15例由于前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引發(fā)高排性心衰，瘺血流量平均1.5L/min，手術(shù)結(jié)扎14例內(nèi)瘺后，13例心衰顯著改善。有時(shí)瘺血流量過大是引起心衰的一重要原因，據(jù)報(bào)道，伴有充血心心衰患者瘺血流量可在0.6-1.5L/min，如果心肌儲(chǔ)備功能佳，瘺血流量超過2.5L/min可沒有心衰，但推薦瘺血流量如果超過1.0L/min需要外科手術(shù)矯正。12（二）透析相關(guān)因素血管通路(瘺)導(dǎo)致的高排血量性心衰：A13透析膜生物相容性對(duì)心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接觸，由于生物相容性不同而激活補(bǔ)體，補(bǔ)體活化釋放前裂腺素和血栓素，肺內(nèi)白細(xì)胞聚集,通氣-灌流失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%～15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2<80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸鹽透析后，PaO2下降25%，對(duì)有心肺功能障礙的患者無疑將會(huì)加重病情。13透析膜生物相容性對(duì)心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接14（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部X線影像變化左側(cè)為透析前右側(cè)為透析后14（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部15犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化項(xiàng)目ARF透析前ARF透析結(jié)束ARF透析后1小時(shí)PAP(mmHg)10.83.0814.42.27*17.94.89*PCWP(mmHg)-1.31.953.02.21*17.94.46*RAP(mmHg)-12.85－0.532.38*RVP(mmHg)7.12.85－18.323.95*CVP(cmH2O)0.51.651.11.9*1.32.00*CI(L/min.m2)5.210.923.190.99*3.890.93*SI(L/min.m2)0.0410.0090.0230.006*0.0250.007*TPRI(μ.m2)2.250.373.441.15*2.830.63*15犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化項(xiàng)目ARF透析16四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，減少前負(fù)荷。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。強(qiáng)心劑：加強(qiáng)心肌收縮力。血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低后負(fù)荷。血液透析：減輕容量負(fù)荷，降低容量依賴性高血壓，清除尿毒癥毒性物質(zhì)和心肌抑制因子。16四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，17血液透析對(duì)心衰不利因素：血管通路如果有分流，會(huì)增加回心血量；增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；透析本身增加心臟負(fù)荷；但是緩慢和對(duì)流傳質(zhì)（血液濾過）的治療模式可以避免上述問題，連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療能夠滿足這個(gè)要求。17血液透析對(duì)心衰不利因素：18血液透析到CRRT所帶來的變化腎臟替代18血液透析到CRRT所帶來的變化腎臟替代血管加壓素（AVP）升高；長(zhǎng)期的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可致心肌細(xì)胞死亡和心臟纖維化，引起心肌收縮力下降和舒張功能紊亂、心室擴(kuò)大和向心性LVH，最終發(fā)生高排性心衰。（六）心肌梗死合并心衰白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；本組ARF住院死亡率43.維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。血液透析到CRRT所帶來的變化IL-1具有心肌負(fù)性作用；感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。（六）心肌梗死合并心衰據(jù)報(bào)道，慢性血液透析患者中并發(fā)21例急性心梗，15例行支架置入術(shù)，均繼續(xù)做CRRT治療，置換量30000/次-40000ml/次。（九）心臟移植術(shù)后合并ARF白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。圖示：透析前后犬肺部X線影像變化白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變19四、心力衰竭時(shí)血液透析方式的選擇慢性全心衰竭水鈉潴留性心力衰竭高血壓致心力衰竭“心泵”衰竭難治性心衰心肌梗死合并心衰心臟手術(shù)后合并心衰心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF血管加壓素（AVP）升高；19四、心力衰竭時(shí)血液透析方式的選20（一）慢性全心衰竭慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產(chǎn)生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰。患者對(duì)強(qiáng)心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以奏效。這類心衰不必等待腎衰透析指標(biāo)，只要有容量負(fù)荷過多即可開始透析治療。CRRT單純緩慢超濾或CVVH（對(duì)流傳質(zhì)）是有效的方法，也給等待心臟移植的患者帶來機(jī)會(huì)。20（一）慢性全心衰竭21（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因?qū)е碌妮p微心肌病變，但以水超負(fù)荷為主。水鈉潴留性心衰適合于各種類型的凈化療法，但因血液透析簡(jiǎn)單、方便和經(jīng)濟(jì)，故多采用血液透析，治療效果明顯。21（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各22（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。因心臟損害程度不同，個(gè)體耐受性有差異，所以血壓究竟多高才可引起心衰無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這類心衰的治療主要是降壓措施，最好靜脈用藥（壓寧定或硝普鈉），快速有效的控制血壓，心衰很快緩解。對(duì)這類患者不要輕易采取血液透析，因?yàn)橥肝鰰?huì)使血壓進(jìn)一步升高，加重心衰。22（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起23（四）“心泵”衰竭嚴(yán)重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病，表現(xiàn)以左心衰竭、肺淤血為主的心力衰竭，對(duì)強(qiáng)心、利尿藥物無反應(yīng)。治療應(yīng)用血管擴(kuò)張藥也收效甚微，此時(shí)適于CRRT緩慢超濾或血液濾過，緩慢除水減輕心臟負(fù)荷。CVVH治療本身又不增加心臟負(fù)擔(dān)，可以清除心肌抑制因子，增加對(duì)血管活性藥物的敏感性，可暫時(shí)緩解心衰。23（四）“心泵”衰竭嚴(yán)重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病24（五）難治性心衰據(jù)報(bào)道，21例頑固性心衰，包括冠心病10例、擴(kuò)張性心肌病2例、風(fēng)濕性心臟病3例、高血壓心臟病6例。診斷根據(jù)病史、體檢、胸部X線和超聲心動(dòng)圖以及常規(guī)治療不緩解或加重。均采用CVVH模式治療，連續(xù)治療10-24小時(shí)，共作3-5次。結(jié)果：治療2-3小時(shí)癥狀改善，8-10小時(shí)癥狀明顯緩解。隨之尿量增加，心率、體重、血壓（高血壓者）下降，血液內(nèi)環(huán)境改善。24（五）難治性心衰據(jù)報(bào)道，21例頑固性心衰，包括冠心病1025（六）心肌梗死合并心衰據(jù)報(bào)道，慢性血液透析患者中并發(fā)21例急性心梗，15例行支架置入術(shù)，均繼續(xù)做CRRT治療，置換量30000/次-40000ml/次。結(jié)果：21例癥狀有不同程度改善，13例合并肺水腫明顯改善，5例嚴(yán)重心律失常轉(zhuǎn)為竇性，5例低血壓在透析中血壓穩(wěn)定。16例度過急性期，3例死亡，2例放棄治療。在CRRT治療中2例出現(xiàn)心絞痛，1例出現(xiàn)心律失常，1例穿刺部位有出血。表明CRRT治療心梗急性期心衰耐受性良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。25（六）心肌梗死合并心衰據(jù)報(bào)道，慢性血液透析患者中并發(fā)2126據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。結(jié)果見下表。作者認(rèn)為，CRRT是治療心臟術(shù)后合并MOF有效手段，提示早期開始治療效果好。臟器損害數(shù)目、MODS和APACHE評(píng)分與預(yù)后有關(guān)。經(jīng)CRRT治療后細(xì)胞因子下降明顯成活率高。26據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。27早期治療(小時(shí))

尿量(<30ml)

％損傷器官數(shù)目MODS評(píng)分APACHE評(píng)分氧合指數(shù)改善細(xì)胞因子清除死亡32.3±9.337.7±39.7多12.5±7.885.1±16.8>12h+存活12.7±1015.7±14.8少7.6±2.772.1±16.2<12h＋＋P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.0527早期治療尿量損傷MODSAPACHE評(píng)分氧合指數(shù)改28據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。結(jié)果見下表。作者認(rèn)為，CRRT是治療心臟術(shù)后合并MOF有效手段，提示早期開始治療效果好。臟器損害數(shù)目、MODS和APACHE評(píng)分與預(yù)后有關(guān)。經(jīng)CRRT治療后細(xì)胞因子下降明顯成活率高。28據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。透析本身增加心臟負(fù)荷；硬化；CVVHF置換液交換量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD與死亡率無相關(guān)性?四、心力衰竭的治療原則TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；血液透析到CRRT所帶來的變化心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因?qū)е碌妮p微心肌病變，但以水超負(fù)荷為主。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。在人與動(dòng)物的動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有OX-LDL存在，已經(jīng)成為動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；貧血：貧血是導(dǎo)致LVH的重要因素，貧血引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產(chǎn)生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；血管加壓素（AVP）升高；脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。Lugones回顧分析5564例心臟手術(shù)，術(shù)后發(fā)生ARF85例（1.水鈉潴留性心衰適合于各種類型的凈化療法，但因血液透析簡(jiǎn)單、方便和經(jīng)濟(jì)，故多采用血液透析，治療效果明顯。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。在CRRT治療中2例出現(xiàn)心絞痛，1例出現(xiàn)心律失常，1例穿刺部位有出血。CRRT持續(xù)時(shí)間2～60天（平均15天），雖然比未發(fā)生ARF的患者住院時(shí)間長(zhǎng)（47/17天），但是術(shù)后3個(gè)月無死亡病例。有時(shí)瘺血流量過大是引起心衰的一重要原因，據(jù)報(bào)道，伴有充血心心衰患者瘺血流量可在0.氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；血液透析到CRRT所帶來的變化圖示：透析前后犬肺部X線影像變化作者認(rèn)為術(shù)前肌酐清除率是術(shù)后發(fā)生ARF的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，在CRRT治療的同時(shí)，停用Cy-A換用抗淋巴細(xì)胞制劑，可以得到很好的近期效果。氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。29（八）心臟術(shù)后合并ARFLugones回顧分析5564例心臟手術(shù)，術(shù)后發(fā)生ARF85例（1.5%）并用CRRT治療，CRRT治療與手術(shù)相隔時(shí)間平均5天，持續(xù)治療9天，本組未發(fā)現(xiàn)死亡率與治療開始時(shí)間有相關(guān)性?CVVHF置換液交換量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD與死亡率無相關(guān)性?本組ARF住院死亡率43.5%，與基礎(chǔ)腎功能正常或術(shù)前有腎功能損傷者沒有差異，表明CRRT是有效地治療手段。BloodPurif.2004;22(3):249-55動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室30（九）心臟移植術(shù)后合并ARF心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。術(shù)后發(fā)生ARF因素與術(shù)前以及術(shù)后2周肌酐清除率偏低有關(guān)。CRRT持續(xù)時(shí)間2～60天（平均15天），雖然比未發(fā)生ARF的患者住院時(shí)間長(zhǎng)（47/17天），但是術(shù)后3個(gè)月無死亡病例。作者認(rèn)為術(shù)前肌酐清除率是術(shù)后發(fā)生ARF的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，在CRRT治療的同時(shí)，停用Cy-A換用抗淋巴細(xì)胞制劑，可以得到很好的近期效果。CanJCardiol.2004May1;20(6):619-2330（九）心臟移植術(shù)后合并ARF心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不31

心跳不止，生命不息謝謝31心跳不止，生命不息謝32一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病32一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原33細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；IL-1具有心肌負(fù)性作用；IL-6使心肌收縮力下降；氧自由基使心肌鈣離子超負(fù)荷，舒張功能障礙，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。33細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥34二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎臟疾病發(fā)展至終末期的高危因素，也是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的重要原因。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。高脂血癥可增加血液粘滯性，形成高凝狀態(tài)，往往是導(dǎo)致腦中風(fēng)、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。34二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎35三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。過度活動(dòng)和情緒激動(dòng)妊娠和分娩出血和貧血藥物嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡心律失常35三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素36（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部X線影像變化左側(cè)為透析前右側(cè)為透析后36（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產(chǎn)生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰。有時(shí)瘺血流量過大是引起心衰的一重要原因，據(jù)報(bào)道，伴有充血心心衰患者瘺血流量可在0.AGEs蓄積對(duì)多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。結(jié)果：治療2-3小時(shí)癥狀改善，8-10小時(shí)癥狀明顯緩解。尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（二）水鈉潴留性心力衰竭本組ARF住院死亡率43.血液透析到CRRT所帶來的變化據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。CRRT持續(xù)時(shí)間2～60天（平均15天），雖然比未發(fā)生ARF的患者住院時(shí)間長(zhǎng)（47/17天），但是術(shù)后3個(gè)月無死亡病例。交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、副交感神經(jīng)抑制，兒茶酚胺活化、腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多；IL-1具有心肌負(fù)性作用；動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。血管通路如果有分流，會(huì)增加回心血量；貧血：貧血是導(dǎo)致LVH的重要因素，貧血引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。（六）心肌梗死合并心衰白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因?qū)е碌妮p微心肌病變，但以水超負(fù)荷為主。白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；三、心力衰竭的誘發(fā)因素在CRRT治療中2例出現(xiàn)心絞痛，1例出現(xiàn)心律失常，1例穿刺部位有出血。高脂血癥可增加血液粘滯性，形成高凝狀態(tài)，往往是導(dǎo)致腦中風(fēng)、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。三、心力衰竭的誘發(fā)因素CRRT持續(xù)時(shí)間2～60天（平均15天），雖然比未發(fā)生ARF的患者住院時(shí)間長(zhǎng)（47/17天），但是術(shù)后3個(gè)月無死亡病例。IL-1具有心肌負(fù)性作用；IL-1具有心肌負(fù)性作用；四、心力衰竭時(shí)血液透析方式的選擇嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當(dāng)透析不充分或機(jī)體處于高分解狀態(tài)時(shí)，更容易產(chǎn)生毒性物質(zhì)蓄積，引發(fā)心肌病變。37犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化項(xiàng)目ARF透析前ARF透析結(jié)束ARF透析后1小時(shí)PAP(mmHg)10.83.0814.42.27*17.94.89*PCWP(mmHg)-1.31.953.02.21*17.94.46*RAP(mmHg)-12.85－0.532.38*RVP(mmHg)7.12.85－18.323.95*CVP(cmH2O)0.51.651.11.9*1.32.00*CI(L/min.m2)5.210.923.190.99*3.890.93*SI(L/min.m2)0.0410.0090.0230.006*0.0250.007*TPRI(μ.m2)2.250.373.441.15*2.830.63*慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基38一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病1一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)39神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、副交感神經(jīng)抑制，兒茶酚胺活化、腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多；RAS興奮，腎素-ATII-醛固酮濃度增高；血管加壓素（AVP）升高；內(nèi)皮素升高；神經(jīng)肽Y升高；利鈉肽類（ANP、BNP、CNP）增高；NO釋放減少；前列腺素和激肽減少；降鈣素相關(guān)基因肽（CGRP）降低；2神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)、副交感神經(jīng)抑制，兒茶酚胺活化40細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；IL-1具有心肌負(fù)性作用；IL-6使心肌收縮力下降；氧自由基使心肌鈣離子超負(fù)荷，舒張功能障礙，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。3細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大41二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎臟疾病發(fā)展至終末期的高危因素，也是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的重要原因。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。高脂血癥可增加血液粘滯性，形成高凝狀態(tài)，往往是導(dǎo)致腦中風(fēng)、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。4二、心力衰竭的尿毒癥、透析相關(guān)因素高血壓：高血壓不但是腎臟42尿毒癥心肌病(Uremicmyocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒癥心肌病”的概念。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當(dāng)透析不充分或機(jī)體處于高分解狀態(tài)時(shí)，更容易產(chǎn)生毒性物質(zhì)蓄積，引發(fā)心肌病變。貧血：貧血是導(dǎo)致LVH的重要因素，貧血引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。長(zhǎng)期的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可致心肌細(xì)胞死亡和心臟纖維化，引起心肌收縮力下降和舒張功能紊亂、心室擴(kuò)大和向心性LVH，最終發(fā)生高排性心衰。5尿毒癥心肌病(Uremicmyocardiopathy)43胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動(dòng)力學(xué)惡化，還可刺激腎臟、心血管一些細(xì)胞增生、肥大，促進(jìn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。PTH對(duì)心血管系統(tǒng)的主要病理?yè)p害是造成心肌肥厚、心肌纖維化、心臟和血管的鈣化和骨化、非粥樣硬化性心肌缺血等，導(dǎo)致心肌舒張與收縮功能異常、高血壓、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈缺血、心絞痛，甚至心肌梗塞。6胰島素抵抗：尿毒癥患者廣泛存在高胰島素血癥，使腎臟血流動(dòng)力44鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。同時(shí)維生素D還與血管舒張功能、胰島素代謝紊亂等可能有關(guān)。慢性腎功能衰竭時(shí)常有肉毒堿缺乏，表現(xiàn)為心肌病、心律失常、血脂異常和營(yíng)養(yǎng)不良，都與心臟病變有關(guān)。血漿同型半胱氨酸（HCY）增高：慢性腎功能衰竭時(shí)HCY水平增高，HCY與動(dòng)脈粥樣硬化及心血管并發(fā)癥有明顯相關(guān)性，臨床試驗(yàn)證實(shí)，HCY血癥也是一般人群中心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。7鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性“毒素”，當(dāng)透析不充分或機(jī)體處于高分解狀態(tài)時(shí)，更容易產(chǎn)生毒性物質(zhì)蓄積，引發(fā)心肌病變。隨之尿量增加，心率、體重、血壓（高血壓者）下降，血液內(nèi)環(huán)境改善。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。（六）心肌梗死合并心衰晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。炎癥改變血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。RAS興奮，腎素-ATII-醛固酮濃度增高；（八）心臟術(shù)后合并ARF晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；患者對(duì)強(qiáng)心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以奏效。鈣、磷代謝異常：心肌纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、骨化。犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化AGEs蓄積對(duì)多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。強(qiáng)心劑：加強(qiáng)心肌收縮力。IL-6使心肌收縮力下降；45晚期氧化終產(chǎn)物增加：尿毒癥晚期氧化非酶生化反應(yīng)產(chǎn)物，包括①AGEs、MDA、AOPP。

AGEs蓄積對(duì)多種組織和器官(心臟、腎臟、血管等)造成損害。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)AGEs明顯蓄積，是糖尿病、尿毒癥患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因之一。

MDA在透析患者血漿中堆積，與糖尿病和尿毒癥的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生有關(guān)。

AOPP是一組“奇特”的毒素和/或前炎癥介質(zhì)，在尿毒癥時(shí)AOPP可引起免疫紊亂和炎癥損傷，也是尿毒癥時(shí)出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的原因之一。作者認(rèn)為，引起心肌病的毒性物質(zhì)是一種低分子量、可透析的水溶性46氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；在人與動(dòng)物的動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有OX-LDL存在，已經(jīng)成為動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。微炎癥：

血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥導(dǎo)致血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；增加血漿纖維蛋白原、Lp(a)濃度，有助于動(dòng)脈粥樣硬化；炎癥改變血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化；9氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)47炎癥反應(yīng)-營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）：近年發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良與心血管疾病密切相關(guān)，兩者互為因果，而炎癥反應(yīng)能促進(jìn)兩者的惡性發(fā)展，故Stenvinkel提出“MIA”綜合征。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)損傷、感染或疾病本身發(fā)展過程的一種應(yīng)答反應(yīng)，引起機(jī)體一系列生理、病理、生化、營(yíng)養(yǎng)狀況的改變以及許多血漿蛋白濃度的變化。炎癥反應(yīng)對(duì)心血管疾病，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。10炎癥反應(yīng)-營(yíng)養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）：近年發(fā)48三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。過度活動(dòng)和情緒激動(dòng)妊娠和分娩出血和貧血藥物嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡心律失常11三、心力衰竭的誘發(fā)因素（一）常規(guī)因素49（二）透析相關(guān)因素血管通路(瘺)導(dǎo)致的高排血量性心衰：Anderson等復(fù)習(xí)15例由于前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引發(fā)高排性心衰，瘺血流量平均1.5L/min，手術(shù)結(jié)扎14例內(nèi)瘺后，13例心衰顯著改善。有時(shí)瘺血流量過大是引起心衰的一重要原因，據(jù)報(bào)道，伴有充血心心衰患者瘺血流量可在0.6-1.5L/min，如果心肌儲(chǔ)備功能佳，瘺血流量超過2.5L/min可沒有心衰，但推薦瘺血流量如果超過1.0L/min需要外科手術(shù)矯正。12（二）透析相關(guān)因素血管通路(瘺)導(dǎo)致的高排血量性心衰：A50透析膜生物相容性對(duì)心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接觸，由于生物相容性不同而激活補(bǔ)體，補(bǔ)體活化釋放前裂腺素和血栓素，肺內(nèi)白細(xì)胞聚集,通氣-灌流失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。Hakim等用生物相容性好的膜透析，10%～15%患者心肺功能改善。如在透析前PaO2<80mmHg，用生物相容性不好的膜和醋酸鹽透析后，PaO2下降25%，對(duì)有心肺功能障礙的患者無疑將會(huì)加重病情。13透析膜生物相容性對(duì)心功能的影響:透析過程中血液與透析膜接51（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部X線影像變化左側(cè)為透析前右側(cè)為透析后14（三）快速血液透析可以誘導(dǎo)急性肺水腫圖示：透析前后犬肺部52犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化項(xiàng)目ARF透析前ARF透析結(jié)束ARF透析后1小時(shí)PAP(mmHg)10.83.0814.42.27*17.94.89*PCWP(mmHg)-1.31.953.02.21*17.94.46*RAP(mmHg)-12.85－0.532.38*RVP(mmHg)7.12.85－18.323.95*CVP(cmH2O)0.51.651.11.9*1.32.00*CI(L/min.m2)5.210.923.190.99*3.890.93*SI(L/min.m2)0.0410.0090.0230.006*0.0250.007*TPRI(μ.m2)2.250.373.441.15*2.830.63*15犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化項(xiàng)目ARF透析53四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，減少前負(fù)荷。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。強(qiáng)心劑：加強(qiáng)心肌收縮力。血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)張靜脈，減少回心血量，降低后負(fù)荷。血液透析：減輕容量負(fù)荷，降低容量依賴性高血壓，清除尿毒癥毒性物質(zhì)和心肌抑制因子。16四、心力衰竭的治療原則利尿劑：降低循環(huán)阻力，減輕血容量，54血液透析對(duì)心衰不利因素：血管通路如果有分流，會(huì)增加回心血量；增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；透析本身增加心臟負(fù)荷；但是緩慢和對(duì)流傳質(zhì)（血液濾過）的治療模式可以避免上述問題，連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療能夠滿足這個(gè)要求。17血液透析對(duì)心衰不利因素：55血液透析到CRRT所帶來的變化腎臟替代18血液透析到CRRT所帶來的變化腎臟替代血管加壓素（AVP）升高；長(zhǎng)期的高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可致心肌細(xì)胞死亡和心臟纖維化，引起心肌收縮力下降和舒張功能紊亂、心室擴(kuò)大和向心性LVH，最終發(fā)生高排性心衰。（六）心肌梗死合并心衰白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；本組ARF住院死亡率43.維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。血液透析到CRRT所帶來的變化IL-1具有心肌負(fù)性作用；感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。（六）心肌梗死合并心衰據(jù)報(bào)道，慢性血液透析患者中并發(fā)21例急性心梗，15例行支架置入術(shù)，均繼續(xù)做CRRT治療，置換量30000/次-40000ml/次。（九）心臟移植術(shù)后合并ARF白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。圖示：透析前后犬肺部X線影像變化白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變56四、心力衰竭時(shí)血液透析方式的選擇慢性全心衰竭水鈉潴留性心力衰竭高血壓致心力衰竭“心泵”衰竭難治性心衰心肌梗死合并心衰心臟手術(shù)后合并心衰心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF血管加壓素（AVP）升高；19四、心力衰竭時(shí)血液透析方式的選57（一）慢性全心衰竭慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產(chǎn)生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰。患者對(duì)強(qiáng)心和利尿劑均不敏感，所以單純藥物治療難以奏效。這類心衰不必等待腎衰透析指標(biāo)，只要有容量負(fù)荷過多即可開始透析治療。CRRT單純緩慢超濾或CVVH（對(duì)流傳質(zhì)）是有效的方法，也給等待心臟移植的患者帶來機(jī)會(huì)。20（一）慢性全心衰竭58（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因?qū)е碌妮p微心肌病變，但以水超負(fù)荷為主。水鈉潴留性心衰適合于各種類型的凈化療法，但因血液透析簡(jiǎn)單、方便和經(jīng)濟(jì)，故多采用血液透析，治療效果明顯。21（二）水鈉潴留性心力衰竭此類患者除水潴留外，也不排除有各59（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起心衰。因心臟損害程度不同，個(gè)體耐受性有差異，所以血壓究竟多高才可引起心衰無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這類心衰的治療主要是降壓措施，最好靜脈用藥（壓寧定或硝普鈉），快速有效的控制血壓，心衰很快緩解。對(duì)這類患者不要輕易采取血液透析，因?yàn)橥肝鰰?huì)使血壓進(jìn)一步升高，加重心衰。22（三）高血壓致心力衰竭無論是否有腎臟病變，高血壓均可引起60（四）“心泵”衰竭嚴(yán)重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病，表現(xiàn)以左心衰竭、肺淤血為主的心力衰竭，對(duì)強(qiáng)心、利尿藥物無反應(yīng)。治療應(yīng)用血管擴(kuò)張藥也收效甚微，此時(shí)適于CRRT緩慢超濾或血液濾過，緩慢除水減輕心臟負(fù)荷。CVVH治療本身又不增加心臟負(fù)擔(dān)，可以清除心肌抑制因子，增加對(duì)血管活性藥物的敏感性，可暫時(shí)緩解心衰。23（四）“心泵”衰竭嚴(yán)重缺血性心臟病、心肌炎或尿毒癥心肌病61（五）難治性心衰據(jù)報(bào)道，21例頑固性心衰，包括冠心病10例、擴(kuò)張性心肌病2例、風(fēng)濕性心臟病3例、高血壓心臟病6例。診斷根據(jù)病史、體檢、胸部X線和超聲心動(dòng)圖以及常規(guī)治療不緩解或加重。均采用CVVH模式治療，連續(xù)治療10-24小時(shí)，共作3-5次。結(jié)果：治療2-3小時(shí)癥狀改善，8-10小時(shí)癥狀明顯緩解。隨之尿量增加，心率、體重、血壓（高血壓者）下降，血液內(nèi)環(huán)境改善。24（五）難治性心衰據(jù)報(bào)道，21例頑固性心衰，包括冠心病1062（六）心肌梗死合并心衰據(jù)報(bào)道，慢性血液透析患者中并發(fā)21例急性心梗，15例行支架置入術(shù)，均繼續(xù)做CRRT治療，置換量30000/次-40000ml/次。結(jié)果：21例癥狀有不同程度改善，13例合并肺水腫明顯改善，5例嚴(yán)重心律失常轉(zhuǎn)為竇性，5例低血壓在透析中血壓穩(wěn)定。16例度過急性期，3例死亡，2例放棄治療。在CRRT治療中2例出現(xiàn)心絞痛，1例出現(xiàn)心律失常，1例穿刺部位有出血。表明CRRT治療心梗急性期心衰耐受性良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。25（六）心肌梗死合并心衰據(jù)報(bào)道，慢性血液透析患者中并發(fā)2163據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。結(jié)果見下表。作者認(rèn)為，CRRT是治療心臟術(shù)后合并MOF有效手段，提示早期開始治療效果好。臟器損害數(shù)目、MODS和APACHE評(píng)分與預(yù)后有關(guān)。經(jīng)CRRT治療后細(xì)胞因子下降明顯成活率高。26據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。64早期治療(小時(shí))

尿量(<30ml)

％損傷器官數(shù)目MODS評(píng)分APACHE評(píng)分氧合指數(shù)改善細(xì)胞因子清除死亡32.3±9.337.7±39.7多12.5±7.885.1±16.8>12h+存活12.7±1015.7±14.8少7.6±2.772.1±16.2<12h＋＋P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.0527早期治療尿量損傷MODSAPACHE評(píng)分氧合指數(shù)改65據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。結(jié)果見下表。作者認(rèn)為，CRRT是治療心臟術(shù)后合并MOF有效手段，提示早期開始治療效果好。臟器損害數(shù)目、MODS和APACHE評(píng)分與預(yù)后有關(guān)。經(jīng)CRRT治療后細(xì)胞因子下降明顯成活率高。28據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室舒張功能障礙和冠狀動(dòng)脈血流異常。維生素D和肉毒堿缺乏：慢性腎功能衰竭時(shí)，維生素D合成代謝障礙和缺乏，致心血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。透析本身增加心臟負(fù)荷；硬化；CVVHF置換液交換量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD與死亡率無相關(guān)性?四、心力衰竭的治療原則TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；血液透析到CRRT所帶來的變化心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。甲狀旁腺素（PTH）增高：慢性腎功能衰竭常伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，PTH也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。此類患者除水潴留外，也不排除有各種原因?qū)е碌妮p微心肌病變，但以水超負(fù)荷為主。ACEI、β受體組滯劑：減輕心肌耗氧。據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。在人與動(dòng)物的動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有OX-LDL存在，已經(jīng)成為動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一。增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；貧血：貧血是導(dǎo)致LVH的重要因素，貧血引起血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心搏出量增加和心率增快。感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。犬ARF模式在快速透析后血流動(dòng)力學(xué)的變化尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病據(jù)報(bào)道，用CRRT治療47例心臟旁路術(shù)后合并多臟衰。慢性心力衰竭多為原發(fā)于某種心臟病晚期，或者在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上合并慢性腎功能不全，這類心衰主要是心肌損傷，心排血量減少，醛固酮增多，產(chǎn)生全身浮腫，水鈉潴留反過來又加重心衰。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良；血管加壓素（AVP）升高；脂質(zhì)代謝紊亂：腎功能不全存在不同程度和類型的高脂血癥，高脂血癥加速動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管并發(fā)癥。離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡高血壓使心臟進(jìn)行性纖維化及心肌重塑，降低對(duì)刺激收縮興奮的能力，導(dǎo)致收縮功能下降和慢性心衰。Lugones回顧分析5564例心臟手術(shù)，術(shù)后發(fā)生ARF85例（1.水鈉潴留性心衰適合于各種類型的凈化療法，但因血液透析簡(jiǎn)單、方便和經(jīng)濟(jì)，故多采用血液透析，治療效果明顯。心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。在CRRT治療中2例出現(xiàn)心絞痛，1例出現(xiàn)心律失常，1例穿刺部位有出血。CRRT持續(xù)時(shí)間2～60天（平均15天），雖然比未發(fā)生ARF的患者住院時(shí)間長(zhǎng)（47/17天），但是術(shù)后3個(gè)月無死亡病例。有時(shí)瘺血流量過大是引起心衰的一重要原因，據(jù)報(bào)道，伴有充血心心衰患者瘺血流量可在0.氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；血液透析到CRRT所帶來的變化圖示：透析前后犬肺部X線影像變化作者認(rèn)為術(shù)前肌酐清除率是術(shù)后發(fā)生ARF的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，在CRRT治療的同時(shí)，停用Cy-A換用抗淋巴細(xì)胞制劑，可以得到很好的近期效果。氧化應(yīng)激：透析患者氧化應(yīng)激作用增強(qiáng)，脂質(zhì)氧化修飾可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。感染：興奮交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)、代謝率增高、心率加快、心肌耗氧量增加、心臟負(fù)荷加重。66（八）心臟術(shù)后合并ARFLugones回顧分析5564例心臟手術(shù)，術(shù)后發(fā)生ARF85例（1.5%）并用CRRT治療，CRRT治療與手術(shù)相隔時(shí)間平均5天，持續(xù)治療9天，本組未發(fā)現(xiàn)死亡率與治療開始時(shí)間有相關(guān)性?CVVHF置換液交換量40L/d、46L/d和25L/d以及CVVHD與死亡率無相關(guān)性?本組ARF住院死亡率43.5%，與基礎(chǔ)腎功能正?；蛐g(shù)前有腎功能損傷者沒有差異，表明CRRT是有效地治療手段。BloodPurif.2004;22(3):249-55動(dòng)脈血壓增高可以導(dǎo)致左室質(zhì)量增加繼而左室肥厚（LVH）、左室67（九）心臟移植術(shù)后合并ARF心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不好，Stevens回顧分析56例心臟移植，6例（11％）術(shù)后發(fā)生ARF需要CRRT治療。術(shù)后發(fā)生ARF因素與術(shù)前以及術(shù)后2周肌酐清除率偏低有關(guān)。CRRT持續(xù)時(shí)間2～60天（平均15天），雖然比未發(fā)生ARF的患者住院時(shí)間長(zhǎng)（47/17天），但是術(shù)后3個(gè)月無死亡病例。作者認(rèn)為術(shù)前肌酐清除率是術(shù)后發(fā)生ARF的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，在CRRT治療的同時(shí)，停用Cy-A換用抗淋巴細(xì)胞制劑，可以得到很好的近期效果。CanJCardiol.2004May1;20(6):619-2330（九）心臟移植術(shù)后合并ARF心臟移植術(shù)后發(fā)生ARF預(yù)后不68

心跳不止，生命不息謝謝31心跳不止，生命不息謝69一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原發(fā)或繼發(fā)性心臟器質(zhì)性病變心臟負(fù)荷加重：后負(fù)荷增加（阻力負(fù)荷）和前負(fù)荷增加（容量負(fù)荷）心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病尿毒癥因素：除了通常的容量負(fù)荷因素外，尿毒癥毒素的蓄積引發(fā)特殊心肌病32一、心力衰竭的傳統(tǒng)病因心肌收縮力降低（心泵衰竭）：各種原70細(xì)胞因子和氧自由基TNF-α誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、刺激心肌肥大和纖維化、降低心肌收縮性、促進(jìn)心肌重構(gòu)；IL-1具有心肌負(fù)性作用；IL-6使心肌收縮力下降；氧自由基使心肌鈣離子超負(fù)荷，舒張功能障礙，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡；離子（K＋、Ca＋＋）轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，導(dǎo)致水鈉潴留。33細(xì)胞