急性耳鳴患者4周后復(fù)診量表附有答案

急性耳鳴患者4周后復(fù)診量表[復(fù)制]1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的年齡[填空題]*_________________________________4.請輸入您的手機(jī)號碼：[填空題]*_________________________________5.您的填表日期是[填空題]*_________________________________6.治療后左耳視覺模擬評分法（VAS）（根據(jù)自己對耳鳴的響度的實(shí)際總體感受進(jìn)行評分，0分為無耳鳴，10分為最嚴(yán)重的耳鳴，分值越大，表明耳鳴影響程度越重）[單選題]*目前耳鳴的響度多大(loudness)?從0-10選擇,0表示一點(diǎn)都不響,10表示響聲非常大*○一點(diǎn)不響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○響聲非常大7.治療后右耳視覺模擬評分法（VAS）（根據(jù)自己對耳鳴的響度的實(shí)際總體感受進(jìn)行評分，0分為無耳鳴，10分為最嚴(yán)重的耳鳴，分值越大，表明耳鳴影響程度越重）[單選題]*目前耳鳴的響度多大(loudness)?從0-10選擇,0表示一點(diǎn)都不響,10表示響聲非常大*○一點(diǎn)不響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○響聲非常大8.耳鳴匹配結(jié)果[填空題]*_________________________________9.TFI（過去一周里）在您清醒狀態(tài)下，能夠察覺到耳鳴存在的時(shí)間約占？[輸入0(從未察覺)到100(無時(shí)無刻)的數(shù)字]*________________________________10.（TFI）過去一周里，您耳鳴的強(qiáng)度如何？[輸入0(輕微)到10(震耳欲聾)的數(shù)字]*________________________________11.（TFI）過去一周里，在您清醒狀態(tài)下，為耳鳴感到困擾的時(shí)間約占？[輸入0(沒有)到100(無時(shí)無刻)的數(shù)字]*________________________________12.（TFI）過去一周里，耳鳴的存在會讓你感到生活失控嗎？[輸入0(一切按部就班)到10(完全失控)的數(shù)字]*________________________________13.（TFI）過去一周里，您覺得克服耳鳴難度如何？[輸入0(小菜一碟)到10(沒有可能克服它)的數(shù)字]*________________________________14.（TFI）過去一周里，您覺得嘗試去忽略耳鳴的難度如何？[輸入0(小菜一碟)到10(沒有可能忽略它)的數(shù)字]*________________________________15.（TFI）過去一周里，您集中精神的能力會受到影響嗎？[輸入0(注意力不受影響)到10(完全無法集中)的數(shù)字]*________________________________16.（TFI）過去一周里，您的思考會受到影響嗎？[輸入0(思考不受影響)到10(無法思考)的數(shù)字]*________________________________17.（TFI）過去一周里，您是否難以專注于耳鳴之外的事？[輸入0(不是)到10(耳鳴完全剝奪了我的注意力)的數(shù)字]*________________________________18.（TFI）過去一周里，耳鳴是否頻繁地讓你難以入睡或熟睡？[輸入0(不影響)到10(每天都影響入睡/熟睡)的數(shù)字]*________________________________19.（TFI）過去一周里耳鳴是否讓您感到無法得到應(yīng)有的休息？[輸入0(不影響休息)到10(完全不能得到休息)的數(shù)字]*________________________________20.（TFI）過去一周里耳鳴是否一直讓你無法深睡？[輸入0(不是)到10(總是如此)的數(shù)字]*________________________________21.（TFI）過去一周里，耳鳴多大程度上干擾了您[矩陣量表題]*0（不受干擾）12345678910（嚴(yán)重干擾）聽清聲音的能力?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹄斫馑苏f話的能力。○○○○○○○○○○○抓住對話或會議內(nèi)容的能力。○○○○○○○○○○○安靜狀態(tài)下休閑活動(dòng)?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹦菹⒎潘傻哪芰Α！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹣硎馨察o的能力?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹣硎苌缃坏哪芰??！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹣硎苌畹哪芰Α！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹋c家人或朋友的關(guān)系?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹?2.（TFI）過去一周里，耳鳴是否讓你感到難以勝任工作、家務(wù)、功課或照料親人等任務(wù)？[輸入0(不是)到10(總是如此)的數(shù)字]*________________________________23.（TFI）過去一周里，耳鳴會讓你感到焦慮和擔(dān)憂嗎？[輸入0(不會)到10(極端焦慮)的數(shù)字]*________________________________24.（TFI）過去一周里，耳鳴會讓你感到煩躁或困擾嗎？[輸入0(不會)到10(極端困擾)的數(shù)字]*________________________________25.（TFI）過去一周里耳鳴會讓你感到絕望嗎？[輸入0(不會)到10(極端絕望)的數(shù)字]*________________________________26.在最近的一個(gè)月中，您晚上上床睡覺通常是_________點(diǎn)鐘[填空題]_________________________________27.在最近一個(gè)月中，您每晚通常要多長時(shí)間才能入睡（從上床到入睡）：________分鐘[單選題]*○小于15分鐘○16-30分鐘○31-60分鐘○大于60分鐘28.在最近一個(gè)月中，您每天早上通常______點(diǎn)鐘起床[填空題]*_________________________________29.在最近一個(gè)月中，您每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間內(nèi)為_____小時(shí)（注意不等同于臥床時(shí)間，可以有小數(shù)）[單選題]*○大于7小時(shí)○6-7小時(shí)○5-6小時(shí)○小于5小時(shí)30.PSQI近一個(gè)月因下列情況影響睡眠而煩惱：[矩陣量表題]*無<1次/周1-2次/周>=3次/周A入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）○○○○B(yǎng)夜間易醒或早醒○○○○C夜間去廁所?！稹稹稹餌夜間睡眠呼吸不暢○○○○E咳嗽或鼾聲高○○○○F夜間睡覺感覺冷○○○○G夜間睡覺感覺熱○○○○H夜間睡覺做噩夢○○○○I夜間睡覺出現(xiàn)疼痛不適○○○○J其他影響睡眠的事情○○○○31.在最近一個(gè)月中，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：[單選題]*○很好○較好○較差○很差32.在最近一個(gè)月中，您是否要服用藥物（包括醫(yī)院和藥店購買的藥物）才能入睡：[單選題]*○過去一個(gè)月沒有○每周平均不足一個(gè)晚上○每周平均有一個(gè)活兩個(gè)晚上○每周平均有三個(gè)或更多晚上33.在最近一個(gè)月中，您是否在開車、吃飯或參加社會活動(dòng)時(shí)時(shí)常感到困倦：[單選題]*○過去一個(gè)月沒有○每周平均不足一個(gè)晚上○每周平均有一個(gè)活兩個(gè)晚上○每周平均有三個(gè)或更多晚上34.在最近一個(gè)月中，您在積極完成事情上是否感到精力不足：[單選題]*○過去一個(gè)月沒有○每周平均不足一個(gè)晚上○每周平均有一個(gè)活兩個(gè)晚上○每周平均有三個(gè)或更多晚上35.（PHQ—9量表）請細(xì)閱下列問題，在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？[矩陣量表題]*沒有有幾天一半以上時(shí)間幾乎每天做事時(shí)提不起勁或沒有興趣?！稹稹稹鸶械叫那榈吐洌趩驶蚪^望。○○○○入睡困難、睡不安或睡得過多，感覺疲倦或沒有活力?！稹稹稹鹩X得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望?！稹稹稹饘κ挛飳Ｗ⒂欣щy，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)?！稹稹稹鹦袆?dòng)或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺，或剛好相反——變得比平日更煩躁，或坐立不安動(dòng)來動(dòng)去。○○○○有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭?！稹稹稹?6.（GAD—7量表）根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率。[矩陣量表題]*完全不會。好幾天超過一周幾乎每天感覺緊張焦慮或急切。○○○○不能夠停止或控制擔(dān)憂。○○○○對各種各樣的事情擔(dān)憂過多?！稹稹稹鸷茈y放松下來?！稹稹稹鹩捎诓话捕鵁o法靜坐。○○○○變成容易煩惱或急躁?！稹稹稹鸶械剿坪鯇⒂锌膳碌氖虑榘l(fā)生而害怕。