急性耳鳴患者4周后復診量表附有答案

急性耳鳴患者4周后復診量表[復制]1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的年齡[填空題]*_________________________________4.請輸入您的手機號碼：[填空題]*_________________________________5.您的填表日期是[填空題]*_________________________________6.治療后左耳視覺模擬評分法（VAS）（根據自己對耳鳴的響度的實際總體感受進行評分，0分為無耳鳴，10分為最嚴重的耳鳴，分值越大，表明耳鳴影響程度越重）[單選題]*目前耳鳴的響度多大(loudness)?從0-10選擇,0表示一點都不響,10表示響聲非常大*○一點不響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○響聲非常大7.治療后右耳視覺模擬評分法（VAS）（根據自己對耳鳴的響度的實際總體感受進行評分，0分為無耳鳴，10分為最嚴重的耳鳴，分值越大，表明耳鳴影響程度越重）[單選題]*目前耳鳴的響度多大(loudness)?從0-10選擇,0表示一點都不響,10表示響聲非常大*○一點不響○1○2○3○4○5○6○7○8○9○響聲非常大8.耳鳴匹配結果[填空題]*_________________________________9.TFI（過去一周里）在您清醒狀態(tài)下，能夠察覺到耳鳴存在的時間約占？[輸入0(從未察覺)到100(無時無刻)的數字]*________________________________10.（TFI）過去一周里，您耳鳴的強度如何？[輸入0(輕微)到10(震耳欲聾)的數字]*________________________________11.（TFI）過去一周里，在您清醒狀態(tài)下，為耳鳴感到困擾的時間約占？[輸入0(沒有)到100(無時無刻)的數字]*________________________________12.（TFI）過去一周里，耳鳴的存在會讓你感到生活失控嗎？[輸入0(一切按部就班)到10(完全失控)的數字]*________________________________13.（TFI）過去一周里，您覺得克服耳鳴難度如何？[輸入0(小菜一碟)到10(沒有可能克服它)的數字]*________________________________14.（TFI）過去一周里，您覺得嘗試去忽略耳鳴的難度如何？[輸入0(小菜一碟)到10(沒有可能忽略它)的數字]*________________________________15.（TFI）過去一周里，您集中精神的能力會受到影響嗎？[輸入0(注意力不受影響)到10(完全無法集中)的數字]*________________________________16.（TFI）過去一周里，您的思考會受到影響嗎？[輸入0(思考不受影響)到10(無法思考)的數字]*________________________________17.（TFI）過去一周里，您是否難以專注于耳鳴之外的事？[輸入0(不是)到10(耳鳴完全剝奪了我的注意力)的數字]*________________________________18.（TFI）過去一周里，耳鳴是否頻繁地讓你難以入睡或熟睡？[輸入0(不影響)到10(每天都影響入睡/熟睡)的數字]*________________________________19.（TFI）過去一周里耳鳴是否讓您感到無法得到應有的休息？[輸入0(不影響休息)到10(完全不能得到休息)的數字]*________________________________20.（TFI）過去一周里耳鳴是否一直讓你無法深睡？[輸入0(不是)到10(總是如此)的數字]*________________________________21.（TFI）過去一周里，耳鳴多大程度上干擾了您[矩陣量表題]*0（不受干擾）12345678910（嚴重干擾）聽清聲音的能力?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹄斫馑苏f話的能力。○○○○○○○○○○○抓住對話或會議內容的能力?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鸢察o狀態(tài)下休閑活動?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹鹦菹⒎潘傻哪芰?。○○○○○○○○○○○享受安靜的能力。○○○○○○○○○○○享受社交的能力。○○○○○○○○○○○享受生活的能力。○○○○○○○○○○○與家人或朋友的關系?！稹稹稹稹稹稹稹稹稹稹?2.（TFI）過去一周里，耳鳴是否讓你感到難以勝任工作、家務、功課或照料親人等任務？[輸入0(不是)到10(總是如此)的數字]*________________________________23.（TFI）過去一周里，耳鳴會讓你感到焦慮和擔憂嗎？[輸入0(不會)到10(極端焦慮)的數字]*________________________________24.（TFI）過去一周里，耳鳴會讓你感到煩躁或困擾嗎？[輸入0(不會)到10(極端困擾)的數字]*________________________________25.（TFI）過去一周里耳鳴會讓你感到絕望嗎？[輸入0(不會)到10(極端絕望)的數字]*________________________________26.在最近的一個月中，您晚上上床睡覺通常是_________點鐘[填空題]_________________________________27.在最近一個月中，您每晚通常要多長時間才能入睡（從上床到入睡）：________分鐘[單選題]*○小于15分鐘○16-30分鐘○31-60分鐘○大于60分鐘28.在最近一個月中，您每天早上通常______點鐘起床[填空題]*_________________________________29.在最近一個月中，您每晚實際睡眠的時間內為_____小時（注意不等同于臥床時間，可以有小數）[單選題]*○大于7小時○6-7小時○5-6小時○小于5小時30.PSQI近一個月因下列情況影響睡眠而煩惱：[矩陣量表題]*無<1次/周1-2次/周>=3次/周A入睡困難（30分鐘內不能入睡）○○○○B(yǎng)夜間易醒或早醒○○○○C夜間去廁所?！稹稹稹餌夜間睡眠呼吸不暢○○○○E咳嗽或鼾聲高○○○○F夜間睡覺感覺冷○○○○G夜間睡覺感覺熱○○○○H夜間睡覺做噩夢○○○○I夜間睡覺出現(xiàn)疼痛不適○○○○J其他影響睡眠的事情○○○○31.在最近一個月中，總的來說，您認為自己的睡眠質量：[單選題]*○很好○較好○較差○很差32.在最近一個月中，您是否要服用藥物（包括醫(yī)院和藥店購買的藥物）才能入睡：[單選題]*○過去一個月沒有○每周平均不足一個晚上○每周平均有一個活兩個晚上○每周平均有三個或更多晚上33.在最近一個月中，您是否在開車、吃飯或參加社會活動時時常感到困倦：[單選題]*○過去一個月沒有○每周平均不足一個晚上○每周平均有一個活兩個晚上○每周平均有三個或更多晚上34.在最近一個月中，您在積極完成事情上是否感到精力不足：[單選題]*○過去一個月沒有○每周平均不足一個晚上○每周平均有一個活兩個晚上○每周平均有三個或更多晚上35.（PHQ—9量表）請細閱下列問題，在過去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？[矩陣量表題]*沒有有幾天一半以上時間幾乎每天做事時提不起勁或沒有興趣?！稹稹稹鸶械叫那榈吐?，沮喪或絕望?！稹稹稹鹑胨щy、睡不安或睡得過多，感覺疲倦或沒有活力?！稹稹稹鹩X得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己、家人失望。○○○○對事物專注有困難，例如看報紙或看電視時?！稹稹稹鹦袆踊蛘f話速度緩慢到別人已經察覺，或剛好相反——變得比平日更煩躁，或坐立不安動來動去?！稹稹稹鹩胁蝗缢赖艋蛴媚撤N方式傷害自己的念頭?！稹稹稹?6.（GAD—7量表）根據過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率。[矩陣量表題]*完全不會。好幾天超過一周幾乎每天感覺緊張焦慮或急切?！稹稹稹鸩荒軌蛲Ｖ够蚩刂茡鷳n?！稹稹稹饘Ω鞣N各樣的事情擔憂過多?！稹稹稹鸷茈y放松下來?！稹稹稹鹩捎诓话捕鵁o法靜坐?！稹稹稹鹱兂扇菀谉阑蚣痹辍！稹稹稹鸶械剿坪鯇⒂锌膳碌氖虑榘l(fā)生而害怕。