糖尿病與動脈粥樣硬化課件

糖尿病與動脈粥樣硬化

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

鄧仰欣糖尿病與動脈粥樣硬化

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

鄧仰欣流行病學(xué)病理生理學(xué)治療方法糖尿病與動脈粥樣硬化流行病學(xué)糖尿病與動脈粥樣硬化糖尿病伴發(fā)的動脈粥樣硬化常累及冠狀動脈下肢血管顱外頸動脈糖尿病與動脈粥樣硬化糖尿病伴發(fā)的動脈粥樣硬化常累及糖尿病與動脈粥樣硬化冠心?。?）糖尿病使患者患冠心病的危險性增加2-4倍。非糖尿病患者7年發(fā)生首次心梗發(fā)生率3.5%

糖尿病患者為20%非糖尿病患者再?；蛐难芩劳鍪录l(fā)生率18.8%

糖尿病患者為45%冠心病（1）糖尿病使患者患冠心病的危險性增加2-4倍。冠心病（2）

伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。7年內(nèi)第一次心?；蛩劳龅陌l(fā)生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%冠心?。?）伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。冠心病（3）糖尿病使急性冠脈綜合癥的早、晚期事件惡化：OASIS糖尿病使不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心?；颊叩乃劳雎试黾?7%GISSI-2心梗患者接受纖溶治療中，男、女性的糖尿病患者死亡危險性分別是1.4、1.9。SHOCK心梗并發(fā)心源性休克的患者接受血管重建中，糖尿病患者死亡的相對危險性（RR）1.36。冠心?。?）糖尿病使急性冠脈綜合癥的早、晚期事件惡化：糖尿病與周圍血管病變糖尿病與周圍血管?。≒AD）關(guān)系肯定：糖尿病使周圍血管病的發(fā)生率增加2-4倍糖尿病的病程和嚴重程度與PAD的發(fā)生和病變程度相關(guān)。糖尿病與周圍血管病變糖尿病與周圍血管?。≒AD）關(guān)系肯定：周圍血管病HOORN正常糖耐量和需要治療的糖尿病患者異常踝-臂指數(shù)發(fā)生率分別是7%和20.9%Framingham研究糖尿病使間歇性跛行發(fā)生的危險性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美國，糖尿病下肢截肢的相對危險性（RR）為12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70歲的患者RR高達23.5%(95%CI19.3-29.1)周圍血管病HOORN正常糖耐量和需要治療的糖尿病患者異常踝糖尿病與腦血管疾病糖尿病患者顱外動脈粥樣斑塊發(fā)生率增高5倍MRFIT糖尿病發(fā)生中風可能性增加3倍<55歲的人群中，糖尿病增加中風的危險性10倍（OR11.6,95%CI1.2-115.2）糖尿病與腦血管疾病糖尿病患者顱外動脈粥樣斑塊發(fā)生率增高5倍腦血管病變中風相關(guān)的癡呆發(fā)生增加3倍再中風危險性增加2倍總死亡率和中風相關(guān)的死亡率增加腦血管病變中風相關(guān)的癡呆發(fā)生增加3倍糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞功能紊亂血小板功能異常糖尿病血管病變的病理生理學(xué)糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞內(nèi)皮細胞正常生理功能內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)血流營養(yǎng)運輸凝血和血栓的形成白細胞的滲出合成生物活性物質(zhì)活性氧NO前列腺素內(nèi)皮素抑制動脈粥樣硬化、保護血管內(nèi)皮細胞正常生理功能內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)血流營養(yǎng)運輸凝血和血栓白細胞NO的生理功能血管擴張抑制血小板的激活抑制管壁炎性反應(yīng)抑制平滑肌細胞的增殖、移行NO的生理功能血管擴張內(nèi)皮素-1的生理功能腎臟鈉、水潴留增加血管張力刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管平滑肌增生內(nèi)皮素-1的生理功能腎臟鈉、水潴留DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂血管平滑肌細胞功能紊亂血小板功能紊亂凝血功能的異常DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(1)NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞活性氧生成過氧亞硝基生成氧化四氫葉酸前列環(huán)素生成抗血小板物質(zhì)胰島素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(2)內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)生成增加DMIns介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄受體形成高級糖基化終產(chǎn)物刺激受體氧化低密度脂蛋白基因轉(zhuǎn)錄內(nèi)皮素活性激活平滑肌內(nèi)皮素-A受體刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管收縮DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(3)高血糖FFA胰島素抵抗DM直接損傷血管內(nèi)皮血管收縮促進炎性反應(yīng)血栓形成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(4)高血糖糖基化終產(chǎn)物核轉(zhuǎn)錄因子和活化蛋白因子AP-1活性VLDLFFA核轉(zhuǎn)錄因子表達WBC粘附因子、趨化因子基因表達淋巴細胞、單核細胞移入管壁形成泡沫細胞脂質(zhì)條紋（早期粥樣硬化）吞噬氧化LDLDM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------平滑肌細胞功能紊亂高血糖平滑肌細胞蛋白激酶C糖基化終產(chǎn)物受體核轉(zhuǎn)錄因子表達活性氧生成高血糖修飾的LDL平滑肌細胞移行平滑肌細胞凋亡促進粥樣硬化的形成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

--DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------血小板功能受損高血糖血小板內(nèi)蛋白激酶C血小板鈣平衡紊亂血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表達內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成血小板形態(tài)、分泌功能紊亂血小板與vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa連接凝血傾向DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM動脈粥樣硬化治療2型糖尿病的治療觀念從單純強調(diào)控制血糖轉(zhuǎn)變?yōu)槿娴募m正代謝紊亂，包括血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)、高血糖等。DM動脈粥樣硬化治療2型糖尿病的治療觀念從單純強調(diào)控制血糖轉(zhuǎn)高血糖的治療高血糖對血管功能、血脂和血凝狀態(tài)均有負面的影響心血管危險性與血糖濃度直接相關(guān)強化治療可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生需要更多的研究證實強化血糖控制降低動脈粥樣硬化致大血管病變高血糖的治療高血糖對血管功能、血脂和血凝狀態(tài)均有負面的影響胰島素抵抗的治療胰島素抵抗的程度與心梗、中風和PAD直接相關(guān)二甲雙胍改善胰島素抵抗，降低大血管事件的發(fā)生（UKPDS）噻唑烷二酮類藥物激活PPAR，發(fā)揮抗炎作用，可直接抗動脈粥樣硬化。胰島素抵抗的治療胰島素抵抗的程度與心梗、中風和PAD直接相關(guān)血脂異常的治療（1）2型糖尿病患者血脂異常主要包括：高甘油三脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥小而密的低密度脂蛋白膽固醇增加血脂異常的治療（1）2型糖尿病患者血脂異常主要包括：血脂異常的治療（2）他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A

還原酶抑制劑）SSSS結(jié)論：辛伐他汀使糖尿病患者總死亡率降低43%，非糖尿病患者29%

使糖尿病心梗危險性降低55%，非糖尿病患者32%HPS4000例患者研究結(jié)論：辛伐他汀使冠脈綜合癥、中風、血管再造的危險性降低25%

血脂異常的治療（2）他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰血脂異常的治療（3）貝特類藥物（纖維酸衍生物）

降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白膽固醇激活PPAR而發(fā)揮抗炎作用，直接抗粥樣硬化

VA-HIT研究：吉非羅齊治療后糖尿病患者心梗危險性降低了24%血脂異常的治療（3）貝特類藥物（纖維酸衍生物）高血壓的治療糖尿病患者嚴格的血壓控制可顯著降低心血管事件的發(fā)生率ADA的血壓控制標準為130/80mmHg利尿劑、阻滯劑、ACEI、鈣離子通道阻斷劑均能有效的降低糖尿病患者的血壓ACEI類降壓藥物是糖尿病患者降壓治療的首選高血壓的治療糖尿病患者嚴格的血壓控制可顯著降低心血管事件的發(fā)冠狀動脈粥樣硬化的治療(1)抑制血小板和抗凝治療尤為重要。ATCG：血小板拮抗劑可降低血管性死亡、MI、中風的聯(lián)合危險性達19%（p<0.01）。血小板GpIIb/IIIa受體阻滯劑十年臨床試驗薈粹分析：糖尿病患者心血管事件發(fā)生率較非糖尿病患者低兩倍。FTTCG（纖溶聯(lián)合治療組）：糖尿病絕對死亡率降低3.7%，非糖尿病患者2.1%(p<0.01)冠狀動脈粥樣硬化的治療(1)抑制血小板和抗凝治療尤為重要。冠狀動脈粥樣硬化的治療(2)糖尿病患者接受PTCA后較非糖尿病患者更易發(fā)生死亡、心梗等（11%與6.7%，p<0.01）胰島素治療的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危險性增加2倍（p<0.01）糖尿病患者外科血管重建術(shù)預(yù)后較差。

BARI研究：糖尿病患者外科血管重建術(shù)后五年生存率較非糖尿病患者低（73.3%vs91.3%）需胰島素治療的糖尿病患者外科手術(shù)治療的效果好于PTCA冠狀動脈粥樣硬化的治療(2)糖尿病患者接受PTCA后較非糖尿PAD的治療監(jiān)護下的鍛煉治療Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制劑）

拮抗血小板活性有利于血脂異常己酮可可堿（黃嘌呤衍生物）

降低血粘稠度下肢血管重建術(shù)PAD的治療監(jiān)護下的鍛煉治療腦血管疾病的治療血小板拮抗劑他汀類降脂藥物ACEI類藥物明顯頸動脈粥樣硬化發(fā)生血流動力學(xué)異常的患者，內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進行外科血管重建術(shù)可降低中風發(fā)生率。腦血管疾病的治療血小板拮抗劑結(jié)論動脈粥樣硬化是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因糖尿病代謝異常對血管壁的細胞成分產(chǎn)生不利影響全面糾正糖尿病患者的代謝異常可降低死亡率結(jié)論動脈粥樣硬化是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因糖尿病與動脈粥樣硬化

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鄧仰欣糖尿病與動脈粥樣硬化

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鄧仰欣流行病學(xué)病理生理學(xué)治療方法糖尿病與動脈粥樣硬化流行病學(xué)糖尿病與動脈粥樣硬化糖尿病伴發(fā)的動脈粥樣硬化常累及冠狀動脈下肢血管顱外頸動脈糖尿病與動脈粥樣硬化糖尿病伴發(fā)的動脈粥樣硬化常累及糖尿病與動脈粥樣硬化冠心?。?）糖尿病使患者患冠心病的危險性增加2-4倍。非糖尿病患者7年發(fā)生首次心梗發(fā)生率3.5%

糖尿病患者為20%非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件發(fā)生率18.8%

糖尿病患者為45%冠心?。?）糖尿病使患者患冠心病的危險性增加2-4倍。冠心?。?）

伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。7年內(nèi)第一次心?；蛩劳龅陌l(fā)生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%心梗史使再發(fā)心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%冠心?。?）伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高。冠心?。?）糖尿病使急性冠脈綜合癥的早、晚期事件惡化：OASIS糖尿病使不穩(wěn)定心絞痛、非Q波心?；颊叩乃劳雎试黾?7%GISSI-2心梗患者接受纖溶治療中，男、女性的糖尿病患者死亡危險性分別是1.4、1.9。SHOCK心梗并發(fā)心源性休克的患者接受血管重建中，糖尿病患者死亡的相對危險性（RR）1.36。冠心?。?）糖尿病使急性冠脈綜合癥的早、晚期事件惡化：糖尿病與周圍血管病變糖尿病與周圍血管?。≒AD）關(guān)系肯定：糖尿病使周圍血管病的發(fā)生率增加2-4倍糖尿病的病程和嚴重程度與PAD的發(fā)生和病變程度相關(guān)。糖尿病與周圍血管病變糖尿病與周圍血管病（PAD）關(guān)系肯定：周圍血管病HOORN正常糖耐量和需要治療的糖尿病患者異常踝-臂指數(shù)發(fā)生率分別是7%和20.9%Framingham研究糖尿病使間歇性跛行發(fā)生的危險性增加：男性3.5倍、女性8.6倍美國，糖尿病下肢截肢的相對危險性（RR）為12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70歲的患者RR高達23.5%(95%CI19.3-29.1)周圍血管病HOORN正常糖耐量和需要治療的糖尿病患者異常踝糖尿病與腦血管疾病糖尿病患者顱外動脈粥樣斑塊發(fā)生率增高5倍MRFIT糖尿病發(fā)生中風可能性增加3倍<55歲的人群中，糖尿病增加中風的危險性10倍（OR11.6,95%CI1.2-115.2）糖尿病與腦血管疾病糖尿病患者顱外動脈粥樣斑塊發(fā)生率增高5倍腦血管病變中風相關(guān)的癡呆發(fā)生增加3倍再中風危險性增加2倍總死亡率和中風相關(guān)的死亡率增加腦血管病變中風相關(guān)的癡呆發(fā)生增加3倍糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞功能紊亂血小板功能異常糖尿病血管病變的病理生理學(xué)糖尿病慢性高血糖血脂異常胰島素抵抗內(nèi)皮細胞功能紊亂平滑肌細胞內(nèi)皮細胞正常生理功能內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)血流營養(yǎng)運輸凝血和血栓的形成白細胞的滲出合成生物活性物質(zhì)活性氧NO前列腺素內(nèi)皮素抑制動脈粥樣硬化、保護血管內(nèi)皮細胞正常生理功能內(nèi)皮細胞調(diào)節(jié)血流營養(yǎng)運輸凝血和血栓白細胞NO的生理功能血管擴張抑制血小板的激活抑制管壁炎性反應(yīng)抑制平滑肌細胞的增殖、移行NO的生理功能血管擴張內(nèi)皮素-1的生理功能腎臟鈉、水潴留增加血管張力刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管平滑肌增生內(nèi)皮素-1的生理功能腎臟鈉、水潴留DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂血管平滑肌細胞功能紊亂血小板功能紊亂凝血功能的異常DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)內(nèi)皮細胞生理功能紊亂DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(1)NO等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞活性氧生成過氧亞硝基生成氧化四氫葉酸前列環(huán)素生成抗血小板物質(zhì)胰島素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(2)內(nèi)皮素等縮血管物質(zhì)生成增加DMIns介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)錄受體形成高級糖基化終產(chǎn)物刺激受體氧化低密度脂蛋白基因轉(zhuǎn)錄內(nèi)皮素活性激活平滑肌內(nèi)皮素-A受體刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)血管收縮DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(3)高血糖FFA胰島素抵抗DM直接損傷血管內(nèi)皮血管收縮促進炎性反應(yīng)血栓形成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------內(nèi)皮細胞功能紊亂(4)高血糖糖基化終產(chǎn)物核轉(zhuǎn)錄因子和活化蛋白因子AP-1活性VLDLFFA核轉(zhuǎn)錄因子表達WBC粘附因子、趨化因子基因表達淋巴細胞、單核細胞移入管壁形成泡沫細胞脂質(zhì)條紋（早期粥樣硬化）吞噬氧化LDLDM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------平滑肌細胞功能紊亂高血糖平滑肌細胞蛋白激酶C糖基化終產(chǎn)物受體核轉(zhuǎn)錄因子表達活性氧生成高血糖修飾的LDL平滑肌細胞移行平滑肌細胞凋亡促進粥樣硬化的形成DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

--DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

-------血小板功能受損高血糖血小板內(nèi)蛋白激酶C血小板鈣平衡紊亂血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表達內(nèi)皮源性抗凝因子NO、前列環(huán)素生成血小板形態(tài)、分泌功能紊亂血小板與vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa連接凝血傾向DM血管病變的病理生理基礎(chǔ)

DM動脈粥樣硬化治療2型糖尿病的治療觀念從單純強調(diào)控制血糖轉(zhuǎn)變?yōu)槿娴募m正代謝紊亂，包括血脂異常、高血壓、高凝狀態(tài)、高血糖等。DM動脈粥樣硬化治療2型糖尿病的治療觀念從單純強調(diào)控制血糖轉(zhuǎn)高血糖的治療高血糖對血管功能、血脂和血凝狀態(tài)均有負面的影響心血管危險性與血糖濃度直接相關(guān)強化治療可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生需要更多的研究證實強化血糖控制降低動脈粥樣硬化致大血管病變高血糖的治療高血糖對血管功能、血脂和血凝狀態(tài)均有負面的影響胰島素抵抗的治療胰島素抵抗的程度與心梗、中風和PAD直接相關(guān)二甲雙胍改善胰島素抵抗，降低大血管事件的發(fā)生（UKPDS）噻唑烷二酮類藥物激活PPAR，發(fā)揮抗炎作用，可直接抗動脈粥樣硬化。胰島素抵抗的治療胰島素抵抗的程度與心梗、中風和PAD直接相關(guān)血脂異常的治療（1）2型糖尿病患者血脂異常主要包括：高甘油三脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥小而密的低密度脂蛋白膽固醇增加血脂異常的治療（1）2型糖尿病患者血脂異常主要包括：血脂異常的治療（2）他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A

還原酶抑制劑）SSSS結(jié)論：辛伐他汀使糖尿病患者總死亡率降低43%，非糖尿病患者29%

使糖尿病心梗危險性降低55%，非糖尿病患者32%HPS4000例患者研究結(jié)論：辛伐他汀使冠脈綜合癥、中風、血管再造的危險性降低25%

血脂異常的治療（2）他汀類藥物（3-羥基-3-甲基戊二酸單酰血脂異常的治療（3）貝特類藥物（纖維酸衍生物）

降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白膽固醇激活PPAR而發(fā)揮抗炎作用，直接抗粥樣硬化

VA-HIT研究：吉非羅齊治療后糖尿病患者心梗危險性降低了24%血脂異常的治療（3）貝特類藥物（纖維酸衍生物）高血壓的治療糖尿病患者嚴格的血壓控制可顯著降低心血管事件的發(fā)生率ADA的血壓控制標準為