診斷-病歷書寫課件

病歷書寫中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院呼吸內(nèi)科劉朔1病歷書寫中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院呼吸內(nèi)科11.定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖形、影象、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷

是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室檢查、器械檢查、診斷、鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄，是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄概述21.定義：概述233概述2.病歷的重要性1)是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)2)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映3)是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料4)是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)5)是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)4概述2.病歷的重要性43.規(guī)范與要求1）病歷嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪2）病人可復(fù)?。洪T診病歷（死亡病人門診病歷由醫(yī)院保管）、體溫單、醫(yī)囑單、住院病歷、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影象資料、特殊檢查同意書（如造影、導(dǎo)管）手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄3）病人不可復(fù)印：病程記錄、會診記錄、疑難病例討論、死亡病例討論概述53.規(guī)范與要求概述5第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時1.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、突出重點、層次分明2.按時完成記錄書寫：1）門診病歷及時書寫2）急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫3）住院病歷必須在24小時內(nèi)完成4）危重患者因搶救未能及時完成病例書寫的，在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間6第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時6第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時3.各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明到時、分，采用24小時制和國際記錄方法

如2003-07-0615:087第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時788第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整病歷格式：傳統(tǒng)病歷表格病歷（電子病歷）9第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整9第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整1.各種表格欄必須按項填寫，無內(nèi)容者畫/或-2.度量衡單位采用中華人民共和國法定計量單位3.檢查報告單分門類按日期順序整理10第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整101111第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（三）表述準確，用詞恰當1.規(guī)范使用漢字，雙位以上數(shù)字用阿拉伯數(shù)字2.病例書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)符合ICD的規(guī)范要求12第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（三）表述準確，用詞恰當12第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（四）字跡工整，簽名清晰1.使用藍黑墨水或碳素墨水書寫2.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡清楚3.知情同意書應(yīng)有病人或是法定代理人簽名13第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（四）字跡工整，簽名清晰131414第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（五）審閱嚴格，修改規(guī)范1.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)由相應(yīng)執(zhí)業(yè)義務(wù)人員審閱、修改、簽名、注明修改日期，且在72小時內(nèi)完成，簽名在左側(cè)，以斜線（/）相隔上級醫(yī)師/署名醫(yī)師2.出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙橫線表示，補得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法15第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（五）審閱嚴格，修改規(guī)范15第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利1.對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法急時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字16第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利16第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利2.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽屬同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書3.醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護人簽字同意17第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利17第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容

第一節(jié)住院期間病歷

18第二章病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容

第一節(jié)住院期間一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個醫(yī)學(xué)生、實習生、住院醫(yī)生必須掌握，要求在病人入院后２４小時內(nèi)完成（一）住院病歷格式與內(nèi)容：1.一般項目2.主述3.現(xiàn)病史19一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個醫(yī)學(xué)2.主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間要求：簡明扼要，一般不＞20字內(nèi)容：

感覺異常：頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓

身體某部形態(tài)異常：頸前腫大、水腫、腹部膨隆

其他：消瘦、食欲不振

202.主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間203.現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，是病人本次患病的全程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過1）起病情況：起病日期、緩急2）可能的原因及誘因3）主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素

213.現(xiàn)病史213.現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：

膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解223.現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、223.現(xiàn)病史4）病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性；如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃缏А螝饽[、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能②心絞痛，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗可能233.現(xiàn)病史4）病情發(fā)展與演變233.現(xiàn)病史5）伴隨癥狀：主要癥狀同時又出現(xiàn)其他癥狀（鑒別診斷）（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能陰性癥狀（沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義，在病歷中應(yīng)記述243.現(xiàn)病史5）伴隨癥狀：主要癥狀同時又出現(xiàn)其他癥狀（鑒別診斷3.現(xiàn)病史6）診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診,作過何種檢查,結(jié)果診斷如何（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效7）一般情況：

飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化

癥、因、變；治療、鑒；飲食睡眠大小便253.現(xiàn)病史6）診療經(jīng)過：25例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“急性支氣管炎”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）無頭痛、頭暈，物惡性、嘔吐，無腹痛、腹瀉（一般情況）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。26例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出4.既往史274.既往史275.個人史285.個人史286.婚姻史（月經(jīng)史、生育史）296.婚姻史（月經(jīng)史、生育史）297.家族史307.家族史308.體格檢查318.體格檢查318.體格檢查328.體格檢查328.體格檢查338.體格檢查338.體格檢查348.體格檢查348.體格檢查358.體格檢查358.體格檢查368.體格檢查368.體格檢查378.體格檢查378.體格檢查388.體格檢查388.體格檢查398.體格檢查398.體格檢查408.體格檢查409.輔助檢查10.病例小結(jié)419.輔助檢查10.病例小結(jié)4111.初步診斷（治療原則）4211.初步診斷（治療原則）4211.確定診斷、補充診斷、修訂診斷4311.確定診斷、補充診斷、修訂診斷43二、住院期常用醫(yī)療文件（一）24小時內(nèi)出、入院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄1.入院不足24小時患者可以書寫24小時內(nèi)入、出院記錄內(nèi)容：一般情況、主訴、入院情況（簡要的病史和體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、出院記錄（出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑）、醫(yī)師簽全名2.不足２４小時死亡者可以寫24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容：一般情況、主訴、入院情況（簡要的病史和體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名44二、住院期常用醫(yī)療文件（一）24小時內(nèi)出、入院記錄或24小時（二）病程記錄是指在住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄，應(yīng)另起一頁內(nèi)容：患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級查房意見、會診意見、醫(yī)師病情分析討論意見、診療措施和效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及近親屬告知的重要事項等45（二）病程記錄是指在住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對患者病情診療過程所（二）病程記錄1.首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等46（二）病程記錄1.首次病程記錄461.首次病程記錄471.首次病程記錄471.首次病程記錄481.首次病程記錄481.首次病程記錄491.首次病程記錄491.首次病程記錄501.首次病程記錄501.首次病程記錄511.首次病程記錄512.一般病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病?；颊唠S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

內(nèi)容：自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補充或修正診斷及依據(jù)；上級醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會診意見；醫(yī)患交流情況522.一般病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期53533.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。543.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師3.上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等553.上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療5656575758585959606061614.疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等

624.疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任5.會診申請及會診記錄會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄，普通會診24小時，急診會診10分鐘申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診意見記錄應(yīng)當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等

635.會診申請及會診記錄會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室646465656.轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等

666.轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同676768687.交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名

697.交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班8.階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

708.階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療9.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘

719.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救10.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等7210.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在73737474757511.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等

7611.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總7777787812.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等

7912.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理7808081818282838313.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等

8413.手術(shù)記錄848585868614.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等8714.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患8888898915.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等9015.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況9191929216.死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘

9316.死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶9494959517.死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

9617.死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，9797989818.同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

9918.同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)10010010110118.同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等10218.同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊103103104104105105106106107107108108109109110110111111112112第二節(jié)門診病歷1.門診病歷封面內(nèi)容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、等項由醫(yī)師填寫2.初診病人病歷中應(yīng)含包含主訴、病史、體檢、理化檢測、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名113第二節(jié)門診病歷1.門診病歷封面內(nèi)容要逐項認真填寫。病人114114115115

3.復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷第二節(jié)門診病歷1163.復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情門診病人需要住院時，由醫(yī)師填寫住院證法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況第二節(jié)門診病歷117門診病人需要住院時，由醫(yī)師填寫住院證第二節(jié)門診病歷117118118119119120120121121病歷書寫中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院呼吸內(nèi)科劉朔122病歷書寫中國醫(yī)科大學(xué)附屬四院呼吸內(nèi)科11.定義：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖形、影象、切片等資料的總和，包括門診病歷和住院病歷

是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、實驗室檢查、器械檢查、診斷、鑒別診斷、治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄，是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄概述1231.定義：概述21243概述2.病歷的重要性1)是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)2)是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映3)是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料4)是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)5)是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)125概述2.病歷的重要性43.規(guī)范與要求1）病歷嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪2）病人可復(fù)?。洪T診病歷（死亡病人門診病歷由醫(yī)院保管）、體溫單、醫(yī)囑單、住院病歷、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影象資料、特殊檢查同意書（如造影、導(dǎo)管）手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄3）病人不可復(fù)?。翰〕逃涗洝\記錄、疑難病例討論、死亡病例討論概述1263.規(guī)范與要求概述5第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時1.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、突出重點、層次分明2.按時完成記錄書寫：1）門診病歷及時書寫2）急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫3）住院病歷必須在24小時內(nèi)完成4）危重患者因搶救未能及時完成病例書寫的，在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間127第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時6第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時3.各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明到時、分，采用24小時制和國際記錄方法

如2003-07-0615:08128第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時71298第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整病歷格式：傳統(tǒng)病歷表格病歷（電子病歷）130第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整9第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整1.各種表格欄必須按項填寫，無內(nèi)容者畫/或-2.度量衡單位采用中華人民共和國法定計量單位3.檢查報告單分門類按日期順序整理131第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（二）格式規(guī)范，項目完整1013211第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（三）表述準確，用詞恰當1.規(guī)范使用漢字，雙位以上數(shù)字用阿拉伯數(shù)字2.病例書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)符合ICD的規(guī)范要求133第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（三）表述準確，用詞恰當12第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（四）字跡工整，簽名清晰1.使用藍黑墨水或碳素墨水書寫2.各項記錄書寫結(jié)束時應(yīng)在右下角簽全名，字跡清楚3.知情同意書應(yīng)有病人或是法定代理人簽名134第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（四）字跡工整，簽名清晰1313514第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（五）審閱嚴格，修改規(guī)范1.實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)由相應(yīng)執(zhí)業(yè)義務(wù)人員審閱、修改、簽名、注明修改日期，且在72小時內(nèi)完成，簽名在左側(cè)，以斜線（/）相隔上級醫(yī)師/署名醫(yī)師2.出現(xiàn)錯字，應(yīng)用雙橫線表示，補得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法136第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（五）審閱嚴格，修改規(guī)范15第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利1.對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法急時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字137第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利16第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利2.因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽屬同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書3.醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護人簽字同意138第一章.病歷書寫的基本規(guī)則與要求（六）法律意識，尊重權(quán)利17第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容

第一節(jié)住院期間病歷

139第二章病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容

第一節(jié)住院期間一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個醫(yī)學(xué)生、實習生、住院醫(yī)生必須掌握，要求在病人入院后２４小時內(nèi)完成（一）住院病歷格式與內(nèi)容：1.一般項目2.主述3.現(xiàn)病史140一、住院病歷住院病歷是最完整的病歷模式，因此每個醫(yī)學(xué)2.主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間要求：簡明扼要，一般不＞20字內(nèi)容：

感覺異常：頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓

身體某部形態(tài)異常：頸前腫大、水腫、腹部膨隆

其他：消瘦、食欲不振

1412.主訴定義：患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間203.現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，是病人本次患病的全程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過1）起病情況：起病日期、緩急2）可能的原因及誘因3）主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素

1423.現(xiàn)病史213.現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：

膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解1433.現(xiàn)病史（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、223.現(xiàn)病史4）病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性；如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃缏А螝饽[、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能②心絞痛，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心?？赡?443.現(xiàn)病史4）病情發(fā)展與演變233.現(xiàn)病史5）伴隨癥狀：主要癥狀同時又出現(xiàn)其他癥狀（鑒別診斷）（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能陰性癥狀（沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義，在病歷中應(yīng)記述1453.現(xiàn)病史5）伴隨癥狀：主要癥狀同時又出現(xiàn)其他癥狀（鑒別診斷3.現(xiàn)病史6）診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診,作過何種檢查,結(jié)果診斷如何（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效7）一般情況：

飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化

癥、因、變；治療、鑒；飲食睡眠大小便1463.現(xiàn)病史6）診療經(jīng)過：25例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當?shù)蒯t(yī)院按“急性支氣管炎”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無效，為進一步診治來我院。本次發(fā)病以來，（鑒別診斷）無頭痛、頭暈，物惡性、嘔吐，無腹痛、腹瀉（一般情況）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。147例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出4.既往史1484.既往史275.個人史1495.個人史286.婚姻史（月經(jīng)史、生育史）1506.婚姻史（月經(jīng)史、生育史）297.家族史1517.家族史308.體格檢查1528.體格檢查318.體格檢查1538.體格檢查328.體格檢查1548.體格檢查338.體格檢查1558.體格檢查348.體格檢查1568.體格檢查358.體格檢查1578.體格檢查368.體格檢查1588.體格檢查378.體格檢查1598.體格檢查388.體格檢查1608.體格檢查398.體格檢查1618.體格檢查409.輔助檢查10.病例小結(jié)1629.輔助檢查10.病例小結(jié)4111.初步診斷（治療原則）16311.初步診斷（治療原則）4211.確定診斷、補充診斷、修訂診斷16411.確定診斷、補充診斷、修訂診斷43二、住院期常用醫(yī)療文件（一）24小時內(nèi)出、入院記錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄1.入院不足24小時患者可以書寫24小時內(nèi)入、出院記錄內(nèi)容：一般情況、主訴、入院情況（簡要的病史和體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、出院記錄（出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑）、醫(yī)師簽全名2.不足２４小時死亡者可以寫24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容：一般情況、主訴、入院情況（簡要的病史和體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽全名165二、住院期常用醫(yī)療文件（一）24小時內(nèi)出、入院記錄或24小時（二）病程記錄是指在住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄，應(yīng)另起一頁內(nèi)容：患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級查房意見、會診意見、醫(yī)師病情分析討論意見、診療措施和效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及近親屬告知的重要事項等166（二）病程記錄是指在住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對患者病情診療過程所（二）病程記錄1.首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等167（二）病程記錄1.首次病程記錄461.首次病程記錄1681.首次病程記錄471.首次病程記錄1691.首次病程記錄481.首次病程記錄1701.首次病程記錄491.首次病程記錄1711.首次病程記錄501.首次病程記錄1721.首次病程記錄512.一般病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。病?；颊唠S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

內(nèi)容：自覺癥狀；病情變化；各種診療操作的記錄；補充或修正診斷及依據(jù)；上級醫(yī)師查房意見；治療情況，用藥理由及反應(yīng)，醫(yī)囑變更及理由；會診意見；醫(yī)患交流情況1732.一般病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期174533.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。1753.上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師3.上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等1763.上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療1775617857179581805918160182614.疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等

1834.疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任5.會診申請及會診記錄會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄，普通會診24小時，急診會診10分鐘申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等會診意見記錄應(yīng)當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等

1845.會診申請及會診記錄會診記錄是指患者在住院期間需要其他科轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等

1876.轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名

1907.交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班8.階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

1918.階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療9.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘

1929.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救10.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等19310.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在19473195741967511.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等

19711.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總198771997812.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)