糖尿病腎病的臨床課件

糖尿病腎病的臨床用藥

糖尿病腎病的臨床用藥糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，屬于糖尿病微血管并發(fā)癥。隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸增高，糖尿病腎病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)已呈逐漸增加趨勢(shì)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病已成為慢性腎臟疾病的首位病因，也正在迅速成為發(fā)展中國(guó)家慢性病腎臟疾病（CKD）的首位原因。大約20%—30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖糖尿病腎病的臨床用藥糖尿病腎病1尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，10年后約50%，20年后約75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)在其K/DOQI指南中第一次推出關(guān)于糖尿病和CKD的臨床診斷治療指南，建議把由于糖尿病導(dǎo)致的CKD命名為糖尿病腎臟病以取代目前使用的糖尿病腎病。尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可2一、糖尿病腎病的原因在遺傳因素與長(zhǎng)期高血糖等環(huán)境因素相互作用下，腎小球血流量、濾過(guò)率及壓力增加，腎組織缺血、缺氧，蛋白非酶基化、多遠(yuǎn)醇途徑活化及氧化應(yīng)激。這些異常的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)及基質(zhì)膜合成增加及腎小球系膜基底膜降解減少，最終導(dǎo)致腎小球硬化癥。遺傳因素在糖尿病腎病發(fā)病率中起重要作用，而高血糖是糖尿病發(fā)病的最主要的環(huán)境因素，其他因素對(duì)糖尿病的發(fā)生或發(fā)展可能起輔助或加速作用。1、高血糖長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，腎組織的一些局部激素或細(xì)胞因子的表達(dá)異?？蓪?dǎo)致腎小球膜基質(zhì)積聚增加及基底增厚。一、糖尿病腎病的原因32、高血壓高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎病又可產(chǎn)生高血壓。有人認(rèn)為在I型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，則幾乎肯定發(fā)生糖尿病腎?。辉?型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，要排除原發(fā)性高血壓。高血壓發(fā)生后對(duì)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展起很重要的作用。糖尿病血壓恰當(dāng)控制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，收縮壓與舒張壓均與糖尿病腎病的發(fā)展有關(guān)。而嚴(yán)格控制血壓可使微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降。大量研究顯示高血壓能加速2型糖尿病患者腎功能的下降速度，GFR下降速度與未治療的高血壓呈線性相關(guān)。3、其他脂代謝紊亂、蛋白質(zhì)攝入增加及吸煙等均可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。2、高血壓高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎4二、糖尿病腎病的分期和診斷1、糖尿病腎病的分期I型糖尿病腎損害分為5期，約5年進(jìn)展一期。2型糖尿病腎損害過(guò)程也與此相似，只不過(guò)2型糖尿病腎病損害進(jìn)展比I型糖尿病快，（約3-4年進(jìn)展一期）這可能與2型糖尿病多發(fā)生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高血脂癥相關(guān)。（1）一期：又稱腎小球高慮過(guò)率期。特點(diǎn)為腎臟肥大和腎小球高濾過(guò)增高。表現(xiàn)為腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高；尿微量白蛋白率正常；腎臟組織學(xué)正?；騼H有腎小球肥大；血壓正常。如果及時(shí)控制血糖，高濾過(guò)狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)。二、糖尿病腎病的分期和診斷5（2）二期：即正常白蛋白尿期，（無(wú)癥狀期），亦稱微量白蛋白尿期。這一期患者可多年無(wú)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率正常或增加；腎小球已有形態(tài)改變，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加；靜息時(shí)尿白蛋白排泄率正常，運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激后排泄率增加，去除誘因后恢復(fù)正常；血壓多正常；部分患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤及滲出。(3)三期：早期糖尿病腎病期，（微量蛋白尿期）腎小球?yàn)V過(guò)率大致正常；尿白蛋白排泄率持續(xù)高于正常，多在30-300mg/24h或20—200ug/min之間；腎小球基底終膜增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變及小動(dòng)脈玻璃樣變；這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排除；視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿白蛋白排出增加而顯著增加和加重。一般認(rèn)為從三期起，腎臟病變已不可以逆。（2）二期：即正常白蛋白尿期，（無(wú)癥狀期），亦稱微量白蛋白尿6（4）四期;臨床糖尿病腎病期。（顯型蛋白尿期）。腎小球?yàn)V過(guò)率下降：尿常規(guī)蛋白定性檢查陽(yáng)性，尿白蛋白>300ug/24h或200ug/min，尿蛋白定量持續(xù)>0.5g/24h,嚴(yán)重者尿蛋白>3.5g/24h,還可以出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫等腎病綜合癥表現(xiàn)及高血壓，血壓多為中度升高，少數(shù)為重度升高。病理表現(xiàn)為腎小球基底膜進(jìn)一步增厚，系膜基底進(jìn)一步增加，出現(xiàn)彌漫性腎小球硬化，還可以伴隨出現(xiàn)灶性腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化；往往伴有糖尿病的其他并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變、神經(jīng)病變的癥狀和體征，另外，患者可有不同程度腎功能減退。（4）四期;臨床糖尿病腎病期。（顯型蛋白尿期）。腎小球?yàn)V過(guò)率7（5）五期：終末期腎病。（腎衰竭期）。腎小球率過(guò)濾進(jìn)一步下降，<10ml/min；尿蛋白量不減或尿蛋白排泄量因腎小球進(jìn)行性損害而減少；病理表現(xiàn)為晚期腎臟表現(xiàn)，即多數(shù)腎小球硬化和荒廢、多灶性、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化；患者血壓顯著升高，同時(shí)出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫，血肌酐、尿素氮升高，食欲減退，惡心、嘔吐和貧血，代謝性酸中毒，低血鈣和高血鉀，患者除有腎衰竭的上述表現(xiàn)外，還同時(shí)存在多種并發(fā)癥，如冠心病、腦血管病、周?chē)懿?、神?jīng)病變，此期幾乎100%有不同程度的視網(wǎng)膜病變。（5）五期：終末期腎病。（腎衰竭期）。腎小球率過(guò)濾進(jìn)一步下降8糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量蛋白尿（UAER20-200ug/min/30-300mg/24h)，可擬診“早期糖尿病腎病”。2.如病史長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，或出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，可考慮“臨床糖尿病腎病”（排除其他腎臟疾病，必要時(shí)腎臟穿刺病理檢查）。3.組織病理檢查若見(jiàn)腎小球無(wú)明顯細(xì)胞增生僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及腎小球基底膜增厚，尤其出現(xiàn)Kimmelstielwilson結(jié)節(jié)時(shí)，可確診。4.糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病微血管并發(fā)癥，常同時(shí)出現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)眼底病變（尤其是微血管瘤等）亦可診斷。糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量9糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性發(fā)展，無(wú)特異性治療手段，應(yīng)盡早采取措施。治療原則：改變飲食及生活習(xí)慣，控制代謝紊亂、高血糖、蛋白尿、高血壓等，保護(hù)腎功能。如下表：

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白<6.5%空腹血糖<6.1mmol/L餐后血糖<8.0mmol/L血壓<130/80(無(wú)腎損害及蛋白尿<1.0g/天）<125/75(每日蛋白尿>1.0g/天)低密度脂蛋白<2.6mmol/L高密度脂蛋白>1.1mmol/L總膽固醇<4.5mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L體重指數(shù)>28kg/m2糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性發(fā)展，無(wú)特異性治療手段，101.控制高血壓：不論1或2型糖尿病，凡有持續(xù)性蛋白尿，均有高血壓傾向，高血壓可能與腎臟病變所致的一系列病理生理有關(guān)?？刂颇繕?biāo)：無(wú)腎損害及每日蛋白尿<1.0g血壓應(yīng)控制<130/80;每日尿蛋白>1.0g的患者，血壓應(yīng)控制<125/75.糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB（作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害）。2.糾正血脂異常：控制目標(biāo)：TC、LDL-C、HDL-C、TG見(jiàn)上表。對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低TC及LDL-C尤為重要。糖尿病腎病的臨床課件113.限制蛋白攝入：低蛋白飲食可降低慢性腎病患者有毒廢物積聚，維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡可能改善尿毒癥癥狀。限制蛋白質(zhì)的攝入不僅可以降低尿蛋白排泄正常的糖尿病患者的高腎小球?yàn)V過(guò)率，而且可延緩臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者GFR的下降率，減少蛋白尿排出，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。4、嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)：可有效降低微蛋白尿和預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。從糖尿病確診起應(yīng)積極治療高血糖，而且一定要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血紅蛋白在6.5以下。確診患者蛋白攝入每日0.8g/kg，若出現(xiàn)GFR下降，可考慮進(jìn)一步降低，如下：0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑，保證每日熱量125～146kj/kg，防止?fàn)I養(yǎng)不良。3.限制蛋白攝入：低蛋白飲食可降低慢性腎病患者有毒廢物積聚，12糖尿病腎病的藥物治療1.降壓藥：糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB（作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害）。一、ACEI/ARBACEI可作為1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿首選用藥，若不耐受，可選用ARBARB可作為2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿時(shí)首選藥物。1型糖尿病患者合并微量蛋白尿或蛋白尿時(shí)，如不耐受ACEI可選用ARB糖尿病腎病的藥物治療1.降壓藥：糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起13盡量選用長(zhǎng)效、雙通道（腎內(nèi)及腎外）排泄的藥物藥量從小量開(kāi)始，無(wú)副作用時(shí)逐漸加大，為減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展常用較大劑量（比降壓量大），服藥時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)年）。觀察副作用如：咳嗽、高血鉀及血清肌酐迅速增高（>服藥前30%～50%，腎缺血患者多見(jiàn)）等，必要時(shí)停藥，若高血鉀被糾正、腎缺血被解除且肌酐恢復(fù)原有水平后，可重新用藥。雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐>265υmol/l患者不易使用。盡量選用長(zhǎng)效、雙通道（腎內(nèi)及腎外）排泄的藥物14二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，因此可考慮和ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，不建議單獨(dú)使用。若糖尿病腎病患者不耐受ACEI/ARB，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。三、利尿劑：可有效降低高血容量性高血壓，可增加ACEI降壓效果，在高血壓較頑固、水腫或腎功能不全時(shí)，多需與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用（噻嗪類利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑在降壓方面比使用一種藥物更有效。二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類15四、常用聯(lián)合降壓方案：ACEI+ARB：從不同環(huán)節(jié)阻斷RASS，可降低尿蛋白，延緩GFR下降率，保護(hù)腎功能。ACEI+利尿劑：ACEI可引起高鉀，而噻嗪類利尿劑易引起低鉀，其聯(lián)合即可減少單用的副作用，又可增加降壓效果。ARB+利尿劑：增加了降壓效果，減少單用副作用，保護(hù)腎臟功能。ACEI+鈣離子拮抗劑：聯(lián)合降壓效果好，可擴(kuò)張出球小動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，降低腎小球灌注同時(shí)，不影響腎小球的血供。ARB+鈣離子拮抗劑：即降壓又降尿蛋白，保護(hù)腎功能。若聯(lián)合降壓效果差，可三種同用，或上述兩種+β或α受體阻制劑。四、常用聯(lián)合降壓方案：16糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，對(duì)重度高甘油三脂血癥（TG>5.65mmol/l），為防止急性胰腺炎，首先應(yīng)積極降低TG。1.他汀類降脂藥：是降低;LDL-C一線用藥，是糖尿病合并血脂異常首先用藥，可顯著降低TC,LDL-C和ApoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C?？蓽p少急性冠脈事件，冠脈介入治療以及其他冠心病的發(fā)生，可減少發(fā)生卒中危險(xiǎn)性。是防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要藥物，常用有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要17貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥和低HDL-C血癥，能改善糖尿病患者的血脂狀況，防止粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，減少主要冠脈事件，當(dāng)糖尿病合并血脂異常如TG>200mg/dl時(shí)，可給予貝特類降脂藥，常用有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。煙酸類降脂藥：在降脂藥中，煙酸類升高HDL-C最強(qiáng)，主要用于甘油三酯血癥、低HDL-C血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)不多用，其緩釋劑不良反應(yīng)明顯減少，易耐受，輕中度糖尿病患者可堅(jiān)持使用。貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合18膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和冠心病死亡，常與其他降脂藥混用，以增加降脂作用，常用：考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊。膽固醇吸收抑制劑：對(duì)純合子型家族性高膽固醇血癥有效，適用于不能耐受一線降脂藥的患者，常與他汀類合用，以增強(qiáng)降脂作用，臨床應(yīng)用有：依折麥布。膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和19腎功能不全時(shí)糖尿病治療腎功能不全時(shí)，對(duì)應(yīng)用糖尿病治療藥物有一些特殊要求：1.胰島素：腎功能不全時(shí)最好應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物，因其半衰期短，不易蓄積而發(fā)生低血糖。腎功能不全時(shí)腎小球被破壞，胰島素在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)降解減少，導(dǎo)致血循環(huán)中胰島素半衰期延長(zhǎng)，胰島素而減量，再者，腎功能不全患者可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需要加大胰島素劑量才能控制血糖。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，具體情況具體對(duì)待。腎功能不全時(shí)糖尿病治療腎功能不全時(shí)，對(duì)應(yīng)用糖尿病治療藥物有一202.口服降糖藥：腎功能不全時(shí)，有些口服降糖藥在體內(nèi)發(fā)生代謝變化，應(yīng)適時(shí)調(diào)整劑量或停藥?；请孱惤堤撬帲褐饕?jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用，但格列酮除外，其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，輕中度患者仍可用，終未期腎衰患者適當(dāng)減量。格列奈類：經(jīng)腎排泄僅8%，半衰期短，起效快，輕中度腎功能不全時(shí)可用，嚴(yán)重時(shí)禁用。2.口服降糖藥：腎功能不全時(shí)，有些口服降糖藥在體內(nèi)發(fā)生代謝變21雙胍類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)藥物易蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸中毒，應(yīng)禁用。噻唑烷二酮類：可降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎衰竭，輕中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。Α-葡萄糖苷酶抑制劑：口服后僅2%吸收入血，主要經(jīng)肝代謝，從腸道排出，對(duì)腎影響較小，腎功能不全時(shí)影響藥物作用，故腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。雙胍類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)藥物易蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸中毒22腎病綜合癥的治療糖尿病致腎病綜合癥只能對(duì)癥治療，即利尿消腫，且治療困難。常需靜脈滴注膠體液擴(kuò)容，再靜脈注射袢利尿劑（呋塞米或美他尼等）才能生效。腎病綜合癥治療時(shí)注意：1.首先低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿（706代血漿），此分子量膠體即擴(kuò)容又能滲透性利尿。2.要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留，不過(guò)此時(shí)必須加適量胰島素入點(diǎn)滴以幫助利用葡萄糖。腎病綜合癥的治療糖尿病致腎病綜合癥只能對(duì)癥治療，即利尿消腫，233.如尿量<400ml時(shí)，慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透性腎損害。4.必須嚴(yán)格低鹽飲食，食鹽每日攝入<3g.5.如水腫及體腔積液極重，上述治療無(wú)效時(shí)，還可用血液凈化技術(shù)進(jìn)行超濾脫水。6.若存在血容量不足，超濾前適量補(bǔ)充膠體液，控制好超濾速度及脫水量，以免發(fā)生低血壓。3.如尿量<400ml時(shí)，慎用或不用上述膠體液，以免造成滲透24腎功能不全時(shí)的治療腎功能不全時(shí)應(yīng)采取綜合治療。1.延緩腎損害進(jìn)展:除繼續(xù)應(yīng)用前述措施（服用ACEI或ARB，控制高血糖、高血壓及高血脂）外，應(yīng)限制蛋白入量。2.排出體內(nèi)代謝毒物：采用腸胃透析治療，即服用含中藥大黃的藥物，或用含大黃的中藥煎劑保留灌腸。腎功能不全時(shí)的治療腎功能不全時(shí)應(yīng)采取綜合治療。253.維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)使用紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血：并使用活性維生素D3治療甲遵義旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)骨病。4.終未腎衰竭的治療：進(jìn)行腎臟替代治療包括血液透析、腹膜透析及腎移植，對(duì)糖尿病腎病終未腎衰患者開(kāi)始透析要早，因?yàn)樘悄虿『芤桌^發(fā)嚴(yán)重心、血管病及神經(jīng)病變，透析過(guò)晚將影響患者生活質(zhì)量及生存率。糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征：血清肌酐>530(6mg/dl)，肌酐清除率<15~20ml/min3.維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，265.其他治療活血化瘀、改善腎臟循環(huán)的藥物如前列地爾，己酮可可堿、鹽酸川弓嗪等，可降低血粘度，改善微循環(huán)，并有保護(hù)早期DN腎小球、腎小管功能的作用。早期糖尿病腎病患者使用可能改善腎功能，延續(xù)DN的發(fā)展。5.其他治療活血化瘀、改善腎臟循環(huán)的藥物如前列地爾，己酮可27

結(jié)束。糖尿病腎病的臨床課件28糖尿病腎病的臨床用藥

糖尿病腎病的臨床用藥糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，屬于糖尿病微血管并發(fā)癥。隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸增高，糖尿病腎病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)已呈逐漸增加趨勢(shì)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病已成為慢性腎臟疾病的首位病因，也正在迅速成為發(fā)展中國(guó)家慢性病腎臟疾?。–KD）的首位原因。大約20%—30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖糖尿病腎病的臨床用藥糖尿病腎病29尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，10年后約50%，20年后約75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)在其K/DOQI指南中第一次推出關(guān)于糖尿病和CKD的臨床診斷治療指南，建議把由于糖尿病導(dǎo)致的CKD命名為糖尿病腎臟病以取代目前使用的糖尿病腎病。尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可30一、糖尿病腎病的原因在遺傳因素與長(zhǎng)期高血糖等環(huán)境因素相互作用下，腎小球血流量、濾過(guò)率及壓力增加，腎組織缺血、缺氧，蛋白非酶基化、多遠(yuǎn)醇途徑活化及氧化應(yīng)激。這些異常的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)及基質(zhì)膜合成增加及腎小球系膜基底膜降解減少，最終導(dǎo)致腎小球硬化癥。遺傳因素在糖尿病腎病發(fā)病率中起重要作用，而高血糖是糖尿病發(fā)病的最主要的環(huán)境因素，其他因素對(duì)糖尿病的發(fā)生或發(fā)展可能起輔助或加速作用。1、高血糖長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，腎組織的一些局部激素或細(xì)胞因子的表達(dá)異?？蓪?dǎo)致腎小球膜基質(zhì)積聚增加及基底增厚。一、糖尿病腎病的原因312、高血壓高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎病又可產(chǎn)生高血壓。有人認(rèn)為在I型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，則幾乎肯定發(fā)生糖尿病腎??；在2型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，要排除原發(fā)性高血壓。高血壓發(fā)生后對(duì)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展起很重要的作用。糖尿病血壓恰當(dāng)控制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，收縮壓與舒張壓均與糖尿病腎病的發(fā)展有關(guān)。而嚴(yán)格控制血壓可使微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降。大量研究顯示高血壓能加速2型糖尿病患者腎功能的下降速度，GFR下降速度與未治療的高血壓呈線性相關(guān)。3、其他脂代謝紊亂、蛋白質(zhì)攝入增加及吸煙等均可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展。2、高血壓高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎32二、糖尿病腎病的分期和診斷1、糖尿病腎病的分期I型糖尿病腎損害分為5期，約5年進(jìn)展一期。2型糖尿病腎損害過(guò)程也與此相似，只不過(guò)2型糖尿病腎病損害進(jìn)展比I型糖尿病快，（約3-4年進(jìn)展一期）這可能與2型糖尿病多發(fā)生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高血脂癥相關(guān)。（1）一期：又稱腎小球高慮過(guò)率期。特點(diǎn)為腎臟肥大和腎小球高濾過(guò)增高。表現(xiàn)為腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高；尿微量白蛋白率正常；腎臟組織學(xué)正常或僅有腎小球肥大；血壓正常。如果及時(shí)控制血糖，高濾過(guò)狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)。二、糖尿病腎病的分期和診斷33（2）二期：即正常白蛋白尿期，（無(wú)癥狀期），亦稱微量白蛋白尿期。這一期患者可多年無(wú)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛟黾?；腎小球已有形態(tài)改變，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加；靜息時(shí)尿白蛋白排泄率正常，運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激后排泄率增加，去除誘因后恢復(fù)正常；血壓多正常；部分患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤及滲出。(3)三期：早期糖尿病腎病期，（微量蛋白尿期）腎小球?yàn)V過(guò)率大致正常；尿白蛋白排泄率持續(xù)高于正常，多在30-300mg/24h或20—200ug/min之間；腎小球基底終膜增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變及小動(dòng)脈玻璃樣變；這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排除；視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿白蛋白排出增加而顯著增加和加重。一般認(rèn)為從三期起，腎臟病變已不可以逆。（2）二期：即正常白蛋白尿期，（無(wú)癥狀期），亦稱微量白蛋白尿34（4）四期;臨床糖尿病腎病期。（顯型蛋白尿期）。腎小球?yàn)V過(guò)率下降：尿常規(guī)蛋白定性檢查陽(yáng)性，尿白蛋白>300ug/24h或200ug/min，尿蛋白定量持續(xù)>0.5g/24h,嚴(yán)重者尿蛋白>3.5g/24h,還可以出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫等腎病綜合癥表現(xiàn)及高血壓，血壓多為中度升高，少數(shù)為重度升高。病理表現(xiàn)為腎小球基底膜進(jìn)一步增厚，系膜基底進(jìn)一步增加，出現(xiàn)彌漫性腎小球硬化，還可以伴隨出現(xiàn)灶性腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化；往往伴有糖尿病的其他并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變、神經(jīng)病變的癥狀和體征，另外，患者可有不同程度腎功能減退。（4）四期;臨床糖尿病腎病期。（顯型蛋白尿期）。腎小球?yàn)V過(guò)率35（5）五期：終末期腎病。（腎衰竭期）。腎小球率過(guò)濾進(jìn)一步下降，<10ml/min；尿蛋白量不減或尿蛋白排泄量因腎小球進(jìn)行性損害而減少；病理表現(xiàn)為晚期腎臟表現(xiàn)，即多數(shù)腎小球硬化和荒廢、多灶性、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化；患者血壓顯著升高，同時(shí)出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫，血肌酐、尿素氮升高，食欲減退，惡心、嘔吐和貧血，代謝性酸中毒，低血鈣和高血鉀，患者除有腎衰竭的上述表現(xiàn)外，還同時(shí)存在多種并發(fā)癥，如冠心病、腦血管病、周?chē)懿?、神?jīng)病變，此期幾乎100%有不同程度的視網(wǎng)膜病變。（5）五期：終末期腎病。（腎衰竭期）。腎小球率過(guò)濾進(jìn)一步下降36糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量蛋白尿（UAER20-200ug/min/30-300mg/24h)，可擬診“早期糖尿病腎病”。2.如病史長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，或出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，可考慮“臨床糖尿病腎病”（排除其他腎臟疾病，必要時(shí)腎臟穿刺病理檢查）。3.組織病理檢查若見(jiàn)腎小球無(wú)明顯細(xì)胞增生僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及腎小球基底膜增厚，尤其出現(xiàn)Kimmelstielwilson結(jié)節(jié)時(shí)，可確診。4.糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病微血管并發(fā)癥，常同時(shí)出現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)眼底病變（尤其是微血管瘤等）亦可診斷。糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史（6-10年以上），持續(xù)性微量37糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性發(fā)展，無(wú)特異性治療手段，應(yīng)盡早采取措施。治療原則：改變飲食及生活習(xí)慣，控制代謝紊亂、高血糖、蛋白尿、高血壓等，保護(hù)腎功能。如下表：

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白<6.5%空腹血糖<6.1mmol/L餐后血糖<8.0mmol/L血壓<130/80(無(wú)腎損害及蛋白尿<1.0g/天）<125/75(每日蛋白尿>1.0g/天)低密度脂蛋白<2.6mmol/L高密度脂蛋白>1.1mmol/L總膽固醇<4.5mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L體重指數(shù)>28kg/m2糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性發(fā)展，無(wú)特異性治療手段，381.控制高血壓：不論1或2型糖尿病，凡有持續(xù)性蛋白尿，均有高血壓傾向，高血壓可能與腎臟病變所致的一系列病理生理有關(guān)?？刂颇繕?biāo)：無(wú)腎損害及每日蛋白尿<1.0g血壓應(yīng)控制<130/80;每日尿蛋白>1.0g的患者，血壓應(yīng)控制<125/75.糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB（作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害）。2.糾正血脂異常：控制目標(biāo)：TC、LDL-C、HDL-C、TG見(jiàn)上表。對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低TC及LDL-C尤為重要。糖尿病腎病的臨床課件393.限制蛋白攝入：低蛋白飲食可降低慢性腎病患者有毒廢物積聚，維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡可能改善尿毒癥癥狀。限制蛋白質(zhì)的攝入不僅可以降低尿蛋白排泄正常的糖尿病患者的高腎小球?yàn)V過(guò)率，而且可延緩臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者GFR的下降率，減少蛋白尿排出，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。4、嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)：可有效降低微蛋白尿和預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。從糖尿病確診起應(yīng)積極治療高血糖，而且一定要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血紅蛋白在6.5以下。確診患者蛋白攝入每日0.8g/kg，若出現(xiàn)GFR下降，可考慮進(jìn)一步降低，如下：0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑，保證每日熱量125～146kj/kg，防止?fàn)I養(yǎng)不良。3.限制蛋白攝入：低蛋白飲食可降低慢性腎病患者有毒廢物積聚，40糖尿病腎病的藥物治療1.降壓藥：糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB（作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害）。一、ACEI/ARBACEI可作為1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿首選用藥，若不耐受，可選用ARBARB可作為2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿時(shí)首選藥物。1型糖尿病患者合并微量蛋白尿或蛋白尿時(shí)，如不耐受ACEI可選用ARB糖尿病腎病的藥物治療1.降壓藥：糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起41盡量選用長(zhǎng)效、雙通道（腎內(nèi)及腎外）排泄的藥物藥量從小量開(kāi)始，無(wú)副作用時(shí)逐漸加大，為減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展常用較大劑量（比降壓量大），服藥時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)年）。觀察副作用如：咳嗽、高血鉀及血清肌酐迅速增高（>服藥前30%～50%，腎缺血患者多見(jiàn)）等，必要時(shí)停藥，若高血鉀被糾正、腎缺血被解除且肌酐恢復(fù)原有水平后，可重新用藥。雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐>265υmol/l患者不易使用。盡量選用長(zhǎng)效、雙通道（腎內(nèi)及腎外）排泄的藥物42二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，因此可考慮和ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，不建議單獨(dú)使用。若糖尿病腎病患者不耐受ACEI/ARB，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。三、利尿劑：可有效降低高血容量性高血壓，可增加ACEI降壓效果，在高血壓較頑固、水腫或腎功能不全時(shí)，多需與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用（噻嗪類利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑在降壓方面比使用一種藥物更有效。二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類43四、常用聯(lián)合降壓方案：ACEI+ARB：從不同環(huán)節(jié)阻斷RASS，可降低尿蛋白，延緩GFR下降率，保護(hù)腎功能。ACEI+利尿劑：ACEI可引起高鉀，而噻嗪類利尿劑易引起低鉀，其聯(lián)合即可減少單用的副作用，又可增加降壓效果。ARB+利尿劑：增加了降壓效果，減少單用副作用，保護(hù)腎臟功能。ACEI+鈣離子拮抗劑：聯(lián)合降壓效果好，可擴(kuò)張出球小動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，降低腎小球灌注同時(shí)，不影響腎小球的血供。ARB+鈣離子拮抗劑：即降壓又降尿蛋白，保護(hù)腎功能。若聯(lián)合降壓效果差，可三種同用，或上述兩種+β或α受體阻制劑。四、常用聯(lián)合降壓方案：44糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，對(duì)重度高甘油三脂血癥（TG>5.65mmol/l），為防止急性胰腺炎，首先應(yīng)積極降低TG。1.他汀類降脂藥：是降低;LDL-C一線用藥，是糖尿病合并血脂異常首先用藥，可顯著降低TC,LDL-C和ApoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C?？蓽p少急性冠脈事件，冠脈介入治療以及其他冠心病的發(fā)生，可減少發(fā)生卒中危險(xiǎn)性。是防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要藥物，常用有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要45貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥和低HDL-C血癥，能改善糖尿病患者的血脂狀況，防止粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，減少主要冠脈事件，當(dāng)糖尿病合并血脂異常如TG>200mg/dl時(shí)，可給予貝特類降脂藥，常用有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。煙酸類降脂藥：在降脂藥中，煙酸類升高HDL-C最強(qiáng)，主要用于甘油三酯血癥、低HDL-C血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)不多用，其緩釋劑不良反應(yīng)明顯減少，易耐受，輕中度糖尿病患者可堅(jiān)持使用。貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合46膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和冠心病死亡，常與其他降脂藥混用，以增加降脂作用，常用：考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊。膽固醇吸收抑制劑：對(duì)純合子型家族性高膽固醇血癥有效，適用于不能耐受一線降脂藥的患者，常與他汀類合用，以增強(qiáng)降脂作用，臨床應(yīng)用有：依折麥布。膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和47腎功能不全時(shí)糖尿病治療腎功能不全時(shí)，對(duì)應(yīng)用糖尿病治療藥物有一些特殊要求：1.胰島素：腎功能不全時(shí)最好應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物，因其半衰期短，不易蓄積而發(fā)生低血糖。腎功能不全時(shí)腎小球被破壞，胰島素在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)降解減少，導(dǎo)