糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件

糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)肖新華北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)我國(guó)的皇帝內(nèi)經(jīng)詳細(xì)描述糖尿病癥狀，并命名為‘消渴”。。。。古埃及的莎草紙記載了多種治療一種叫做“多尿”的疾病的方法，這是迄今為止世界上第一份糖尿病文字資料印度醫(yī)學(xué)之父Susruta診斷了糖尿病公元前1500年公元前1000年公元前500年糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)1糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件2糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件3糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件4糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件5心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美國(guó)一項(xiàng)對(duì)1971-1975年參加全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查計(jì)劃的人群經(jīng)過22年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中，約65%死于心腦血管疾病，其中41%死于缺血性心臟病GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.缺血性心臟病其他心臟病糖尿病癌癥卒中感染其他50403020100死亡構(gòu)成比%死亡原因心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美國(guó)一項(xiàng)對(duì)1971-19756糖尿病大血管病變帶來的巨大負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)來自1994-2004年美國(guó)國(guó)家健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)，并結(jié)合2000年、2002年及2004年美國(guó)醫(yī)療支出項(xiàng)目調(diào)查(MEPS)的結(jié)果，上述結(jié)果按2006年醫(yī)療支出費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.StateofDiabetesComplicationsinAmericaReport.Availableat:aace/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.AccessedApril18,200714NA.每個(gè)糖尿病患者每年對(duì)各并發(fā)癥的費(fèi)用支出眼病變糖尿病足冠心病卒中充血性心衰慢性腎病心臟病發(fā)作總費(fèi)用自費(fèi)糖尿病大血管病變帶來的巨大負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)來自1994-2004年美7ADVANCE：

強(qiáng)化降糖，心血管獲益卻有限?14%P=0.01微血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低6%P=0.32大血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低NEnglJMed2008;358:2560-72.？ADVANCE：

強(qiáng)化降糖，心血管獲益卻有限?14%微血管事8面對(duì)糖尿病新挑戰(zhàn)，何去何從？面對(duì)糖尿病新挑戰(zhàn)，何去何從？9糖尿病管理的思考糖尿病內(nèi)涵的不斷深入糖尿病并發(fā)癥并不獨(dú)立糖尿病心血管危險(xiǎn)防治的已知和未知糖尿病管理的思考糖尿病內(nèi)涵的不斷深入10思考1：糖尿病內(nèi)涵的不斷深入思考1：糖尿病內(nèi)涵的不斷深入11對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入

糖尿病已不僅僅是高血糖多飲多尿動(dòng)脈粥樣硬化2/3糖尿病患者最終死于心血管疾病代謝性血管病metabolicvasculopathy高血糖對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入

糖尿病已不僅僅是高血糖多12心血管危險(xiǎn)因素和事件并不獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因素和事件并不獨(dú)立13高血糖僅是其中的一部分Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47高血糖僅是其中的一部分Joslin‘sdiabetes14APCSCTC和SBP對(duì)心血管終點(diǎn)的“相加”作用110120130140150160110120130140150160缺血性卒中卒中+冠心病Circulation.2005;112:3384-3390日常隨訪平均收縮壓(mmHg)APCSCTC和SBP對(duì)心血管終點(diǎn)的“相加”作用11015KanterJE,etal.CircRes.2007Mar30;100(6):769-81.高糖和高脂肪酸：在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生類似的作用KanterJE,etal.CircRes.2016MRFIT研究:血脂和血壓對(duì)冠心病死亡的聯(lián)合作用普通人群流行病學(xué)證據(jù)UKPDS研究:血糖和血壓對(duì)微血管病變的聯(lián)合作用隨機(jī)臨床試驗(yàn)流行病學(xué)證據(jù)心血管危險(xiǎn)因素：1＋1>2MRFIT研究:17思考2：糖尿病并發(fā)癥并不獨(dú)立思考2：糖尿病并發(fā)癥并不獨(dú)立18糖尿病的發(fā)病和并發(fā)癥進(jìn)展從來不是孤立的不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉吸煙肥胖內(nèi)皮功能失調(diào)代謝綜合征脂代謝紊亂高血壓糖尿病炎癥血栓心律失常危險(xiǎn)亞臨床血管病變冠心病心律失常心衰卒中認(rèn)知功能障礙臨床血管病變和功能障礙死亡生活方式危險(xiǎn)因素臨床危險(xiǎn)因素臨床終點(diǎn)DariushMozaffarian,etal.Circulation.2008;117:3031-3038糖尿病的發(fā)病和并發(fā)癥進(jìn)展從來不是孤立的不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動(dòng)鍛19糖尿病血管病變的防治：時(shí)間的聯(lián)系?AmJManagCare2001;7(suppl):S327-S343糖尿病血管病變的防治：時(shí)間的聯(lián)系?AmJManagCa20糖尿病微血管病變、大血管病變緊密相聯(lián)OhnoT,etal.AnnThoracSurg.2008;85(2):681-9.糖尿病危險(xiǎn)年無糖尿病視網(wǎng)膜病變NoDiabeticretinopathy非增殖型視網(wǎng)膜病變Nonproliferativediabeticretinopathy心衰冠脈事件增殖型視網(wǎng)膜病變Proliferativediabeticretinopathy糖尿病微血管病變、大血管病變緊密相聯(lián)OhnoT,eta21ARIC研究：

心衰生存率與是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系CheungN,etal.JAmCollCardiol.2008;51(16):1573-8.1.00.60.501234567891011視網(wǎng)膜病變無有隨訪時(shí)間（年）心衰事件無病生存率ARIC研究：

心衰生存率與是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系C22VADT研究：

視網(wǎng)膜病變與冠脈鈣化程度有關(guān)ReavenPD,etal.DiabetesCare.2008May;31(5):952-7.0500100015002000NLMAMildNPDRM/SNPDRPDR冠狀動(dòng)脈鈣化（中位數(shù)和25th-75th百分位數(shù)）P值<0.01VADT研究：

視網(wǎng)膜病變與冠脈鈣化程度有關(guān)ReavenP23ED患者的心血管事件危險(xiǎn)增加GazzarusoC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2040-4.MaRC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2045-50.2301例2型糖尿病患者（香港華人）291例冠脈造影確診無癥狀冠心病的2型糖尿病患者（意大利白人）ED患者的心血管事件危險(xiǎn)增加GazzarusoC,et24思考3：糖尿病心血管危險(xiǎn)防治的已知和未知思考3：糖尿病心血管危險(xiǎn)防治的已知和未知25STENO-2研究：控制多種危險(xiǎn)因素顯著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者預(yù)后G?deP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.59%P=0.001任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%P=0.02死亡風(fēng)險(xiǎn)降低STENO-2研究：控制多種危險(xiǎn)因素26Steno-2研究后續(xù)5.5年隨訪的結(jié)論常規(guī)治療組在后續(xù)隨訪階段盡管已開始進(jìn)行強(qiáng)化控制多重危險(xiǎn)因素，并且在后續(xù)隨訪結(jié)束時(shí)各危險(xiǎn)因素值與強(qiáng)化組接近，但其死亡和大血管事件發(fā)生率仍顯著比強(qiáng)化組高。因此，糖尿病高?；颊邞?yīng)盡早強(qiáng)化干預(yù)多重危險(xiǎn)因素G?deP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.Steno-2研究后續(xù)5.5年隨訪的結(jié)論常規(guī)治療組在27GaedeP,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S39-47Steno-2研究：強(qiáng)化降脂能更多降低心血管事件GaedeP,etal.Diabetes.200428STENO-2研究：已做到的和有待進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的GaedeP,etal.NEnglJMed.2008;358(6):580-91.任一心血管事件危險(xiǎn)降低59%心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)降低殘余心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)既往心血管系統(tǒng)的不可逆轉(zhuǎn)危害血壓、血脂、血糖等未控制的殘余危險(xiǎn)年齡、性別等不可改變的危險(xiǎn)因素其它未被認(rèn)識(shí)的危險(xiǎn)STENO-2研究：已做到的和有待進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的GaedeP29著眼于降低心血管事件危險(xiǎn)的防治策略既往心血管系統(tǒng)的不可逆轉(zhuǎn)危害及早發(fā)現(xiàn)和控制心血管危險(xiǎn)因素（早）血壓、血脂、血糖等未控制的殘余危險(xiǎn)持續(xù)治療血壓、血脂、血糖控制達(dá)標(biāo)（嚴(yán)、長(zhǎng)）年齡、性別等不可改變的危險(xiǎn)因素其它未被認(rèn)識(shí)的危險(xiǎn)著眼于降低心血管事件危險(xiǎn)的防治策略既往心血管系統(tǒng)的不可逆轉(zhuǎn)危30MalmoDaQingDPSDPPLOOK-AHEAD改變生活方式：簡(jiǎn)單的醫(yī)囑，無盡的關(guān)懷Malmo改變生活方式：簡(jiǎn)單的醫(yī)囑，無盡的關(guān)懷31近年的糖尿病干預(yù)研究多是多因素干預(yù)近年的糖尿病干預(yù)研究多是多因素干預(yù)32“傳統(tǒng)”心血管危險(xiǎn)因素的“非傳統(tǒng)”認(rèn)識(shí)FPGPPGHbA1cSBPDBPPPLDL-CTGHDL-C?CentralbloodpressureQualityoflipoproteins“傳統(tǒng)”心血管危險(xiǎn)因素的“非傳統(tǒng)”認(rèn)識(shí)FPGPPGHbA1c33小結(jié)各種危險(xiǎn)因素和事件緊密關(guān)聯(lián)，需用整體的視點(diǎn)看待糖尿病對(duì)糖尿病患者，綜合控制危險(xiǎn)因素是唯一可行出路關(guān)注“血糖達(dá)標(biāo)”關(guān)注“糖尿病病人”小結(jié)關(guān)注“血糖達(dá)標(biāo)”關(guān)注“糖尿病病人”3456、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。——庫(kù)法耶夫

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過。——呂凱特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學(xué)沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知。——笛卡兒

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。—35糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)肖新華北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)我國(guó)的皇帝內(nèi)經(jīng)詳細(xì)描述糖尿病癥狀，并命名為‘消渴”。。。。古埃及的莎草紙記載了多種治療一種叫做“多尿”的疾病的方法，這是迄今為止世界上第一份糖尿病文字資料印度醫(yī)學(xué)之父Susruta診斷了糖尿病公元前1500年公元前1000年公元前500年糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)糖尿病綜合管理新視點(diǎn)36糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件37糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件38糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件39糖尿病綜合管理新視點(diǎn)課件40心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美國(guó)一項(xiàng)對(duì)1971-1975年參加全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查計(jì)劃的人群經(jīng)過22年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中，約65%死于心腦血管疾病，其中41%死于缺血性心臟病GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.缺血性心臟病其他心臟病糖尿病癌癥卒中感染其他50403020100死亡構(gòu)成比%死亡原因心血管疾病是糖尿病患者的主要死因美國(guó)一項(xiàng)對(duì)1971-197541糖尿病大血管病變帶來的巨大負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)來自1994-2004年美國(guó)國(guó)家健康及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)，并結(jié)合2000年、2002年及2004年美國(guó)醫(yī)療支出項(xiàng)目調(diào)查(MEPS)的結(jié)果，上述結(jié)果按2006年醫(yī)療支出費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.StateofDiabetesComplicationsinAmericaReport.Availableat:aace/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.AccessedApril18,200714NA.每個(gè)糖尿病患者每年對(duì)各并發(fā)癥的費(fèi)用支出眼病變糖尿病足冠心病卒中充血性心衰慢性腎病心臟病發(fā)作總費(fèi)用自費(fèi)糖尿病大血管病變帶來的巨大負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)來自1994-2004年美42ADVANCE：

強(qiáng)化降糖，心血管獲益卻有限?14%P=0.01微血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低6%P=0.32大血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低NEnglJMed2008;358:2560-72.？ADVANCE：

強(qiáng)化降糖，心血管獲益卻有限?14%微血管事43面對(duì)糖尿病新挑戰(zhàn)，何去何從？面對(duì)糖尿病新挑戰(zhàn)，何去何從？44糖尿病管理的思考糖尿病內(nèi)涵的不斷深入糖尿病并發(fā)癥并不獨(dú)立糖尿病心血管危險(xiǎn)防治的已知和未知糖尿病管理的思考糖尿病內(nèi)涵的不斷深入45思考1：糖尿病內(nèi)涵的不斷深入思考1：糖尿病內(nèi)涵的不斷深入46對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入

糖尿病已不僅僅是高血糖多飲多尿動(dòng)脈粥樣硬化2/3糖尿病患者最終死于心血管疾病代謝性血管病metabolicvasculopathy高血糖對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)的不斷深入

糖尿病已不僅僅是高血糖多47心血管危險(xiǎn)因素和事件并不獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因素和事件并不獨(dú)立48高血糖僅是其中的一部分Joslin‘sdiabetesmellitus,14thEdition,Chapter47高血糖僅是其中的一部分Joslin‘sdiabetes49APCSCTC和SBP對(duì)心血管終點(diǎn)的“相加”作用110120130140150160110120130140150160缺血性卒中卒中+冠心病Circulation.2005;112:3384-3390日常隨訪平均收縮壓(mmHg)APCSCTC和SBP對(duì)心血管終點(diǎn)的“相加”作用11050KanterJE,etal.CircRes.2007Mar30;100(6):769-81.高糖和高脂肪酸：在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生類似的作用KanterJE,etal.CircRes.2051MRFIT研究:血脂和血壓對(duì)冠心病死亡的聯(lián)合作用普通人群流行病學(xué)證據(jù)UKPDS研究:血糖和血壓對(duì)微血管病變的聯(lián)合作用隨機(jī)臨床試驗(yàn)流行病學(xué)證據(jù)心血管危險(xiǎn)因素：1＋1>2MRFIT研究:52思考2：糖尿病并發(fā)癥并不獨(dú)立思考2：糖尿病并發(fā)癥并不獨(dú)立53糖尿病的發(fā)病和并發(fā)癥進(jìn)展從來不是孤立的不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉吸煙肥胖內(nèi)皮功能失調(diào)代謝綜合征脂代謝紊亂高血壓糖尿病炎癥血栓心律失常危險(xiǎn)亞臨床血管病變冠心病心律失常心衰卒中認(rèn)知功能障礙臨床血管病變和功能障礙死亡生活方式危險(xiǎn)因素臨床危險(xiǎn)因素臨床終點(diǎn)DariushMozaffarian,etal.Circulation.2008;117:3031-3038糖尿病的發(fā)病和并發(fā)癥進(jìn)展從來不是孤立的不良飲食習(xí)慣缺乏運(yùn)動(dòng)鍛54糖尿病血管病變的防治：時(shí)間的聯(lián)系?AmJManagCare2001;7(suppl):S327-S343糖尿病血管病變的防治：時(shí)間的聯(lián)系?AmJManagCa55糖尿病微血管病變、大血管病變緊密相聯(lián)OhnoT,etal.AnnThoracSurg.2008;85(2):681-9.糖尿病危險(xiǎn)年無糖尿病視網(wǎng)膜病變NoDiabeticretinopathy非增殖型視網(wǎng)膜病變Nonproliferativediabeticretinopathy心衰冠脈事件增殖型視網(wǎng)膜病變Proliferativediabeticretinopathy糖尿病微血管病變、大血管病變緊密相聯(lián)OhnoT,eta56ARIC研究：

心衰生存率與是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系CheungN,etal.JAmCollCardiol.2008;51(16):1573-8.1.00.60.501234567891011視網(wǎng)膜病變無有隨訪時(shí)間（年）心衰事件無病生存率ARIC研究：

心衰生存率與是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系C57VADT研究：

視網(wǎng)膜病變與冠脈鈣化程度有關(guān)ReavenPD,etal.DiabetesCare.2008May;31(5):952-7.0500100015002000NLMAMildNPDRM/SNPDRPDR冠狀動(dòng)脈鈣化（中位數(shù)和25th-75th百分位數(shù)）P值<0.01VADT研究：

視網(wǎng)膜病變與冠脈鈣化程度有關(guān)ReavenP58ED患者的心血管事件危險(xiǎn)增加GazzarusoC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2040-4.MaRC,etal.JAmCollCardiol.2008;51(21):2045-50.2301例2型糖尿病患者（香港華人）291例冠脈造影確診無癥狀冠心病的2型糖尿病患者（意大利白人）ED患者的心血管事件危險(xiǎn)增加GazzarusoC,et59思考3：糖尿病心血管危險(xiǎn)防治的已知和未知思考3：糖尿病心血管危險(xiǎn)防治的已知和未知60STENO-2研究：控制多種危險(xiǎn)因素顯著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者預(yù)后G?deP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.59%P=0.001任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低46%P=0.02死亡風(fēng)險(xiǎn)降低STENO-2研究：控制多種危險(xiǎn)因素61Steno-2研究后續(xù)5.5年隨訪的結(jié)論常規(guī)治療組在后續(xù)隨訪階段盡管已開始進(jìn)行強(qiáng)化控制多重危險(xiǎn)因素，并且在后續(xù)隨訪結(jié)束時(shí)各危險(xiǎn)因素值與強(qiáng)化組接近，但其死亡和大血管事件發(fā)生率仍顯著比強(qiáng)化組高。因此，糖尿病高危患者應(yīng)盡早強(qiáng)化干預(yù)多重危險(xiǎn)因素G?deP,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.Steno-2研究后續(xù)5.5年隨訪的結(jié)論常規(guī)治療組在62GaedeP,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S39-47Steno-2研究：