病歷書寫制度督導(dǎo)檢查附有答案

病歷書寫制度督導(dǎo)檢查[復(fù)制]1.請輸入您的檢查日期：[填空題]*_________________________________2.基本信息：[矩陣文本題]*主管醫(yī)師：________________________住院號:________________________3.被查科室[單選題]*○神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū)○神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)○呼吸/老年病/腎內(nèi)科○消化/內(nèi)分泌/血液科○康復(fù)醫(yī)學(xué)科○急診科○心內(nèi)科一病區(qū)○心內(nèi)科二病區(qū)○心內(nèi)科三病區(qū)○心內(nèi)科四病區(qū)○心內(nèi)CCU○心外科○骨科一病區(qū)○骨科二病區(qū)○中醫(yī)科○肝膽普外科○胸外科○婦科○產(chǎn)科一病區(qū)○產(chǎn)科二病區(qū)○產(chǎn)科溫馨○神經(jīng)外科一病區(qū)○神經(jīng)外科二病區(qū)○神經(jīng)外科三病區(qū)○神經(jīng)外科ICU○重癥醫(yī)學(xué)科○兒科一病區(qū)○兒科二病區(qū)○新生兒科○腺體外科○胃腸外科○泌尿外科○放射科○CT/MRI室○心電圖室○心臟彩超室○功能科○病理科○檢驗科4.檢查者[單選題]*○張世敏○王雪瑩○孫紅○楊華○白少華○李子曄○徐立國○孟志勇5.病程記錄[多選題]□病情穩(wěn)定者未能在規(guī)定時間內(nèi)及時完成5_________________□病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)及時完成病程記錄（乙級）_________________□病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全5/次_________________□病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見；病情發(fā)生突發(fā)或非預(yù)想病情變化時未再次進(jìn)行病情評估分析5/次_________________□病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析5/次_________________□無重要輔助檢查記錄或未對異常檢查結(jié)果進(jìn)行分析5/次_________________□檢查不合理5/次_________________□重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善5/次□未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明5/次□抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（乙級）□修改診斷時，未記錄修改理由3□無病危(重)通知書（乙級）□病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄（乙級）□未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄（乙級）□搶救病人無搶救記錄（丙級）□搶救記錄描述不清（無標(biāo)題、病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）2/項□確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄5□疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見）2/項□死亡病人無死亡通知書2□死亡病人無死亡病例討論記錄5□死亡病例討論記錄描述不清2/項□無有創(chuàng)診療操作記錄；進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前未進(jìn)行病情評估及分析5□有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名）2/項□轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄（乙級）□無階段小結(jié)5□階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2□會診病人無會診記錄（會診單）（乙級）□會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名）3/項□申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況5□常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請24小時內(nèi)完成5□急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）3□輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名（乙級）□輸血治療知情同意書描述不清2/項□輸血病人未做輸血前相關(guān)九項檢查（丙級）□輸血病人無輸血評價記錄、輸血反應(yīng)記錄5□輸血記錄單填寫不全5□無特殊檢查、特殊治療同意書（乙級）□特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名）2/項6.首次病程記錄[多選題]□首次病程記錄無病例特點3□首次病程記錄診斷依據(jù)不全3□首次病程記錄診療計劃不全面、不具體或無病情評估分析5□首次病程記錄無記錄的醫(yī)師簽名5□首次病程記錄無鑒別診斷（乙級）□首次病程記錄無診療計劃（乙級）□首次病程記錄無診斷依據(jù)（乙級）□未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄（乙級）□病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名5/次7.入院記錄[多選題]□無主訴5□主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符3□現(xiàn)病史記錄不全2□現(xiàn)病史陳述者未填2□未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺3□未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺3□未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀3□未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果或欠缺2□未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺2□未描述既往輸血史2□未描述既往食物或藥物過敏史2□未描述個人史5□描述個人史有欠缺2□未描述婚育史2□描述婚育史有欠缺1□未描述家族史2□描述家族史有欠缺1□兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史3□查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項2/項□查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征2/項□?？茩z查記錄內(nèi)容有欠缺□入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確或描述不清2□入院記錄無入院初步診斷5□入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏3□入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名5□未描述既往疾病史（乙級）□入院記錄錄未在24小時內(nèi)完成（乙級）□無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者（乙級）□無體格檢查（乙級）□無?？企w格檢查（乙級）8.手術(shù)相關(guān)[多選題]□手術(shù)無術(shù)前小結(jié)5□術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范2/項□手術(shù)無術(shù)前討論5□無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人簽名（乙級）□手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）2/項□無麻醉同意書或無簽名（乙級）□麻醉同意書描述不清2/項□無麻醉記錄單（乙級）□麻醉記錄描述不清（患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名）2/項□24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄或無手術(shù)記錄（乙級）□手術(shù)記錄描述不清[一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]3/項□手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名5□無手術(shù)安全核查記錄5□手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表醫(yī)生未及時簽字1/項□術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項）2/項□無術(shù)后首次病程記錄5□術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄2/次□無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄39.醫(yī)患溝通[多選題]□醫(yī)患溝通患者一般項目填寫不全□醫(yī)患溝通內(nèi)容太簡單不達(dá)到有效溝通的目的(包括患者診斷、主要診療措施、預(yù)后、費(fèi)用等)□醫(yī)患溝通無患者和醫(yī)師簽名或溝通結(jié)果□入院24小時內(nèi)或病情突然變化及特殊診療措施(包括有創(chuàng)檢查治療)前無醫(yī)患溝通□轉(zhuǎn)科后無再次醫(yī)患溝通記錄1