抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展課件

抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展

2022/12/161

抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展

2022/121發(fā)達(dá)地區(qū)及WHO《指南》更新情況2022/12/162發(fā)達(dá)地區(qū)及WHO《指南》更新情況2022/12/1222EACS《指南》更新2022/12/163EACS《指南》更新2022/12/12332022/12/1642022/12/12442022/12/1652022/12/12552022/12/1662022/12/12662022/12/1672022/12/12772022/12/1682022/12/12882022/12/1692022/12/12992022/12/16102022/12/1210102022/12/16112022/12/1211112022/12/16122022/12/1212122022/12/16132022/12/1213132022/12/16142022/12/1214142022/12/16152022/12/1215152022/12/16162022/12/1216162022/12/16172022/12/1217172022/12/16182022/12/1218182022/12/16192022/12/1219192022/12/16202022/12/1220202022/12/16212022/12/1221212022/12/16222022/12/1222222022/12/16232022/12/1223232022/12/16242022/12/122424美國(guó)2014年5月《指南》更新2022/12/1625美國(guó)2014年5月《指南》更新2022/12/122525（一）、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的隨訪頻率1、既往指南：3M2、現(xiàn)在：治療2年：350-500，每年檢測(cè)一次，大于500選擇性檢測(cè)3、當(dāng)病毒反彈，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，接受干擾素、激素、抗腫瘤化療藥治療、應(yīng)用降低CD4+的藥物等應(yīng)恢復(fù)常規(guī)3M檢測(cè)2022/12/1626（一）、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的隨訪頻率1、既往指南：3M26（二）、初始AIDS患者的抗病毒治療方案1、2NRTI+1NNRTI或1PI或1INSTI，包含以下4種方案：（TDF+FTC+EFV、TDF+FTC+達(dá)茹那韋/利托那韋、TDF+FTC+阿扎那韋/利托那韋、TDF+FTC+雷特格韋）2、增含有INSTI的3種方案列為首選“推薦方案”：（TDF+FTC+elvitegravir/cobicistat、TDF+FTC+dolutegravir、ABC+3TC+dolutegravir）3、如HIV-VL＜105拷貝/ml（ABC+3TC+EFV、ABC+3TC+阿扎那韋/利托那韋、TDF+TFC+利匹韋林）4、不再推薦使用：AZT、NVP、沙奎那韋/利托那韋、福沙那韋/利托那韋、未增強(qiáng)型的ATV、CCR5的馬拉維羅2022/12/1627（二）、初始AIDS患者的抗病毒治療方案1、2NRTI+1N27（三）、更換抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)遵循基本原則1、不影響病毒抑制效果2、減少服藥的片數(shù)和用藥次數(shù)，提高依從性3、減少藥物的毒、副作用，提高治療的耐受性4、避免非口服給藥5、減少或解除藥物間的相互作用6、妊娠期間治療方案的優(yōu)化7、降低治療費(fèi)用2022/12/1628（三）、更換抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)遵循基本原則1、不影響病毒抑制28各國(guó)職業(yè)暴露《指南》的更新情況

推薦方案：1、美國(guó)DHHS：TDF+FTC/3TC+拉替拉韋（2013.8-）2、歐洲指南：TDF+FTC/3TC+克立芝（2013.10-）3、WHO：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2013.6-）4、中國(guó)指南：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2012.10-）2022/12/1629各國(guó)職業(yè)暴露《指南》的更新情況推薦方案：29DHHS《艾滋病抗病毒治療指南》

（2014.6）

推薦方案：1、2NRTI+1NNRTI2、2NRTI+1PI3、2NRTI+1INSTI2022/12/1630DHHS《艾滋病抗病毒治療指南》

（2014.6）推302014年4月我國(guó)《指南》的更新2022/12/16312014年4月我國(guó)《指南》的更新2022/12/123131我國(guó)抗病毒治療手冊(cè)指南的更新情況

（何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療）2005年：CD4+≤200治療，CD4+＞350推遲治療2007年：CD4+≤200治療，CD4+＞350推遲治療2012年：CD4+≤350治療，CD4+＞500推遲治療2014年：CD4+≤500治療，CD4+＞500沒(méi)有規(guī)定2022/12/1632我國(guó)抗病毒治療手冊(cè)指南的更新情況

（何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療）2032*33

我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)(2012年)*33我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)(2012年)33

HIV陽(yáng)性?xún)和?嬰幼兒抗病毒治療免疫學(xué)指標(biāo)

（2012年）HIV陽(yáng)性?xún)和?嬰幼兒抗病毒治療免疫學(xué)指標(biāo)

（2012年）342022/12/16352022/12/1235352022/12/16362022/12/1236362022/12/16372022/12/1237372022/12/16382022/12/123838國(guó)際HIV治療指南2022/12/1639國(guó)際HIV治療指南2022/12/123939*40抗病毒藥物種類(lèi)（國(guó)家免費(fèi)、自費(fèi)）CCR5抑制劑MaravirocETRRPVATVDRVFTCAZT+3TCABC+3TCAZT+ABC+3TCTDF+FTCTDF+FTC+EFV*40抗病毒藥物種類(lèi)（國(guó)家免費(fèi)、自費(fèi)）CCR5抑制劑ETRA40

國(guó)際指南孕產(chǎn)期用藥推薦情況1.DHHSPerinatalGuidelines[March2014]./contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.2.EACSGuidelines[October2013]..3.[June2013]./hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/.4.BHIVAGuidelinesforPregnantWomen./documents/Guidelines/Pregnancy/2012/BHIVA-Pregnancy-guidelines-update-2014.pdf國(guó)際指南孕產(chǎn)期用藥推薦情況1.DH4142

我國(guó)《指南》孕產(chǎn)婦推薦用藥

2012版國(guó)家免費(fèi)治療手冊(cè)推薦孕產(chǎn)婦抗病毒用藥方案*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時(shí)中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，可使用TDF替換AZT，使用TDF的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用EFV。42我國(guó)《指南》孕產(chǎn)婦推薦用藥

*如果42

WHO預(yù)防母嬰傳播規(guī)劃的抗病毒治療方案（2013）

aCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500/mm3，或WHO臨床3期或4期時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，或者遵循各自國(guó)家指南；b對(duì)于達(dá)到臨床或?qū)嶒?yàn)室治療失敗標(biāo)準(zhǔn)的孕期或哺乳期病人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二線治療評(píng)估；C對(duì)于哺乳婦女，在哺乳期結(jié)束1周后中止抗病毒治療，對(duì)于采用人工喂養(yǎng)者，在分娩后中止抗病毒治療。WHO預(yù)防母嬰傳播規(guī)劃的抗病毒治療方案（43流行與防控情況（至2014年）2022/12/1644開(kāi)展早期治療工作與當(dāng)今流行、防控情況息息相關(guān)流行與防控情況（至2014年）2022/12/1244開(kāi)展早44452022/12/1645452022/12/124545462022/12/1646462022/12/124646472022/12/1647472022/12/1247472022/12/16482022/12/124848492022/12/1649492022/12/124949502022/12/1650502022/12/125050全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS分布(截至2011年12月31日）2022/12/1651全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS分布(截至2011年12月3512003～2010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果2022/12/16522003～2010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果2022/52

1985-2012年全國(guó)歷年報(bào)告HIV/AIDS變化趨勢(shì)2022/12/16531985-2012年全國(guó)歷年報(bào)告HIV/AIDS變化趨勢(shì)2532014年全年艾滋病疫情2014年新報(bào)告感染者和病人10.4萬(wàn)例，較前年增加14.8％，疫情總體上繼續(xù)控制在低流行水平。2014年，我國(guó)新報(bào)告感染者和病人數(shù)增加的同時(shí)，抗病毒治療新增8.5萬(wàn)例，較2013年增加21.2％。2022/12/16542014年全年艾滋病疫情2022/12/125454關(guān)于早期抗病毒治療的問(wèn)題1、治療時(shí)機(jī)的演變(1986-,1995-,1996-現(xiàn)在）2、治療時(shí)機(jī)不斷提前的證據(jù)（CD4+T）3、急性期抗病毒治療（病毒性胃黏膜病變，減少病毒儲(chǔ)存庫(kù)）4、疾病進(jìn)展加快促進(jìn)早期治療（MSN、IDV人群，毒株復(fù)雜）5、國(guó)內(nèi)外《指南》抗病毒治療時(shí)機(jī)的比較（均推薦較早治療）6、早期抗病毒治療的意義、益處與風(fēng)險(xiǎn)*55關(guān)于早期抗病毒治療的問(wèn)題1、治療時(shí)機(jī)的演變(1986-,1955晚期就診者的定義晚期就診者在初次求醫(yī)時(shí):CD4<350極晚期就診者:CD4<200AIDS,non-AIDS事件超晚期就診者:CD4<50AIDS,non-AIDS事件2022/12/1656晚期就診者的定義晚期就診者在初次求醫(yī)時(shí):2022/12/1256為什么要啟動(dòng)“早期治療”?世界各地隊(duì)列研究：能更好地使CD4恢復(fù)和預(yù)期壽命延長(zhǎng)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500即

開(kāi)始治療，預(yù)期壽命幾乎與HIV（-）人相同降低結(jié)核病發(fā)病率防止IRIS（TB-IRIS）預(yù)防或極大地降低傳播急性期治療可以減少病毒儲(chǔ)存庫(kù)Tasp?yes沒(méi)有證據(jù)證明：較早開(kāi)始治療對(duì)病人產(chǎn)生任何的傷害

2022/12/1657為什么要啟動(dòng)“早期治療”?世界各地隊(duì)列研究：能更好地使CD457早期治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)

以下情況中HIV感染者預(yù)后較好在感染后不久發(fā)現(xiàn)(CD4計(jì)數(shù)較高)；即刻接受長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)懷；盡早開(kāi)始cART。2022/12/1658早期治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)2022/12/125858提高健康生存率如果盡早cART以使CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并維持在500/mm3以上，HIV感染者預(yù)期壽命與非HIV感染者相近VanSighemA,etal.AIDS2010;24:1527-35.RodgerAJ,etal.AIDS2013;27:973-9.2022/12/1659提高健康生存率2022/12/125959

對(duì)患者的臨床益處機(jī)會(huì)性感染和死亡降低41%(CD4<250開(kāi)始VSCD4在350–550時(shí)開(kāi)始)在CD4計(jì)數(shù)較高時(shí)開(kāi)始抗病毒治療可使HIV傳播降低96%Cohenetal.NewEnglJMed20112022/12/1660對(duì)患者的臨床益處Cohenetal.NewEngl6061血漿病毒含量越高，艾滋病傳染性越強(qiáng)Quinnetal.NEnglJMed2000當(dāng)感染者身體內(nèi)病毒含量檢測(cè)不出/或很低時(shí)，幾乎不具傳染性2022/12/166161血漿病毒含量越高，艾滋病傳染性越強(qiáng)Quinnetal61早期治療的好處2022/12/1662早期治療的好處2022/12/12626263一、早期治療病人耐藥減少CD4>350接受持續(xù)cART治療者首次開(kāi)始cART治療后的周數(shù)首次開(kāi)始cART治療后的周數(shù)開(kāi)始cART治療后的周數(shù)患者的百分比（%）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（cells/mm3)所有患者cART開(kāi)始后HIV-RNA<測(cè)定閾值患者的百分比CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化2022/12/166363一、早期治療病人耐藥減少CD4>350接受持續(xù)cART治63

二、CD4+細(xì)胞更好的恢復(fù)

KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAART臨床試驗(yàn)1MeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336臨床試驗(yàn)2WeeksFromStartingHAARTCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加幅度，與治療開(kāi)始于CD4+計(jì)數(shù)相關(guān)，基線CD4+愈高，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；目赡苄愿?12345200400600800010002022/12/1664

二、CD4+細(xì)胞更好的恢復(fù)

KerulyJ,eta64較高的CD4開(kāi)始ARV，具有更高的CD4復(fù)常率F.Palellaetal.,CROI2014,Abstract560YearsaftercARTinitiationtoachievingCD4>750byCD4stratumatcARTinitiation:1996-2012(N=1,327)CharacteristicsofEligiblePatientsatHOPSbyAI-CD4(n=1327)2022/12/1665較高的CD4開(kāi)始ARV，具有更高的CD4復(fù)常率F.Pale652022/12/16662022/12/126666

KelleyCF,etal.ClinInfectDis2009;48:787-794.ART后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)ART治療時(shí)間（年）n=300即使病毒抑制長(zhǎng)達(dá)10年，~40%治療前CD4+數(shù)量<200的患者仍無(wú)法恢復(fù)到CD4+細(xì)胞>5002022/12/1667KelleyCF,etal.ClinInfect67抗病毒治療后出現(xiàn)免疫重建不良

治療時(shí)CD4+T太低：1、免疫學(xué)恢復(fù)與病毒學(xué)下降呈現(xiàn)分離現(xiàn)象（ID）2、免疫無(wú)應(yīng)答（INRs）3、提示：較早治療（早期治療）是避免出現(xiàn)免疫重建不良的關(guān)鍵2022/12/1668抗病毒治療后出現(xiàn)免疫重建不良治療時(shí)CD4+T太低：268三、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少（臨床研究）ElSadrW,etal.NEnglJMed2007100>5000.11.010<5050–99100–199200–349350–499CD4+(cells/mm3)RR總體HIV癌癥心臟病肝臟病>2022/12/1669三、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少（臨床研究）ElSadrW,eta6970

ART開(kāi)始后的時(shí)間（月）0-33-66-1212-2424-3605101520253035TB發(fā)病率

HAART開(kāi)始后的TB發(fā)病率

（例/100人年）Lawn,Myers,Edwards,Bekker,Wood.AIDS2009結(jié)核減少2022/12/167070ART開(kāi)始后的時(shí)間（月）0-33-66-1212-270

四、提高健康生存率

（歐美14個(gè)隊(duì)列—4.5萬(wàn)人）

據(jù)HAART的起始時(shí)間不同，HIV感染者的預(yù)期壽命比非感染者短10-30年CD4范圍ART-CohortCollaboration.Lancet.372:293-2992022/12/1671

四、提高健康生存率

（歐美14個(gè)隊(duì)列—4.5萬(wàn)人）

據(jù)H71Dateofdownload:8/25/2012Copyright?TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358Uganda(N=22,315)CD4<50=僅14年CD4>150=40年當(dāng)CD4>150開(kāi)始ART預(yù)期壽命接近正常2022/12/1672Dateofdownload:Copyright?72五、CD4越高,毒副反應(yīng)發(fā)生率越低

JAcquirImmuneDeficSyndrVolume47,20082022/12/1673五、CD4越高,毒副反應(yīng)發(fā)生率越低

JAcquirImm73副作用減少

（脂肪萎縮和最低CD4之間關(guān)系）LichtensteinK,etal.CROI2002.Poster684a(T).30.818.217.013.212.03.302550最低CD4+最高CD4+>350>350200-349>200<200<200<200<200>500350-499200-349<200脂肪萎縮(%)2022/12/1674副作用減少

（脂肪萎縮和最低CD4之間關(guān)系）Lichten74六、增加CD4的復(fù)常率HIV-1感染者(N=468)隨訪48個(gè)月

CD4<500,4個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療的患者,64%的感染者CD4細(xì)胞≥900細(xì)胞/mm3-延遲治療>900的百分比明顯減少012243648CD4+≥900細(xì)胞/mm3

(受試者中所占百分比)起始ART治療后的月roup2Group1Group3Group4Group5Group6LeT,etal.NEnglJMed.2013;368:218-230.2022/12/1675六、增加CD4的復(fù)常率HIV-1感染者(N=468)隨訪4875七、盡早進(jìn)行抗病毒治療可能實(shí)現(xiàn)

功能性治愈1、法國(guó)的研究2、美國(guó)對(duì)新生兒的治療研究3、病毒儲(chǔ)存庫(kù)在早期尚未建立完整時(shí)2022/12/1676七、盡早進(jìn)行抗病毒治療可能實(shí)現(xiàn)

功能性治愈1、法國(guó)的研究207677抗病毒治療覆蓋率在30-40%地區(qū)與小于10%的地區(qū)比較，HIV新感染減少38%

在其他因素相同情況下，抗病毒治療覆蓋率增加，艾滋病新發(fā)感染顯著下降。在抗病毒治療覆蓋率達(dá)到30-40%地區(qū)，與小于10%的地區(qū)比較，HIV新感染減少38%。2022/12/1677抗病毒治療覆蓋率在30-40%地區(qū)與小于10%的地區(qū)比77NNT:Numbersneededtotreat

需要治療更多的人群最大限度進(jìn)行治療及預(yù)防（TASP）：

模型顯示如果72％HIV感染者檢測(cè)不到VL，艾滋病可能不再是一個(gè)公共健康威脅PrEP問(wèn)題：PrEP是有效的（在某些試驗(yàn)），但某些實(shí)驗(yàn)沒(méi)有效果，（可能被認(rèn)為是針對(duì)特殊人群）*Itrequirestestandperiodicmonitoringoftargetpopulations,adherenceinhealthyindividuals,etcNNT:Numbersneededtotreat2022/12/1678NNT:Numbersneededtotreat

78Thankyou!2022/12/1679

Thankyou!2022/12/127979

抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展

2022/12/1680

抗病毒治療指南更改及早期治療的好處以及進(jìn)展

2022/1280發(fā)達(dá)地區(qū)及WHO《指南》更新情況2022/12/1681發(fā)達(dá)地區(qū)及WHO《指南》更新情況2022/12/12281EACS《指南》更新2022/12/1682EACS《指南》更新2022/12/123822022/12/16832022/12/124832022/12/16842022/12/125842022/12/16852022/12/126852022/12/16862022/12/127862022/12/16872022/12/128872022/12/16882022/12/129882022/12/16892022/12/1210892022/12/16902022/12/1211902022/12/16912022/12/1212912022/12/16922022/12/1213922022/12/16932022/12/1214932022/12/16942022/12/1215942022/12/16952022/12/1216952022/12/16962022/12/1217962022/12/16972022/12/1218972022/12/16982022/12/1219982022/12/16992022/12/1220992022/12/161002022/12/12211002022/12/161012022/12/12221012022/12/161022022/12/12231022022/12/161032022/12/1224103美國(guó)2014年5月《指南》更新2022/12/16104美國(guó)2014年5月《指南》更新2022/12/1225104（一）、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的隨訪頻率1、既往指南：3M2、現(xiàn)在：治療2年：350-500，每年檢測(cè)一次，大于500選擇性檢測(cè)3、當(dāng)病毒反彈，出現(xiàn)相關(guān)癥狀，接受干擾素、激素、抗腫瘤化療藥治療、應(yīng)用降低CD4+的藥物等應(yīng)恢復(fù)常規(guī)3M檢測(cè)2022/12/16105（一）、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的隨訪頻率1、既往指南：3M105（二）、初始AIDS患者的抗病毒治療方案1、2NRTI+1NNRTI或1PI或1INSTI，包含以下4種方案：（TDF+FTC+EFV、TDF+FTC+達(dá)茹那韋/利托那韋、TDF+FTC+阿扎那韋/利托那韋、TDF+FTC+雷特格韋）2、增含有INSTI的3種方案列為首選“推薦方案”：（TDF+FTC+elvitegravir/cobicistat、TDF+FTC+dolutegravir、ABC+3TC+dolutegravir）3、如HIV-VL＜105拷貝/ml（ABC+3TC+EFV、ABC+3TC+阿扎那韋/利托那韋、TDF+TFC+利匹韋林）4、不再推薦使用：AZT、NVP、沙奎那韋/利托那韋、福沙那韋/利托那韋、未增強(qiáng)型的ATV、CCR5的馬拉維羅2022/12/16106（二）、初始AIDS患者的抗病毒治療方案1、2NRTI+1N106（三）、更換抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)遵循基本原則1、不影響病毒抑制效果2、減少服藥的片數(shù)和用藥次數(shù)，提高依從性3、減少藥物的毒、副作用，提高治療的耐受性4、避免非口服給藥5、減少或解除藥物間的相互作用6、妊娠期間治療方案的優(yōu)化7、降低治療費(fèi)用2022/12/16107（三）、更換抗病毒治療方案時(shí)應(yīng)遵循基本原則1、不影響病毒抑制107各國(guó)職業(yè)暴露《指南》的更新情況

推薦方案：1、美國(guó)DHHS：TDF+FTC/3TC+拉替拉韋（2013.8-）2、歐洲指南：TDF+FTC/3TC+克立芝（2013.10-）3、WHO：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2013.6-）4、中國(guó)指南：TDF/AZT+3TC+克立芝/EFV（2012.10-）2022/12/16108各國(guó)職業(yè)暴露《指南》的更新情況推薦方案：108DHHS《艾滋病抗病毒治療指南》

（2014.6）

推薦方案：1、2NRTI+1NNRTI2、2NRTI+1PI3、2NRTI+1INSTI2022/12/16109DHHS《艾滋病抗病毒治療指南》

（2014.6）推1092014年4月我國(guó)《指南》的更新2022/12/161102014年4月我國(guó)《指南》的更新2022/12/1231110我國(guó)抗病毒治療手冊(cè)指南的更新情況

（何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療）2005年：CD4+≤200治療，CD4+＞350推遲治療2007年：CD4+≤200治療，CD4+＞350推遲治療2012年：CD4+≤350治療，CD4+＞500推遲治療2014年：CD4+≤500治療，CD4+＞500沒(méi)有規(guī)定2022/12/16111我國(guó)抗病毒治療手冊(cè)指南的更新情況

（何時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療）20111*112

我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)(2012年)*33我國(guó)免費(fèi)治療時(shí)機(jī)(2012年)112

HIV陽(yáng)性?xún)和?嬰幼兒抗病毒治療免疫學(xué)指標(biāo)

（2012年）HIV陽(yáng)性?xún)和?嬰幼兒抗病毒治療免疫學(xué)指標(biāo)

（2012年）1132022/12/161142022/12/12351142022/12/161152022/12/12361152022/12/161162022/12/12371162022/12/161172022/12/1238117國(guó)際HIV治療指南2022/12/16118國(guó)際HIV治療指南2022/12/1239118*119抗病毒藥物種類(lèi)（國(guó)家免費(fèi)、自費(fèi)）CCR5抑制劑MaravirocETRRPVATVDRVFTCAZT+3TCABC+3TCAZT+ABC+3TCTDF+FTCTDF+FTC+EFV*40抗病毒藥物種類(lèi)（國(guó)家免費(fèi)、自費(fèi)）CCR5抑制劑ETRA119

國(guó)際指南孕產(chǎn)期用藥推薦情況1.DHHSPerinatalGuidelines[March2014]./contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf.2.EACSGuidelines[October2013]..3.[June2013]./hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/.4.BHIVAGuidelinesforPregnantWomen./documents/Guidelines/Pregnancy/2012/BHIVA-Pregnancy-guidelines-update-2014.pdf國(guó)際指南孕產(chǎn)期用藥推薦情況1.DH120121

我國(guó)《指南》孕產(chǎn)婦推薦用藥

2012版國(guó)家免費(fèi)治療手冊(cè)推薦孕產(chǎn)婦抗病毒用藥方案*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時(shí)中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，可使用TDF替換AZT，使用TDF的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。**NVP只可以用于CD4<250/mm3的女性。***妊娠3個(gè)月內(nèi)禁用EFV。42我國(guó)《指南》孕產(chǎn)婦推薦用藥

*如果121

WHO預(yù)防母嬰傳播規(guī)劃的抗病毒治療方案（2013）

aCD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500/mm3，或WHO臨床3期或4期時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，或者遵循各自國(guó)家指南；b對(duì)于達(dá)到臨床或?qū)嶒?yàn)室治療失敗標(biāo)準(zhǔn)的孕期或哺乳期病人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行二線治療評(píng)估；C對(duì)于哺乳婦女，在哺乳期結(jié)束1周后中止抗病毒治療，對(duì)于采用人工喂養(yǎng)者，在分娩后中止抗病毒治療。WHO預(yù)防母嬰傳播規(guī)劃的抗病毒治療方案（122流行與防控情況（至2014年）2022/12/16123開(kāi)展早期治療工作與當(dāng)今流行、防控情況息息相關(guān)流行與防控情況（至2014年）2022/12/1244開(kāi)展早1231242022/12/16124452022/12/12451241252022/12/16125462022/12/12461251262022/12/16126472022/12/12471262022/12/161272022/12/12481271282022/12/16128492022/12/12491281292022/12/16129502022/12/1250129全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS分布(截至2011年12月31日）2022/12/16130全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS分布(截至2011年12月31302003～2010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果2022/12/161312003～2010年男男性行為人群部分哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)結(jié)果2022/131

1985-2012年全國(guó)歷年報(bào)告HIV/AIDS變化趨勢(shì)2022/12/161321985-2012年全國(guó)歷年報(bào)告HIV/AIDS變化趨勢(shì)21322014年全年艾滋病疫情2014年新報(bào)告感染者和病人10.4萬(wàn)例，較前年增加14.8％，疫情總體上繼續(xù)控制在低流行水平。2014年，我國(guó)新報(bào)告感染者和病人數(shù)增加的同時(shí)，抗病毒治療新增8.5萬(wàn)例，較2013年增加21.2％。2022/12/161332014年全年艾滋病疫情2022/12/1254133關(guān)于早期抗病毒治療的問(wèn)題1、治療時(shí)機(jī)的演變(1986-,1995-,1996-現(xiàn)在）2、治療時(shí)機(jī)不斷提前的證據(jù)（CD4+T）3、急性期抗病毒治療（病毒性胃黏膜病變，減少病毒儲(chǔ)存庫(kù)）4、疾病進(jìn)展加快促進(jìn)早期治療（MSN、IDV人群，毒株復(fù)雜）5、國(guó)內(nèi)外《指南》抗病毒治療時(shí)機(jī)的比較（均推薦較早治療）6、早期抗病毒治療的意義、益處與風(fēng)險(xiǎn)*134關(guān)于早期抗病毒治療的問(wèn)題1、治療時(shí)機(jī)的演變(1986-,19134晚期就診者的定義晚期就診者在初次求醫(yī)時(shí):CD4<350極晚期就診者:CD4<200AIDS,non-AIDS事件超晚期就診者:CD4<50AIDS,non-AIDS事件2022/12/16135晚期就診者的定義晚期就診者在初次求醫(yī)時(shí):2022/12/12135為什么要啟動(dòng)“早期治療”?世界各地隊(duì)列研究：能更好地使CD4恢復(fù)和預(yù)期壽命延長(zhǎng)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)>500即

開(kāi)始治療，預(yù)期壽命幾乎與HIV（-）人相同降低結(jié)核病發(fā)病率防止IRIS（TB-IRIS）預(yù)防或極大地降低傳播急性期治療可以減少病毒儲(chǔ)存庫(kù)Tasp?yes沒(méi)有證據(jù)證明：較早開(kāi)始治療對(duì)病人產(chǎn)生任何的傷害

2022/12/16136為什么要啟動(dòng)“早期治療”?世界各地隊(duì)列研究：能更好地使CD4136早期治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)

以下情況中HIV感染者預(yù)后較好在感染后不久發(fā)現(xiàn)(CD4計(jì)數(shù)較高)；即刻接受長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)懷；盡早開(kāi)始cART。2022/12/16137早期治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)2022/12/1258137提高健康生存率如果盡早cART以使CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并維持在500/mm3以上，HIV感染者預(yù)期壽命與非HIV感染者相近VanSighemA,etal.AIDS2010;24:1527-35.RodgerAJ,etal.AIDS2013;27:973-9.2022/12/16138提高健康生存率2022/12/1259138

對(duì)患者的臨床益處機(jī)會(huì)性感染和死亡降低41%(CD4<250開(kāi)始VSCD4在350–550時(shí)開(kāi)始)在CD4計(jì)數(shù)較高時(shí)開(kāi)始抗病毒治療可使HIV傳播降低96%Cohenetal.NewEnglJMed20112022/12/16139對(duì)患者的臨床益處Cohenetal.NewEngl139140血漿病毒含量越高，艾滋病傳染性越強(qiáng)Quinnetal.NEnglJMed2000當(dāng)感染者身體內(nèi)病毒含量檢測(cè)不出/或很低時(shí)，幾乎不具傳染性2022/12/1614061血漿病毒含量越高，艾滋病傳染性越強(qiáng)Quinnetal140早期治療的好處2022/12/16141早期治療的好處2022/12/1262141142一、早期治療病人耐藥減少CD4>350接受持續(xù)cART治療者首次開(kāi)始cART治療后的周數(shù)首次開(kāi)始cART治療后的周數(shù)開(kāi)始cART治療后的周數(shù)患者的百分比（%）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（cells/mm3)所有患者cART開(kāi)始后HIV-RNA<測(cè)定閾值患者的百分比CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化2022/12/1614263一、早期治療病人耐藥減少CD4>350接受持續(xù)cART治142

二、CD4+細(xì)胞更好的恢復(fù)

KerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAART臨床試驗(yàn)1MeanCD4+Cell

Count(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336臨床試驗(yàn)2WeeksFromStartingHAARTCD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)增加幅度，與治療開(kāi)始于CD4+計(jì)數(shù)相關(guān)，基線CD4+愈高，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；目赡苄愿?12345200400600800010002022/12/16143

二、CD4+細(xì)胞更好的恢復(fù)

KerulyJ,eta143較高的CD4開(kāi)始ARV，具有更高的CD4復(fù)常率F.Palellaetal.,CROI2014,Abstract560YearsaftercARTinitiationtoachievingCD4>750byCD4stratumatcARTinitiation:1996-2012(N=1,327)CharacteristicsofEligiblePatientsatHOPSbyAI-CD4(n=1327)2022/12/16144較高的CD4開(kāi)始ARV，具有更高的CD4復(fù)常率F.Pale1442022/12/161452022/12/1266145

KelleyCF,etal.ClinInfectDis2009;48:787-794.ART后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的恢復(fù)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)ART治療時(shí)間（年）n=300即使病毒抑制長(zhǎng)達(dá)10年，~40%治療前CD4+數(shù)量<200的患者仍無(wú)法恢復(fù)到CD4+細(xì)胞>5002022/12/16146KelleyCF,etal.ClinInfect146抗病毒治療后出現(xiàn)免疫重建不良

治療時(shí)CD4+T太低：1、免疫學(xué)恢復(fù)與病毒學(xué)下降呈現(xiàn)分離現(xiàn)象（ID）2、免疫無(wú)應(yīng)答（INRs）3、提示：較早治療（早期治療）是避免出現(xiàn)免疫重建不良的關(guān)鍵2022/12/16147抗病毒治療后出現(xiàn)免疫重建不良治療時(shí)CD4+T太低：2147三、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少（臨床研究）ElSadrW,etal.NEnglJMed2007100>5000.11.010<5050–99100–199200–349350–499CD4+(cells/mm3)RR總體HIV癌癥心臟病肝臟病>2022/12/16148三、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)減少（臨床研究）ElSadrW,eta148149

ART開(kāi)始后的時(shí)間（月）0-33-66-1212-2424-3605101520253035TB發(fā)病率

HAART開(kāi)始后的TB發(fā)病率

（例/100人年）Lawn,Myers,Edwards,Bekker,Wood.AIDS2009結(jié)核減少2022/12/1614970ART開(kāi)始后的時(shí)間（月）0-33-66-1212-2149

四、提高健康生存率

（歐美14個(gè)隊(duì)列—4.5萬(wàn)人）

據(jù)HAART的起始時(shí)間不同，HIV感染者的預(yù)期壽命比非感染者短10-30年CD4范圍ART-CohortCollaboration.Lancet.372:293-2992022/12/16150

四、提高健康生存率

（歐美14個(gè)隊(duì)列—4.5萬(wàn)人）

據(jù)H150Dateofdownload:8/25/2012Copyright?TheAmericanCo