內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝性腦病

關(guān)于內(nèi)科護(hù)理學(xué)肝性腦病第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門-腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識障礙、昏迷。又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。

第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日門體分流性腦病

(PSE)：門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日（一）病因與發(fā)病機制1、病因及誘因⑴各型肝硬化：尤其是肝炎后肝硬化占70%⑵門靜脈分流術(shù)后⑶其他：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日肝炎后肝硬化第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日（4）誘因：感染：增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時間延長，增加有毒物吸收。第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。低血糖時體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增加。其他：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：抑制大腦皮質(zhì)，加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷：組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日2、發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。主要學(xué)說有以下幾種：第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日（1）氨中毒學(xué)說：氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機制。氨對大腦有明顯的毒性作用。（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經(jīng)沖動的傳遞。（3）γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說：γ-氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì)，它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動傳導(dǎo)抑制。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日（4）色氨酸中毒學(xué)說：色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過轉(zhuǎn)換成為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。（5）錳中毒學(xué)說：錳具有神經(jīng)毒性。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)

根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日

撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日二期（昏迷前期）

意識錯亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。

第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日三期（昏睡期）

昏睡、精神錯亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常。

第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日四期（昏迷期）

意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日肝性腦病各期臨床特點第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日實驗室及其他檢查

（1）血氨：

慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日（2）腦電圖檢查：

典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷時表現(xiàn)為高波幅的δ波，每秒少于4次。實驗室及其他檢查

第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日（3）心理智能測驗：定向力、計算力（4）CTMRI：慢性肝性腦病可見不同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見腦水腫。實驗室及其他檢查

第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日（三）治療原則本病尚無特效療法，常采用綜合治療1、清除誘因——是基本原則：治療上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質(zhì)。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收：（1）飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。（2）灌腸/導(dǎo)瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。（3）乳果糖口服/灌腸：口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天30～60g。對急性門體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。（4）抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡（1）降氨藥物－谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑－氟馬西尼（3）支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）（4）減少門體分流：采取介入方法。（5）人工肝－血液灌流，清除毒物。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日4、其他對癥治療：（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降溫。（3）保持呼吸道通暢：排痰，深昏迷者行氣管切。（4）防治腦水腫：靜脈滴注甘露醇。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日5、肝移植

是治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日護(hù)理第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日護(hù)理評估評估什么？（3+7）誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài)意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡易智力測驗第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷感知改變：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、休息與環(huán)境：

安置于監(jiān)護(hù)室，絕對臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護(hù)理，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。護(hù)理措施第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日2、飲食護(hù)理：（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主?；杳圆∪擞帽秋?。注意防低鉀。（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入：昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)密切觀察病人對蛋白質(zhì)的耐受能力。（3）維持水電解質(zhì)平衡：限水，限鈉，補鉀。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日飲食護(hù)理第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日禁用堿性溶液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日氨在體內(nèi)的存在形式

NH3+H+

NH4+

易通過血腦屏障,不易排出不通過血腦屏障，易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性水溶性酸化腸道第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日

4、昏迷病人護(hù)理病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者，用眼藥膏點眼，覆蓋鹽水紗布，防角膜潰瘍。尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日5、病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日6、用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日7、心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時間、體力等方面存在的困難。