第三講兒童保健和疾病防治原則(12)課件

倫理關(guān)愛患者倫理關(guān)1第三講兒童保健和疾病防治原則

第三講2主要內(nèi)容：1.

兒童保健的原則和方法2.

兒科病史的特點和書寫3.

體檢要求和方法4.

護理、飲食、藥物和心理治療原則重點內(nèi)容：1.

兒科病史的特點和體檢2.

藥物治療原則學(xué)時安排：理論課：4h主要內(nèi)容：3第一部分兒童保健

定義

兒童保健學(xué)是研究自胚胎始至青少年期的體格發(fā)育、智能發(fā)育、營養(yǎng)、疾病防治、健康教育、保健組織管理、生命統(tǒng)計等的一門綜合性的學(xué)科。與兒科學(xué)、發(fā)育兒科學(xué)、預(yù)防兒科學(xué)、社會兒科學(xué)、優(yōu)生遺傳學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)等備學(xué)科密切相關(guān)。各相關(guān)學(xué)科互相聯(lián)系，作為兒童保健學(xué)的理論基礎(chǔ)，因此兒童保健學(xué)屬預(yù)防醫(yī)學(xué)的范疇。

第一部分兒童保健定義4兒童保健的基本內(nèi)涵：是要為兒童提供良好的醫(yī)療保健服務(wù)，保障兒童的生存、保護兒童的健康及促進兒童體格發(fā)育，以及心理行為和適應(yīng)社會的能力等各面潛力的發(fā)展。兒童保健的任務(wù)概括為：三大要素：生存、保護與發(fā)展。這也體現(xiàn)兒童保健工作的三個層次。

兒童保健的基本內(nèi)涵：5兒童保健的任務(wù)和目標(biāo)：1．降低小兒死亡率、保障兒童的生存小兒死亡率有；5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、新生兒死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率等。2．積極防治小兒常見病、多發(fā)病、減少發(fā)病率、保護兒童的健康目前我國小兒的常見病主要是呼吸道和消化道的感染性疾病、新生兒期疾病、營養(yǎng)缺乏性疾病、五官科疾病等。3.促進小兒體格、智能、心理行為、情感和社會適應(yīng)力的發(fā)育和發(fā)展。世界衛(wèi)生組織對“健康”的定義是指“一個人在體格上、精神心理上和社會適應(yīng)的能力上都處于完好的狀態(tài)．而不單純是沒有疾病和虛弱”。

兒童保健的任務(wù)和目標(biāo)：1．降低小兒死亡率、保障兒童的生6二、各個年齡期的保?。?/p>

1.胎兒期保健原則：母與子的統(tǒng)一

由于胎兒的發(fā)育與孕母整個孕期的健康、營養(yǎng)與疾病情況有著密切關(guān)系。胎兒期保健必須通過對孕母的系統(tǒng)保健以保證胎兒在宮內(nèi)的健康發(fā)育生長，至安全分娩。2.根據(jù)胎兒期發(fā)育特點。胎兒期保健分成兩個關(guān)鍵階段：二、各個年齡期的保?。?.胎兒期保健原則：7（1）胚胎期：即胎兒發(fā)育的敏感期。是預(yù)防先天畸形的關(guān)鍵期：1）預(yù)防感染

2）避免放射線照射3）毒物和毒素

4）煙酒5）藥物

6）婚配

7)加強孕婦營養(yǎng)

（1）胚胎期：即胎兒發(fā)育的敏感期。是預(yù)防先天畸形的關(guān)鍵期：8（二）新生兒期

新生兒期雖然只4周，臨床變化較大，常把新生兒分成：（1）早期新生兒，指生未滿7天的。（2）中期新生兒，指生1—2周

漸成熟適應(yīng)外界環(huán)境的時期。

（3）晚期新生兒，指2周后新生兒，生理特點已接近小嬰兒。也把中、晚期新生兒統(tǒng)稱為晚期新生兒。

此期死亡率高，是兒童保健的重點，新生兒期死亡數(shù)占嬰兒死亡總數(shù)的60％一70％。我國1991年兒童死亡抽樣調(diào)查結(jié)果。新生兒死亡率為33.07%。，占嬰兒死亡的64.6％，占5歲以下兒童死亡的51.8％，

（二）新生兒期9新生兒產(chǎn)時保健的要點：

①預(yù)防和及時救治缺氧及窒息。②及時保溫，防止低體溫及寒冷損傷。③無損傷的消毒分娩，預(yù)防感染的發(fā)生。④生后盡早母乳喂養(yǎng)。1992年新生兒國際會議的主題為“新生兒健康全球優(yōu)先”，并強調(diào)了保證新生兒健康存活上述的四條原則。

新生兒產(chǎn)時保健的要點：10（三）嬰兒期(0歲組)

出生全未滿1歲的小兒，發(fā)育最快的階段，是兒童保健服務(wù)的主要對象。要指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，定期健康檢查，按程序計劃免疫，做好常見病的防治工作。（四）幼兒期(1—2歲)滿3歲的小兒為幼兒，是生后的第二階段。此期小兒的話言、動作和表達能力發(fā)展較快。應(yīng)有計劃地開展早期教育，提倡平衡膳食，預(yù)防常見病、傳染病。

（三）嬰兒期(0歲組)11嬰幼兒期保健重點和措施

（1）合理喂養(yǎng)母乳是生后120d內(nèi)嬰兒最佳、最全面的營養(yǎng)食品，不需要其他任何食物和飲料。4—6個月后母乳仍是嬰兒的主要食品．但需開始添加輔助食品，以充分滿足嬰兒需要的比母乳更多的營養(yǎng)。世界衛(wèi)生組織要求應(yīng)給嬰兒純母乳喂養(yǎng)，4—6個月后在添加。

（2）輔食情況：5—6個月是嬰兒咀嚼功能發(fā)育成人膳食奠定良好基礎(chǔ)，訓(xùn)練的關(guān)鍵期，此時添加輔食，可促進咀嚼功能發(fā)育。

嬰幼兒期保健重點和措施12（3）熱量和各種營養(yǎng)素：幼兒期的飲食雖已接近成人，仍需注意合理按排幼兒膳食，必領(lǐng)保證供給足夠熱量和各種營養(yǎng)素的平衡關(guān)系，一般要求、蛋白質(zhì)供給熱量占總熱量的12％一15%，脂肪占20％一30％，糖類占50%一60％。而膳食蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/3一1/2之間，同時注意各種維生素和微量元素的供給。

（4）飲食習(xí)慣：注意細軟易消化，同時食品應(yīng)多樣化、有色、香、味以促進幼兒食欲。嬰幼兒期是培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣的關(guān)鍵時期

重視提高幼兒進食物欲望。忌強迫小兒進食。要避免養(yǎng)成偏食、挑食的不良習(xí)慣。

（5）促進感知覺及動作、語言的發(fā)展

（3）熱量和各種營養(yǎng)素：幼兒期的飲食雖已接近成人，仍需注意合13（6）嬰幼兒期定期體檢和生長監(jiān)測。

規(guī)定檢查次數(shù)，對1歲內(nèi)嬰兒每3個月一次，第—年共在4次，期2—3歲幼兒每半年查一次共2次，3歲以后兒童每年一次。

（7）預(yù)防意外事故的發(fā)生

（8）預(yù)防接種：指導(dǎo)家長按計劃免疫程序，第一年內(nèi)如期完成六種疫苗的基礎(chǔ)免疫，幼兒期內(nèi)按期進行加強免疫。學(xué)齡前期(3一5歲)3周歲---小學(xué)前的階段，此期小兒體格生長漸緩，但神經(jīng)精神發(fā)育仍快，可根據(jù)年齡特點做好教育工作，開展口腔保健和眼保健，另外此期小兒活動范圍擴大，加強安全教育。此期兒童大多進入幼兒園，故做好托幼機構(gòu)的衛(wèi)生保健上作是關(guān)鍵。

（6）嬰幼兒期定期體檢和生長監(jiān)測。14學(xué)齡期

指6至7歲至11一l2歲的兒童。此階段兒童要保證足夠營養(yǎng)的攝入，開展體育鍛煉、糾正坐、立、走的不正確姿勢、教育用眼衛(wèi)生，保護視力，防治齲齒。學(xué)齡前、學(xué)齡兒童期保?。?/p>

1．合理的膳食安排好合理膳食仍是該年齡段保健的重點。2．培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣3.培養(yǎng)好的生活習(xí)慣4．加強衛(wèi)生保健管理

5.學(xué)校教室采光、照明及黑板的安置符合衛(wèi)生，課桌與學(xué)生身材相配，水洗手和開水供應(yīng)。能為學(xué)生提供課間餐，但需注意安全、衛(wèi)生，6.開展體格鍛煉

7.社會適應(yīng)能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練

學(xué)齡期指6至7歲至11一l2歲的兒童。此階段兒童要保證15青春期

女孩約從12-18歲、男孩從13-20歲為青春期。此期是第二次生長高峰及性發(fā)育階段、個體差異很大，可以相差2—3年。此期是從童年到成人的過渡階段。出于形態(tài)、生理、心理等變化，特別是內(nèi)分泌、性腺的影響，有不少特點，應(yīng)加強生理衛(wèi)生、心理行為等知識的教育。

青春期16第二部分兒科病史和體格檢查

一、學(xué)習(xí)兒科病歷詢問方法、內(nèi)容及書寫方面的特點：

1．注意事項：代述：小兒病史一般由家長或撫育人員代述，5—6歲以上患兒可自己補充敘述。耐心聽?。捍稣吆捅救说脑敿殧⑹?，勿輕易打斷，勿先人為主地“暗示”、“啟發(fā)”或?qū)⑹鲭S意懷疑。重點詢問：必要時可追問引導(dǎo)。細心觀察：如嬰幼兒頭痛打頭，腹痛捧腹彎腰等特殊行為。綜合分析：2．病情危重者應(yīng)首先有重點簡明詢問主訴和有關(guān)病史，邊問、邊查并搶救，詳細病史可以后補問。

第二部分兒科病史和體格檢查一、學(xué)習(xí)兒科病歷詢問方法、內(nèi)173．詢問內(nèi)容及特點：(1)一般記錄，除姓名、性別、年齡、地址、外還應(yīng)記錄家長姓名、單位、電話，以便聯(lián)系。人院日期，年齡對評估小兒生長發(fā)育、疾病診斷以及治療用藥量具有重要意義，應(yīng)記錄出生日期，初生兒應(yīng)記錄分娩時刻，1個月內(nèi)寫幾天，1歲內(nèi)寫，幾月幾天，1歲以上寫幾歲幾月。(2)主訴及現(xiàn)病史：

①首先問清主訴，小兒疾病癥狀常泛化，可涉及幾個系統(tǒng)。主訴應(yīng)用一句話簡明記錄最重要的癥狀+時間。

3．詢問內(nèi)容及特點：18②在現(xiàn)病史中既要有重點問清主要癥狀的發(fā)病、發(fā)展及此前處理情況（包括檢查內(nèi)容、結(jié)果和治療的方法、措施和效果等），也要全面詢問和記錄其他系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。還要詢問有鑒別意義的有關(guān)癥狀，包括陽性和陰性癥狀。③如有伴隨疾病也應(yīng)問清，與主要疾病有關(guān)的前驅(qū)病也應(yīng)詢問。

④有無傳染病接觸史。

②在現(xiàn)病史中既要有重點問清主要癥狀的發(fā)病、發(fā)展及此前處理19(3)個人歷史：

①胎兒期及出生史：包括第幾胎、第幾產(chǎn)。母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時狀況，Apgar評分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問分娩史，必要時可作有關(guān)疾病既往史記錄。②喂養(yǎng)史：嬰兒期需問清母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，喂何種乳品(或代乳品)，喂奶次數(shù)和量。添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問近期進食情況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習(xí)慣。③生長發(fā)育史：了解以往體格生長發(fā)育和神經(jīng)精神發(fā)育情況和近期發(fā)育或變化情況。

(3)個人歷史：20（4）既往史

詳細詢問出生至今患過的疾病，特別是較重要的疾病、手術(shù)史、（5）傳染病史及與現(xiàn)患疾病有密切關(guān)系者，需詢問并記錄藥物、食物過敏史。

預(yù)防接種史：詢問并記錄計劃免疫情況（卡），包括接種疫苗種類、時間及反應(yīng)情況。

（6）家族史：家庭成員健康和職業(yè)狀況，有無遺傳性疾病史。（7）地區(qū)、社會環(huán)境：居住地區(qū)狀況，有無流行病區(qū)病、父母及密切接觸者有無有害毒物接史。

（4）既往史21二、兒童體格檢查特點和注意事項

1．要取得家長信任和患兒的合作，醫(yī)生態(tài)度要和藹，動作要輕柔，對小嬰兒可用玩具、聲響引逗分散其注意力，對大些孩子可做些解釋，解除恐懼或表揚鼓勵取得合作。不可因病兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強制。必要時可等患兒睡后或不哭后再次檢查。

2．要愛護患兒。醫(yī)生檢查前要洗手、穿工作服，必要時要戴口罩，防止交叉感染。冬天注意室溫，手和聽診器要暖和。檢查部位應(yīng)充分暴露，不查的部位應(yīng)隨時掩蓋好，查畢要幫孩子穿著好，拉好床欄桿以防墜床。收拾好棉簽、壓舌板、叩診錘、聽診器等物以免小兒誤傷。

二、兒童體格檢查特點和注意事項1．要取得家長信任和患兒的合223．檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著查。檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及小兒配合情況靈活掌握，但體檢內(nèi)容要熟記應(yīng)查全，不可因順序改變而遺漏。(1)趁小兒安靜時可先檢查易受哭鬧而影響的項目，如心肺聽診、觸摸腹部、數(shù)呼吸脈搏等。(2)易引起小兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，以免小兒哭鬧或緊張影響其他檢查。(3)病重者應(yīng)首先檢查生命體征、盡量減少起臥、翻動次數(shù)，以減少患兒痛苦苦，避免病情加重。

六心：愛心（天使），耐心（不煩），細心（謹慎），精心（診療），放心（家屬），開心（孩子/家長/醫(yī)生）。3．檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著查。檢查順序23三、檢查內(nèi)容

1．一般狀況：通過望診觀察患兒發(fā)育營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、體位、面部表情、面色、哭聲、語言應(yīng)答，可初步判斷病情輕重并可獲得一定診斷線索。

2．測量：包括體重、身高、頭圍、胸圍生長發(fā)育指標(biāo)測量(見小兒生長發(fā)育章)以及體溫、呼吸、脈搏、血壓的測定。(1)體溫：測腋溫5分鐘，36—37℃為正常(冬季門診病兒宜進屋10分鐘后測定)。(2)呼吸、脈搏：應(yīng)在安靜、合作的情況下計數(shù)。正常小兒的脈搏與呼吸如下：表正常小兒的脈搏與呼吸次數(shù)

三、檢查內(nèi)容1．一般狀況：24呼吸和脈搏隨著體溫的增高而增加，體溫每升高1C°脈搏增加約10次呼吸和脈搏隨著體溫的增高而增加，25(3)血壓：3歲以上小兒常規(guī)測血壓，3歲以下根據(jù)病情需要處理(新生兒及小嬰兒用簡易潮紅法或多普勒超聲診斷儀測定)。測小兒血壓宜用合適的袖帶，寬度應(yīng)為上臂長度的1／2—2／3。正常平均值參考以下公式：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)，舒張壓=收縮壓*2／3(1kPa＝7.5mmHg)。

(3)血壓：263．皮膚和皮下組織：應(yīng)在明亮的自然光下檢查，看：觀察皮膚顏色(蒼白、潮紅、黃疸、紫紺)、皮疹、斑點、瘀痕、色素沉著、毛發(fā)異常等，摸：用手觸摸皮膚濕潤度、彈性、有無皮下小結(jié)。必要時測皮脂厚度。4．淺表淋巴結(jié)：包括耳后、枕部、頸部、腋部、二頭肌溝部、腹股溝部，應(yīng)描述大小、硬度、活動或與周圍組織粘連，是否融合，有無觸痛。

3．皮膚和皮下組織：275．頭部：(1)頭顱：注意頭顱大小、形狀、有無缺損、囟門和顱縫、新生兒注意有無產(chǎn)瘤、血腫等。小嬰兒注意有無枕禿（缺鈣）、顱骨軟化（乒乓球頭）。(2)面部：觀察有無某些遺傳病的特殊面容、先天梅毒-老人面孔。

(3)眼、耳、鼻：眼部檢查包括眼瞼，眼球活動，結(jié)合膜有無充血或干燥，鞏膜黃疸，角膜混濁潰瘍，瞳孔大小、形狀及對光反應(yīng)。外耳檢查有無畸形、外耳道分泌物、外耳牽拉痛，乳突壓痛。鼻部檢查包括有無鼻翼扇動，呼吸有無阻礙，鼻腔分泌物。5歲以上小兒查篩竇、上頜竇、額竇壓痛。(4)唇及口腔：唇顏色、濕潤度，有無干裂糜爛。口腔粘膜疹及潰瘍，牙跟狀況，出牙數(shù)及齲齒數(shù)，舌質(zhì)舌苔。有無腭裂、咽部是否充血，扁桃體大小，是否充血，有無滲出。

5．頭部：286．頸部：有無畸形或活動受阻，頸靜脈充盈情況，頸動脈搏動情況，氣管位置，甲狀腺有無腫大，頸部淺表淋巴結(jié)狀況。7，胸部：(1)胸廓有無畸形佝僂病征、有無呼吸運動異常。(2)心臟：

望診：心前區(qū)是否隆起，心尖搏動位置、范圍。正常＜2歲心尖搏動見于第四肋間，左側(cè)最遠點可達乳腺外lcm，5—6歲時在左第五肋間鎖骨中線上，以后接近成人。搏動范圍直徑約2cm。

6．頸部：29觸診：檢查心尖搏動位置(嬰幼兒大都在4—5肋間乳腺內(nèi)，少數(shù)及新生兒可在乳腺外，有無震顫，及其位置和發(fā)生時間(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。有無心包摩擦感。

叩診：可粗略估計心臟大小，形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。小兒胸壁薄，叩診時宜輕，也可用一個手指直接叩診。小兒一般只叩左右界，叩左界時應(yīng)在心尖搏動點水平自左向右叩，以左乳腺為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或外幾厘米；叩右界時在肝濁音界上一肋間水平自右向左叩，以肋骨右緣為標(biāo)難記錄濁音界。

觸診：30小兒各年齡的心界如表

應(yīng)同時測定左鎖骨中線至前正中線的距離

小兒各年齡的心界如表31聽診：小兒心臟聽診宜趁小兒安靜時進行，嬰幼兒宜用聽診器小胸件聽。通常按二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、肺動脈辯區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)順序聽診。特別注意胸骨左緣聽診，因先天心臟病的雜音多在此區(qū)最明顯。小兒常P2＞A2，小嬰兒心尖部第一音和第二音響度幾乎相等，學(xué)齡前期及學(xué)齡期?？稍诜蝿用}辨區(qū)和心尖區(qū)聽到生理性收縮期雜音，亦可有竇性心律不齊。

聽診：32(3)肺部：望診：呼吸方式(胸式呼吸或腹式呼吸)呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難三凹征(即胸骨上窩、肋間隙及劍突下吸氣時凹陷)。觸診：小兒說話或小兒啼哭時，檢查語顫強弱。叩診：小兒胸壁薄，叩診用力要輕，小嬰兒可用l、2個手指直接聽擊胸壁。叩診自上而下，兩側(cè)相應(yīng)部位對比。聽診：大孩子應(yīng)令其深呼吸配合聽診，小嬰兒應(yīng)趁哭后深吸氣時進行聽診，應(yīng)兩例相應(yīng)部位對比呼吸音。應(yīng)注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)幾個部位(肺炎早期濕羅音易出現(xiàn)部位)。如有羅音應(yīng)注意性質(zhì)、量和部位。

(3)肺部：33

8．腹部：

望診：觀察腹部外形是否對稱，有無全腹或局部膨隆，是否可見蠕動波及腸型，腹壁隨呼吸運動情況。腹壁皮膚有無疼痛、疤痕、疝氣，有無靜脈曲張等。新生兒應(yīng)特別注意臍部，斷臍處是否愈合，有無炎癥和分泌物。觸診：應(yīng)取得小兒合作，小嬰兒最好在不哭時進行(睡眠或喂奶、喂水時)。檢查者手應(yīng)溫暖、手法要輕柔。檢查壓痛時應(yīng)注意小兒表情。檢查包括腹壁緊張度，有無壓痛及反跳痛，有無包塊，其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動度及壓痛。有無液波震顫。觸捫肝臟大小、質(zhì)地，表面形態(tài)及邊緣及有無壓痛。應(yīng)在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄下緣至右肋下繞及劍突下的距離。觸捫膽囊是否腫大及Murphy征(膽囊觸痛征)，脾臟觸診應(yīng)取右測臥位。腎臟觸診應(yīng)取雙手觸診法。

8．腹部：34叩診：正常情況下腹部叩診除肝、脾所在部位外，其余部位均為鼓音，注意有無異常濁音區(qū)(實質(zhì)或囊性腫塊或腹水)，腹水還應(yīng)檢查移動性濁音，明顯鼓音見于胃腸高度脹氣和胃腸穿孔。聽診：檢查腸鳴音是否亢進或減弱、消失，有無振水聲及血管雜音。

9．脊住和四肢：觀察有無畸形(如“O”、“X”形腿、手鈞、足錫、脊柱側(cè)彎等)，軀干和四肢長度比例等。各關(guān)節(jié)有無紅腫變形，活動是否受限，脊柱有無壓痛，直立時有無垂直叩擊痛。

叩診：3510．會陰、肛門及外生殖器，肛門有無畸形肛裂，女孩陰道有無畸形及分泌物。男孩包皮、陰囊、睪丸狀況及有無腹股溝疝。11．神經(jīng)系統(tǒng)：(1)一般檢查：包括神志、精神、面部表情、動作語言、發(fā)育、對外反應(yīng)靈敏度等。(2)腦膜刺激征：查頸阻力、克氏征及布氏征，囪門未閉者注意囪門飽滿度、肌張力等。(3)神經(jīng)反射：新生兒期查吸吮、擁抱、握持等生理反射是否存在。淺層反射包括提睪反射、腹壁反射(小嬰兒較弱或引不出)，深層反射包括查膝腱跟腱反射及肱二頭肌反射(生后數(shù)周跟腱反射亢進，可有短暫痙攣)，病理反射查巴氏征(兩歲以下可以陽性)等。完整大病歷體格檢查記錄應(yīng)包括上述檢查要求的所有陽性或陰性結(jié)果。

10．會陰、肛門及外生殖器，36思考題：1.兒科病史采集方法與內(nèi)容與成人有何不同?2.兒科體格檢查內(nèi)容方法有何特點?

3.5歲兒童在門診看病時需要檢查血壓，應(yīng)使用什么標(biāo)準(zhǔn)的袖帶測量，估計正常血壓應(yīng)在什么范圍內(nèi)？思考題：37

二、兒科疾病的治療原則

二、兒科疾病的治療原則38

（一）

兒科護理原則：1.

細致的臨床觀察

疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別和預(yù)后情況。2.

合理的病室安排：（1）年齡、（2）疾病類型、（3）病情、（4）護理要求等。3.

適宜的病房生活：（1）飲食、（2）睡眠、（3）診療、（4）護理。4.

嚴(yán)格的預(yù)防感染：（1）交叉感染（醫(yī)護、醫(yī)療操作）、（2）室內(nèi)消毒滅菌、（3）預(yù)防以外誤傷發(fā)生。

（一）

兒科護理原則：1.

細致的臨床觀察39（二）飲食治療原則：

乳品：（1）稀釋乳-新生兒、早產(chǎn)兒，（2）脫脂奶（半/全脫）-消化不良者短期用，（3）酸奶-腹瀉/消化弱者，（4）蛋白奶-營養(yǎng)不良/食量小者（+8%葡萄糖）（5）豆奶-乳糖吸收不良者。一般膳食

（1）普食：易消化、營養(yǎng)豐富、（2）軟食：普食和半流質(zhì)之間、粥、面條、肉沫、魚羹等、（3）半流質(zhì)：牛奶、豆?jié){、稀粥、蛋羹等、（4）流質(zhì)：不用咀嚼者-高熱、急性感染、消化系疾病、鼻飼等。

（二）飲食治療原則：乳品：40特殊膳食

（1）少渣飲食：纖維素含量少-胃腸疾病患兒，（2）無鹽或少鹽（低鹽），適宜于腎臟疾病，（3）NaCl<3.0g/d，（另1.0g/d-供應(yīng)心衰/肝腎疾病水腫患兒），（4）高蛋白飲食：消耗疾病、營養(yǎng)不良患兒，（5）低蛋白飲食：肝腎功能不全患兒，（6）低熱能飲食：低糖、低脂；高蛋白質(zhì)和維生素，適宜于肥胖、高血脂、糖尿病，（7）貧血飲食：鐵、（肝、血、綠葉蔬菜），蛋白質(zhì)，維生素，（8）代謝病飲食：糖尿病，半乳糖血癥（不含乳糖），苯丙氨酸尿癥（不含苯丙氨酸）等。

特殊膳食41（三）藥物治療概論

藥物療法是防治疾病的綜合措施中的一個重要組成部分。

毒副作用

敏感性或耐受量

性能、作用、原理、吸收和排泄等，對其適應(yīng)癥、毒性反應(yīng)及禁忌癥更應(yīng)嚴(yán)格掌握

適應(yīng)癥、療效高、副作用少以及使用方便等各方面條件（高效、安全、經(jīng)濟和方便）3R原則：Rightpatient/Righttime/Rightantibiotics.

（三）藥物治療概論藥物療法是防治疾病的綜合措施中的一個重42兒科藥物應(yīng)用特點

1.藥物使用原則

有效、安全、經(jīng)濟（1）藥物排泄較快：小兒時期新陳代謝旺盛，循環(huán)時間較短，除肝腎功能不成熟外，一般對藥物排泄較快。因此，在用藥方面應(yīng)注意這些特點（肝腎功能）。（2）易于中毒：小兒時期體液占體重的比例（80%）較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換較成人快，但對水及電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)功能較差，故易致失調(diào)，對影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物特別敏感較成人易于中毒。（3）低鈉或低鉀血癥：在應(yīng)用利尿劑后極易產(chǎn)生低鈉或低鉀血癥。（4）激素制劑：小兒處于生長發(fā)育時期，應(yīng)該特別注意長期應(yīng)用激素制劑對體質(zhì)的影響，皮質(zhì)激素對免疫的抑制等。（5）中樞抑制性藥物：以及某些中樞抑制性藥物對智力的損害。

兒科藥物應(yīng)用特點1.藥物使用原則有效、43（6）肝功能的影響：新生兒，特別是未成熟兒的肝、腎功能和某些酶系統(tǒng)尚未成熟，用藥不當(dāng)?？芍虏涣挤磻?yīng)或中毒，對一些在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物特別敏感，如氯霉素易致“灰嬰綜合征”。因此宜盡量少用藥物，必要時應(yīng)酌情減量，用藥時間也不宜過久。（7）退熱藥、維生素K3、新生霉素：其他如含有氨基的退熱藥（肝腦綜合征-瑞耶），過量維生素K3以及新生霉素較易引起早產(chǎn)嬰及新生兒高膽紅素血癥和核黃疸。（8）鏈霉素：劑量過大、療程較長可致聽神經(jīng)和前庭不可逆性損害，造成耳聾、眩暈和共濟失調(diào)。

（6）肝功能的影響：44（9）過敏反應(yīng)：日常應(yīng)用的藥物如青霉素（頭孢類）、磺胺類等可以發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。有些藥物對某些體質(zhì)異常的小兒可引起特異反應(yīng)。這些病兒應(yīng)在其病歷首頁用紅字標(biāo)明，似免發(fā)生意外事故。（10）嗎啡類藥物：嬰兒血腦屏障發(fā)育未盡完善，對嗎啡類藥物(包括可待因、杜冷丁等)特別敏感，易致呼吸中樞抑制。（11）腎功能影響：新生兒腎功能發(fā)育不全，對一些藥物如巴比妥、氨芐青霉素、慶大霉素等排泄緩慢，血漿半衰期較成人長。因此小兒用藥除按體重或體表面積計量外，還必須充分考慮其生理特點。

（9）過敏反應(yīng)：45（12）鎮(zhèn)咳藥、止瀉一般慎用；鎮(zhèn)靜藥物-水合氯全、苯巴比妥類。（13）哺乳婦女：用藥要考慮對小兒的影響（阿托品、苯巴比妥、水楊酸類等）

。（14）抗生素：敏感性、窄譜性、從低到高升級，重癥應(yīng)采用降階療法。3R原則：Rightpatient/Righttime/Rightantibiotics.

（12）鎮(zhèn)咳藥、止瀉46藥物劑量的計算

小兒用藥劑量一直是兒科治療工作中既重要又復(fù)雜的問題。由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質(zhì)各不相同，用藥的適宜劑量也就有較大的差別。同一年齡也可因治療目的或用藥途徑的不同而致劑量相差較大，一定要謹慎地計算和認真地核對。小兒藥物劑量計算方法很多，包括按體重、體表面積或年齡等方法計算，目前多采用前兩者。

藥物劑量的計算小兒用藥劑量一直是兒科治療工作中既重要又47根據(jù)小兒體重計算–最常用/主要嬰兒6月前體重估計=月齡×0.7十3(kg)7—12月體重估計=月齡×0.25十6(kg)1歲以上體重估計=年齡×2十8(kg)藥物劑量(每次或每日)＝藥量/kg/次(或日)×估計體重(kg)

如只知道成人劑量而不知道每公斤體重的用量時，可將該劑量除以成人體重(按60kg計)，即得每公斤體重的藥量，這種計算法對年幼兒量偏小，年長兒量則偏高，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗作適當(dāng)增減。

根據(jù)小兒體重計算–最常用/主要嬰兒6月前體重估計=月齡48第三講兒童保健和疾病防治原則(12)課件49根據(jù)體表面積計算

近年來廣為推薦的藥物量是按小兒體表面積計算，認為科學(xué)性強，既適用于成人，又適用于各年齡小兒，可按一個標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確地給藥，但計算法較繁雜，首先須知各年齡的體表面積值，還要記住每平方米用藥量。根據(jù)下列公式計算出體表面積：

體表面積(平方米)＝0.035(m2/kg)×體重(kg)十0.1(m2)。此公式僅限于體重在30kg以下者。體重在30—50kg者，則不用以上公式，而應(yīng)按體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2，如下列數(shù)字依次遞增。

根據(jù)體表面積計算近年來廣為推薦的藥物量是按小兒體表面積計算50體重

體表面積35kg1.2m240kg1.3m245kg1.4m250kg1.5m2但應(yīng)注意在嬰幼兒時期按體表面積計算對某些藥物的劑量較依體重計算有較大的懸殊，尤其是新生兒時期差異更甚。因此，按體表面積計算藥量不適合于新生兒及小嬰兒。結(jié)合小兒生理特點及藥物的特殊作用，對新生兒及小嬰兒用藥量應(yīng)相對小些；應(yīng)用非劇毒藥物或?qū)Ω文I無害的藥物可稍加量；在嬰兒期(不包括新生兒)，對抗生素及磺胺類用量則可稍大些。

體重體表面積51根據(jù)成人劑量計算

根據(jù)成人劑量計算52給藥途徑及方法-個體化或個性化

在實際工作中，藥物有效劑量受各種因素的影響，往往不能機械地用一種公式來決定。一般對初次治療的新病人，詢問其過去用藥的種類，如不了解其對某些藥物的反應(yīng)時，可先試給以較小劑量，以免發(fā)生不良反應(yīng)。當(dāng)然，在搶救重危病癥時，可根據(jù)經(jīng)驗應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮^大劑量。對在門診治療的病人，藥物總量須適當(dāng)限制；一般為急性病人所應(yīng)用的口服藥，處方以給1一2日藥量為宜，需要時囑其到醫(yī)院復(fù)診。因有時患兒病情可能很快改變，給予多日藥量是不適當(dāng)?shù)摹Ｌ貏e應(yīng)注意的是嬰兒時期的藥量過大會有危險性，太小則藥物的療效差，因此，開處方時對劑量問題需要審慎。

給藥途徑及方法-個體化或個性化在實際工作中，藥物有效劑53根據(jù)患兒不同的病情采用不同的途徑給藥

胃腸道給藥

將藥制成水劑或乳劑，或者藥片研成細小粉末，臨時混在糖漿、果汁或其他甜香可口的液體中喂服

鼻飼胃管滴入或輸入，可由肛門、直腸灌入。

根據(jù)患兒不同的病情采用不同的途徑給藥胃腸道給藥54胃腸道外給藥–注射方法以下幾種情況可用胃腸道外給藥：（1）

病情嚴(yán)重的患兒需要速效藥物時；（2）

昏迷或嘔吐不能服藥時；（3）患消化道疾病不易吸收藥物時。注射途徑：皮下、肌肉、靜脈（療效最穩(wěn)定）、鞘內(nèi)、胸腔內(nèi)等，其中以皮下和肌肉較為安全。抽取注射溶液前須反復(fù)查看標(biāo)簽是否所需之藥品。靜脈或鞘內(nèi)注射更要認真考慮所用藥品是否合宜，應(yīng)加強審查藥物標(biāo)簽及核對藥量。其他方法：外用，霧化吸入等

胃腸道外給藥–注射方法以下幾種情況可用胃腸道外給藥55心理治療方法支持療法行為療法疏解療法等心理治療方法支持療法56小結(jié)：1.

熟悉兒科的護理和飲食治療原則，2.

掌握兒科的藥物治療原則，計算方法3.

舉例-練習(xí)題BAYBAY!小結(jié)：BAYBAY!57倫理關(guān)愛患者倫理關(guān)58第三講兒童保健和疾病防治原則

第三講59主要內(nèi)容：1.

兒童保健的原則和方法2.

兒科病史的特點和書寫3.

體檢要求和方法4.

護理、飲食、藥物和心理治療原則重點內(nèi)容：1.

兒科病史的特點和體檢2.

藥物治療原則學(xué)時安排：理論課：4h主要內(nèi)容：60第一部分兒童保健

定義

兒童保健學(xué)是研究自胚胎始至青少年期的體格發(fā)育、智能發(fā)育、營養(yǎng)、疾病防治、健康教育、保健組織管理、生命統(tǒng)計等的一門綜合性的學(xué)科。與兒科學(xué)、發(fā)育兒科學(xué)、預(yù)防兒科學(xué)、社會兒科學(xué)、優(yōu)生遺傳學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、流行病學(xué)等備學(xué)科密切相關(guān)。各相關(guān)學(xué)科互相聯(lián)系，作為兒童保健學(xué)的理論基礎(chǔ)，因此兒童保健學(xué)屬預(yù)防醫(yī)學(xué)的范疇。

第一部分兒童保健定義61兒童保健的基本內(nèi)涵：是要為兒童提供良好的醫(yī)療保健服務(wù)，保障兒童的生存、保護兒童的健康及促進兒童體格發(fā)育，以及心理行為和適應(yīng)社會的能力等各面潛力的發(fā)展。兒童保健的任務(wù)概括為：三大要素：生存、保護與發(fā)展。這也體現(xiàn)兒童保健工作的三個層次。

兒童保健的基本內(nèi)涵：62兒童保健的任務(wù)和目標(biāo)：1．降低小兒死亡率、保障兒童的生存小兒死亡率有；5歲以下兒童死亡率、嬰兒死亡率、新生兒死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率等。2．積極防治小兒常見病、多發(fā)病、減少發(fā)病率、保護兒童的健康目前我國小兒的常見病主要是呼吸道和消化道的感染性疾病、新生兒期疾病、營養(yǎng)缺乏性疾病、五官科疾病等。3.促進小兒體格、智能、心理行為、情感和社會適應(yīng)力的發(fā)育和發(fā)展。世界衛(wèi)生組織對“健康”的定義是指“一個人在體格上、精神心理上和社會適應(yīng)的能力上都處于完好的狀態(tài)．而不單純是沒有疾病和虛弱”。

兒童保健的任務(wù)和目標(biāo)：1．降低小兒死亡率、保障兒童的生63二、各個年齡期的保?。?/p>

1.胎兒期保健原則：母與子的統(tǒng)一

由于胎兒的發(fā)育與孕母整個孕期的健康、營養(yǎng)與疾病情況有著密切關(guān)系。胎兒期保健必須通過對孕母的系統(tǒng)保健以保證胎兒在宮內(nèi)的健康發(fā)育生長，至安全分娩。2.根據(jù)胎兒期發(fā)育特點。胎兒期保健分成兩個關(guān)鍵階段：二、各個年齡期的保健：1.胎兒期保健原則：64（1）胚胎期：即胎兒發(fā)育的敏感期。是預(yù)防先天畸形的關(guān)鍵期：1）預(yù)防感染

2）避免放射線照射3）毒物和毒素

4）煙酒5）藥物

6）婚配

7)加強孕婦營養(yǎng)

（1）胚胎期：即胎兒發(fā)育的敏感期。是預(yù)防先天畸形的關(guān)鍵期：65（二）新生兒期

新生兒期雖然只4周，臨床變化較大，常把新生兒分成：（1）早期新生兒，指生未滿7天的。（2）中期新生兒，指生1—2周

漸成熟適應(yīng)外界環(huán)境的時期。

（3）晚期新生兒，指2周后新生兒，生理特點已接近小嬰兒。也把中、晚期新生兒統(tǒng)稱為晚期新生兒。

此期死亡率高，是兒童保健的重點，新生兒期死亡數(shù)占嬰兒死亡總數(shù)的60％一70％。我國1991年兒童死亡抽樣調(diào)查結(jié)果。新生兒死亡率為33.07%。，占嬰兒死亡的64.6％，占5歲以下兒童死亡的51.8％，

（二）新生兒期66新生兒產(chǎn)時保健的要點：

①預(yù)防和及時救治缺氧及窒息。②及時保溫，防止低體溫及寒冷損傷。③無損傷的消毒分娩，預(yù)防感染的發(fā)生。④生后盡早母乳喂養(yǎng)。1992年新生兒國際會議的主題為“新生兒健康全球優(yōu)先”，并強調(diào)了保證新生兒健康存活上述的四條原則。

新生兒產(chǎn)時保健的要點：67（三）嬰兒期(0歲組)

出生全未滿1歲的小兒，發(fā)育最快的階段，是兒童保健服務(wù)的主要對象。要指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，定期健康檢查，按程序計劃免疫，做好常見病的防治工作。（四）幼兒期(1—2歲)滿3歲的小兒為幼兒，是生后的第二階段。此期小兒的話言、動作和表達能力發(fā)展較快。應(yīng)有計劃地開展早期教育，提倡平衡膳食，預(yù)防常見病、傳染病。

（三）嬰兒期(0歲組)68嬰幼兒期保健重點和措施

（1）合理喂養(yǎng)母乳是生后120d內(nèi)嬰兒最佳、最全面的營養(yǎng)食品，不需要其他任何食物和飲料。4—6個月后母乳仍是嬰兒的主要食品．但需開始添加輔助食品，以充分滿足嬰兒需要的比母乳更多的營養(yǎng)。世界衛(wèi)生組織要求應(yīng)給嬰兒純母乳喂養(yǎng)，4—6個月后在添加。

（2）輔食情況：5—6個月是嬰兒咀嚼功能發(fā)育成人膳食奠定良好基礎(chǔ)，訓(xùn)練的關(guān)鍵期，此時添加輔食，可促進咀嚼功能發(fā)育。

嬰幼兒期保健重點和措施69（3）熱量和各種營養(yǎng)素：幼兒期的飲食雖已接近成人，仍需注意合理按排幼兒膳食，必領(lǐng)保證供給足夠熱量和各種營養(yǎng)素的平衡關(guān)系，一般要求、蛋白質(zhì)供給熱量占總熱量的12％一15%，脂肪占20％一30％，糖類占50%一60％。而膳食蛋白質(zhì)應(yīng)占總蛋白的1/3一1/2之間，同時注意各種維生素和微量元素的供給。

（4）飲食習(xí)慣：注意細軟易消化，同時食品應(yīng)多樣化、有色、香、味以促進幼兒食欲。嬰幼兒期是培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣的關(guān)鍵時期

重視提高幼兒進食物欲望。忌強迫小兒進食。要避免養(yǎng)成偏食、挑食的不良習(xí)慣。

（5）促進感知覺及動作、語言的發(fā)展

（3）熱量和各種營養(yǎng)素：幼兒期的飲食雖已接近成人，仍需注意合70（6）嬰幼兒期定期體檢和生長監(jiān)測。

規(guī)定檢查次數(shù)，對1歲內(nèi)嬰兒每3個月一次，第—年共在4次，期2—3歲幼兒每半年查一次共2次，3歲以后兒童每年一次。

（7）預(yù)防意外事故的發(fā)生

（8）預(yù)防接種：指導(dǎo)家長按計劃免疫程序，第一年內(nèi)如期完成六種疫苗的基礎(chǔ)免疫，幼兒期內(nèi)按期進行加強免疫。學(xué)齡前期(3一5歲)3周歲---小學(xué)前的階段，此期小兒體格生長漸緩，但神經(jīng)精神發(fā)育仍快，可根據(jù)年齡特點做好教育工作，開展口腔保健和眼保健，另外此期小兒活動范圍擴大，加強安全教育。此期兒童大多進入幼兒園，故做好托幼機構(gòu)的衛(wèi)生保健上作是關(guān)鍵。

（6）嬰幼兒期定期體檢和生長監(jiān)測。71學(xué)齡期

指6至7歲至11一l2歲的兒童。此階段兒童要保證足夠營養(yǎng)的攝入，開展體育鍛煉、糾正坐、立、走的不正確姿勢、教育用眼衛(wèi)生，保護視力，防治齲齒。學(xué)齡前、學(xué)齡兒童期保?。?/p>

1．合理的膳食安排好合理膳食仍是該年齡段保健的重點。2．培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣3.培養(yǎng)好的生活習(xí)慣4．加強衛(wèi)生保健管理

5.學(xué)校教室采光、照明及黑板的安置符合衛(wèi)生，課桌與學(xué)生身材相配，水洗手和開水供應(yīng)。能為學(xué)生提供課間餐，但需注意安全、衛(wèi)生，6.開展體格鍛煉

7.社會適應(yīng)能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練

學(xué)齡期指6至7歲至11一l2歲的兒童。此階段兒童要保證72青春期

女孩約從12-18歲、男孩從13-20歲為青春期。此期是第二次生長高峰及性發(fā)育階段、個體差異很大，可以相差2—3年。此期是從童年到成人的過渡階段。出于形態(tài)、生理、心理等變化，特別是內(nèi)分泌、性腺的影響，有不少特點，應(yīng)加強生理衛(wèi)生、心理行為等知識的教育。

青春期73第二部分兒科病史和體格檢查

一、學(xué)習(xí)兒科病歷詢問方法、內(nèi)容及書寫方面的特點：

1．注意事項：代述：小兒病史一般由家長或撫育人員代述，5—6歲以上患兒可自己補充敘述。耐心聽?。捍稣吆捅救说脑敿殧⑹?，勿輕易打斷，勿先人為主地“暗示”、“啟發(fā)”或?qū)⑹鲭S意懷疑。重點詢問：必要時可追問引導(dǎo)。細心觀察：如嬰幼兒頭痛打頭，腹痛捧腹彎腰等特殊行為。綜合分析：2．病情危重者應(yīng)首先有重點簡明詢問主訴和有關(guān)病史，邊問、邊查并搶救，詳細病史可以后補問。

第二部分兒科病史和體格檢查一、學(xué)習(xí)兒科病歷詢問方法、內(nèi)743．詢問內(nèi)容及特點：(1)一般記錄，除姓名、性別、年齡、地址、外還應(yīng)記錄家長姓名、單位、電話，以便聯(lián)系。人院日期，年齡對評估小兒生長發(fā)育、疾病診斷以及治療用藥量具有重要意義，應(yīng)記錄出生日期，初生兒應(yīng)記錄分娩時刻，1個月內(nèi)寫幾天，1歲內(nèi)寫，幾月幾天，1歲以上寫幾歲幾月。(2)主訴及現(xiàn)病史：

①首先問清主訴，小兒疾病癥狀常泛化，可涉及幾個系統(tǒng)。主訴應(yīng)用一句話簡明記錄最重要的癥狀+時間。

3．詢問內(nèi)容及特點：75②在現(xiàn)病史中既要有重點問清主要癥狀的發(fā)病、發(fā)展及此前處理情況（包括檢查內(nèi)容、結(jié)果和治療的方法、措施和效果等），也要全面詢問和記錄其他系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。還要詢問有鑒別意義的有關(guān)癥狀，包括陽性和陰性癥狀。③如有伴隨疾病也應(yīng)問清，與主要疾病有關(guān)的前驅(qū)病也應(yīng)詢問。

④有無傳染病接觸史。

②在現(xiàn)病史中既要有重點問清主要癥狀的發(fā)病、發(fā)展及此前處理76(3)個人歷史：

①胎兒期及出生史：包括第幾胎、第幾產(chǎn)。母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時狀況，Apgar評分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問分娩史，必要時可作有關(guān)疾病既往史記錄。②喂養(yǎng)史：嬰兒期需問清母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，喂何種乳品(或代乳品)，喂奶次數(shù)和量。添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問近期進食情況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習(xí)慣。③生長發(fā)育史：了解以往體格生長發(fā)育和神經(jīng)精神發(fā)育情況和近期發(fā)育或變化情況。

(3)個人歷史：77（4）既往史

詳細詢問出生至今患過的疾病，特別是較重要的疾病、手術(shù)史、（5）傳染病史及與現(xiàn)患疾病有密切關(guān)系者，需詢問并記錄藥物、食物過敏史。

預(yù)防接種史：詢問并記錄計劃免疫情況（卡），包括接種疫苗種類、時間及反應(yīng)情況。

（6）家族史：家庭成員健康和職業(yè)狀況，有無遺傳性疾病史。（7）地區(qū)、社會環(huán)境：居住地區(qū)狀況，有無流行病區(qū)病、父母及密切接觸者有無有害毒物接史。

（4）既往史78二、兒童體格檢查特點和注意事項

1．要取得家長信任和患兒的合作，醫(yī)生態(tài)度要和藹，動作要輕柔，對小嬰兒可用玩具、聲響引逗分散其注意力，對大些孩子可做些解釋，解除恐懼或表揚鼓勵取得合作。不可因病兒拒絕而不作檢查，也不可用暴力強制。必要時可等患兒睡后或不哭后再次檢查。

2．要愛護患兒。醫(yī)生檢查前要洗手、穿工作服，必要時要戴口罩，防止交叉感染。冬天注意室溫，手和聽診器要暖和。檢查部位應(yīng)充分暴露，不查的部位應(yīng)隨時掩蓋好，查畢要幫孩子穿著好，拉好床欄桿以防墜床。收拾好棉簽、壓舌板、叩診錘、聽診器等物以免小兒誤傷。

二、兒童體格檢查特點和注意事項1．要取得家長信任和患兒的合793．檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著查。檢查順序可根據(jù)年齡大小、病情輕重及小兒配合情況靈活掌握，但體檢內(nèi)容要熟記應(yīng)查全，不可因順序改變而遺漏。(1)趁小兒安靜時可先檢查易受哭鬧而影響的項目，如心肺聽診、觸摸腹部、數(shù)呼吸脈搏等。(2)易引起小兒不安與不適的檢查應(yīng)留在最后，以免小兒哭鬧或緊張影響其他檢查。(3)病重者應(yīng)首先檢查生命體征、盡量減少起臥、翻動次數(shù)，以減少患兒痛苦苦，避免病情加重。

六心：愛心（天使），耐心（不煩），細心（謹慎），精心（診療），放心（家屬），開心（孩子/家長/醫(yī)生）。3．檢查時患兒體位不強求一律，嬰幼兒可由家屬抱著查。檢查順序80三、檢查內(nèi)容

1．一般狀況：通過望診觀察患兒發(fā)育營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、體位、面部表情、面色、哭聲、語言應(yīng)答，可初步判斷病情輕重并可獲得一定診斷線索。

2．測量：包括體重、身高、頭圍、胸圍生長發(fā)育指標(biāo)測量(見小兒生長發(fā)育章)以及體溫、呼吸、脈搏、血壓的測定。(1)體溫：測腋溫5分鐘，36—37℃為正常(冬季門診病兒宜進屋10分鐘后測定)。(2)呼吸、脈搏：應(yīng)在安靜、合作的情況下計數(shù)。正常小兒的脈搏與呼吸如下：表正常小兒的脈搏與呼吸次數(shù)

三、檢查內(nèi)容1．一般狀況：81呼吸和脈搏隨著體溫的增高而增加，體溫每升高1C°脈搏增加約10次呼吸和脈搏隨著體溫的增高而增加，82(3)血壓：3歲以上小兒常規(guī)測血壓，3歲以下根據(jù)病情需要處理(新生兒及小嬰兒用簡易潮紅法或多普勒超聲診斷儀測定)。測小兒血壓宜用合適的袖帶，寬度應(yīng)為上臂長度的1／2—2／3。正常平均值參考以下公式：收縮壓(mmHg)＝80十(年齡×2)，舒張壓=收縮壓*2／3(1kPa＝7.5mmHg)。

(3)血壓：833．皮膚和皮下組織：應(yīng)在明亮的自然光下檢查，看：觀察皮膚顏色(蒼白、潮紅、黃疸、紫紺)、皮疹、斑點、瘀痕、色素沉著、毛發(fā)異常等，摸：用手觸摸皮膚濕潤度、彈性、有無皮下小結(jié)。必要時測皮脂厚度。4．淺表淋巴結(jié)：包括耳后、枕部、頸部、腋部、二頭肌溝部、腹股溝部，應(yīng)描述大小、硬度、活動或與周圍組織粘連，是否融合，有無觸痛。

3．皮膚和皮下組織：845．頭部：(1)頭顱：注意頭顱大小、形狀、有無缺損、囟門和顱縫、新生兒注意有無產(chǎn)瘤、血腫等。小嬰兒注意有無枕禿（缺鈣）、顱骨軟化（乒乓球頭）。(2)面部：觀察有無某些遺傳病的特殊面容、先天梅毒-老人面孔。

(3)眼、耳、鼻：眼部檢查包括眼瞼，眼球活動，結(jié)合膜有無充血或干燥，鞏膜黃疸，角膜混濁潰瘍，瞳孔大小、形狀及對光反應(yīng)。外耳檢查有無畸形、外耳道分泌物、外耳牽拉痛，乳突壓痛。鼻部檢查包括有無鼻翼扇動，呼吸有無阻礙，鼻腔分泌物。5歲以上小兒查篩竇、上頜竇、額竇壓痛。(4)唇及口腔：唇顏色、濕潤度，有無干裂糜爛。口腔粘膜疹及潰瘍，牙跟狀況，出牙數(shù)及齲齒數(shù)，舌質(zhì)舌苔。有無腭裂、咽部是否充血，扁桃體大小，是否充血，有無滲出。

5．頭部：856．頸部：有無畸形或活動受阻，頸靜脈充盈情況，頸動脈搏動情況，氣管位置，甲狀腺有無腫大，頸部淺表淋巴結(jié)狀況。7，胸部：(1)胸廓有無畸形佝僂病征、有無呼吸運動異常。(2)心臟：

望診：心前區(qū)是否隆起，心尖搏動位置、范圍。正常＜2歲心尖搏動見于第四肋間，左側(cè)最遠點可達乳腺外lcm，5—6歲時在左第五肋間鎖骨中線上，以后接近成人。搏動范圍直徑約2cm。

6．頸部：86觸診：檢查心尖搏動位置(嬰幼兒大都在4—5肋間乳腺內(nèi)，少數(shù)及新生兒可在乳腺外，有無震顫，及其位置和發(fā)生時間(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。有無心包摩擦感。

叩診：可粗略估計心臟大小，形狀及其在胸腔內(nèi)的位置。小兒胸壁薄，叩診時宜輕，也可用一個手指直接叩診。小兒一般只叩左右界，叩左界時應(yīng)在心尖搏動點水平自左向右叩，以左乳腺為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或外幾厘米；叩右界時在肝濁音界上一肋間水平自右向左叩，以肋骨右緣為標(biāo)難記錄濁音界。

觸診：87小兒各年齡的心界如表

應(yīng)同時測定左鎖骨中線至前正中線的距離

小兒各年齡的心界如表88聽診：小兒心臟聽診宜趁小兒安靜時進行，嬰幼兒宜用聽診器小胸件聽。通常按二尖瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、肺動脈辯區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)順序聽診。特別注意胸骨左緣聽診，因先天心臟病的雜音多在此區(qū)最明顯。小兒常P2＞A2，小嬰兒心尖部第一音和第二音響度幾乎相等，學(xué)齡前期及學(xué)齡期常可在肺動脈辨區(qū)和心尖區(qū)聽到生理性收縮期雜音，亦可有竇性心律不齊。

聽診：89(3)肺部：望診：呼吸方式(胸式呼吸或腹式呼吸)呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難三凹征(即胸骨上窩、肋間隙及劍突下吸氣時凹陷)。觸診：小兒說話或小兒啼哭時，檢查語顫強弱。叩診：小兒胸壁薄，叩診用力要輕，小嬰兒可用l、2個手指直接聽擊胸壁。叩診自上而下，兩側(cè)相應(yīng)部位對比。聽診：大孩子應(yīng)令其深呼吸配合聽診，小嬰兒應(yīng)趁哭后深吸氣時進行聽診，應(yīng)兩例相應(yīng)部位對比呼吸音。應(yīng)注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)幾個部位(肺炎早期濕羅音易出現(xiàn)部位)。如有羅音應(yīng)注意性質(zhì)、量和部位。

(3)肺部：90

8．腹部：

望診：觀察腹部外形是否對稱，有無全腹或局部膨隆，是否可見蠕動波及腸型，腹壁隨呼吸運動情況。腹壁皮膚有無疼痛、疤痕、疝氣，有無靜脈曲張等。新生兒應(yīng)特別注意臍部，斷臍處是否愈合，有無炎癥和分泌物。觸診：應(yīng)取得小兒合作，小嬰兒最好在不哭時進行(睡眠或喂奶、喂水時)。檢查者手應(yīng)溫暖、手法要輕柔。檢查壓痛時應(yīng)注意小兒表情。檢查包括腹壁緊張度，有無壓痛及反跳痛，有無包塊，其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動度及壓痛。有無液波震顫。觸捫肝臟大小、質(zhì)地，表面形態(tài)及邊緣及有無壓痛。應(yīng)在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄下緣至右肋下繞及劍突下的距離。觸捫膽囊是否腫大及Murphy征(膽囊觸痛征)，脾臟觸診應(yīng)取右測臥位。腎臟觸診應(yīng)取雙手觸診法。

8．腹部：91叩診：正常情況下腹部叩診除肝、脾所在部位外，其余部位均為鼓音，注意有無異常濁音區(qū)(實質(zhì)或囊性腫塊或腹水)，腹水還應(yīng)檢查移動性濁音，明顯鼓音見于胃腸高度脹氣和胃腸穿孔。聽診：檢查腸鳴音是否亢進或減弱、消失，有無振水聲及血管雜音。

9．脊住和四肢：觀察有無畸形(如“O”、“X”形腿、手鈞、足錫、脊柱側(cè)彎等)，軀干和四肢長度比例等。各關(guān)節(jié)有無紅腫變形，活動是否受限，脊柱有無壓痛，直立時有無垂直叩擊痛。

叩診：9210．會陰、肛門及外生殖器，肛門有無畸形肛裂，女孩陰道有無畸形及分泌物。男孩包皮、陰囊、睪丸狀況及有無腹股溝疝。11．神經(jīng)系統(tǒng)：(1)一般檢查：包括神志、精神、面部表情、動作語言、發(fā)育、對外反應(yīng)靈敏度等。(2)腦膜刺激征：查頸阻力、克氏征及布氏征，囪門未閉者注意囪門飽滿度、肌張力等。(3)神經(jīng)反射：新生兒期查吸吮、擁抱、握持等生理反射是否存在。淺層反射包括提睪反射、腹壁反射(小嬰兒較弱或引不出)，深層反射包括查膝腱跟腱反射及肱二頭肌反射(生后數(shù)周跟腱反射亢進，可有短暫痙攣)，病理反射查巴氏征(兩歲以下可以陽性)等。完整大病歷體格檢查記錄應(yīng)包括上述檢查要求的所有陽性或陰性結(jié)果。

10．會陰、肛門及外生殖器，93思考題：1.兒科病史采集方法與內(nèi)容與成人有何不同?2.兒科體格檢查內(nèi)容方法有何特點?

3.5歲兒童在門診看病時需要檢查血壓，應(yīng)使用什么標(biāo)準(zhǔn)的袖帶測量，估計正常血壓應(yīng)在什么范圍內(nèi)？思考題：94

二、兒科疾病的治療原則

二、兒科疾病的治療原則95

（一）

兒科護理原則：1.

細致的臨床觀察

疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、鑒別和預(yù)后情況。2.

合理的病室安排：（1）年齡、（2）疾病類型、（3）病情、（4）護理要求等。3.

適宜的病房生活：（1）飲食、（2）睡眠、（3）診療、（4）護理。4.

嚴(yán)格的預(yù)防感染：（1）交叉感染（醫(yī)護、醫(yī)療操作）、（2）室內(nèi)消毒滅菌、（3）預(yù)防以外誤傷發(fā)生。

（一）

兒科護理原則：1.

細致的臨床觀察96（二）飲食治療原則：

乳品：（1）稀釋乳-新生兒、早產(chǎn)兒，（2）脫脂奶（半/全脫）-消化不良者短期用，（3）酸奶-腹瀉/消化弱者，（4）蛋白奶-營養(yǎng)不良/食量小者（+8%葡萄糖）（5）豆奶-乳糖吸收不良者。一般膳食

（1）普食：易消化、營養(yǎng)豐富、（2）軟食：普食和半流質(zhì)之間、粥、面條、肉沫、魚羹等、（3）半流質(zhì)：牛奶、豆?jié){、稀粥、蛋羹等、（4）流質(zhì)：不用咀嚼者-高熱、急性感染、消化系疾病、鼻飼等。

（二）飲食治療原則：乳品：97特殊膳食

（1）少渣飲食：纖維素含量少-胃腸疾病患兒，（2）無鹽或少鹽（低鹽），適宜于腎臟疾病，（3）NaCl<3.0g/d，（另1.0g/d-供應(yīng)心衰/肝腎疾病水腫患兒），（4）高蛋白飲食：消耗疾病、營養(yǎng)不良患兒，（5）低蛋白飲食：肝腎功能不全患兒，（6）低熱能飲食：低糖、低脂；高蛋白質(zhì)和維生素，適宜于肥胖、高血脂、糖尿病，（7）貧血飲食：鐵、（肝、血、綠葉蔬菜），蛋白質(zhì)，維生素，（8）代謝病飲食：糖尿病，半乳糖血癥（不含乳糖），苯丙氨酸尿癥（不含苯丙氨酸）等。

特殊膳食98（三）藥物治療概論

藥物療法是防治疾病的綜合措施中的一個重要組成部分。

毒副作用

敏感性或耐受量

性能、作用、原理、吸收和排泄等，對其適應(yīng)癥、毒性反應(yīng)及禁忌癥更應(yīng)嚴(yán)格掌握

適應(yīng)癥、療效高、副作用少以及使用方便等各方面條件（高效、安全、經(jīng)濟和方便）3R原則：Rightpatient/Righttime/Rightantibiotics.

（三）藥物治療概論藥物療法是防治疾病的綜合措施中的一個重99兒科藥物應(yīng)用特點

1.藥物使用原則

有效、安全、經(jīng)濟（1）藥物排泄較快：小兒時期新陳代謝旺盛，循環(huán)時間較短，除肝腎功能不成熟外，一般對藥物排泄較快。因此，在用藥方面應(yīng)注意這些特點（肝腎功能）。（2）易于中毒：小兒時期體液占體重的比例（80%）較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換較成人快，但對水及電解質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)功能較差，故易致失調(diào)，對影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物特別敏感較成人易于中毒。（3）低鈉或低鉀血癥：在應(yīng)用利尿劑后極易產(chǎn)生低鈉或低鉀血癥。（4）激素制劑：小兒處于生長發(fā)育時期，應(yīng)該特別注意長期應(yīng)用激素制劑對體質(zhì)的影響，皮質(zhì)激素對免疫的抑制等。（5）中樞抑制性藥物：以及某些中樞抑制性藥物對智力的損害。

兒科藥物應(yīng)用特點1.藥物使用原則有效、100（6）肝功能的影響：新生兒，特別是未成熟兒的肝、腎功能和某些酶系統(tǒng)尚未成熟，用藥不當(dāng)?？芍虏涣挤磻?yīng)或中毒，對一些在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物特別敏感，如氯霉素易致“灰嬰綜合征”。因此宜盡量少用藥物，必要時應(yīng)酌情減量，用藥時間也不宜過久。（7）退熱藥、維生素K3、新生霉素：其他如含有氨基的退熱藥（肝腦綜合征-瑞耶），過量維生素K3以及新生霉素較易引起早產(chǎn)嬰及新生兒高膽紅素血癥和核黃疸。（8）鏈霉素：劑量過大、療程較長可致聽神經(jīng)和前庭不可逆性損害，造成耳聾、眩暈和共濟失調(diào)。

（6）肝功能的影響：101（9）過敏反應(yīng)：日常應(yīng)用的藥物如青霉素（頭孢類）、磺胺類