腎病綜合征膜性腎病課件

腎病綜合征膜性腎病腎病綜合征膜性腎病1（優(yōu)選）腎病綜合征膜性腎?。▋?yōu)選）腎病綜合征膜性腎病2概述腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起。

原發(fā)性：排除繼發(fā)性疾病引起者繼發(fā)性：糖尿病腎病狼瘡性腎炎腎淀粉樣變性藥物腎損害腎腫瘤概述腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）3診斷要點

低蛋白血癥

血漿白蛋白＜30大量蛋白尿24小時尿蛋白定量≥3.5g高度水腫、高脂血癥診斷要點低蛋白血癥血漿白蛋白＜30大量蛋白尿24小時尿蛋4腎小球基膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)擴張，毛細血管袢呈“雙軌征”膜增生性腎小球腎炎局限于腎小球基膜的免疫復合物沿腎小球基膜外側(cè)沉積，刺激基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚膜性腎病光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。免疫熒光：IgM和C3沉積電鏡：彌漫性足細胞足突消失局灶階段性腎小球硬化光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光：免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁（IgA腎病和非IgA腎?。┫的ぴ錾阅I小球腎炎光鏡(LM)

：腎小球基本正常。免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。電鏡(EM)：腎小球臟層細胞足突融合微小病變腎病診斷要點病理分型腎小球基膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)擴張，毛細血管袢呈“雙5膜性腎病（membranousnephropathy,MN

）為一病理形態(tài)學診斷特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。膜性腎?。╩embranousnephropathy,M6或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿腎病綜合征或高血壓、腎功能損害或鏡下血尿

臨床表現(xiàn)或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿或高血壓、腎功能損害或鏡下血尿7診斷要點癥狀體征體征雙下肢或顏面水腫，嚴重時可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分可無癥狀，僅小便常規(guī)見蛋白尿癥狀40歲以上，起病隱匿表現(xiàn)為腎病綜合征，或無癥狀、非腎病范圍蛋白尿可伴少量鏡下血尿高血壓和（或）腎功能損傷診斷要點癥狀體征體征雙下肢或顏面水腫，嚴癥狀40歲以8濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g,梔子10g,以清熱祛濕。癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，癥見:全身浮腫,腰以下為甚,或伴胸水、腹水,面色白,納差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細。對血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；第1個、3個、5個月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法有熱毒或濕熱見證者，加銀花、板藍根、蒲公英、黃柏、石韋等。癥見面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細弱。大量蛋白尿者，早前進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。如3個月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d胸腔積液，多為漏出液；血漿白蛋白<30g/L常用藥物生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。自身抗體陰性血清補體水平正常尿蛋白定量>3.5g/d,但很少超過15g/d乙肝、丙肝病毒標志物陰性高脂血癥，以膽固醇升高為主低蛋白血癥，血漿白蛋白<30g/L輔助檢查濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g,梔子10g,以清熱祛濕9腎活檢病理改變免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分布多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例可見IgM和IgA沉積。光鏡：腎小球毛細血管袢基膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細胞增生，也可表現(xiàn)為腎小球毛細血管袢節(jié)段性塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。腎活檢病理改變免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢光鏡10電鏡：腎小球毛細血管袢基膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。Ⅰ期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在分布，基膜結(jié)構(gòu)完整。Ⅱ期：上皮側(cè)致密物增多，基膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)凸起形成釘突。Ⅲ期：基膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。Ⅳ期：基膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基膜呈蟲蝕樣改變電鏡：腎小球毛細血管袢基膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。11治療方案及原則初發(fā)的、非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常者，可暫不予免疫抑制劑，觀察病情。大量蛋白尿者，早前進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。治療方案及原則12非免疫治療抗凝治療華法林阿司匹林雙嘧達莫低蛋白飲食蛋白攝入控制在0.8g/(kg.d);總熱量保證在146.54kJ(35kcal)/(kg.d)其他利尿消腫降血脂治療（一）控制血壓125/75mmHg以下，首選ACEI/ARB非免疫治療抗凝治療低蛋白飲食蛋白攝入控制在其他治療（一）控制13治療（二）免疫治療蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退高?；颊叩鞍啄?gt;8g/d治療（二）免疫治療蛋白尿>3.5g/d高?；颊叩鞍啄?gt;14治療（三）單用糖皮質(zhì)激素無效激素+環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素臨床緩解治療（三）單用糖皮質(zhì)激素無效激素+環(huán)磷酰胺臨床緩解1540歲以上，起病隱匿(1)初始階段，服激素后以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法選方:安腎膠囊(安腎口服液)癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。環(huán)孢素造成腎毒性常見于>5mg/kg.如3個月內(nèi)部分緩解或無緩解，則誘導量延長至6個月，再改為60mg維持同時服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時間1年用藥附片、肉桂、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、淫羊藿、紅花、兔絲子、葫蘆巴。脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；四君子湯加減光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。治法:益氣養(yǎng)血,填精補髓。癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑?；驘o癥狀、非腎病范圍的蛋白尿d，聯(lián)合小劑量潑尼松（0.Ponticelli等提出的意大利方案:(1)初始階段，服激素后用藥魚腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實。治法治宜清利濕熱，益氣活血。膜性腎病對治療的反應與預后的關(guān)系

10年腎存活率（%）

腎功能下降速率[Ccr,ml/(min.年)]完全緩解100-1.5部分緩解90-2無效45-1040歲以上，起病隱匿膜性腎病對治療的反應與預161、激素+細胞毒藥物Ponticelli等提出的意大利方案:（1）甲潑尼龍+苯丁酸氮芥6個月周期治療第1個、3個、5個月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/(kg.d)，在第2個、4個、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保護腎功。1、激素+細胞毒藥物17（2）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺第1個、3個、5個月初給予甲潑尼龍1g靜滴，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺1.5~2mg/kg·d，共12個月，療效優(yōu)于甲潑尼龍+苯丁酸氮芥。（2）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺182、環(huán)孢素小劑量環(huán)孢素3~4mg/kg.d，聯(lián)合小劑量潑尼松（0.15mg/kg）環(huán)孢素造成腎毒性常見于>5mg/kg.d和（或）存在廣泛腎間質(zhì)纖維化者2、環(huán)孢素小劑量193、雷公藤多甙雷公藤多甙+小劑量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，療程3~6個月如3個月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d如3個月內(nèi)部分緩解或無緩解，則誘導量延長至6個月，再改為60mg維持同時服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時間1年3、雷公藤多甙204、其他嗎替麥考酚酯（驍悉）他克莫司利妥昔單抗4、其他21中醫(yī)治療及進展中醫(yī)古籍無膜性腎病之記載，根據(jù)本病以水腫、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“水腫”、“尿濁”等辨治范疇。中醫(yī)治療及進展22病因病機病因后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰先天稟賦異常，脾腎柔弱脾腎氣虛病因病機病因后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰先天稟賦異常，脾腎柔弱脾23病因病機脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊脈絡瘀滯瘀水互結(jié)病因病機脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊脈絡瘀滯24各家學說（一）濕瘀熱健脾益腎，清利濕熱活血化瘀治療大法虛陳以平教授各家學說（一）濕瘀熱健脾益腎，清利濕熱25辨證分型1、氣虛瘀水交阻證癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法治宜益氣化瘀利水。選方桂枝茯苓丸加減用藥黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。辨證分型1、氣虛瘀水交阻證262、氣虛濕熱互結(jié)證癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。治法治宜清利濕熱，益氣活血。選方:陳氏清熱膜腎方加減用藥黨參白術(shù)丹參白花蛇舌草黃芩石韋車前草豬苓當歸益母草2、氣虛濕熱互結(jié)證273、陽虛濕濁內(nèi)聚證癥見下肢浮腫，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清長或短少，惡心嘔吐，納差腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白膩或穢濁，或邊有齒痕，脈沉細無力。治法治宜溫陽活血，化濕降濁。選方陳氏補腎膜腎方加減用藥黨參30g黃芪30g白術(shù)12g肉蓯蓉12g仙靈脾15g丹參30g益母草15g山藥30g紅棗12g苡仁30g蒼術(shù)12g3、陽虛濕濁內(nèi)聚證28(1)初始階段，服激素后胸腔積液，多為漏出液；治法:溫補腎陽,利水消腫。免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。Ⅲ期：基膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、用藥黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。系膜增生性腎小球腎炎特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。對血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。5mg/kg，共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺1.系膜增生性腎小球腎炎用藥黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑?；驘o癥狀、非腎病范圍的蛋白尿癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法先天稟賦異常，脾腎柔弱各家學說（二）劉玉寧教授濕熱內(nèi)蘊肝郁氣滯瘀水互結(jié)脾腎氣虛(1)初始階段，服激素后各家學說（二）劉玉寧教授濕熱內(nèi)蘊肝郁29辨證分型1、瘀水交阻證癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。選方：桂枝茯苓丸加減用藥：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、水蛭、地龍、川牛膝等。辨證分型1、瘀水交阻證30辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊證癥見浮腫尿少，口苦口黏，脘悶納呆，大便黏滯，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法清利濕熱，疏通三焦。選方三仁湯加減用藥薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法半夏、黃芩、山梔子、絡石藤、穿山龍、滑石、生甘草等辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊證31辨證分型3、肝郁氣滯證癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。治法疏肝理氣。選方柴胡疏肝散加減用藥柴胡、郁金、青皮、陳皮、川芎、炒枳實、芍藥、雞血藤等。辨證分型3、肝郁氣滯證32辨證分型4、脾腎氣虛證 癥見面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細弱。治法補脾益腎，利水消瘀。選方益氣補腎湯加減用藥人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、半夏、橘紅、桃仁、紅花、炙甘草、大棗等。辨證分型4、脾腎氣虛證 33各家學說（三）Textinhere脾腎兩虛血瘀水停健脾補腎，活血化濕解毒治療大法濕熱內(nèi)蘊聶莉芳教授各家學說（三）Textin脾腎兩虛血瘀水停健脾補腎，活血34治法1、健脾益氣和胃法方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減常用藥物生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。2、補腎澀精法方用參芪地黃湯加減常用藥物黨參、生黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川牛膝、懷牛膝、丹參、白芍、當歸、芡實、金櫻子、菟絲子。治法1、健脾益氣和胃法方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減35治法3、活血化瘀法方用自擬加味當歸芍藥散常用藥物當歸尾、赤芍、白芍、』Il芎、丹參、白術(shù)、茯苓、澤蘭葉、川牛膝、懷牛膝、干地龍等。4、清熱解毒法方用五味消毒飲加減 常用藥物連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝蓮等。治法3、活血化瘀法方用自擬加味當歸芍藥散36各家學說（四）

發(fā)病機制水毒相攻痰瘀互結(jié)精竭陽衰辯證分型濕熱內(nèi)蘊型腎陽虛衰型痰瘀互結(jié)型精血匱竭型吳康衡教授各家學說（四）發(fā)病機制水毒相攻痰瘀互結(jié)精竭陽衰辯證分型濕熱37辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊型癥見全身浮腫,咽喉腫痛,口干口苦,腹悶納呆,尿濁赤短澀,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法:清熱解毒,利濕益腎。選方:利腎膠囊用藥魚腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實。辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊型38辨證分型2、痰瘀互結(jié)型癥見:全身浮腫,面色黯黎,納差泛惡,身痛固定,小便短少,舌絳、苔膩,脈弦滑或澀。治法:消痰軟堅,散結(jié)祛瘀。選方:軟堅膠囊用藥三棱、莪術(shù)、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黃藥子。辨證分型2、痰瘀互結(jié)型39脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；選方—右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，環(huán)孢素造成腎毒性常見于>5mg/kg.以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法黃芪60g當歸20g白花蛇舌草30g癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。(1)初始階段，服激素后初發(fā)的、非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常者，可暫不予免疫抑制劑，觀察病情。選方:陳氏清熱膜腎方加減光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生(1)初始階段，服激素后5~2mg/kg·d，共12個月，療效優(yōu)于甲潑尼龍+苯丁酸氮芥。無效45-10免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。有助于減少機體對激素的依賴，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反饋抑制的作用。常用藥物生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。辨證分型3、腎陽虛衰型癥見:全身浮腫,腰以下為甚,或伴胸水、腹水,面色白,納差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細。治法:溫補腎陽,利水消腫。選方:安腎膠囊(安腎口服液)用藥附片、肉桂、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、淫羊藿、紅花、兔絲子、葫蘆巴。脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健40辨證分型4、精血匱竭型癥見:全身浮腫,頭暈耳鳴、健忘失眠、脫發(fā)、咽燥,小便短赤,大便干結(jié),舌紅少苔,脈細數(shù)。治法:益氣養(yǎng)血,填精補髓。選方:滋腎口服液用藥制首烏、桑椹子、生地黃、旱蓮草、女貞子、枸杞、牡丹皮、黃芪、黨參、鹿角膠。辨證分型4、精血匱竭型41各家學說以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法(1)初始階段，服激素后陰虛火旺治法—滋陰降火選方—知柏地黃丸合二至丸加減甘草有類固醇作用，也常選用，以協(xié)助激素發(fā)揮藥效。各家學說以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配42(2)減量、小劑量維持階段藥源性證型轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛或脾腎陽(氣)虛型治法—溫補腎陽、補益氣血選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、四君子湯加減易患感冒者加玉屏風散；有熱毒或濕熱見證者，加銀花、板藍根、蒲公英、黃柏、石韋等。(2)減量、小劑量維持階段43(3)維持治療階段多表現(xiàn)為脾腎肺陽氣虛弱治法—補腎為主，健脾益肺為輔在滋陰補腎同時，隨激素逐漸減量而逐漸增加補氣溫腎藥。如生地、山萸肉、丹皮、茯苓、黨參、黃芪、補骨脂等，(3)維持治療階段44選方—右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減有助于減少機體對激素的依賴，防止疾病反跳，且有拮抗外源性激素反饋抑制的作用。防止出現(xiàn)激素撤減綜合征。使用環(huán)磷酰胺時，如出現(xiàn)血白細胞減少，主方中加入雞血藤、當歸以養(yǎng)血生血；對血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。選方—右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減45另外，陳以平教授在多年的臨床實踐基礎上，率先提出“膜性腎病腎小球基膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著當屬中醫(yī)理論中濕熱膠著成瘀”的創(chuàng)新性思維，并將“益氣活血化濕法”運用與膜性腎病的治療。

另外，陳以平教授在多年的臨床實踐基礎上，率先提出46根據(jù)膜性腎病病機特點，有些學者確定一個基本方來突出治療特點,然后隨證加減化裁，如益腎活血湯(葉任高教授經(jīng)驗方)組成:黃芪30g黨參15g白術(shù)10g山萸肉10g茯苓20g車前子15g石韋15g丹參10g當歸15g赤芍10g川芎10g根據(jù)膜性腎病病機特點，有些學者確定一個基本方來突出治療特點,47辨證加減:脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；脾腎陽虛可加仙靈脾10g,巴戟天10g,菟絲子15g,以溫補脾腎；肝腎陰虛可加枸杞15g,女貞子10g,旱蓮草15g,生地黃15g,以滋養(yǎng)肝腎；濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g,梔子10g,以清熱祛濕。辨證加減:48膜性腎病基本方(陳以平教授經(jīng)驗方)。組成:黃芪60g當歸20g白花蛇舌草30g仙靈脾15g黨參30g薏苡仁30g膜性腎病基本方(陳以平教授經(jīng)驗方)。49腎病綜合征膜性腎病腎病綜合征膜性腎病50（優(yōu)選）腎病綜合征膜性腎病（優(yōu)選）腎病綜合征膜性腎病51概述腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起。

原發(fā)性：排除繼發(fā)性疾病引起者繼發(fā)性：糖尿病腎病狼瘡性腎炎腎淀粉樣變性藥物腎損害腎腫瘤概述腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）52診斷要點

低蛋白血癥

血漿白蛋白＜30大量蛋白尿24小時尿蛋白定量≥3.5g高度水腫、高脂血癥診斷要點低蛋白血癥血漿白蛋白＜30大量蛋白尿24小時尿蛋53腎小球基膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)擴張，毛細血管袢呈“雙軌征”膜增生性腎小球腎炎局限于腎小球基膜的免疫復合物沿腎小球基膜外側(cè)沉積，刺激基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚膜性腎病光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。免疫熒光：IgM和C3沉積電鏡：彌漫性足細胞足突消失局灶階段性腎小球硬化光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光：免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細血管壁（IgA腎病和非IgA腎病）系膜增生性腎小球腎炎光鏡(LM)

：腎小球基本正常。免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。電鏡(EM)：腎小球臟層細胞足突融合微小病變腎病診斷要點病理分型腎小球基膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)擴張，毛細血管袢呈“雙54膜性腎病（membranousnephropathy,MN

）為一病理形態(tài)學診斷特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。膜性腎病（membranousnephropathy,M55或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿腎病綜合征或高血壓、腎功能損害或鏡下血尿

臨床表現(xiàn)或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿或高血壓、腎功能損害或鏡下血尿56診斷要點癥狀體征體征雙下肢或顏面水腫，嚴重時可出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，多為漏出液；部分可無癥狀，僅小便常規(guī)見蛋白尿癥狀40歲以上，起病隱匿表現(xiàn)為腎病綜合征，或無癥狀、非腎病范圍蛋白尿可伴少量鏡下血尿高血壓和（或）腎功能損傷診斷要點癥狀體征體征雙下肢或顏面水腫，嚴癥狀40歲以57濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g,梔子10g,以清熱祛濕。癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，癥見:全身浮腫,腰以下為甚,或伴胸水、腹水,面色白,納差便溏,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細。對血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；第1個、3個、5個月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法有熱毒或濕熱見證者，加銀花、板藍根、蒲公英、黃柏、石韋等。癥見面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細弱。大量蛋白尿者，早前進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。如3個月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d胸腔積液，多為漏出液；血漿白蛋白<30g/L常用藥物生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。自身抗體陰性血清補體水平正常尿蛋白定量>3.5g/d,但很少超過15g/d乙肝、丙肝病毒標志物陰性高脂血癥，以膽固醇升高為主低蛋白血癥，血漿白蛋白<30g/L輔助檢查濕熱偏盛可加知母10g,黃柏10g,梔子10g,以清熱祛濕58腎活檢病理改變免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢分布多數(shù)患者可伴有C3沉積，少數(shù)病例可見IgM和IgA沉積。光鏡：腎小球毛細血管袢基膜病變是膜性腎病的特征性改變。腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，晚期可出現(xiàn)系膜區(qū)增寬、節(jié)段性細胞增生，也可表現(xiàn)為腎小球毛細血管袢節(jié)段性塌陷、廢棄，甚至整個腎小球毀損。腎活檢病理改變免疫病理：IgG呈顆粒狀沿腎小球毛細血管袢光鏡59電鏡：腎小球毛細血管袢基膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。Ⅰ期：上皮側(cè)電子致密物較小，呈散在分布，基膜結(jié)構(gòu)完整。Ⅱ期：上皮側(cè)致密物增多，基膜樣物質(zhì)增生，向上皮側(cè)凸起形成釘突。Ⅲ期：基膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。Ⅳ期：基膜內(nèi)電子致密物開始吸收，出現(xiàn)電子透亮區(qū)，基膜呈蟲蝕樣改變電鏡：腎小球毛細血管袢基膜上皮側(cè)見電子致密物沉積。60治療方案及原則初發(fā)的、非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常者，可暫不予免疫抑制劑，觀察病情。大量蛋白尿者，早前進行免疫抑制劑治療可能是必要的，希望達到降低蛋白尿、減少并發(fā)癥、延緩腎功能惡化的目的。治療方案及原則61非免疫治療抗凝治療華法林阿司匹林雙嘧達莫低蛋白飲食蛋白攝入控制在0.8g/(kg.d);總熱量保證在146.54kJ(35kcal)/(kg.d)其他利尿消腫降血脂治療（一）控制血壓125/75mmHg以下，首選ACEI/ARB非免疫治療抗凝治療低蛋白飲食蛋白攝入控制在其他治療（一）控制62治療（二）免疫治療蛋白尿>3.5g/d伴腎功能減退高?；颊叩鞍啄?gt;8g/d治療（二）免疫治療蛋白尿>3.5g/d高危患者蛋白尿>63治療（三）單用糖皮質(zhì)激素無效激素+環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素臨床緩解治療（三）單用糖皮質(zhì)激素無效激素+環(huán)磷酰胺臨床緩解6440歲以上，起病隱匿(1)初始階段，服激素后以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法選方:安腎膠囊(安腎口服液)癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。環(huán)孢素造成腎毒性常見于>5mg/kg.如3個月內(nèi)部分緩解或無緩解，則誘導量延長至6個月，再改為60mg維持同時服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時間1年用藥附片、肉桂、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、淫羊藿、紅花、兔絲子、葫蘆巴。脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；四君子湯加減光鏡：系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。治法:益氣養(yǎng)血,填精補髓。癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿d，聯(lián)合小劑量潑尼松（0.Ponticelli等提出的意大利方案:(1)初始階段，服激素后用藥魚腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實。治法治宜清利濕熱，益氣活血。膜性腎病對治療的反應與預后的關(guān)系

10年腎存活率（%）

腎功能下降速率[Ccr,ml/(min.年)]完全緩解100-1.5部分緩解90-2無效45-1040歲以上，起病隱匿膜性腎病對治療的反應與預651、激素+細胞毒藥物Ponticelli等提出的意大利方案:（1）甲潑尼龍+苯丁酸氮芥6個月周期治療第1個、3個、5個月前3天靜滴甲潑尼1g/d，連續(xù)3天，后續(xù)口服潑尼松0.4mg/(kg.d)，在第2個、4個、6個月口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg.d)，總療程半年，能有效減少蛋白尿和保護腎功。1、激素+細胞毒藥物66（2）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺第1個、3個、5個月初給予甲潑尼龍1g靜滴，連續(xù)3天，隔天口服潑尼松0.5mg/kg，共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺1.5~2mg/kg·d，共12個月，療效優(yōu)于甲潑尼龍+苯丁酸氮芥。（2）甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺672、環(huán)孢素小劑量環(huán)孢素3~4mg/kg.d，聯(lián)合小劑量潑尼松（0.15mg/kg）環(huán)孢素造成腎毒性常見于>5mg/kg.d和（或）存在廣泛腎間質(zhì)纖維化者2、環(huán)孢素小劑量683、雷公藤多甙雷公藤多甙+小劑量激素雷公藤多甙120mg/d分次口服，療程3~6個月如3個月內(nèi)完全緩解，逐漸減量為60mg/d如3個月內(nèi)部分緩解或無緩解，則誘導量延長至6個月，再改為60mg維持同時服用潑尼松30mg/d，8周后逐漸減量至10mg/d，維持治療時間1年3、雷公藤多甙694、其他嗎替麥考酚酯（驍悉）他克莫司利妥昔單抗4、其他70中醫(yī)治療及進展中醫(yī)古籍無膜性腎病之記載，根據(jù)本病以水腫、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“水腫”、“尿濁”等辨治范疇。中醫(yī)治療及進展71病因病機病因后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰先天稟賦異常，脾腎柔弱脾腎氣虛病因病機病因后天調(diào)攝失宜，體質(zhì)漸衰先天稟賦異常，脾腎柔弱脾72病因病機脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊脈絡瘀滯瘀水互結(jié)病因病機脾腎氣虛濕熱內(nèi)蘊脈絡瘀滯73各家學說（一）濕瘀熱健脾益腎，清利濕熱活血化瘀治療大法虛陳以平教授各家學說（一）濕瘀熱健脾益腎，清利濕熱74辨證分型1、氣虛瘀水交阻證癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法治宜益氣化瘀利水。選方桂枝茯苓丸加減用藥黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。辨證分型1、氣虛瘀水交阻證752、氣虛濕熱互結(jié)證癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。治法治宜清利濕熱，益氣活血。選方:陳氏清熱膜腎方加減用藥黨參白術(shù)丹參白花蛇舌草黃芩石韋車前草豬苓當歸益母草2、氣虛濕熱互結(jié)證763、陽虛濕濁內(nèi)聚證癥見下肢浮腫，腰酸乏力，畏寒怕冷，面色晦暗，易感外邪，小便清長或短少，惡心嘔吐，納差腹脹，大便溏薄，舌淡，苔白膩或穢濁，或邊有齒痕，脈沉細無力。治法治宜溫陽活血，化濕降濁。選方陳氏補腎膜腎方加減用藥黨參30g黃芪30g白術(shù)12g肉蓯蓉12g仙靈脾15g丹參30g益母草15g山藥30g紅棗12g苡仁30g蒼術(shù)12g3、陽虛濕濁內(nèi)聚證77(1)初始階段，服激素后胸腔積液，多為漏出液；治法:溫補腎陽,利水消腫。免疫熒光(IFM)：沒有免疫球蛋白沉積。Ⅲ期：基膜樣物質(zhì)進一步包繞電子致密物至膜內(nèi)，基膜明顯增厚，出現(xiàn)不規(guī)則分層。選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、用藥黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。選方—參芪地黃湯加減、六味地黃湯加減、癥見:下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦乏力，小便短赤，大便干結(jié)，或見面部痤瘡，或見皮膚濕疹，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。系膜增生性腎小球腎炎特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。對血脂升高者，不用降血脂藥，而用單味山楂煎水頻服。5mg/kg，共6個月，同時給予口服環(huán)磷酰胺1.系膜增生性腎小球腎炎用藥黨參、桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、炙甘草。癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑。或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿癥見全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中黏膩，腰酸乏力，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈沉滑或弦滑。光鏡：腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法先天稟賦異常，脾腎柔弱各家學說（二）劉玉寧教授濕熱內(nèi)蘊肝郁氣滯瘀水互結(jié)脾腎氣虛(1)初始階段，服激素后各家學說（二）劉玉寧教授濕熱內(nèi)蘊肝郁78辨證分型1、瘀水交阻證癥見：全身浮腫，面色黧黑萎黃，腰痛固定，口中粘膩，小便短少，大便不暢，舌質(zhì)暗紫或有瘀點、瘀斑，舌苔白膩，脈沉滑或弦滑。治法：化痰利水，活血消瘀。選方：桂枝茯苓丸加減用藥：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍藥、益母草、水蛭、地龍、川牛膝等。辨證分型1、瘀水交阻證79辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊證癥見浮腫尿少，口苦口黏，脘悶納呆，大便黏滯，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法清利濕熱，疏通三焦。選方三仁湯加減用藥薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒檳榔、法半夏、黃芩、山梔子、絡石藤、穿山龍、滑石、生甘草等辨證分型2、濕熱內(nèi)蘊證80辨證分型3、肝郁氣滯證癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。治法疏肝理氣。選方柴胡疏肝散加減用藥柴胡、郁金、青皮、陳皮、川芎、炒枳實、芍藥、雞血藤等。辨證分型3、肝郁氣滯證81辨證分型4、脾腎氣虛證 癥見面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，胸悶脘痞，納呆便溏，腰酸刺痛，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，舌苔白膩，舌邊有齒痕，脈細弱。治法補脾益腎，利水消瘀。選方益氣補腎湯加減用藥人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、半夏、橘紅、桃仁、紅花、炙甘草、大棗等。辨證分型4、脾腎氣虛證 82各家學說（三）Textinhere脾腎兩虛血瘀水停健脾補腎，活血化濕解毒治療大法濕熱內(nèi)蘊聶莉芳教授各家學說（三）Textin脾腎兩虛血瘀水停健脾補腎，活血83治法1、健脾益氣和胃法方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減常用藥物生黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮、蓮子肉、當歸、茯苓、炒薏苡仁、扁豆、芡實、金櫻子、砂仁、蘇梗、山藥等。2、補腎澀精法方用參芪地黃湯加減常用藥物黨參、生黃芪、生地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川牛膝、懷牛膝、丹參、白芍、當歸、芡實、金櫻子、菟絲子。治法1、健脾益氣和胃法方用參苓白術(shù)丸和香砂六君子湯加減84治法3、活血化瘀法方用自擬加味當歸芍藥散常用藥物當歸尾、赤芍、白芍、』Il芎、丹參、白術(shù)、茯苓、澤蘭葉、川牛膝、懷牛膝、干地龍等。4、清熱解毒法方用五味消毒飲加減 常用藥物連翹、金銀花、蒲公英、野菊花、紫花地丁、半枝蓮等。治法3、活血化瘀法方用自擬加味當歸芍藥散85各家學說（四）

發(fā)病機制水毒相攻痰瘀互結(jié)精竭陽衰辯證分型濕熱內(nèi)蘊型腎陽虛衰型痰瘀互結(jié)型精血匱竭型吳康衡教授各家學說（四）發(fā)病機制水毒相攻痰瘀互結(jié)精竭陽衰辯證分型濕熱86辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊型癥見全身浮腫,咽喉腫痛,口干口苦,腹悶納呆,尿濁赤短澀,舌紅,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。治法:清熱解毒,利濕益腎。選方:利腎膠囊用藥魚腥草、白花蛇舌草、萆解、石韋、益母草、木賊、貫眾、石菖蒲、芡實。辨證分型1、濕熱內(nèi)蘊型87辨證分型2、痰瘀互結(jié)型癥見:全身浮腫,面色黯黎,納差泛惡,身痛固定,小便短少,舌絳、苔膩,脈弦滑或澀。治法:消痰軟堅,散結(jié)祛瘀。選方:軟堅膠囊用藥三棱、莪術(shù)、王不留行、白芥子、瓦楞子、水蛭、黃藥子。辨證分型2、痰瘀互結(jié)型88脾虛濕泛可加薏苡仁20g,豬苓10g,澤瀉10g,以健脾利濕；選方—右歸丸合參苓白術(shù)散加減、六味地黃湯加減腎小球無增生性和炎癥滲出性病變，環(huán)孢素造成腎毒性常見于>5mg/kg.以葉任高為代表，臨床常采用分階段中藥配合激素治療的方法黃芪60g當歸20g白花蛇舌草30g癥見胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，腹中痞塊聚散無常，得噯氣或矢氣則減，舌苔薄，脈弦。特征腎小球毛細血管袢上皮側(cè)可見大量的免疫復合物沉積，該沉積物局限于腎小球基膜（GBM）的上皮側(cè)，一般不伴腎小球固有細胞增生和局部炎癥反應。(1)初始階段，服激素后初發(fā)的、非