泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件

泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件1泌尿系統(tǒng)疾病蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科陳衛(wèi)東泌尿系統(tǒng)疾病蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科2總論總論3

泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道及相應(yīng)的神經(jīng)血管組成。通過尿液生成及內(nèi)分泌功能完成排泄代謝廢物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。近20年腎臟病學(xué)的發(fā)展主要以下方面：1腎活檢2血液凈化技術(shù)3實(shí)驗研究、免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子細(xì)胞學(xué)等4腎移植泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道及相應(yīng)4一、腎臟的解剖和生理功能一、腎臟的解剖和生理功能51腎單位2腎小球毛細(xì)血管濾過膜電荷屏障、機(jī)械屏障3腎小球旁器1腎單位6腎單位腎7

血管球腎小球腎小囊腎單位近端小管亨利氏襻腎小管遠(yuǎn)端小管集合管

腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞

系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間（系膜細(xì)胞和基質(zhì)）

8腎小球毛細(xì)血管濾過膜腎9腎小球旁器腎10腎小球濾過功能腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腎小球濾過膜基膜腎小囊臟層上皮細(xì)胞有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓腎小球濾過功能腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)：11腎小球濾過功能（續(xù)）腎小球濾過率（GFR）：120~125ml/min/1.73m2體表面積腎血漿流量：650ml/min腎血流量：1200ml/min，占20-25%心血流量原尿：180L/日，99%被重吸收終尿：1500ml/日腎小球濾過功能（續(xù)）腎小球濾過率（GFR）：12腎小球濾過功能（續(xù)）影響濾過率因素：—有效濾過壓改變；—濾過膜通透性改變；—濾過膜面積改變；—血漿流量改變。腎小球濾過功能（續(xù)）影響濾過率因素：13腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動和被動重吸收Na+：65%被近端小管主動吸收Cl-

：大部分隨Na+主動重吸收而被吸收K+

：94%被近端小管主動重吸收

遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+：濾液中99%被主動重吸收腎小管和集合管重吸收分泌功能

分主動和被動重吸收14腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管

葡萄糖的腎閾濃度：尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.96~10.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水：屬被動重吸收，原尿

1%成為終尿受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié)腎小管和集合管重吸收分泌功能

葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管15腎小管和集合管重吸收分泌功能

遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能尿PH：5~7，通過H+-Na+交換實(shí)現(xiàn)碳酸氫鈉碳酸碳酸氫二鈉碳酸二氫鈉NH3NH4+尿液濃縮稀釋功能腎小管和集合管重吸收分泌功能

遠(yuǎn)端小管泌氫、泌氨功能16腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：腎素、血管緊張素II、前列腺素族、激肽類非血管活性激素：1-羥化酶、促紅細(xì)胞生成素腎臟所分泌的激素類型血管活性激素：17泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件18維生素D的代謝7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝（VitD3)25(OH)D3腎臟25,26(OH)2D31,24,251,2524,25(OH)D3(OH)2D3(OH)2D3

促進(jìn)腸道吸收鈣、磷及骨質(zhì)維生素D的代謝7-去氫膽固醇皮膚膽骨化醇肝19二、腎臟疾病的評估二、腎臟疾病的評估20（一）估計疾病的病程急性、慢性對鑒別診斷、治療及預(yù)后等都很重要（一）估計疾病的病程21（二）尿液檢查1.尿量異常：

多尿：每日尿量>2500ml少尿：每日尿量<400ml（與尿潴留鑒別）無尿：每日尿量<100ml夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持續(xù)超過750ml（二）尿液檢查22（二）尿液檢查（續(xù)）2.蛋白尿:

每日尿蛋白量持續(xù)>150mg。

尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。微量白蛋白尿：24小時尿白蛋白排泄30-300mg/d；大量蛋白尿：每日尿蛋白>3.5g/1.73m2

分類：

—腎小球性蛋白尿；—腎小管性蛋白尿；—溢出性蛋白尿；—分泌性蛋白尿；—組織性蛋白尿。（二）尿液檢查（續(xù)）23（二）尿液檢查（續(xù)）3.血尿：

肉眼血尿

鏡下血尿（RBC>3個/Hp）鑒別：色素尿（

血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿，卟啉尿，外源性色素）來源：內(nèi)科血尿，腎小球病變，全身性疾病。（二）尿液檢查（續(xù)）3.血尿：24鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道

（1）尿紅細(xì)胞形態(tài)（2）三杯試驗（3）伴隨癥狀（4）尿檢異常（5）KUB+IVU（6）膀胱鏡鑒別血尿來自腎實(shí)質(zhì)或泌尿道（1）尿紅細(xì)胞25二、尿液檢查（續(xù)）

4.管型尿：尿沉渣>5000/12h或鏡檢大量管型

白細(xì)胞管型上皮細(xì)胞管型RBC管型顆粒管型脂肪管型蠟狀管型各種管型二、尿液檢查（續(xù)）

26

二、尿液檢查（續(xù)）5.白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿：

白細(xì)胞尿：白細(xì)胞>5個/Hp

膿尿：大量膿細(xì)胞

菌尿：培養(yǎng)菌落計數(shù)>105/ml

二、尿液檢查（續(xù)）27（二）尿液檢查（續(xù)）6.氣尿7.乳糜尿8.尿結(jié)晶：鈣鹽結(jié)晶草酸鹽結(jié)晶尿酸結(jié)晶胱氨酸結(jié)晶（二）尿液檢查（續(xù)）6.氣尿28（三）腎功能檢查（三）腎功能檢查29小球功能檢查血漿尿素氮，肌酐，內(nèi)生肌酐清除率尿素：產(chǎn)生：蛋白質(zhì)的攝入，內(nèi)源性蛋白質(zhì)代謝和肝功能；排泄：腎小球濾過率和尿量；增高：腎衰，少尿，大量蛋白質(zhì)攝入，內(nèi)源性高代謝；減低：蛋白質(zhì)攝入少，肝功能衰竭。小球功能檢查血漿尿素氮，肌酐，內(nèi)生肌酐清除率30小球功能檢查（續(xù)）肌酐：主要由肌肉產(chǎn)生，腎臟排泄，反映腎小球功能內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)：由腎小球濾過，腎小管不重吸收，不分泌，代表小球濾過功能。小球功能檢查（續(xù)）肌酐：31小管功能檢查莫氏試驗血、尿滲透壓尿可滴定酸自由水清除率2微球蛋白尿RBP、NAG血、尿糖血、尿電解質(zhì)尿氨基酸血?dú)夥治鲂」芄δ軝z查莫氏試驗血、尿滲透32（四）影像學(xué)檢查超聲靜脈尿路造影CTMRI腎血管造影放射性核素等（四）影像學(xué)檢查33腹部尿路平片+靜脈腎盂造影簡稱：KUB+IVP反映：腎臟大小外形、功能（有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減小：腎動脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減小：腎小球、腎間質(zhì)病變腹部尿路平片+靜脈腎盂造影簡稱：34（五）腎活檢對明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后等甚為重要，可明確原發(fā)性或繼發(fā)性或遺傳性等。了解腎小球及腎小管間質(zhì)病變的程度、組織形態(tài)學(xué)等。（五）腎活檢35

腎穿刺經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。指征：

—腎病綜合征；—不明原因腎衰；—各種小球、小管、間質(zhì)病變；—急性腎衰（小球病變所致）；—遺傳性腎炎。

腎穿刺經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。36腎穿刺（續(xù)）反指征：—單一腎臟；—雙腎縮?。弧I臟腫瘤、感染；—多囊腎；—出、凝血功能障礙或抗凝治療中；—未控制的高血壓；—腎內(nèi)小動脈瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前腎動脈造影腎穿刺（續(xù)）反指征：37三、腎臟疾病常見綜合征三、腎臟疾病常見綜合征38腎炎綜合征

蛋白尿、血尿、高血壓為特點(diǎn)。

急性腎炎綜合征

急進(jìn)性腎炎綜合征

慢性腎炎綜合征

腎炎綜合征

蛋白尿、血尿、高血壓為特點(diǎn)。

急性腎炎綜合征39腎病綜合征

(nephroticsyndrome;NS)大量蛋白尿(≥3.5g/d)低白蛋白血癥(≤30g/L)高度水腫高脂血癥腎病綜合征

(nephroticsyndrome;NS40高血壓:

可以是患者就診的主要癥狀也可以隱匿存在而直至腎衰竭才被發(fā)現(xiàn)。

腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓。

容量依賴性高血壓和腎素依賴性高血壓。

高血壓:

可以是患者就診的主要癥狀也可以隱匿存41無癥狀性尿異常

蛋白尿及血尿無癥狀性尿異常

蛋白尿及血尿42慢性腎衰竭綜合征

GFR下降。表現(xiàn)為貧血、夜尿、Scr升高、高磷、低鈣、雙腎萎縮等。慢性腎衰竭綜合征

GFR下降。表現(xiàn)為貧血、夜43尿頻－排尿不適綜合征：

尿路刺激征，可伴有膿尿及菌尿。尿頻－排尿不適綜合征：

尿路刺激征，可伴有膿尿及44四、腎臟疾病的防治原則四、腎臟疾病的防治原則451、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制的研究和對慢性腎衰竭機(jī)制以及有關(guān)病理生理研究2、降壓治療3、對癥治療4、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、降脂、抗凝等的應(yīng)用5、腎臟替代治療腹膜透析、血液透析、腎移植6、中西醫(yī)結(jié)合治療1、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制的研究和對慢性46

病因

腎臟疾病的

病

診斷

理

功能

泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件47腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥48

腎臟科常用藥

腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑降壓藥利尿劑抗凝劑

腎臟科常用藥49泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件50腎小球疾病腎小球疾病51腎小球疾病概述一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾病我國慢性腎衰的主要原因包括原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性等腎小球疾病概述一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等為主要臨床表52原發(fā)性腎小球疾病的分類臨床分類急性腎小球腎炎（Acuteglomerulonephritis）急進(jìn)性腎小球腎炎（Rapidlyprogressiveglomerulonephritis）慢性腎小球腎炎（Chronicglomerulonephritis）腎病綜合癥（Nephroticsyndrome）隱匿性腎小球腎炎（Latentglomerulonephritis）原發(fā)性腎小球疾病的分類臨床分類53病理分類一、微小病變性腎?。╩inimalchangenephropathy）二、局灶性節(jié)段性腎小球腎炎（focalsegmentalglomerulonephritis）三、彌漫性腎小球腎炎（diffuseglomerulonephritis）膜性腎病、增生性腎炎、硬化性腎炎四、未分類的腎小球腎炎（unclassifiedglomerulonephritis）病理分類一、微小病變性腎?。╩inimalchangen54增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（endocapillaryproliferativeglomerulonephritis）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（mesangialcapillaryglomerulonephritis）致密沉積物性腎小球腎炎（densedepositglomerulonephritis）新月體性腎小球腎炎（crescenticglomerulonephritis）增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎55發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)體液免疫、細(xì)胞免疫炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)非免疫因素高血壓、蛋白尿、高脂血癥發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)56臨床表現(xiàn)蛋白尿血尿水腫高血壓腎功能損害臨床表現(xiàn)蛋白尿57泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件58慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎59

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各不相同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是指蛋白60一、病因及發(fā)病機(jī)制少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致大多數(shù)病因不清，起病即為慢性起始因素為免疫介導(dǎo)炎癥，非炎癥非免疫因素占重要作用一、病因及發(fā)病機(jī)制少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致61二、病理

三、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查

早期癥狀不典型，有些無癥狀

水腫

蛋白尿1～3g/d，尿中見RBC、管型等

血壓正?；蛏?/p>

腎功能正?；蜉p度受損（GFR下降）

隨病情發(fā)展，數(shù)年～數(shù)十年可出現(xiàn)腎功能減退的臨床表現(xiàn)，直至進(jìn)入尿毒癥階段。

感染、勞累、高血壓、大量蛋白尿、腎毒性藥物應(yīng)用是腎功能惡化的主要進(jìn)展因素，整個病程中應(yīng)予避免。

病人可以高血壓、血尿、水腫、腎功能減退的癥狀等表現(xiàn)首次就診。二、病理

三、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室檢查

早期癥狀不62四、診斷及鑒別診斷

凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿等）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，有無腎功損害，均應(yīng)考慮此病。需排除繼發(fā)性及遺傳性腎小球病。四、診斷及鑒別診斷

凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿63五、治療飲食良好控制血壓①利尿劑；②ACEI；③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；④CCB；⑤β-受體阻滯劑;⑥α-受體阻滯劑;⑦其他。限制食物中的磷應(yīng)用抗血小板藥雙嘧達(dá)莫（潘生?。┲嗅t(yī)中藥丹參黃芪當(dāng)歸雷公藤等避免加重腎臟損害的因素五、治療飲食64本次課程要求:1、掌握腎小球濾過功能、腎臟的內(nèi)分泌功能、腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)、腎性高血壓的治療原則及常用降壓藥種類。2、熟悉尿液檢驗的常見的異常表現(xiàn)及意義。3、了解腎臟疾病的防治原則。本次課程要求:65復(fù)習(xí)思考題1、腎臟病常見的表現(xiàn)有哪些？2、試述腎臟的內(nèi)分泌功能？3、腎小球旁器的構(gòu)造及功能。4、腎臟病常見的表現(xiàn)有哪些？5、腎性高血壓的治療，抗高血壓藥物的分類。復(fù)習(xí)思考題66參考書目及網(wǎng)址：１.《腎臟病學(xué)》（第2版），王海燕編著，人民衛(wèi)生出版社，1997。２.《實(shí)用腎臟病學(xué)》（第1版），董德長編著，上?？萍汲霭嫔?，1999。３.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版），陳灝珠編著，人民衛(wèi)生出版社，2005。４．登錄：.tw參考書目及網(wǎng)址：67腎病綜合征

(nephroticsyndrome;NS)腎病綜合征

(nephroticsyndrome;N68一、定義

是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，是由多種病因、病理生理、共同的臨床表現(xiàn)所組成的一組臨床癥候群。腎病綜合征一、定義腎病綜合征69NephroticSyndrome腎病綜合征proteinuria蛋白尿hemeturia血尿Hypoalbuminemia低白蛋白血癥Edema水腫Hyperlipidemia高脂血癥NephroticSyndrome腎病綜合征70大量蛋白尿低白蛋白血癥水腫高脂血癥腎病綜合征國內(nèi)：24h尿蛋白定量3.5g國外：3.5g/（1.73m2?24h）（ALB30g/L）血膽固醇6.5mmol/L甘油三脂>1.24mmol/L二、診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿低白蛋白血癥水腫高脂血癥腎病綜合征國內(nèi)：24h71Identifacation

(DiagnosticCriteria)(1)Largeamountsofproteinuria(≥3.5g/24h)(2)Hypoalbuminemia(≤30g/L)(3)Edema(4)Hyperlipidemia(1)、(2):necessaryconditionIdentifacation

(DiagnosticCr72三、病因（1）1、特發(fā)性微小病變（Minimalchangedisease,MCD）局灶節(jié)段硬化型（Focalsegmentalglomerularsclerosis,FSGS）系膜增生型（Mesangialproliferativeglomerulonephritis,MsPGN）膜型（Membranousnephropathy,MN）膜增生型（系膜毛細(xì)血管性腎炎）（Mesangiocapillaryglomerlonephritis,MPGN）三、病因（1）1、特發(fā)性732、繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus,SLE）糖尿?。―iabeticnephropathy,DN）腎淀粉樣變（Renalamyloidosis）過敏性紫癜（Allergicpurpura）三、病因（2）2、繼發(fā)性三、病因（2）742、繼發(fā)性（續(xù)）重金屬（汞、鎘）過敏（食物、花粉）藥物（氨芐青霉素、非類固醇抗炎藥）腫瘤（淋巴瘤、癌、白血病、骨髓瘤）感染（病毒、血吸蟲）三、病因（3）2、繼發(fā)性（續(xù)）三、病因（3）75大量蛋白尿低白蛋白血癥水腫高脂血癥腎病綜合征四、病理生理大量蛋白尿低白蛋白血癥水腫高脂血癥腎病綜合征四、病理生理761、腎小球濾過屏障與蛋白尿形成孔徑屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突=陰電荷=中性分子1、腎小球濾過屏障與蛋白尿形成孔徑屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上771、腎小球濾過屏障與蛋白尿形成電荷屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突=陰電荷=中性分子返回1、腎小球濾過屏障與蛋白尿形成電荷屏障毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上782、低白蛋白血癥尿中大量丟失蛋白蛋白分解代謝增加蛋白從腸道丟失、降解為氨基酸從尿排出蛋白攝入不足其他成分丟失：IgG、C3、ATIII等降低返回四、病理生理2、低白蛋白血癥返回四、病理生理793、水腫基本原因：低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙高鹽飲食腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活原發(fā)于腎內(nèi)水鈉潴留四、病理生理3、水腫四、病理生理80凹陷性水腫腹水返回凹陷性水腫腹水返回814、高脂血癥肝臟脂蛋白合成增加低蛋白血癥促使脂質(zhì)合成增加血漿膠體滲透壓降低是促發(fā)因素外周利用及分解減少LDL受體缺陷，導(dǎo)致LDL清除減少返回四、病理生理4、高脂血癥返回四、病理生理82五、原發(fā)性NS臨床與病理病理分型：五型微小病變型（MCD）系膜增生型（MsPGN）系膜毛細(xì)血管增生型（膜增生性腎炎，MPGN）膜型（MN）局灶節(jié)段硬化型（FSGS）五、原發(fā)性NS臨床與病理病理分型：五型83（一）微小病變，MCD1、臨床兒童多見（75%），男:女=2:1多有上感史重度全身浮腫：胸水，腹水一般無血尿，選擇性蛋白尿腎功能正常，血壓正常，補(bǔ)體正常（一）微小病變，MCD1、臨床842、病理（1）光鏡基本正常（2）免疫熒光陰性，無免疫復(fù)合物沉積（3）電鏡上皮細(xì)胞足突融合2、病理85泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件86泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件873、對治療反應(yīng)激素治療：90%敏感復(fù)發(fā)率：高預(yù)后：好3、對治療反應(yīng)88（二）系膜增生型，MsPGN1、臨床發(fā)病率30%青少年多見，有上感史蛋白尿伴血尿、高血壓腎功能：正?；驌p害（二）系膜增生型，MsPGN1、臨床892、病理（1）光鏡系膜細(xì)胞增殖，系膜基質(zhì)增生（2）免疫熒光IgAN：以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁非IgAN：IgM或IgG、C3沉積（3）電鏡足突節(jié)段性消失2、病理90IgAIgA91泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件92泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件933、對治療反應(yīng)激素治療輕癥：敏感重癥：需加用細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物3、對治療反應(yīng)94（三）膜增生型，MPGN1、臨床青少年，有感染病史，持續(xù)性低補(bǔ)體血癥蛋白尿伴血尿（肉眼血尿多見）高血壓明顯早期出現(xiàn)腎衰I型尿檢異常II型持續(xù)性腎病綜合征肉眼血尿急性腎炎綜合征腎衰（25%）（三）膜增生型，MPGN1、臨床952、病理（1）光鏡I型腎小球體積大，呈分葉狀I(lǐng)I型腎小球毛細(xì)血管壁有電子致密物沉積呈“雙軌狀”III型基底膜斷裂分層（2）免疫熒光系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁IgG、C3顆粒樣沉積（3）電鏡系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積III2、病理III96泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件97泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件98泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件99泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件100泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件101泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件1023、對治療反應(yīng)治療棘手激素治療：多無效必須加用細(xì)胞毒藥物預(yù)后：差數(shù)年內(nèi)進(jìn)展至慢性腎衰（CRF）10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰（ESRD）3、對治療反應(yīng)103（四）膜型腎病，MN1、臨床中老年多見，男>女起病隱匿，高血壓不常見鏡下血尿（60%），無癥狀性蛋白尿（20%）腎病綜合征（80%），病變進(jìn)展緩慢5~10年出現(xiàn)腎衰（50%），1/4自行緩解（四）膜型腎病，MN1、臨床1042、病理（1）光鏡彌漫性毛細(xì)血管壁增厚早期:腎小球基底膜上皮下均一性嗜伊紅顆粒沉積進(jìn)展期：基底膜釘突形成（2）免疫熒光上皮下IgG、C3細(xì)顆粒狀沉積（3）電鏡上皮下電子致密物沉淀，足突消失2、病理105泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件106泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件107泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件108泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件1093、對治療反應(yīng)自發(fā)緩解率：25%激素+細(xì)胞毒藥物治療早期緩解率60%晚期緩解率3、對治療反應(yīng)110（五）局灶節(jié)段硬化型，F(xiàn)SGS1、臨床

發(fā)病率5~15%血尿（65%）、非選擇性蛋白尿高血壓（30%）、腎功能不全（10%）10年進(jìn)入腎衰（五）局灶節(jié)段硬化型，F(xiàn)SGS1、臨床1112、病理（1）光鏡硬化病變呈局灶、節(jié)段分布腎小球毛細(xì)血管透明變性或玻璃樣變（2）免疫熒光IgM、C3沉積（3）電鏡足突融合、電子致密物沉積2、病理112經(jīng)典型頂端型塌陷型FSGS新分型經(jīng)典型頂端型塌陷型F113泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件114泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件115泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件116泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件117泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件118泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件119泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件120泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件121泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件122泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件123泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件124泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件125泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件1263、對治療反應(yīng)激素治療1/3敏感，1/3依賴，1/3抵抗延長激素治療時間，緩解率細(xì)胞毒藥物緩解率：低復(fù)發(fā)3、對治療反應(yīng)127六、NS并發(fā)癥感染低血容量性休克血栓及栓塞性并發(fā)癥高脂血癥和蛋白質(zhì)代謝紊亂急性腎衰竭急性腎功能損傷腎前性少尿特發(fā)性急性腎功能衰竭腎小管功能損害六、NS并發(fā)癥感染128七、診斷診斷步驟診斷確立原發(fā)性或繼發(fā)性臨床與病理七、診斷診斷步驟129八、鑒別診斷原發(fā)性急性感染后腎小球腎炎各種病理類型之間鑒別繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎狼瘡性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病八、鑒別診斷原發(fā)性130NS病因分析

原發(fā)性

繼發(fā)性兒童MCD先天性NS過敏性紫癜青年MsPGN,FSGS狼瘡性腎炎中年MPGN,FSGS,MN狼瘡性腎炎老年FSGS,MN,MCD多發(fā)性骨髓瘤糖尿病腎病腎淀粉樣變NS病因分析131腎活檢指征1、對激素治療不敏感或激素依賴的兒童NS2、成人NS明確病理類型指導(dǎo)治療判斷預(yù)后腎活檢指征1、對激素治療不敏感或激素依賴的兒童NS132九、治療（一）一般治療1、休息2、飲食正常高質(zhì)量蛋白0.8~1.0g/kg/d熱量30~35kcal/d低鹽NaCl<3g/d（水腫時）九、治療（一）一般治療133（二）對癥治療1、利尿消腫噻嗪類利尿劑潴鉀利尿劑袢利尿劑滲透性利尿劑提高血漿膠體滲透壓（二）對癥治療1342、減少蛋白尿非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）？消炎痛扶他林奇諾力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）開搏通洛汀新蒙諾血管緊張素受體1拮抗劑（ARB）科素亞代文安博維飲食控制2、減少蛋白尿135（三）主要治療：抑制免疫與炎癥1、腎上腺皮質(zhì)激素治療原理：抑制免疫、抑制炎癥抑制醛固酮和抗利尿激素治療原則：起始足量緩慢減藥長期維持（三）主要治療：抑制免疫與炎癥136例：強(qiáng)的松起始量1mg/kg/d（即40~60mg/d）8~12周減量有效者每2~3周減原量10%維持量10~15mg/d例：強(qiáng)的松1371、腎上腺皮質(zhì)激素難治性腎病綜合征甲基強(qiáng)的松龍沖擊劑量500~1000mgivgtt×3天口服強(qiáng)的松維持療程>1年治療結(jié)果激素敏感、依賴、抵抗1、腎上腺皮質(zhì)激素1381、腎上腺皮質(zhì)激素副作用三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽）庫欣表現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、消化道出血感染（細(xì)菌、病毒、霉菌）生長延緩骨質(zhì)疏松精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀白內(nèi)障動脈硬化腎上腺分泌不足1、腎上腺皮質(zhì)激素三大代謝紊亂（糖、脂肪、鹽）骨質(zhì)疏松139（三）主要治療：抑制免疫與炎癥2、細(xì)胞毒藥物

環(huán)磷酰胺（CTX）瘤可寧（苯丁酸氮芥，CB1248）硫唑嘌呤（AZA）環(huán)孢素A（CysA）霉酚酸酯（MMF）FK506（三）主要治療：抑制免疫與炎癥140（1）環(huán)磷酰胺，CTX劑量口服：2mg/kg/d8~12周CTX沖擊療法：iv，0.6~1.0g/次，每月1次總量：8~10g（1）環(huán)磷酰胺，CTX141（1）環(huán)磷酰胺，CTX付作用骨髓抑制肝功能損害性腺抑制脫發(fā)出血性膀胱炎致第二腫瘤（1）環(huán)磷酰胺，CTX脫發(fā)142（2）環(huán)孢素A，CysA原理選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞劑量3~5mg/kg/d口服，2~3月后減量療程一般用6月，不宜超過1年（2）環(huán)孢素A，CysA143（四）中藥雷公藤多甙片至靈膠囊百令膠囊保腎康腎炎康復(fù)片冬蟲夏草（四）中藥144（五）免疫調(diào)節(jié)劑轉(zhuǎn)移因子胸腺素玉屏風(fēng)散（五）免疫調(diào)節(jié)劑145腎病綜合癥治療的一般方案微小病變、輕度系膜增生：激素膜性腎?。涸缙诩に丶凹?xì)胞毒藥物，后期效果不佳停藥。系膜毛細(xì)血管性、局灶節(jié)段硬化、重度膜增生激素＋細(xì)胞毒藥物＋抗凝＋抗血小板藥腎病綜合癥治療的一般方案微小病變、輕度系膜增生：激素146（六）并發(fā)癥的防治感染血栓與栓塞預(yù)防血ALB20g/L肝素華法令潘生丁尿激酶急性腎功能衰竭HD治療基礎(chǔ)疾病利尿SB蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂降脂治療：他汀類藥物（六）并發(fā)癥的防治147十、NS預(yù)后緩慢良性疾病10年存活率80%有的國家高達(dá)96%我院達(dá)85%以上不同病理類型預(yù)后差別很大十、NS預(yù)后緩慢良性疾病148決定預(yù)后的因素病理類型臨床特點(diǎn)年齡性別高血壓腎功能并發(fā)癥治療與隨訪決定預(yù)后的因素病理類型149自我測試題自我測試題150典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？

A急性腎炎

BIgA腎病

C腎病綜合征

D急進(jìn)性腎炎典型病例男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓151典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？

A急性腎炎BIgA腎病C腎病綜合征D急進(jìn)性腎炎×典型病例男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓152典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？A急性腎炎BIgA腎病C腎病綜合征D急進(jìn)性腎炎×典型病例男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓153典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？A急性腎炎BIgA腎病

C腎病綜合征D急進(jìn)性腎炎√典型病例男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓154典型病例

男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓105/60mmHg，尿常規(guī)：pro（++++）、RBC（-），24小時尿蛋白8g，ALB25g/L，腎功能正常，無皮疹、關(guān)節(jié)痛。Q1：臨床診斷？A急性腎炎BIgA腎病C腎病綜合征D急進(jìn)性腎炎×典型病例男性，14歲，上感后出現(xiàn)浮腫、泡沫尿，血壓155Q2、最可能的病理診斷是：

A局灶節(jié)段腎小球硬化B微小病變C系膜增生性腎炎D膜性腎病Q2、最可能的病理診斷是：156Q2、最可能的病理診斷是：

A局灶節(jié)段腎小球硬化B微小病變C系膜增生性腎炎D膜性腎病Q2、最可能的病理診斷是：157Q3、最合理的治療方案為：A.利尿、抗凝、ACEIB.輸血漿、抗凝、利尿、激素C.抗凝、利尿、激素、免疫抑制劑D.激素、抗凝、利尿、飲食調(diào)整Q3、最合理的治療方案為：158Q3、最合理的治療方案為：A.利尿、抗凝、ACEIB.輸血漿、抗凝、利尿、激素C.抗凝、利尿、激素、免疫抑制劑

D.激素、抗凝、利尿、飲食調(diào)整Q3、最合理的治療方案為：159思考題1、NS診斷標(biāo)準(zhǔn)?2、NS的并發(fā)癥?3、原發(fā)性NS的病理類型?4、NS患者激素治療的原則？思考題1、NS診斷標(biāo)準(zhǔn)?160本次課程要求:1、掌握腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥。

NS患者激素應(yīng)用的原則。2、熟悉腎病綜合征的病理生理。3、了解腎病綜合征的病理變化。

本次課程要求:161參考書目及網(wǎng)址：1.《腎活檢病理診斷圖簽》（第一版），鄒萬忠編著,

人民衛(wèi)生出版社，2000。2.《腎臟病學(xué)》（第2版），王海燕編著，人民衛(wèi)生出版社，1997。3.《實(shí)用腎臟病學(xué)》（第1版），董德長編著，上?？萍汲霭嫔纾?999。4.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版），陳灝珠編著，人民衛(wèi)生出版社，2005。5．登錄：.tw參考書目及網(wǎng)址：162TheEnd返回主菜單TheEnd返回主菜單163

原發(fā)性腎病綜合征的病理類型臨床特征病理類型臨床特征微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化年齡2～6青少年青少年中老年青少年性別男>女男>女男>女男>女男>女病光鏡腎小球基本正常小球系膜C、基膜彌漫增生系膜C基質(zhì)重度增生，Cap攀廣泛，呈“雙軌征”基膜上皮有嗜復(fù)紅顆粒及釘突局灶節(jié)段硬化病變

免疫病理（－）系膜區(qū)和/或Cap壁IgG、C3顆粒樣沉積系膜區(qū)和/或Cap壁IgG、C3顆粒樣沉積Cap壁IgG、C3顆粒樣沉積腎小球受累節(jié)段IgM、C3團(tuán)狀沉積理電鏡致密物足突廣泛融合(-)系膜區(qū)(+)系膜區(qū)/或內(nèi)皮下(+)基底膜上皮(+)腎小球上皮C足突廣泛融合原發(fā)性腎病綜合征的病理類型臨床特征病理164微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜Cap性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)段性腎小球硬化前驅(qū)癥狀50%(+)60%~70%腎病綜合征30%非IgA腎病，15%IgA腎病60%80%血尿15%~20%75%~100%100%30%70%高血壓(-)或(+)+～+++腎功能(-)或(+)+～+++++并發(fā)癥50%腎V血栓激素和/或C毒藥物90%有效不一早期好差差,早期好差預(yù)后50%自發(fā)緩解90%臨床緩解60%復(fù)發(fā)重者差?患者10年出現(xiàn)CRF20%~25%自發(fā)緩解60%~70%臨床緩解差微小病變型腎病系膜增生性腎炎系膜Cap性腎炎膜性腎病局灶性節(jié)165泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件166

IgA腎病

（IgANephropathy）1968年首次報道，又稱Berger’sDisease是最常見的原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病率在不同國家、不同種族之間差異很大臨床表現(xiàn)多種多樣，預(yù)后差異大確診依賴腎活檢組織免疫熒光檢查IgA腎病

（IgANephropathy）1968年首167病因和發(fā)病機(jī)制循環(huán)中的IgA:骨髓、淋巴結(jié)、扁桃體、脾臟產(chǎn)生，主要以單體為主分泌型IgA：呼吸道、腸道、唾液腺、乳腺分泌，主要以J鏈聯(lián)接的IgA聚合體為主分型：IgA1、IgA2（主要由黏膜分泌）Mestecky等證明IgA1重鏈上半乳糖殘基缺如及1,3-半乳糖轉(zhuǎn)換酶（1,3-GT）的缺乏可能是腎小球系膜IgA沉積的重要原因病因和發(fā)病機(jī)制循環(huán)中的IgA:骨髓、淋巴結(jié)、扁桃體、脾臟產(chǎn)生168病理學(xué)基本特征免疫復(fù)合體腎小球腎炎。腎小球系膜區(qū)有大量IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，主要是IgA1，來源于循環(huán)中主要牽涉補(bǔ)體旁路系統(tǒng)的激活（C3、備解素、因子H沉積為主）光鏡檢查病理特點(diǎn)系膜增生、局灶節(jié)段硬化、輕微病變、新月體形成等病理學(xué)基本特征169IgA熒光照片IgAIgA熒光照片IgA170臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿伴持續(xù)性鏡下血尿尿檢異常（隱匿性）腎病綜合征慢性腎衰惡性高血壓（惡性IgA腎?。┡R床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿伴持續(xù)性鏡下血尿171實(shí)驗室檢查尿常規(guī)24小時尿蛋白定量血IgA測定IgA-FN聚合物實(shí)驗室檢查尿常規(guī)172診斷和鑒別診斷確診依賴腎活檢（免疫熒光檢查）鑒別診斷急性鏈球菌感染后腎炎非IgA系膜增生性腎炎薄基底膜腎病繼發(fā)性IgA腎病診斷和鑒別診斷確診依賴腎活檢（免疫熒光檢查）173治療急性期治療控制感染慢性期治療預(yù)防、治療感染根據(jù)不同臨床表現(xiàn)與病理改變制定相應(yīng)治療方案治療急性期治療174預(yù)后高血壓、蛋白尿、腎功能等病理改變HLA相關(guān)抗原檢測等預(yù)后高血壓、蛋白尿、腎功能等175泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件176尿路感染UrinaryTractInfection

尿路感染UrinaryTractInfection177

一、概況

尿路感染指尿路的細(xì)菌感染，是所有的細(xì)菌感染性疾病中最常見的一種。男女均可發(fā)病，女性常見，約30％婦女一生中曾發(fā)生過一次以上的尿感。女、男比例約10︰1，以育齡期女性發(fā)病率為高。發(fā)病率約占人口的2％。一、概況

178區(qū)分下列概念尿路感染、泌尿系感染上尿路感染、下尿路感染腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎急性與慢性腎炎與腎盂腎炎區(qū)分下列概念尿路感染、179UrinaryTractInfection(UTI)upperUTI－pyelonephritislowerUTI－cystitisUrinaryTractInfection(UT180二、病因和發(fā)病機(jī)制致病菌：腸道為主，偶見真菌、原蟲、病毒革蘭陰性：（70%）大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌革蘭陽性：（5~10%）葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌

二、病因和發(fā)病機(jī)制致病菌：181二、病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑上行感染為最常見的感染途徑血行感染較少見淋巴管感染更少見直接感染外傷或鄰近器官炎癥直接侵入泌尿系統(tǒng)二、病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑182易感因素易發(fā)生腎盂腎炎因素尿流不暢和尿路梗阻尿路畸形或功能缺陷器械使用機(jī)體免疫功能降低其他因素易感因素易發(fā)生腎盂腎炎因素183易感因素女性發(fā)病率高的因素尿道生理解剖差異尿道括約肌作用弱尿道與陰道、肛門鄰近經(jīng)期、性生活、妊娠期、產(chǎn)后影響易感因素女性發(fā)病率高的因素184三、流行病學(xué)

未婚少女發(fā)病率為2％，已婚達(dá)5％，孕婦達(dá)7％。老年男、女性達(dá)10％—多為無癥狀性菌尿。三、流行病學(xué)未婚少女發(fā)病率為2％，已婚185四、臨床表現(xiàn)膀胱炎急性膀胱炎尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢及下腹不適再發(fā)性膀胱炎(復(fù)發(fā)、重新感染)四、臨床表現(xiàn)膀胱炎186四、臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎

一般癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛及消化道癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥四、臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎187四、臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎

泌尿系癥狀

膀胱刺激癥腰痛、肋脊角及輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛腎區(qū)叩擊痛四、臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎188五、實(shí)驗室檢查尿液檢查血尿：肉眼血尿或鏡下血尿白細(xì)胞尿：尿白細(xì)胞計數(shù)、尿白細(xì)胞排泄率管型尿蛋白尿

五、實(shí)驗室檢查尿液檢查189五、實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查

細(xì)菌定性檢查尿涂片鏡檢細(xì)菌法陽性率90%Griess硝酸鹽還原試驗陽性率80%其他檢查

五、實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查190五、實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌定量檢查清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105／ml

五、實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查191五、實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌定量檢查

注意點(diǎn)：(1)使用抗菌素前或停用抗菌素>5天留取標(biāo)本(2)留取清晨第1次尿送標(biāo)本(3)留尿時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作并及時送檢五、實(shí)驗室檢查細(xì)菌學(xué)檢查192五、實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查

KUB+IVP指征:(1)尿路感染反復(fù)發(fā)作(2)復(fù)雜性尿路感染(3)腎盂腎炎治療無效五、實(shí)驗室檢查影像學(xué)檢查193五、實(shí)驗室檢查其他

腎小管功能檢查尿比重、尿滲透壓、尿濃縮稀釋試驗RBP、NAG、尿β-2微球蛋白等五、實(shí)驗室檢查其他194六、診斷真性菌尿標(biāo)準(zhǔn)（一）膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長（二）導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬／ML（三）清潔中段尿培養(yǎng)≥10萬／ML，如無癥狀，要求兩次。六、診斷真性菌尿標(biāo)準(zhǔn)195七、尿感的定位診斷臨床表現(xiàn)膀胱沖洗后尿培養(yǎng)輸尿管導(dǎo)尿法尿ACB尿滲透壓、WBC管型等尿酶診斷性治療七、尿感的定位診斷臨床表現(xiàn)196以下表現(xiàn)有助于診斷腎盂腎炎發(fā)熱>38度，有體征有尿感復(fù)發(fā)史者單劑或3日療法失敗者致病菌為變形桿菌等較少見細(xì)菌者復(fù)雜性尿感以下表現(xiàn)有助于診斷腎盂腎炎發(fā)熱>38度，有體征197八、鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征感染性尿道綜合征非感染性尿道綜合征八、鑒別診斷全身感染性疾病198九、治療

注意以下幾點(diǎn)：抗菌藥物及其選用原則（1）選用對致病菌敏感的抗菌素（2）抗菌素在尿和腎臟內(nèi)濃度高（3）選用對腎臟損害和副作用較小的藥物（4）嚴(yán)重感染、混合感染和治療無效時應(yīng)聯(lián)合用藥療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）見效（2）治愈（3）治療失敗九、治療注意以下幾點(diǎn)：199九、治療常用對G-桿菌有效的抗菌藥物。療效判斷：

（1）見效：治療后尿細(xì)菌陰性；（2）治愈：治療后尿細(xì)菌陰性，停藥1周、一月尿細(xì)菌陰性；（3）治療失敗：治療后仍有細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)。九、治療常用對G-桿菌有效的抗菌藥物。200九、治療一般治療多飲水，增加尿量休息，對癥處理易消化、高熱量、含維生素豐富食物水、電解質(zhì)平衡、能量補(bǔ)充尋找病因，祛除誘發(fā)因素九、治療一般治療201九、治療抗感染治療

急性膀胱炎單劑量療法短程療法九、治療抗感染治療202九、治療抗感染治療

急性腎盂腎炎用藥原則：療程7~14天隨訪:停藥后第1周、1月應(yīng)分別進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，如尿路感染復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療九、治療抗感染治療203十、并發(fā)癥腎乳頭壞死腎周圍膿腫敗血癥急性腎衰竭十、并發(fā)癥腎乳頭壞死204十一、預(yù)后十一、預(yù)后205十二、預(yù)防措施1.多飲水,勤排尿2.提高機(jī)體抵抗力3.注意個人衛(wèi)生4.女性注意月經(jīng)期衛(wèi)生5.注意性生活衛(wèi)生6.積極治療基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、結(jié)石等7.盡量避免使用尿路器械8.膀胱-輸尿管返流二次排尿十二、預(yù)防措施1.多飲水,勤排尿206思考題1、常見尿感途徑及細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落意義及注意點(diǎn)。2、急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。3、上、下尿路感染的區(qū)別。4、抗菌治療原則及注意點(diǎn)。

思考題1、常見尿感途徑及細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落207本次課程要求:1、掌握尿路感染的致病菌、感染途徑、易感因素及治療。2、熟悉尿路感染的臨床表現(xiàn)、真性菌尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、了解復(fù)雜性尿路感染的治療。本次課程要求:1、掌握尿路感染的致病菌、感染途徑、易感208參考書目及網(wǎng)址：1.《主訴鑒別診斷內(nèi)科分冊》（第一版），王信琪編著,

人民軍醫(yī)出版社，2006。2.《腎臟病學(xué)》（第2版），王海燕編著，人民衛(wèi)生出版社，1997。3.《實(shí)用腎臟病學(xué)》（第1版），董德長編著，上?？萍汲霭嫔?，1999。4.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第12版），陳灝珠編著，人民衛(wèi)生出版社，2005。5．登錄：.tw參考書目及網(wǎng)址：209ThankYou!ThankYou!210急性膀胱炎1初診用藥

單劑療法：大劑量單味藥物一次頓服，如SMZco6片或ofloxacin0.6g頓服效果差，現(xiàn)少用。

三日療法：抗菌藥物連服三天。如SMZco1片Bid×3d,ofloxacin0.2gBid×3d。一周后復(fù)查（復(fù)診）清潔中段尿培養(yǎng)，尿常規(guī)檢查。急性膀胱炎2112復(fù)診無癥狀菌尿（﹣）：一月后復(fù)診，尿菌（﹣），治愈。菌尿（+）：隱匿性腎盂腎炎，常規(guī)治療14天（一療程）。有癥狀菌尿（—）：白細(xì)胞尿（+）感染性尿道綜合癥白細(xì)胞尿（﹣）非感染性尿道綜合癥菌尿（+）：白細(xì)胞尿（+）→癥狀性腎盂腎炎，14天治療→菌尿（+）,長療程（6周）+IVP。2復(fù)診212急性腎盂腎炎的治療輕性急性腎盂腎炎較重的急性腎盂腎炎重癥的急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎的治療輕性急性腎盂腎炎213急性腎盂腎炎

輕型：經(jīng)3日療法失敗的尿感或

有輕度發(fā)熱肋脊有叩痛（+）。

口服抗菌藥物14天，

①3天癥狀消失繼續(xù)治療

②3天癥狀未能消失，根據(jù)尿培養(yǎng)

藥敏，選用有效抗菌物.急性腎盂腎炎

輕型：經(jīng)3日療法失敗的尿感或

有輕度發(fā)熱肋214

較重型腎盂腎炎

有全身感染中毒癥狀，如體溫﹥380C,白細(xì)胞升高等，這一類腎盂腎炎屬復(fù)雜性腎盂腎炎，多為耐藥的G-桿菌感染。選用針對G-桿菌藥物，如慶大霉素、丁胺卡那或妥布霉素等，一種或二種抗菌藥物，肌注或靜脈給藥，后根據(jù)藥敏調(diào)整藥物，治療14天。較重型腎盂腎炎215

重癥腎盂腎炎

全身中毒癥狀明顯，或血壓下降，疑為G-桿菌敗血癥。多為復(fù)雜性腎盂腎炎，耐藥性G-桿菌感染。足夠劑量抗菌藥物聯(lián)合靜脈用藥。如選用半合成青霉素、氧哌嗪青霉素、氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那或妥布霉素）第三代頭孢類（頭孢曲松、頭孢哌酮）喹諾酮類等。必要時IVP檢查。重癥腎盂腎炎216再發(fā)性尿路感染處理再發(fā)性尿路感染指經(jīng)治療后→菌尿（—）→菌尿（+）1.復(fù)發(fā)：停藥一月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，菌株及藥敏同上次——治療失敗短療程失敗+菌尿（+）+有癥狀14日療程，6周療程2.重新感染：停藥一月后出現(xiàn)癥狀，菌株及藥敏與上次不同長療程、低劑量抑菌療法半年，停藥又發(fā)→抑菌治療1—2年或更長。再發(fā)性尿路感染處理217妊娠期尿路感染

與一般尿路感染治療不同，選用毒性小抗菌藥物，小劑量治療。如阿莫仙

妊娠期尿路感染

與一般尿路感染治療不同，218男性尿路感染

50歲以前，尿感機(jī)會少

50歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生尿感，治療同腎盂腎炎或復(fù)雜性尿感。12~18周療程治療。再發(fā)者長療程治療（12~18周）或長期抑菌治療。

男性尿路感染

50歲以前，尿感機(jī)會少

50歲以219留置導(dǎo)尿管的尿感1、嚴(yán)格無菌操作使用無菌的密閉引流系統(tǒng).2、有尿感癥狀，強(qiáng)力抗菌藥物治療，更換導(dǎo)尿管.3、無尿感癥狀，暫不治療，拔管后治療。留置導(dǎo)尿管的尿感220無癥狀菌尿妊娠婦女治療，非妊娠婦女暫不治療學(xué)齡前兒童治療老年者不治療尿路有復(fù)雜情況不治療無癥狀菌尿221泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件222泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件223慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure,CRF慢性腎衰竭

Chronicrenalf224

慢性腎衰竭是一臨床綜合征，指發(fā)生于各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上，由于腎單位嚴(yán)重受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退而至不可逆的腎衰。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝廢物的潴留，水、電介質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

預(yù)后較差。

每1萬人口,每年約1人發(fā)生腎衰竭。慢性腎衰竭是一臨床綜合征，指發(fā)生于各種225CRFchronicrenalfailureESRDendstagerenaldiseaseESRFendstagerenalfailureCKDchronickidneydisease關(guān)于kidney，renal，nephrologyCRFchronicrenalfailu226K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative)NKF(美國腎臟基金會)1995年開始DOQI(DialysisOutcomeQualityInitiative,透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo))，1997年發(fā)表。2000年修改，2001年發(fā)表，改名為K/DOQI(KidneyDiseaseNK2272、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟病的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月，慢性腎228泌尿系統(tǒng)疾病(同名706)課件229腎功能損害分期

GFRScrBUN癥狀(umol/L)腎儲備能力下降期50%~80%正常正常無氮質(zhì)血癥期25%~50%升高<450升高常無腎衰竭期10%~25%450~707升高有尿毒癥期<10%>707升高有較重腎功能損害分期230一、病因

任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。常見原因：國內(nèi)：慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等，國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎、多囊腎等。有些就診時即為終末期腎病，且雙腎萎縮，往往不能確定病因。一、病因任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常231二、發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制健存腎單位學(xué)說解釋尿毒癥產(chǎn)生的過程矯枉失衡學(xué)說解釋尿毒癥的腎外表現(xiàn)，如繼發(fā)性甲旁亢腎小球高濾過學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其他尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

解釋毒素的種類和毒素對機(jī)體的影響

二、發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制232尿毒癥的毒素小分子水溶性物質(zhì)：

尿素、肌酐、胍類、 嘌呤類（尿酸）、草酸、中、大分子物質(zhì):（分子量：500-5000及12000D以上）

Leptin(瘦素)、β2-MG（β2-微球蛋白）、AGEs(糖基化終末產(chǎn)物)PTH(甲狀旁腺激素)、肽類（β內(nèi)啡肽、甲硫氨酸腦啡肽）與蛋白結(jié)合的物質(zhì)

Indoles(吲哚)硫酸吲哚酚、馬尿酸（對羥基馬尿酸）Homocysteine(Hcy)同型半胱氨酸、對甲酚多胺：精胺、亞精胺、尸胺和腐胺發(fā)病機(jī)理尿毒癥的毒素小分子水溶性物質(zhì)：發(fā)病機(jī)理233中分子物質(zhì)（Middlemolecular）一般認(rèn)為：分子量500～5000D范圍的物質(zhì)它包括的成份，尚不明確，一般認(rèn)為：多肽、芳香族氨基酸、脂類、甲狀旁腺激素等。發(fā)病機(jī)理中分子物質(zhì)（Middlemolecular）一般認(rèn)為：分子234中分子物質(zhì)（Middlemolecular）毒性作用：引起周圍神經(jīng)的病變與腦電圖的異常抑制骨髓干細(xì)胞的分化，抑制紅細(xì)胞的生成、血紅蛋白的生成損害血小板功能抑制抗體生成和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能抑制胰島素活動抑制脂蛋白酶的活性發(fā)病機(jī)理中分子物質(zhì)（Middlemolecular）毒性作用：發(fā)病235矯枉失衡腎衰→GFR↓→P的濾過↓排出↓血P↑→腎小管排P↑→血P↓PTH↑血Ca↓→骨Ca攝放↑→血Ca↑