妊娠合并甲亢病例討論課件

妊娠合并甲亢病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓妊娠合并甲亢病例討論妊娠合并甲亢病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓患者因“停經(jīng)36周，下腹陣痛60分鐘”于0：50入二級醫(yī)院?；颊呒韧陆?jīng)周期60-90天，LMP：2012-1-15，EDC:2012-10-22.孕期有不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動等癥狀，甲功四項(xiàng)一直偏高（具體不祥），孕期未服藥治療，0：00出現(xiàn)下腹規(guī)則疼痛，無陰道流血流水，遂入二級醫(yī)院。入院體查：T36.9℃,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲狀腺II度腫大，手震顫，心肺聽診無明顯異常，雙下肢無水腫，宮高32cm，腹圍90cm，LOA，胎心134次/分，宮口開2cm,S-3,胎膜未破。入院診斷：1、孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36周，LOA，早產(chǎn)臨產(chǎn)；2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；3、重度子癇前期；4、胎兒生長受限？妊娠合并甲亢病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的1妊娠合并甲亢病例討論課件2妊娠合并甲亢病例討論課件3妊娠合并甲亢病例討論課件4妊娠合并甲亢病例討論課件5病歷摘要

患者吳XX，女，25歲，G4P1A2，因“停經(jīng)26周，下腹陣痛50分鐘”入院月經(jīng)周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、一激動等癥狀，甲功四項(xiàng)一直偏高，孕期未服藥治療。既往史：2009年發(fā)現(xiàn)甲亢，未正規(guī)治療，因咨詢了解用藥可能影響胎兒，孕早期即停藥。病歷摘要

患者吳XX，女，25歲，G4P1A2，6病例特點(diǎn)回顧25歲，G4P1A2，既往有甲亢病史3年不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動等癥狀，甲亢四項(xiàng)一直偏高，手震顫，雙眼突,甲狀腺II度腫大，心率快。9月5日0：50急診入二級醫(yī)院（早產(chǎn)臨產(chǎn)；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；重度子癇前期；胎兒生長受限）9月5日3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，產(chǎn)后大出血。術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象于當(dāng)日22：43轉(zhuǎn)出9月6日0點(diǎn)轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院（呼吸促，心率快，反復(fù)高熱，大汗淋漓）9月15日因代謝性酸中毒、高血鉀、心腎功能不全，心肺復(fù)蘇無效死亡。病例特點(diǎn)回顧25歲，G4P1A2，既往有甲亢病史3年7評審意見個人家庭的知識以及態(tài)度二級醫(yī)院的知識技能二級醫(yī)院的管理三級醫(yī)院的知識技能評審意見個人家庭的知識以及態(tài)度8個人家庭的知識態(tài)度患者及家屬對該疾病重視程度不夠，相關(guān)知識缺乏甲亢病情未控制，未咨詢醫(yī)生，條件不成熟是無計劃懷孕懷孕后，不定期產(chǎn)檢（孕晚期產(chǎn)檢應(yīng)該加密，盡早發(fā)現(xiàn)問題，高危妊娠宜提前住院待產(chǎn)。盡量避免凌晨急診入院，此時醫(yī)院人力不足）個人家庭的知識態(tài)度患者及家屬對該疾病重視程度不夠，相關(guān)知識缺9醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能和管理醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足處理不當(dāng)加重病情，誘發(fā)甲亢危象分娩方式與手術(shù)時機(jī)有待商榷術(shù)后監(jiān)測不到位超范圍收治，違反高危妊娠管理辦法醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能和管理醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足10醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足病歷記錄上已經(jīng)明確甲亢病史，入院查體有明顯甲亢體征，但是，入院后未行甲功檢查，也沒有請相關(guān)科室會診，對病情估計不足未考慮到剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等可以加重甲亢病情，誘發(fā)甲亢危象未意識到HCG對促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重知情告知不到位，整個病歷的患者知情同意簽字是普通格式版本，無任何針對甲亢預(yù)后的告知醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足病歷記錄上已經(jīng)明確甲亢病史，入院11妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足入院后未予甲功等相關(guān)檢查，未行會診及甲亢相關(guān)處理，對甲亢病情估計不足剖宮產(chǎn)術(shù)后，到晚上21：00發(fā)生甲亢危象才匆忙請會診丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次劑量偏?。☉?yīng)該600mg）。PTU作用機(jī)制是抑制甲狀腺素合成，起效慢，更關(guān)鍵的是PTU治療后1-2小時再用復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足入院后未予甲功等相關(guān)檢查，未行會診及12妊娠合并甲亢的術(shù)前評估及處理追問病史：甲亢病史時間、具體用藥癥狀：多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)等高代謝癥候群，易激動體征：手顫、心率快、突眼、甲狀腺腫大輔助檢查：甲功七項(xiàng)、心肌酶譜、心電圖。胸片，必要時性甲狀腺B超，心臟彩超請內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會診術(shù)前麻醉科會診評估麻醉方式及麻醉耐受性妊娠合并甲亢的術(shù)前評估及處理追問病史：甲亢病史時間、具體用13處理不當(dāng)，加重病情重度子癇前期未完全控制，甲狀腺功能未充分評估的情況下剖宮產(chǎn)術(shù)（1小時15分），手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、術(shù)中大出血，藥物治療不規(guī)范，同時監(jiān)測不到位，是誘發(fā)甲亢危象，加重病情的重要原因術(shù)后抗感染力度不到位PTU首次劑量偏少處理不當(dāng)，加重病情重度子癇前期未完全控制，甲狀腺功能未充分評14分娩方式與手術(shù)時機(jī)有待商榷患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮高32cm，腹圍90cm，LOA,B超提示胎兒不大，入院時宮口開大2cm，1小時后3cm，產(chǎn)程進(jìn)展無異常，具備陰道試產(chǎn)條件，但該院在患者入院后2個半小時進(jìn)行了剖宮產(chǎn)，術(shù)中大出血，手術(shù)指征掌握不好，手術(shù)與出血加重了病情0：50入院，3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。診斷為甲亢、子癇前期，予硫酸鎂解痙2小時，下半夜也不應(yīng)倉促決定手術(shù)分娩方式與手術(shù)時機(jī)有待商榷患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮高32cm，腹圍915術(shù)后監(jiān)測不到位未及時復(fù)查血常規(guī)、生化、甲功七項(xiàng)、心肌酶譜，24小時尿蛋白定量、心電圖、胸片等檢查評估術(shù)后病情術(shù)后患者脈搏、體溫、血壓有逐漸上升趨勢，17小時后患者出現(xiàn)高熱、心率快、煩躁、大汗、腹瀉，晚上才請內(nèi)分泌科會診，延誤治療最佳時機(jī)術(shù)后監(jiān)測不到位未及時復(fù)查血常規(guī)、生化、甲功七項(xiàng)、心肌酶譜，216轉(zhuǎn)院時機(jī)把握不好轉(zhuǎn)診時機(jī)把握不當(dāng)，匆忙中半夜轉(zhuǎn)院，自己清靜了，但是，病人疲勞、恐懼、精神緊張9月6日0點(diǎn)轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院，接受醫(yī)院人員設(shè)備準(zhǔn)備不充分，要檢查寫病歷，治療未及時連貫跟上剖宮產(chǎn)術(shù)后，HCG對促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重，患者病情急轉(zhuǎn)直下，此時已是術(shù)后17小時，錯失了防止疾病發(fā)展的最好時機(jī)轉(zhuǎn)院時機(jī)把握不好轉(zhuǎn)診時機(jī)把握不當(dāng)，匆忙中半夜轉(zhuǎn)院，自己清靜了17超范圍監(jiān)護(hù)市高危妊娠管理辦法及轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位根據(jù)患者病情—妊娠合并甲亢病情較重者或FGR應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，二級醫(yī)院不應(yīng)滯留患者，更不應(yīng)入院短時間內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)涉嫌誤導(dǎo)病人，病人簽字不同意轉(zhuǎn)三級醫(yī)院，要求陰道試產(chǎn)，之后同意剖宮產(chǎn)+結(jié)扎，不同意新生兒轉(zhuǎn)兒科，同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院新生兒隨母轉(zhuǎn)院對病情嚴(yán)重性估計不足，處理經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)等加重病情，術(shù)后監(jiān)護(hù)不到位延誤診斷與治療超范圍監(jiān)護(hù)市高危妊娠管理辦法及轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位18三級醫(yī)院值得商榷的幾點(diǎn)處理意見甲亢危象嚴(yán)重性認(rèn)識不足激素使用過于保守心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時出入量不平衡問題電解質(zhì)監(jiān)測不夠高血鉀癥應(yīng)急處理比較晚三級醫(yī)院值得商榷的幾點(diǎn)處理意見甲亢危象嚴(yán)重性認(rèn)識不足19甲亢藥物治療欠規(guī)范

抑制甲狀腺素合成與釋放藥物欠規(guī)范使用，效果不佳。首選PTU首劑400-600mg,繼之每6小時200mg維持，PTU治療后1-2小時用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時1次，每日20-30滴甲亢藥物治療欠規(guī)范

抑制甲狀腺素合成與釋放藥物欠規(guī)范使用，效20激素使用過于保守

患者9月6日轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院心率僅110-130次/分，甲狀腺危象初次用藥后稍有好轉(zhuǎn)，碘劑及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素入院后三天患者病情進(jìn)一步惡化后（昏迷，反復(fù)高熱，心率高達(dá)200次/分），直至9月8日12點(diǎn)才用氫化可的松，效果欠佳激素使用過于保守

患者9月6日轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院心率僅110-1321值得商榷的意見建議：治療與監(jiān)護(hù)應(yīng)以內(nèi)分泌科醫(yī)生為主，產(chǎn)科醫(yī)生輔助，直至6日10點(diǎn)氣管插管后才請內(nèi)分泌科與心內(nèi)科會診，8日才大會診。接診醫(yī)生水平有待提高。二級醫(yī)院體檢及心內(nèi)科會診大醫(yī)生有“雙眼突、甲狀腺II度腫大，手震顫”，三級醫(yī)院入院時卻描述正常。股靜脈穿刺置管術(shù)（6日2點(diǎn)35）可以考慮延后入院時心率95-120，普萘洛爾（心得安）控制心率，但要注意可能誘發(fā)心力衰竭要意識到危險，妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，入院當(dāng)天6日上午9點(diǎn)出現(xiàn)心力衰竭，并氣管插管后，之后肺部感染并肺水腫，第二天氣管切開。值得商榷的意見建議：治療與監(jiān)護(hù)應(yīng)以內(nèi)分泌科醫(yī)生為主，產(chǎn)科醫(yī)生22心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時

妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，患者當(dāng)天BNP(B型腦鈉肽）、心臟彩超、心電圖等均提示心衰，然而，未注意控制補(bǔ)液連，多次輸注血制品，入院時心率110使用普萘洛爾（心得安），出入量平衡注意不夠?；颊呒◆⒛蛩氐饾u升高，提示腎功能不全，未見討論會診及相關(guān)處理心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時

妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭23監(jiān)測不夠，高鉀血癥未予以及時糾正患者腎功能不全，易出現(xiàn)高鉀血癥電解質(zhì)監(jiān)測不夠積極，應(yīng)急處理也比較晚?；颊呷朐旱倪@段時間，血鉀一直處于上升階段，高鉀狀態(tài)未及時糾正，直至患者死亡的當(dāng)日才使用了對抗高血鉀的藥物監(jiān)測不夠，高鉀血癥未予以及時糾正患者腎功能不全，易出現(xiàn)高鉀血24妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南的制定中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編撰以美國甲狀腺學(xué)會（ATA）最近頒布的2011年《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍(lán)本，加入我國學(xué)者的研究內(nèi)容，結(jié)合我國臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況撰寫采取問題條款和推薦條款并進(jìn)的模式妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南的制定中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和25妊娠合并甲亢妊娠期甲亢患者為Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb)滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志。需要藥物治療促甲狀腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表現(xiàn)出甲亢或?qū)е略屑卓杭又?。孕早期甲亢癥狀加重，孕晚期自然減輕。妊娠合并甲亢妊娠期甲亢患者為Graves病，自身免疫性疾病，26TAT指南的TSH參考值2011年ATA指南首次指出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.TAT指南的TSH參考值2011年ATA指南首次指出妊娠三期27妊娠期甲亢：診斷在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠期（5%-10%）；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降，在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段開始，TT3和TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期和晚期，其參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：診斷在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于28妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、FT3及FT4的正常參考值來診斷。妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷關(guān)鍵在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍，此種變化與血清中高HCG水平對甲狀腺的刺激有關(guān)在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲狀腺功能異常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT429關(guān)于FT4在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG增加必然帶來TT4濃度增加血清TT4中僅有0.03%不與血清蛋白結(jié)合，而是以游離形式存在。由于高濃度的結(jié)合型T4的存在，F(xiàn)T4的檢測是非常有難度的，尤其是妊娠期TBG水平異常的情況下評價妊娠期FT4的方法是檢測血清樣本的透析液或是超濾液中的T4水平，采用固相萃取-液相色譜質(zhì)譜法。關(guān)于FT4在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）30TSH、FT4參考值

中國妊娠婦女孕晚期血清TSH、FT4參考值（2.5th-97.5th)促甲狀腺激素游離甲狀腺素試劑公司TSH(Miu/L)FT4(pmol/L)方法DPC0.42-3.859.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott0.28-5.079.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche0.6-6.849.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer0.47-4.549.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或本地區(qū)需要建立妊娠各期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值TSH、FT4參考值

中國妊娠婦女孕晚期血清TSH、FT4參31妊娠合并甲亢妊娠期的高代謝狀態(tài)，心率增快、怕熱、乏力，與甲亢高代謝癥狀候群類似重度甲亢或甲亢危象可能導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓，其癥狀類似重度子癇前期，高血壓若伴有孕周小、發(fā)熱、腹瀉、心動過速，以及非典型的子癇前期等特別要警惕重度甲亢。未控制的甲亢，潛在的母兒并發(fā)癥有：子癇前期、早產(chǎn)、充血性心力衰竭、流產(chǎn)、感染、甲亢危象、FGR、死胎、新生兒甲亢妊娠合并甲亢妊娠期的高代謝狀態(tài)，心率增快、怕熱、乏力，與甲亢32妊娠合并甲亢---孕前處理推薦：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕患者促甲狀腺激素受體抗體（TRab)高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。甲狀腺手術(shù)或131碘消甲治療后6個月方可懷孕。藥物治療：甲巰咪唑（MMI）有可能致胎兒畸形的風(fēng)險，懷孕前建議停用，改用丙硫氧嘧啶（PTU)妊娠合并甲亢---孕前處理推薦：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功33篩查篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好在懷孕前篩查。篩查篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（F34妊娠合并甲亢——孕期處理

血清FT4增高2.5倍以上，應(yīng)考慮藥物治療控制妊娠期甲亢，孕早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇：孕中期、孕晚期優(yōu)先選擇MMI。起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平，PTU50-300mg/天，或者M(jìn)MI5-15mg/天，每日分次服用。妊娠中后期可以減少ATD劑量PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1（即PTU100mg=MMI7.5-10mg)妊娠合并甲亢——孕期處理

血清FT4增高2.5倍以上，應(yīng)考慮35妊娠合并甲亢——藥物治療丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過胎盤，對胎兒相對安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。妊娠合并甲亢——藥物治療丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選36妊娠合并甲亢—藥物治療

不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和甲硫咪唑相關(guān)的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生妊娠合并甲亢—藥物治療

不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（M37妊娠期Graves患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)每月監(jiān)測一次，調(diào)整ATD的劑量。即使經(jīng)過ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時，還有造成胎兒甲減的危險性，因此，ATD的劑量盡可能保持最低，F(xiàn)T4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正?？梢杂糜谌焉锲谥笇?dǎo)ATD減量。但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo)妊娠期Graves患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親TT3和T38孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間幾乎測不到，不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)如果是Graves病甲亢，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-26周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠39妊娠合并甲亢---藥物治療妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4?？刂颇繕?biāo)是使血清FT4接近或輕度高于參考值的上限應(yīng)用抗甲狀腺藥物（ATD)治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從孕中期監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積妊娠合并甲亢---藥物治療妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清40妊娠合并甲亢---手術(shù)治療禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療妊娠期間原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機(jī)是孕中期的后半期甲狀腺手術(shù)切除術(shù)的適應(yīng)癥：藥物不能控制的甲亢：對ATD過敏；需要大劑量ATD才能控制甲亢；患者不依從ATD治療甲狀腺腫大有明顯壓迫癥狀（喉返神經(jīng)、氣管）甲狀腺瘤不能排除惡性者妊娠合并甲亢---手術(shù)治療禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描41妊娠合并甲亢---孕期處理甲亢孕婦易發(fā)生胎兒生長受限，應(yīng)及時補(bǔ)充營養(yǎng)和對癥支持治療。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。避免精神刺激、感染和情緒波動，避免甲亢危象發(fā)生甲亢孕婦晚期易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，注意早期補(bǔ)鈣，低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)易發(fā)生早產(chǎn)，盡量臥床休息，保胎治療避免使用沙丁胺醇、利托君等β受體興奮劑胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。（心率>170次/分，持續(xù)10分鐘以上）妊娠合并甲亢---孕期處理甲亢孕婦易發(fā)生胎兒生長受限，應(yīng)及時42分娩期及產(chǎn)后處理甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征。除有產(chǎn)科因素外，應(yīng)盡量經(jīng)陰道分娩臨產(chǎn)后給予精神安慰，減輕疼痛，補(bǔ)充能量，縮短第二產(chǎn)程，必要是手術(shù)助產(chǎn)。Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)母體監(jiān)護(hù)，復(fù)查甲狀腺功能，對癥處理，警惕甲亢危象哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服藥對于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其甲狀腺功能分娩期及產(chǎn)后處理甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征。除有產(chǎn)科因素外，應(yīng)盡量43甲狀腺危象的救治誘發(fā)因素：勞累、分娩、剖宮產(chǎn)等麻醉藥應(yīng)用，嚴(yán)重感染，精神刺激，大出血等應(yīng)激表現(xiàn)為心率快、高熱、大汗淋漓、煩躁不安、惡心嘔吐、腹瀉，白細(xì)胞高，大量脫水，充血性心力衰竭硫酸鹽可以從血漿蛋白中替換甲狀腺素，應(yīng)避免使用甲狀腺危象的救治誘發(fā)因素：勞累、分娩、剖宮產(chǎn)等44甲狀腺危象的救治

抑制甲狀腺的合成：首選PTU，首劑400-600mg，繼之每6小時200mg維持抑制甲狀腺激素釋放：PTU治療后1-2小時用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時1次，每日20-30滴應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，拮抗應(yīng)激、阻止T4轉(zhuǎn)化為T3：氫化可的松100-200mg或地塞米松10-30mg，靜點(diǎn)對癥支持治療：吸氧、維持血容量、糾正水電解和酸堿平衡紊亂分娩前發(fā)病，待病情穩(wěn)定后2-4小時結(jié)束分娩甲狀腺危象的救治

抑制甲狀腺的合成：首選PTU，首劑400-45甲狀腺危象的救治物理降溫，必要是人工冬眠抗交感神經(jīng)藥物，心得安控制心率：10-30mg口服，3次/日，但注意發(fā)生心力衰竭防治感染(術(shù)后給予大劑量廣譜抗生素控制感染）抗貧血、鎮(zhèn)靜、降高血壓，監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能甲狀腺危象的救治物理降溫，必要是人工冬眠4631、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進(jìn)坑里47妊娠合并甲亢病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓妊娠合并甲亢病例討論妊娠合并甲亢病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓患者因“停經(jīng)36周，下腹陣痛60分鐘”于0：50入二級醫(yī)院?；颊呒韧陆?jīng)周期60-90天，LMP：2012-1-15，EDC:2012-10-22.孕期有不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動等癥狀，甲功四項(xiàng)一直偏高（具體不祥），孕期未服藥治療，0：00出現(xiàn)下腹規(guī)則疼痛，無陰道流血流水，遂入二級醫(yī)院。入院體查：T36.9℃,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲狀腺II度腫大，手震顫，心肺聽診無明顯異常，雙下肢無水腫，宮高32cm，腹圍90cm，LOA，胎心134次/分，宮口開2cm,S-3,胎膜未破。入院診斷：1、孕4產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠36周，LOA，早產(chǎn)臨產(chǎn)；2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；3、重度子癇前期；4、胎兒生長受限？妊娠合并甲亢病例討論51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的48妊娠合并甲亢病例討論課件49妊娠合并甲亢病例討論課件50妊娠合并甲亢病例討論課件51妊娠合并甲亢病例討論課件52病歷摘要

患者吳XX，女，25歲，G4P1A2，因“停經(jīng)26周，下腹陣痛50分鐘”入院月經(jīng)周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、一激動等癥狀，甲功四項(xiàng)一直偏高，孕期未服藥治療。既往史：2009年發(fā)現(xiàn)甲亢，未正規(guī)治療，因咨詢了解用藥可能影響胎兒，孕早期即停藥。病歷摘要

患者吳XX，女，25歲，G4P1A2，53病例特點(diǎn)回顧25歲，G4P1A2，既往有甲亢病史3年不定期產(chǎn)檢，一直有多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)、易激動等癥狀，甲亢四項(xiàng)一直偏高，手震顫，雙眼突,甲狀腺II度腫大，心率快。9月5日0：50急診入二級醫(yī)院（早產(chǎn)臨產(chǎn)；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；重度子癇前期；胎兒生長受限）9月5日3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，產(chǎn)后大出血。術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象于當(dāng)日22：43轉(zhuǎn)出9月6日0點(diǎn)轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院（呼吸促，心率快，反復(fù)高熱，大汗淋漓）9月15日因代謝性酸中毒、高血鉀、心腎功能不全，心肺復(fù)蘇無效死亡。病例特點(diǎn)回顧25歲，G4P1A2，既往有甲亢病史3年54評審意見個人家庭的知識以及態(tài)度二級醫(yī)院的知識技能二級醫(yī)院的管理三級醫(yī)院的知識技能評審意見個人家庭的知識以及態(tài)度55個人家庭的知識態(tài)度患者及家屬對該疾病重視程度不夠，相關(guān)知識缺乏甲亢病情未控制，未咨詢醫(yī)生，條件不成熟是無計劃懷孕懷孕后，不定期產(chǎn)檢（孕晚期產(chǎn)檢應(yīng)該加密，盡早發(fā)現(xiàn)問題，高危妊娠宜提前住院待產(chǎn)。盡量避免凌晨急診入院，此時醫(yī)院人力不足）個人家庭的知識態(tài)度患者及家屬對該疾病重視程度不夠，相關(guān)知識缺56醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能和管理醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足處理不當(dāng)加重病情，誘發(fā)甲亢危象分娩方式與手術(shù)時機(jī)有待商榷術(shù)后監(jiān)測不到位超范圍收治，違反高危妊娠管理辦法醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能和管理醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足57醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足病歷記錄上已經(jīng)明確甲亢病史，入院查體有明顯甲亢體征，但是，入院后未行甲功檢查，也沒有請相關(guān)科室會診，對病情估計不足未考慮到剖宮產(chǎn)術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等可以加重甲亢病情，誘發(fā)甲亢危象未意識到HCG對促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重知情告知不到位，整個病歷的患者知情同意簽字是普通格式版本，無任何針對甲亢預(yù)后的告知醫(yī)務(wù)人員對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足病歷記錄上已經(jīng)明確甲亢病史，入院58妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足入院后未予甲功等相關(guān)檢查，未行會診及甲亢相關(guān)處理，對甲亢病情估計不足剖宮產(chǎn)術(shù)后，到晚上21：00發(fā)生甲亢危象才匆忙請會診丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次劑量偏?。☉?yīng)該600mg）。PTU作用機(jī)制是抑制甲狀腺素合成，起效慢，更關(guān)鍵的是PTU治療后1-2小時再用復(fù)方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。妊娠合并甲亢診治經(jīng)驗(yàn)不足入院后未予甲功等相關(guān)檢查，未行會診及59妊娠合并甲亢的術(shù)前評估及處理追問病史：甲亢病史時間、具體用藥癥狀：多汗、怕熱、食欲亢進(jìn)等高代謝癥候群，易激動體征：手顫、心率快、突眼、甲狀腺腫大輔助檢查：甲功七項(xiàng)、心肌酶譜、心電圖。胸片，必要時性甲狀腺B超，心臟彩超請內(nèi)分泌科及心內(nèi)科會診術(shù)前麻醉科會診評估麻醉方式及麻醉耐受性妊娠合并甲亢的術(shù)前評估及處理追問病史：甲亢病史時間、具體用60處理不當(dāng)，加重病情重度子癇前期未完全控制，甲狀腺功能未充分評估的情況下剖宮產(chǎn)術(shù)（1小時15分），手術(shù)創(chuàng)傷、精神緊張、術(shù)中大出血，藥物治療不規(guī)范，同時監(jiān)測不到位，是誘發(fā)甲亢危象，加重病情的重要原因術(shù)后抗感染力度不到位PTU首次劑量偏少處理不當(dāng)，加重病情重度子癇前期未完全控制，甲狀腺功能未充分評61分娩方式與手術(shù)時機(jī)有待商榷患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮高32cm，腹圍90cm，LOA,B超提示胎兒不大，入院時宮口開大2cm，1小時后3cm，產(chǎn)程進(jìn)展無異常，具備陰道試產(chǎn)條件，但該院在患者入院后2個半小時進(jìn)行了剖宮產(chǎn)，術(shù)中大出血，手術(shù)指征掌握不好，手術(shù)與出血加重了病情0：50入院，3：30行剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎。診斷為甲亢、子癇前期，予硫酸鎂解痙2小時，下半夜也不應(yīng)倉促決定手術(shù)分娩方式與手術(shù)時機(jī)有待商榷患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮高32cm，腹圍962術(shù)后監(jiān)測不到位未及時復(fù)查血常規(guī)、生化、甲功七項(xiàng)、心肌酶譜，24小時尿蛋白定量、心電圖、胸片等檢查評估術(shù)后病情術(shù)后患者脈搏、體溫、血壓有逐漸上升趨勢，17小時后患者出現(xiàn)高熱、心率快、煩躁、大汗、腹瀉，晚上才請內(nèi)分泌科會診，延誤治療最佳時機(jī)術(shù)后監(jiān)測不到位未及時復(fù)查血常規(guī)、生化、甲功七項(xiàng)、心肌酶譜，263轉(zhuǎn)院時機(jī)把握不好轉(zhuǎn)診時機(jī)把握不當(dāng)，匆忙中半夜轉(zhuǎn)院，自己清靜了，但是，病人疲勞、恐懼、精神緊張9月6日0點(diǎn)轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院，接受醫(yī)院人員設(shè)備準(zhǔn)備不充分，要檢查寫病歷，治療未及時連貫跟上剖宮產(chǎn)術(shù)后，HCG對促甲狀腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢癥狀將加重，患者病情急轉(zhuǎn)直下，此時已是術(shù)后17小時，錯失了防止疾病發(fā)展的最好時機(jī)轉(zhuǎn)院時機(jī)把握不好轉(zhuǎn)診時機(jī)把握不當(dāng)，匆忙中半夜轉(zhuǎn)院，自己清靜了64超范圍監(jiān)護(hù)市高危妊娠管理辦法及轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位根據(jù)患者病情—妊娠合并甲亢病情較重者或FGR應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，二級醫(yī)院不應(yīng)滯留患者，更不應(yīng)入院短時間內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)涉嫌誤導(dǎo)病人，病人簽字不同意轉(zhuǎn)三級醫(yī)院，要求陰道試產(chǎn)，之后同意剖宮產(chǎn)+結(jié)扎，不同意新生兒轉(zhuǎn)兒科，同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院新生兒隨母轉(zhuǎn)院對病情嚴(yán)重性估計不足，處理經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)等加重病情，術(shù)后監(jiān)護(hù)不到位延誤診斷與治療超范圍監(jiān)護(hù)市高危妊娠管理辦法及轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不到位65三級醫(yī)院值得商榷的幾點(diǎn)處理意見甲亢危象嚴(yán)重性認(rèn)識不足激素使用過于保守心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時出入量不平衡問題電解質(zhì)監(jiān)測不夠高血鉀癥應(yīng)急處理比較晚三級醫(yī)院值得商榷的幾點(diǎn)處理意見甲亢危象嚴(yán)重性認(rèn)識不足66甲亢藥物治療欠規(guī)范

抑制甲狀腺素合成與釋放藥物欠規(guī)范使用，效果不佳。首選PTU首劑400-600mg,繼之每6小時200mg維持，PTU治療后1-2小時用復(fù)方碘溶液，5-10滴/次，6-8小時1次，每日20-30滴甲亢藥物治療欠規(guī)范

抑制甲狀腺素合成與釋放藥物欠規(guī)范使用，效67激素使用過于保守

患者9月6日轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院心率僅110-130次/分，甲狀腺危象初次用藥后稍有好轉(zhuǎn)，碘劑及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，應(yīng)盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素入院后三天患者病情進(jìn)一步惡化后（昏迷，反復(fù)高熱，心率高達(dá)200次/分），直至9月8日12點(diǎn)才用氫化可的松，效果欠佳激素使用過于保守

患者9月6日轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院心率僅110-1368值得商榷的意見建議：治療與監(jiān)護(hù)應(yīng)以內(nèi)分泌科醫(yī)生為主，產(chǎn)科醫(yī)生輔助，直至6日10點(diǎn)氣管插管后才請內(nèi)分泌科與心內(nèi)科會診，8日才大會診。接診醫(yī)生水平有待提高。二級醫(yī)院體檢及心內(nèi)科會診大醫(yī)生有“雙眼突、甲狀腺II度腫大，手震顫”，三級醫(yī)院入院時卻描述正常。股靜脈穿刺置管術(shù)（6日2點(diǎn)35）可以考慮延后入院時心率95-120，普萘洛爾（心得安）控制心率，但要注意可能誘發(fā)心力衰竭要意識到危險，妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，入院當(dāng)天6日上午9點(diǎn)出現(xiàn)心力衰竭，并氣管插管后，之后肺部感染并肺水腫，第二天氣管切開。值得商榷的意見建議：治療與監(jiān)護(hù)應(yīng)以內(nèi)分泌科醫(yī)生為主，產(chǎn)科醫(yī)生69心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時

妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭，患者當(dāng)天BNP(B型腦鈉肽）、心臟彩超、心電圖等均提示心衰，然而，未注意控制補(bǔ)液連，多次輸注血制品，入院時心率110使用普萘洛爾（心得安），出入量平衡注意不夠?；颊呒◆⒛蛩氐饾u升高，提示腎功能不全，未見討論會診及相關(guān)處理心腎功能不全發(fā)現(xiàn)處理不及時

妊娠期甲亢容易誘發(fā)充血性心力衰竭70監(jiān)測不夠，高鉀血癥未予以及時糾正患者腎功能不全，易出現(xiàn)高鉀血癥電解質(zhì)監(jiān)測不夠積極，應(yīng)急處理也比較晚。患者入院的這段時間，血鉀一直處于上升階段，高鉀狀態(tài)未及時糾正，直至患者死亡的當(dāng)日才使用了對抗高血鉀的藥物監(jiān)測不夠，高鉀血癥未予以及時糾正患者腎功能不全，易出現(xiàn)高鉀血71妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南的制定中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合編撰以美國甲狀腺學(xué)會（ATA）最近頒布的2011年《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍(lán)本，加入我國學(xué)者的研究內(nèi)容，結(jié)合我國臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況撰寫采取問題條款和推薦條款并進(jìn)的模式妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南的制定中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和72妊娠合并甲亢妊娠期甲亢患者為Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲狀腺刺激性免疫球蛋白（TSI）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb)滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志。需要藥物治療促甲狀腺激素（TSH)受HCG的抑制，孕期可表現(xiàn)出甲亢或?qū)е略屑卓杭又?。孕早期甲亢癥狀加重，孕晚期自然減輕。妊娠合并甲亢妊娠期甲亢患者為Graves病，自身免疫性疾病，73TAT指南的TSH參考值2011年ATA指南首次指出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.TAT指南的TSH參考值2011年ATA指南首次指出妊娠三期74妊娠期甲亢：診斷在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠期（5%-10%）；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平逐漸下降，在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段開始，TT3和TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期和晚期，其參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。妊娠期甲亢：診斷在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于75妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、FT3及FT4的正常參考值來診斷。妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷關(guān)鍵在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍，此種變化與血清中高HCG水平對甲狀腺的刺激有關(guān)在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲狀腺功能異常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考妊娠期甲亢：診斷將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT476關(guān)于FT4在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG增加必然帶來TT4濃度增加血清TT4中僅有0.03%不與血清蛋白結(jié)合，而是以游離形式存在。由于高濃度的結(jié)合型T4的存在，F(xiàn)T4的檢測是非常有難度的，尤其是妊娠期TBG水平異常的情況下評價妊娠期FT4的方法是檢測血清樣本的透析液或是超濾液中的T4水平，采用固相萃取-液相色譜質(zhì)譜法。關(guān)于FT4在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）77TSH、FT4參考值

中國妊娠婦女孕晚期血清TSH、FT4參考值（2.5th-97.5th)促甲狀腺激素游離甲狀腺素試劑公司TSH(Miu/L)FT4(pmol/L)方法DPC0.42-3.859.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott0.28-5.079.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche0.6-6.849.12-15.71電化學(xué)免疫分析測定法Bayer0.47-4.549.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或本地區(qū)需要建立妊娠各期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值TSH、FT4參考值

中國妊娠婦女孕晚期血清TSH、FT4參78妊娠合并甲亢妊娠期的高代謝狀態(tài)，心率增快、怕熱、乏力，與甲亢高代謝癥狀候群類似重度甲亢或甲亢危象可能導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓，其癥狀類似重度子癇前期，高血壓若伴有孕周小、發(fā)熱、腹瀉、心動過速，以及非典型的子癇前期等特別要警惕重度甲亢。未控制的甲亢，潛在的母兒并發(fā)癥有：子癇前期、早產(chǎn)、充血性心力衰竭、流產(chǎn)、感染、甲亢危象、FGR、死胎、新生兒甲亢妊娠合并甲亢妊娠期的高代謝狀態(tài)，心率增快、怕熱、乏力，與甲亢79妊娠合并甲亢---孕前處理推薦：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕患者促甲狀腺激素受體抗體（TRab)高滴度，計劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。甲狀腺手術(shù)或131碘消甲治療后6個月方可懷孕。藥物治療：甲巰咪唑（MMI）有可能致胎兒畸形的風(fēng)險，懷孕前建議停用，改用丙硫氧嘧啶（PTU)妊娠合并甲亢---孕前處理推薦：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功80篩查篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（FT4)、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb)篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前，最好在懷孕前篩查。篩查篩查指標(biāo)選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素（F81妊娠合并甲亢——孕期處理

血清FT4增高2.5倍以上，應(yīng)考慮藥物治療控制妊娠期甲亢，孕早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇：孕中期、孕晚期優(yōu)先選擇MMI。起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平，PTU50-300mg/天，或者M(jìn)MI5-15mg/天，每日分次服用。妊娠中后期可以減少ATD劑量PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1（即PTU100mg=MMI7.5-10mg)妊娠合并甲亢——孕期處理

血清FT4增高2.5倍以上，應(yīng)考慮82妊娠合并甲亢——藥物治療丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選藥物，其與蛋白有較高的親和力，不易通過胎盤，對胎兒相對安全。PTU可能引起肝臟損害，甚至急性肝臟衰竭。妊娠合并甲亢——藥物治療丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首選83妊娠合并甲亢—藥物治療

不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（MMI）MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和甲硫咪唑相關(guān)的胚胎病，包括鼻后孔和食道的閉鎖、顏面畸形。懷孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生妊娠合并甲亢—藥物治療

不能耐受PTU者可以選用甲硫咪唑（M84妊娠期Graves患者應(yīng)使用最低劑量的ATD將母親TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)每月監(jiān)測一次，調(diào)整ATD的劑量。即使經(jīng)過ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時，還有造成胎兒甲減的危險性，因此，ATD的劑量盡可能保持最低，F(xiàn)T4與胎兒發(fā)育最相關(guān)