泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理課件整理

泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

泌尿外科護(hù)理組1泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理1病例報(bào)告姓名：陳雨杰性別:男年齡：16歲，主因外傷后左腰背部疼痛3小時(shí)于2018-10-232:40入院?，F(xiàn)病史：患者源于入院前3小時(shí)騎電動(dòng)車(chē)過(guò)程中發(fā)生車(chē)禍，傷后左腰背部及左腹部疼痛，無(wú)胸悶心悸呼吸困難，無(wú)抽搐及大小便失禁，傷后未排尿，呼120往診接回，予補(bǔ)液治療，查胸腹部CT提示：脾臟、左腎、左腎上腺挫傷，腎周血腫、腹腔盆腔積血，測(cè)血壓84/75mmHg,考慮存在創(chuàng)傷失血性休克，予快速補(bǔ)液，輸血抗休克治療，留置尿管可見(jiàn)肉眼血尿，請(qǐng)我科及普外科會(huì)診考慮存在左腎挫裂傷，脾挫傷，建議住院治療，急診以“胸部損傷，脾臟腎臟挫裂傷，創(chuàng)傷失血性休克”收入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)。查體：T36.4℃P:106次/分R：19次/分BP124/59mmHg。神清，精神差，雙肺呼吸音清，全腹壓痛，左腎區(qū)壓痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛，沿輸尿管走行無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)飽滿及壓痛。診斷：1、腹部閉合傷，左腎挫裂傷、左腎上腺挫裂傷，脾挫傷，2、失血性休克。2病例報(bào)告姓名：陳雨杰性別:男年齡：16歲，主因外傷后2018-10-234:10患者完善相關(guān)檢查，經(jīng)輸血、抗休克治療后血壓升至120/70mmHg,向患者家屬交待病情，1、保守治療?？紤]左腎挫裂傷較重，不除外左腎全層多發(fā)裂傷，保守治療過(guò)程中失血過(guò)多，可能危及生命。2、剖腹探查，左腎切除術(shù)，手術(shù)止血徹底，同時(shí)聯(lián)合普外科探查腹腔，存在其他臟器損傷可同時(shí)處理，但是術(shù)后單腎生存，術(shù)后腎功能不全，腎功能衰竭可能，患者家屬商議后拒絕手術(shù)，要求保守治療。向蔣泉副主任醫(yī)師匯報(bào)病情，指示復(fù)查腹腔及泌尿系超聲了解出血情況，患者血尿明顯，予膀胱沖洗，密切觀察病情變化。2018-10-235:00患者訴左腰背部及腹部疼痛加重，腹脹明顯，無(wú)胸悶呼吸困難，查體：T36.5℃P:108次/分R：21次/分BP110/58mmHg，尿管固定好，尿液為紅色，復(fù)查泌尿系及腹部超聲提示腹腔及盆腔積液較前加重，且現(xiàn)在心率加快提示出血仍進(jìn)一步增加，向患者家屬交待病情，如仍進(jìn)一步保守治療出血會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致失血過(guò)多危及生命，建議行剖腹探查術(shù)，左腎切除術(shù)，相患者家屬交代手術(shù)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬表示理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并同意手術(shù)，簽手術(shù)同意書(shū)。32018-10-234:10患者完善相關(guān)檢查，經(jīng)輸血、抗定于急癥在全麻下行剖腹探查術(shù)、左腎切除術(shù)、脾切除術(shù)，術(shù)前禁食水，備血?；颊咴?018年10月23日6時(shí)30分，在全麻下行剖腹探查、左腎切除+脾切除術(shù)，于9:00術(shù)閉返回重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)。繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，禁食水，補(bǔ)液，抑酸藥物治療，觀察病情變化。2018-10-2310:00患者術(shù)后麻醉未醒，腹部切口敷料固定好無(wú)滲出，盆腔及脾窩引流管固定好通暢，引流液為紅色，腸鳴音減弱，雙下肢無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射遲鈍，患者術(shù)后乳酸6.4mmmol/L為危急值，考慮與創(chuàng)傷失血相關(guān)，超聲探查下腔靜脈飽滿存在容量過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)，術(shù)后控制輸液量，予輸入人血白蛋白治療，，并應(yīng)用利尿劑減輕水腫，術(shù)后繼續(xù)抗感染，觀察腹腔引流變化。2018-10-247:30患者術(shù)后第一天，患者逐漸減輕鎮(zhèn)靜藥物后意識(shí)逐漸恢復(fù)，可遵醫(yī)囑動(dòng)作，握手有力，給與氣管插管內(nèi)T管吸氧后自主呼吸良好，患者監(jiān)測(cè)乳酸逐漸將至正常，患者麻醉清醒，經(jīng)充分吸痰后給拔除氣管插管，脫呼吸機(jī)后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。4定于急癥在全麻下行剖腹探查術(shù)、左腎切除術(shù)、脾切除術(shù)，術(shù)前禁食昨日發(fā)熱，最高38.2℃，無(wú)寒戰(zhàn)，給物理降溫后可逐漸下降，今晨仍有發(fā)熱，無(wú)呼吸困難咳嗽咳痰，心率快最高達(dá)120次/分，訴切口疼痛，未排氣，無(wú)明顯腹脹，T37.5℃P:120次/分R：18次/分BP105/66mmHg.尿管固定好，尿液淡黃色，24小時(shí)總?cè)肓?331毫升，出量3064毫升，引流640毫升。2018-10-259:30患者術(shù)后第二天，昨日發(fā)熱，最高38.3℃，給物理降溫后可逐漸下降，24小時(shí)總?cè)肓?660毫升，出量1980毫升，引流160毫升。患者持續(xù)艾司洛爾泵入后心率逐漸下降，今晨停艾司洛爾泵入后心率無(wú)增快，感腹部切口疼痛，已排氣，無(wú)明顯腹脹予拔除胃管，應(yīng)用四磨湯口服液20毫升日三次促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，現(xiàn)患者病情趨于穩(wěn)定，于10:00轉(zhuǎn)回泌尿外科，繼續(xù)留置中心靜脈導(dǎo)管，尿管，盆腔及脾窩引流管。2018-10-268:00,患者術(shù)后第三天，已無(wú)發(fā)熱，訴腹部切口疼痛減輕，排氣通暢，無(wú)明顯腹脹，予進(jìn)流食，盆腔引流25毫升，脾窩引流2毫升，予拔除脾窩引流管，應(yīng)用微波理療傷口?；颊卟檠Ｒ?guī)白細(xì)胞14（*10^9/L）c反應(yīng)蛋白161mg/L，白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白仍較高，繼續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染治療。5昨日發(fā)熱，最高38.2℃，無(wú)寒戰(zhàn)，給物理降溫后可逐漸下降，今2018-10-298:00患者無(wú)發(fā)熱，腹部切口疼痛較前減輕，無(wú)胸悶呼吸困難，飲食睡眠好，大小便通暢，盆腔引流為5毫升，予拔除盆腔引流管，患者腹部切口愈合好，予停用抗生素，普外科會(huì)診，目前血小板計(jì)數(shù)684*10^9/L,無(wú)禁忌可家用阿司匹林0.1g日一次口服，雙嘧達(dá)莫25mg日三次口服，監(jiān)測(cè)血小板變化，出院后門(mén)診復(fù)查，一已執(zhí)行。2018-11-18:00患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛，腹脹，飲食睡眠好，大小便通暢，患者術(shù)后恢復(fù)好，血小板升高，已加用抗血小板聚集藥物，腹部切口甲級(jí)愈合，予拆線。2018-11-38:00患者術(shù)后恢復(fù)好，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.7*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.49*10^9/L，血紅蛋白138g/L血小板計(jì)數(shù)1087*10^9/L，血小板明顯升高請(qǐng)消化血液科會(huì)診。建議加用羥基脲1.0g日二次口服，碳酸氫鈉1.0g日三次口服，多飲水，保持尿量，復(fù)查血常規(guī)，注意肝腎功能，已執(zhí)行。2018-11-58:00患者術(shù)后恢復(fù)好，一般狀況好，復(fù)查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)1170*10^9/L，血小板會(huì)診后加用抗血小板聚集藥物治療，予以出院62018-10-298:00患者無(wú)發(fā)熱，腹部切口疼痛較前出院醫(yī)囑：1、出院后繼續(xù)服用阿司匹林1.0克日一次服，雙嘧達(dá)莫25毫克日三次口服，羥基脲1.0克日二次口服，碳酸氫鈉1.0日三次口服，多飲水，出院一周血液內(nèi)科復(fù)查2、出院2周泌尿外科門(mén)診復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎功能。3、病情變化隨診。7出院醫(yī)囑：1、出院后繼續(xù)服用阿司匹林1.0克日一次服，雙嘧達(dá)類型以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見(jiàn)。1·尿道損傷2·腎損傷3·膀胱損傷8類型以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見(jiàn)尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。病因和病理1、開(kāi)放性損傷2、閉合性損傷四種病理類型1、尿道挫傷2、尿道裂傷3、尿道斷裂4、尿外滲9尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。9尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。病因和病理1·開(kāi)放性損傷2·閉合性損傷四種病理類型1·尿道挫傷2·尿道裂傷3·尿道斷裂4·尿外滲10尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。101111臨床表現(xiàn)休克

尿道滴血或血尿疼痛排尿困難與尿潴留血腫與瘀斑尿外滲12臨床表現(xiàn)休克12輔助檢查導(dǎo)尿檢查尿道是否連續(xù)、完整。如順利插入說(shuō)明尿道連續(xù)完整。插入導(dǎo)尿管后留置導(dǎo)尿一周以引流尿液并支撐尿道X線骨盆前后位片可顯示骨盆骨折。必要時(shí)從尿道口注入造影劑10～20ml可確定損傷部位及造影劑有無(wú)外滲。13輔助檢查導(dǎo)尿檢查尿道是否連續(xù)、完整。如順利插入說(shuō)明尿道處理原則根據(jù)臨床表現(xiàn)、導(dǎo)尿和X線可判斷尿道損傷的部位及程度1·緊急處理2·非手術(shù)治療3·手術(shù)治療前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂，應(yīng)立即行會(huì)陰尿道修補(bǔ)或斷端吻合術(shù)。骨盆骨折致后尿道損傷，經(jīng)抗休克治療穩(wěn)定后，可行恥骨上高位膀胱造瘺（或穿刺造瘺）為預(yù)防尿道狹窄待病人拔出尿管后需定期做尿道擴(kuò)張術(shù)14處理原則根據(jù)臨床表現(xiàn)、導(dǎo)尿和X線可判斷尿道損傷的部位及程度1護(hù)理措施1·密切關(guān)注生命體征，防治休克。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高熱量，高蛋白飲食骨盆骨折病人應(yīng)睡硬板床勿搬動(dòng)，臥床期間防止壓瘡發(fā)生。2·預(yù)防感染觀察體溫及白細(xì)胞變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。留置尿管者每日日二次消毒尿道口，無(wú)膀胱破裂及膀胱穿刺造瘺者每日膀胱沖洗1~2次尿外滲多處切開(kāi)引流者，注意觀察引流物的量、色、性狀、氣味保持手術(shù)切口清潔干燥保證抗生素的準(zhǔn)確及時(shí)輸入3·引流管的護(hù)理固定好導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管及集尿袋，防止?fàn)坷摪螂自殳浌?周內(nèi)嚴(yán)防脫落，否則尿液外滲到周?chē)M織間隙引起感染造成手術(shù)失敗觀察引流物的15護(hù)理措施1·密切關(guān)注生命體征，防治休克。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高熱護(hù)理措施量、顏色、性狀和氣味保持引流通暢，引流管長(zhǎng)度適中，勿扭曲受壓堵塞，若引流不暢先用手指擠壓引流管，必要時(shí)用生理鹽水沖洗防止逆行感染：無(wú)菌集尿袋應(yīng)低于引流部位，防止尿液倒流；保持造瘺口周?chē)鍧嵏稍锛皶r(shí)更換滲濕敷料。留置尿管者每日日二次消毒尿道口及外陰，除去分泌物及血痂，定時(shí)放出尿袋中的尿液，每周更換一次尿管、連接管及集尿袋，盡量不拆卸接口處以減少感染機(jī)會(huì)，沖洗及換管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每周做尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染；鼓勵(lì)病人多飲水每日2000~3000ml保證足夠尿量增加內(nèi)沖洗作用。4尿道擴(kuò)張的護(hù)理 理解關(guān)心、體貼患者，耐心解釋尿道擴(kuò)張術(shù)是治療尿道狹窄解除排尿困難的唯一措施，使其消除恐懼心理，積極配合治療。并做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：16護(hù)理措施量、顏色、性狀和氣味保持引流通暢，引流管長(zhǎng)護(hù)理措施操作前了解狹窄部位程度，后尿道自然彎曲，探子前端彎度及年齡較大患者因前列腺增生致尿道曲度的改變。擴(kuò)張時(shí)不宜用過(guò)細(xì)或過(guò)粗的尿道探子，手法要輕柔，切記暴力，以免造成假道或大出血術(shù)后觀察有無(wú)穿破后尿道導(dǎo)致的前列腺及膀胱周?chē)蛲鉂B，嚴(yán)密觀察會(huì)陰直腸恥骨上區(qū)疼痛及排尿困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)該醫(yī)生，并協(xié)助處理。術(shù)后囑患者休息以觀察有無(wú)尿道口出血，損傷輕微出血不多時(shí)，患者只感尿道疼痛及輕微出血，排尿時(shí)疼痛加重患者應(yīng)多飲水口服抗生素留院觀察2~3小時(shí)。大出血時(shí)血凝塊可堵塞尿道，造成排尿困難，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給預(yù)處理并應(yīng)用止血?jiǎng)Ｓ^察患者有無(wú)尿頻尿急尿痛及灼燒感，術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)惡寒高熱嘔吐全身不適者，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用廣譜抗生素17護(hù)理措施操作前了解狹窄部位程度，后尿道自然彎曲，探子前端彎護(hù)理措施5·健康教育向病人說(shuō)明術(shù)后臥床、進(jìn)食、活動(dòng)、骨盆骨折病人長(zhǎng)時(shí)間臥床等方面注意事項(xiàng)，以及多飲水、進(jìn)食易消化食物的意義留置尿管及膀胱造瘺的意義后期擴(kuò)張尿道的意義。18護(hù)理措施5·健康教育向病人說(shuō)明術(shù)后臥床、進(jìn)食、活動(dòng)、骨腎損傷病因及發(fā)病機(jī)制按暴力方式分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷1·開(kāi)放性損傷2·閉合性損傷病理生理閉合性損傷在臨床上較為多見(jiàn)根據(jù)損傷程度可分為以下類型1·腎挫傷不需手術(shù)可自愈2·腎部分裂傷一般不需手術(shù)可自愈3·腎全層裂傷一般需手術(shù)可自愈4·腎蒂損傷迅速確診進(jìn)行手術(shù)19腎損傷病因及發(fā)病機(jī)制192020臨床表現(xiàn)1·休克嚴(yán)重腎裂傷，腎蒂裂傷或合并胸腹部器官損傷時(shí)因損傷和失血常引起休克，可危及生命2·血尿腎損傷患者大多有血尿，腎挫傷時(shí)血尿輕微，嚴(yán)重腎裂傷則成大量肉眼血尿，血塊堵塞尿管時(shí)，血尿可不明顯或無(wú)血尿。3·疼痛腎包膜下血腫、腎周?chē)浗M織損傷、出血或尿外滲至腎周?chē)梢鸹紓?cè)腰腹部疼痛。血塊堵塞尿管可引起腎絞痛4·腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周?chē)M織可使局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直5·發(fā)熱血腫、尿外滲繼發(fā)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱等全身中毒癥狀21臨床表現(xiàn)1·休克嚴(yán)重腎裂傷，腎蒂裂傷或合并胸腹部器官損傷輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查尿中含有較多紅細(xì)胞，血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多提示有感染2影像學(xué)檢查X線：腎影增大提示腎被膜下血腫B超：有助于了解腎損害的情況及對(duì)側(cè)腎的情況。CT：可顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍排泄性尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍、程度、和對(duì)側(cè)腎功能

22輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查尿中含有較多紅細(xì)胞，血紅蛋白與血細(xì)胞處理原則

下腹部、腰腹部外傷后，出現(xiàn)血尿、腰腹部疼痛和腫塊可初步診斷腎損傷。疑腎損傷者根據(jù)尿常規(guī)、X線、B超、CT檢查結(jié)果可明確診斷。根據(jù)腎損傷輕重采取不同的治療。1緊急處理有休克病人予抗休克治療，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備2非手術(shù)治療絕對(duì)我床休息2~4周，密切觀察生命體征、血尿顏色和腹部腫塊的變化，及時(shí)對(duì)癥支持治療3手術(shù)治療嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷及腎開(kāi)放性損傷，應(yīng)盡早施行手術(shù)。搶救生命盡量保腎23處理原則下腹部、腰腹部外傷后，出現(xiàn)血尿、腰腹部疼痛和腫塊護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1

一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息2~4周，即使血尿消失，應(yīng)繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。過(guò)早過(guò)多離床休息，均有可能再度發(fā)生出血。2病情觀察①動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色變化，每2~4小時(shí)留取一份尿液于試管中，若血尿顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重②準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊大小，觀察腹部刺激癥狀的輕重，以判斷滲血滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說(shuō)明有進(jìn)行性出血或尿外滲③定時(shí)測(cè)量體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無(wú)繼發(fā)感染④定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容了解出血情況及其變化3維持水電解質(zhì)及血容量平衡及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許的情況下應(yīng)鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物以減少或控制出血；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生4對(duì)癥護(hù)理給予高熱者物理或者藥物降溫；腰腹部明顯疼痛者，可給予止痛鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛避免躁動(dòng)而加重出血24護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理24護(hù)理措施（二）手術(shù)病人的護(hù)理1術(shù)前護(hù)理（1）病情觀察密切觀察生命體征，每隔1~2h測(cè)量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身狀況（2）防治休克保證病人輸血輸液的通暢，補(bǔ)充血容量（3）術(shù)前準(zhǔn)備有手術(shù)指征者，在抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備，危重病人盡量少搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷和休克（4）心理護(hù)理關(guān)心、幫助病人和家屬了解治療方案，解釋手術(shù)治療的重要性和必要性，解除思想顧慮以取得配合2術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為引流和呼吸可取半臥位，腎損傷修補(bǔ)、腎周引流術(shù)后病人需臥床休息2~4周禁食2~3日，待胃腸功能恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食。（2）預(yù)防感染定時(shí)觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)損傷局部的護(hù)理，早期應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。（3）傷口護(hù)理保持手術(shù)切口清潔干燥，換藥時(shí)注意無(wú)菌操作25護(hù)理措施（二）手術(shù)病人的護(hù)理25護(hù)理措施（4）引流管的護(hù)理①妥善固定腎周引流管及尿袋，防止?fàn)坷?，保持引流通暢，翻身能活?dòng)時(shí)避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脫落②觀察引流物的量、顏色、性質(zhì)和氣味③引流管一般在術(shù)后3~4日拔除若發(fā)生感染或尿瘺，則應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。（5）心理護(hù)理術(shù)后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，術(shù)后疼痛，胃腸功能不良多為暫時(shí)性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護(hù)理對(duì)康復(fù)的意義。（三）健康教育1需長(zhǎng)期臥床和腎損傷的病人應(yīng)適時(shí)翻身和改變體位，預(yù)防壓瘡，并進(jìn)行肌鍛煉防止四肢萎縮，防止深靜脈血栓形成2說(shuō)明保留各引流管的意義和注意事項(xiàng)3絕對(duì)臥床休息有助于預(yù)防腎再度出血，因?yàn)槟I挫裂傷4~6周腎組織才趨于愈合過(guò)早活動(dòng)易使血管內(nèi)凝血塊脫落可發(fā)生繼發(fā)性出血，傷后2~3個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)4嚴(yán)重?fù)p傷致腎切除后病人應(yīng)注意保護(hù)對(duì)側(cè)腎，盡量不服用對(duì)腎有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥以免造成健側(cè)腎功能損害26護(hù)理措施（4）引流管的護(hù)理①妥善固定腎周引流管及尿袋，防止膀胱損傷膀胱充盈時(shí)壁緊張而薄，頂部高于恥骨聯(lián)合，失去骨盆保護(hù)，在外力作用下容易發(fā)生膀胱損傷病理生理開(kāi)放性損傷閉合性損傷（1）膀胱挫傷（2）膀胱破裂27膀胱損傷膀胱充盈時(shí)壁緊張而薄，頂部高于恥骨聯(lián)合2828臨床表現(xiàn)休克腹痛血尿和排尿困難尿瘺29臨床表現(xiàn)休克29輔助檢查1導(dǎo)尿?qū)嶒?yàn)經(jīng)導(dǎo)尿管注入無(wú)菌生理鹽水200ml，5分鐘后吸出，若液體進(jìn)出量較大提示膀胱破裂2X線腹部平片可顯示骨盆骨折，自導(dǎo)尿管注入造影劑時(shí)和排出造影劑后拍攝片，若造影劑外漏提示膀胱破裂處理原則1緊急處理防治休克，盡早應(yīng)用抗生素預(yù)防感染2非手術(shù)治療膀胱挫傷癥狀輕微可留置尿管引流尿液7~10日，并預(yù)防感染3手術(shù)治療病情嚴(yán)重者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)30輔助檢查30護(hù)理措施1病情觀察密切觀察生命體征，觀察腹痛及腹膜刺激癥狀，判斷有無(wú)在出血發(fā)生。2預(yù)防感染①觀察體溫，每日測(cè)4次體溫，至三天平穩(wěn)為止。體溫超過(guò)38.5℃，應(yīng)給予物理降溫。②遵醫(yī)囑補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人多飲水。3引流管的護(hù)理①妥善固定尿管及連接管，避免扭曲折疊，定時(shí)擠壓觀察尿液引流情況，保持留置導(dǎo)尿管通暢。②記錄24小時(shí)引流尿液的量、顏色及性狀。③每天擦拭清潔尿道口及尿管周?chē)?次，預(yù)防泌尿系感染。④10~20天拔除導(dǎo)尿管，拔管前應(yīng)夾管，訓(xùn)練膀胱排尿動(dòng)作1~2日后，再拔除。⑤觀察拔管后排尿情況，如有異?？芍貜?fù)放置導(dǎo)尿管。⑥鼓勵(lì)病人多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。4健康教育向病人說(shuō)明：①膀胱損傷的情況，注意護(hù)理的配合。②留置導(dǎo)尿管、防脫落及保持通暢的意義；③多飲水和拔除留置導(dǎo)尿管前閉管訓(xùn)練排尿的意義。31護(hù)理措施1病情觀察密切觀察生命體征，觀察腹痛及腹膜

3232泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

泌尿外科護(hù)理組33泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理1病例報(bào)告姓名：陳雨杰性別:男年齡：16歲，主因外傷后左腰背部疼痛3小時(shí)于2018-10-232:40入院?，F(xiàn)病史：患者源于入院前3小時(shí)騎電動(dòng)車(chē)過(guò)程中發(fā)生車(chē)禍，傷后左腰背部及左腹部疼痛，無(wú)胸悶心悸呼吸困難，無(wú)抽搐及大小便失禁，傷后未排尿，呼120往診接回，予補(bǔ)液治療，查胸腹部CT提示：脾臟、左腎、左腎上腺挫傷，腎周血腫、腹腔盆腔積血，測(cè)血壓84/75mmHg,考慮存在創(chuàng)傷失血性休克，予快速補(bǔ)液，輸血抗休克治療，留置尿管可見(jiàn)肉眼血尿，請(qǐng)我科及普外科會(huì)診考慮存在左腎挫裂傷，脾挫傷，建議住院治療，急診以“胸部損傷，脾臟腎臟挫裂傷，創(chuàng)傷失血性休克”收入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)。查體：T36.4℃P:106次/分R：19次/分BP124/59mmHg。神清，精神差，雙肺呼吸音清，全腹壓痛，左腎區(qū)壓痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛，沿輸尿管走行無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無(wú)飽滿及壓痛。診斷：1、腹部閉合傷，左腎挫裂傷、左腎上腺挫裂傷，脾挫傷，2、失血性休克。34病例報(bào)告姓名：陳雨杰性別:男年齡：16歲，主因外傷后2018-10-234:10患者完善相關(guān)檢查，經(jīng)輸血、抗休克治療后血壓升至120/70mmHg,向患者家屬交待病情，1、保守治療?？紤]左腎挫裂傷較重，不除外左腎全層多發(fā)裂傷，保守治療過(guò)程中失血過(guò)多，可能危及生命。2、剖腹探查，左腎切除術(shù)，手術(shù)止血徹底，同時(shí)聯(lián)合普外科探查腹腔，存在其他臟器損傷可同時(shí)處理，但是術(shù)后單腎生存，術(shù)后腎功能不全，腎功能衰竭可能，患者家屬商議后拒絕手術(shù)，要求保守治療。向蔣泉副主任醫(yī)師匯報(bào)病情，指示復(fù)查腹腔及泌尿系超聲了解出血情況，患者血尿明顯，予膀胱沖洗，密切觀察病情變化。2018-10-235:00患者訴左腰背部及腹部疼痛加重，腹脹明顯，無(wú)胸悶呼吸困難，查體：T36.5℃P:108次/分R：21次/分BP110/58mmHg，尿管固定好，尿液為紅色，復(fù)查泌尿系及腹部超聲提示腹腔及盆腔積液較前加重，且現(xiàn)在心率加快提示出血仍進(jìn)一步增加，向患者家屬交待病情，如仍進(jìn)一步保守治療出血會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致失血過(guò)多危及生命，建議行剖腹探查術(shù)，左腎切除術(shù)，相患者家屬交代手術(shù)有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬表示理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并同意手術(shù)，簽手術(shù)同意書(shū)。352018-10-234:10患者完善相關(guān)檢查，經(jīng)輸血、抗定于急癥在全麻下行剖腹探查術(shù)、左腎切除術(shù)、脾切除術(shù)，術(shù)前禁食水，備血?；颊咴?018年10月23日6時(shí)30分，在全麻下行剖腹探查、左腎切除+脾切除術(shù)，于9:00術(shù)閉返回重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)。繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，禁食水，補(bǔ)液，抑酸藥物治療，觀察病情變化。2018-10-2310:00患者術(shù)后麻醉未醒，腹部切口敷料固定好無(wú)滲出，盆腔及脾窩引流管固定好通暢，引流液為紅色，腸鳴音減弱，雙下肢無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射遲鈍，患者術(shù)后乳酸6.4mmmol/L為危急值，考慮與創(chuàng)傷失血相關(guān)，超聲探查下腔靜脈飽滿存在容量過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)，術(shù)后控制輸液量，予輸入人血白蛋白治療，，并應(yīng)用利尿劑減輕水腫，術(shù)后繼續(xù)抗感染，觀察腹腔引流變化。2018-10-247:30患者術(shù)后第一天，患者逐漸減輕鎮(zhèn)靜藥物后意識(shí)逐漸恢復(fù)，可遵醫(yī)囑動(dòng)作，握手有力，給與氣管插管內(nèi)T管吸氧后自主呼吸良好，患者監(jiān)測(cè)乳酸逐漸將至正常，患者麻醉清醒，經(jīng)充分吸痰后給拔除氣管插管，脫呼吸機(jī)后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定。36定于急癥在全麻下行剖腹探查術(shù)、左腎切除術(shù)、脾切除術(shù)，術(shù)前禁食昨日發(fā)熱，最高38.2℃，無(wú)寒戰(zhàn)，給物理降溫后可逐漸下降，今晨仍有發(fā)熱，無(wú)呼吸困難咳嗽咳痰，心率快最高達(dá)120次/分，訴切口疼痛，未排氣，無(wú)明顯腹脹，T37.5℃P:120次/分R：18次/分BP105/66mmHg.尿管固定好，尿液淡黃色，24小時(shí)總?cè)肓?331毫升，出量3064毫升，引流640毫升。2018-10-259:30患者術(shù)后第二天，昨日發(fā)熱，最高38.3℃，給物理降溫后可逐漸下降，24小時(shí)總?cè)肓?660毫升，出量1980毫升，引流160毫升。患者持續(xù)艾司洛爾泵入后心率逐漸下降，今晨停艾司洛爾泵入后心率無(wú)增快，感腹部切口疼痛，已排氣，無(wú)明顯腹脹予拔除胃管，應(yīng)用四磨湯口服液20毫升日三次促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，現(xiàn)患者病情趨于穩(wěn)定，于10:00轉(zhuǎn)回泌尿外科，繼續(xù)留置中心靜脈導(dǎo)管，尿管，盆腔及脾窩引流管。2018-10-268:00,患者術(shù)后第三天，已無(wú)發(fā)熱，訴腹部切口疼痛減輕，排氣通暢，無(wú)明顯腹脹，予進(jìn)流食，盆腔引流25毫升，脾窩引流2毫升，予拔除脾窩引流管，應(yīng)用微波理療傷口?；颊卟檠Ｒ?guī)白細(xì)胞14（*10^9/L）c反應(yīng)蛋白161mg/L，白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白仍較高，繼續(xù)應(yīng)用抗生素抗感染治療。37昨日發(fā)熱，最高38.2℃，無(wú)寒戰(zhàn)，給物理降溫后可逐漸下降，今2018-10-298:00患者無(wú)發(fā)熱，腹部切口疼痛較前減輕，無(wú)胸悶呼吸困難，飲食睡眠好，大小便通暢，盆腔引流為5毫升，予拔除盆腔引流管，患者腹部切口愈合好，予停用抗生素，普外科會(huì)診，目前血小板計(jì)數(shù)684*10^9/L,無(wú)禁忌可家用阿司匹林0.1g日一次口服，雙嘧達(dá)莫25mg日三次口服，監(jiān)測(cè)血小板變化，出院后門(mén)診復(fù)查，一已執(zhí)行。2018-11-18:00患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛，腹脹，飲食睡眠好，大小便通暢，患者術(shù)后恢復(fù)好，血小板升高，已加用抗血小板聚集藥物，腹部切口甲級(jí)愈合，予拆線。2018-11-38:00患者術(shù)后恢復(fù)好，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.7*10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.49*10^9/L，血紅蛋白138g/L血小板計(jì)數(shù)1087*10^9/L，血小板明顯升高請(qǐng)消化血液科會(huì)診。建議加用羥基脲1.0g日二次口服，碳酸氫鈉1.0g日三次口服，多飲水，保持尿量，復(fù)查血常規(guī)，注意肝腎功能，已執(zhí)行。2018-11-58:00患者術(shù)后恢復(fù)好，一般狀況好，復(fù)查血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)1170*10^9/L，血小板會(huì)診后加用抗血小板聚集藥物治療，予以出院382018-10-298:00患者無(wú)發(fā)熱，腹部切口疼痛較前出院醫(yī)囑：1、出院后繼續(xù)服用阿司匹林1.0克日一次服，雙嘧達(dá)莫25毫克日三次口服，羥基脲1.0克日二次口服，碳酸氫鈉1.0日三次口服，多飲水，出院一周血液內(nèi)科復(fù)查2、出院2周泌尿外科門(mén)診復(fù)查，監(jiān)測(cè)腎功能。3、病情變化隨診。39出院醫(yī)囑：1、出院后繼續(xù)服用阿司匹林1.0克日一次服，雙嘧達(dá)類型以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見(jiàn)。1·尿道損傷2·腎損傷3·膀胱損傷40類型以男性尿道損傷最多見(jiàn)，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見(jiàn)尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。病因和病理1、開(kāi)放性損傷2、閉合性損傷四種病理類型1、尿道挫傷2、尿道裂傷3、尿道斷裂4、尿外滲41尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。9尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。病因和病理1·開(kāi)放性損傷2·閉合性損傷四種病理類型1·尿道挫傷2·尿道裂傷3·尿道斷裂4·尿外滲42尿道損傷多見(jiàn)于男性，球部和膜部最為多見(jiàn)。104311臨床表現(xiàn)休克

尿道滴血或血尿疼痛排尿困難與尿潴留血腫與瘀斑尿外滲44臨床表現(xiàn)休克12輔助檢查導(dǎo)尿檢查尿道是否連續(xù)、完整。如順利插入說(shuō)明尿道連續(xù)完整。插入導(dǎo)尿管后留置導(dǎo)尿一周以引流尿液并支撐尿道X線骨盆前后位片可顯示骨盆骨折。必要時(shí)從尿道口注入造影劑10～20ml可確定損傷部位及造影劑有無(wú)外滲。45輔助檢查導(dǎo)尿檢查尿道是否連續(xù)、完整。如順利插入說(shuō)明尿道處理原則根據(jù)臨床表現(xiàn)、導(dǎo)尿和X線可判斷尿道損傷的部位及程度1·緊急處理2·非手術(shù)治療3·手術(shù)治療前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂，應(yīng)立即行會(huì)陰尿道修補(bǔ)或斷端吻合術(shù)。骨盆骨折致后尿道損傷，經(jīng)抗休克治療穩(wěn)定后，可行恥骨上高位膀胱造瘺（或穿刺造瘺）為預(yù)防尿道狹窄待病人拔出尿管后需定期做尿道擴(kuò)張術(shù)46處理原則根據(jù)臨床表現(xiàn)、導(dǎo)尿和X線可判斷尿道損傷的部位及程度1護(hù)理措施1·密切關(guān)注生命體征，防治休克。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高熱量，高蛋白飲食骨盆骨折病人應(yīng)睡硬板床勿搬動(dòng)，臥床期間防止壓瘡發(fā)生。2·預(yù)防感染觀察體溫及白細(xì)胞變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。留置尿管者每日日二次消毒尿道口，無(wú)膀胱破裂及膀胱穿刺造瘺者每日膀胱沖洗1~2次尿外滲多處切開(kāi)引流者，注意觀察引流物的量、色、性狀、氣味保持手術(shù)切口清潔干燥保證抗生素的準(zhǔn)確及時(shí)輸入3·引流管的護(hù)理固定好導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管及集尿袋，防止?fàn)坷摪螂自殳浌?周內(nèi)嚴(yán)防脫落，否則尿液外滲到周?chē)M織間隙引起感染造成手術(shù)失敗觀察引流物的47護(hù)理措施1·密切關(guān)注生命體征，防治休克。鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食高熱護(hù)理措施量、顏色、性狀和氣味保持引流通暢，引流管長(zhǎng)度適中，勿扭曲受壓堵塞，若引流不暢先用手指擠壓引流管，必要時(shí)用生理鹽水沖洗防止逆行感染：無(wú)菌集尿袋應(yīng)低于引流部位，防止尿液倒流；保持造瘺口周?chē)鍧嵏稍锛皶r(shí)更換滲濕敷料。留置尿管者每日日二次消毒尿道口及外陰，除去分泌物及血痂，定時(shí)放出尿袋中的尿液，每周更換一次尿管、連接管及集尿袋，盡量不拆卸接口處以減少感染機(jī)會(huì)，沖洗及換管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每周做尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染；鼓勵(lì)病人多飲水每日2000~3000ml保證足夠尿量增加內(nèi)沖洗作用。4尿道擴(kuò)張的護(hù)理 理解關(guān)心、體貼患者，耐心解釋尿道擴(kuò)張術(shù)是治療尿道狹窄解除排尿困難的唯一措施，使其消除恐懼心理，積極配合治療。并做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：48護(hù)理措施量、顏色、性狀和氣味保持引流通暢，引流管長(zhǎng)護(hù)理措施操作前了解狹窄部位程度，后尿道自然彎曲，探子前端彎度及年齡較大患者因前列腺增生致尿道曲度的改變。擴(kuò)張時(shí)不宜用過(guò)細(xì)或過(guò)粗的尿道探子，手法要輕柔，切記暴力，以免造成假道或大出血術(shù)后觀察有無(wú)穿破后尿道導(dǎo)致的前列腺及膀胱周?chē)蛲鉂B，嚴(yán)密觀察會(huì)陰直腸恥骨上區(qū)疼痛及排尿困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)該醫(yī)生，并協(xié)助處理。術(shù)后囑患者休息以觀察有無(wú)尿道口出血，損傷輕微出血不多時(shí)，患者只感尿道疼痛及輕微出血，排尿時(shí)疼痛加重患者應(yīng)多飲水口服抗生素留院觀察2~3小時(shí)。大出血時(shí)血凝塊可堵塞尿道，造成排尿困難，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給預(yù)處理并應(yīng)用止血?jiǎng)?。觀察患者有無(wú)尿頻尿急尿痛及灼燒感，術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)惡寒高熱嘔吐全身不適者，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用廣譜抗生素49護(hù)理措施操作前了解狹窄部位程度，后尿道自然彎曲，探子前端彎護(hù)理措施5·健康教育向病人說(shuō)明術(shù)后臥床、進(jìn)食、活動(dòng)、骨盆骨折病人長(zhǎng)時(shí)間臥床等方面注意事項(xiàng)，以及多飲水、進(jìn)食易消化食物的意義留置尿管及膀胱造瘺的意義后期擴(kuò)張尿道的意義。50護(hù)理措施5·健康教育向病人說(shuō)明術(shù)后臥床、進(jìn)食、活動(dòng)、骨腎損傷病因及發(fā)病機(jī)制按暴力方式分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷1·開(kāi)放性損傷2·閉合性損傷病理生理閉合性損傷在臨床上較為多見(jiàn)根據(jù)損傷程度可分為以下類型1·腎挫傷不需手術(shù)可自愈2·腎部分裂傷一般不需手術(shù)可自愈3·腎全層裂傷一般需手術(shù)可自愈4·腎蒂損傷迅速確診進(jìn)行手術(shù)51腎損傷病因及發(fā)病機(jī)制195220臨床表現(xiàn)1·休克嚴(yán)重腎裂傷，腎蒂裂傷或合并胸腹部器官損傷時(shí)因損傷和失血常引起休克，可危及生命2·血尿腎損傷患者大多有血尿，腎挫傷時(shí)血尿輕微，嚴(yán)重腎裂傷則成大量肉眼血尿，血塊堵塞尿管時(shí)，血尿可不明顯或無(wú)血尿。3·疼痛腎包膜下血腫、腎周?chē)浗M織損傷、出血或尿外滲至腎周?chē)梢鸹紓?cè)腰腹部疼痛。血塊堵塞尿管可引起腎絞痛4·腰腹部腫塊血液、尿液滲入腎周?chē)M織可使局部腫脹，形成腫塊，有明顯觸痛和肌強(qiáng)直5·發(fā)熱血腫、尿外滲繼發(fā)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱等全身中毒癥狀53臨床表現(xiàn)1·休克嚴(yán)重腎裂傷，腎蒂裂傷或合并胸腹部器官損傷輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查尿中含有較多紅細(xì)胞，血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動(dòng)性出血，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多提示有感染2影像學(xué)檢查X線：腎影增大提示腎被膜下血腫B超：有助于了解腎損害的情況及對(duì)側(cè)腎的情況。CT：可顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍排泄性尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷的范圍、程度、和對(duì)側(cè)腎功能

54輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查尿中含有較多紅細(xì)胞，血紅蛋白與血細(xì)胞處理原則

下腹部、腰腹部外傷后，出現(xiàn)血尿、腰腹部疼痛和腫塊可初步診斷腎損傷。疑腎損傷者根據(jù)尿常規(guī)、X線、B超、CT檢查結(jié)果可明確診斷。根據(jù)腎損傷輕重采取不同的治療。1緊急處理有休克病人予抗休克治療，同時(shí)明確有無(wú)合并其他器官損傷，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備2非手術(shù)治療絕對(duì)我床休息2~4周，密切觀察生命體征、血尿顏色和腹部腫塊的變化，及時(shí)對(duì)癥支持治療3手術(shù)治療嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷及腎開(kāi)放性損傷，應(yīng)盡早施行手術(shù)。搶救生命盡量保腎55處理原則下腹部、腰腹部外傷后，出現(xiàn)血尿、腰腹部疼痛和腫塊護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1

一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息2~4周，即使血尿消失，應(yīng)繼續(xù)臥床休息至預(yù)定時(shí)間。過(guò)早過(guò)多離床休息，均有可能再度發(fā)生出血。2病情觀察①動(dòng)態(tài)觀察血尿顏色變化，每2~4小時(shí)留取一份尿液于試管中，若血尿顏色逐漸加深，說(shuō)明出血加重②準(zhǔn)確測(cè)量并記錄腰腹部腫塊大小，觀察腹部刺激癥狀的輕重，以判斷滲血滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說(shuō)明有進(jìn)行性出血或尿外滲③定時(shí)測(cè)量體溫和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，以判斷有無(wú)繼發(fā)感染④定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容了解出血情況及其變化3維持水電解質(zhì)及血容量平衡及時(shí)輸液，保持足夠尿量，在病情允許的情況下應(yīng)鼓勵(lì)病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物以減少或控制出血；根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克的發(fā)生4對(duì)癥護(hù)理給予高熱者物理或者藥物降溫；腰腹部明顯疼痛者，可給予止痛鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛避免躁動(dòng)而加重出血56護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理24護(hù)理措施（二）手術(shù)病人的護(hù)理1術(shù)前護(hù)理（1）病情觀察密切觀察生命體征，每隔1~2h測(cè)量血壓脈搏呼吸一次，并注意病人全身狀況（2）防治休克保證病人輸血輸液的通暢，補(bǔ)充血容量（3）術(shù)前準(zhǔn)備有手術(shù)指征者，在抗休克的