全院護(hù)理病例討論課件

護(hù)理病例討論護(hù)理病例討論1討論目的查找不足,持續(xù)改進(jìn)總結(jié)教訓(xùn),積累經(jīng)驗(yàn)防范風(fēng)險(xiǎn),保障安全討論目的2谷提1、1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論新生兒病情發(fā)生變化時(shí)觀察、處理是否存在問(wèn)題?醫(yī)囑存在的問(wèn)題→護(hù)理記錄存在的問(wèn)題相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)其他方面(診斷、新生兒病程記錄)2、1例患者投訴的病例討論谷提301例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1717:22入院?；颊吆?女,26歲,因“停經(jīng)38+1周,胎動(dòng)減少1天,胎監(jiān)示無(wú)反應(yīng)型半小時(shí)入院。病史:末次月經(jīng)2019年05月25日,預(yù)產(chǎn)期2019年03月02日。查體:體溫36.8℃,脈搏80次mi,呼吸19次/min,血壓136/80mH,腹膨隆與孕周相符,未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常脊柱四肢無(wú)畸形,雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。專(zhuān)科情況:宮高35cm,腹圍102cm,胎心率141次/分,先露頭,半入盆腹部未捫及宮縮。陰道檢査:未做,骨盆外測(cè)量值24-26-19-9cm,估計(jì)胎兒體重:3200g。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論401例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1717:22入院。輔助檢查:2月16日彩超示:雙頂徑9,2cm,頭圍31.8cm,腹圍332cm股骨長(zhǎng)7.2cm,胎心率138次/分,胎盤(pán)位于子宮前壁,成熟度2+級(jí),羊水指數(shù)73cm。示:1、晚孕、頭位、宮內(nèi)單活胎;2、臍動(dòng)脈S/①測(cè)值增高;3、羊水測(cè)值偏少(指數(shù)73cm)心電圖:竇性心率不齊。>初步診斷:1、G1P384周孕待產(chǎn);2、胎兒宮內(nèi)窘迫診療計(jì)劃:擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論501例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1718:00手術(shù):手術(shù)時(shí)間18:45-19:40。羊水Ⅱ°混濁,量約400m,于18:48時(shí)以頭位娩出一活男嬰。Apgar評(píng)分9-1010-10分,體重3100,立即清理新生兒呼吸道斷臍處理。◆2019.021720:0醫(yī)師查房:≯患者一般情況好,自訴腹部切口輕度疼痛,陰道有少量流血,尿管通暢。査體:生命體征平穩(wěn),心肺(-),雙乳不脹,乳汁分泌少,腹軟,切口敷貼清潔固定,子宮收縮好,宮底臍下一橫指,陰道流血少,保留尿管通暢,引出尿液色澤正常。囑:6小時(shí)后翻身以防腸粘連?！坌律鷥阂话闱闆r好,面唇紅潤(rùn),吸吮力強(qiáng),肢端暖,活動(dòng)自如。新生兒注意保暖及喂養(yǎng)。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論601例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆201902.1823:58≯患者家屬述新生兒面色欠佳,將新生兒抱在護(hù)士站前臺(tái)咨詢(xún),査看新生兒面色青紫,反應(yīng)差。立即將新生兒護(hù)送入兒科搶救。途中告知病員家屬新生兒目前病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn)?！?019.0218928副主任醫(yī)師查房記錄≯患者術(shù)后第一天,自訴腹部切口輕度疼痛,陰道有少量流血,尿管通暢。肛門(mén)未排氣排便。查體:生命體征平穩(wěn),心肺(-),雙乳不脹,無(wú)乳汁分泌腹軟,切口敷貼清潔固定,切口周?chē)鸁o(wú)紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好宮底臍下一橫指,陰道流血少,保留尿管通暢,引出尿液色澤正常。新生兒送入兒科搶救無(wú)效已死亡。今日處理:繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對(duì)癥治療。囑:保持外陰清潔,今日可進(jìn)流質(zhì)飲食,產(chǎn)婦拔尿管后盡早下床活動(dòng),給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論701例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1910:04產(chǎn)婦術(shù)后第二天,訴腹壁切口輕微疼痛,無(wú)乳脹,陰道流血少,肛門(mén)未排氣、排便尿管已拔,自解小便正常。査體:體溫正常,心肺未見(jiàn)明顯異常無(wú)乳汁分泌,無(wú)硬結(jié),腹壁切口敷料干燥,無(wú)滲血,輕壓痛,宮底臍下二指,陰道血性惡露量少,色紅,無(wú)臭。處理:今日暫?？股?復(fù)査血常規(guī),繼續(xù)縮宮、支持治療,囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),減少湯類(lèi)飲食,束緊內(nèi)衣,適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。◆2019.02.209:17產(chǎn)婦術(shù)后第三天,訴腹壁切口疼痛較前減輕,輕微乳脹,陰道流血少,肛門(mén)已排氣未排便,小便正常。査體:體溫正常,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,少許乳汁分泌,雙乳外上象限見(jiàn)少許硬結(jié),腹壁切口敷料干燥,無(wú)滲血,輕壓痛,宮底臍下二指,陰道血性惡露量少,色紅,無(wú)臭。處理:繼續(xù)抗炎、支持治療,予以麥芽回乳,囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)減少湯類(lèi)飲食,束緊內(nèi)衣,適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論801例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.03.0613:58≯今日査看病員,患者術(shù)后第17天病員一般情況可,未訴特殊不適,精神食欲、睡眠可,無(wú)乳脹,陰道少許流血,二便正常。查體:體溫、血壓正常,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,乳房無(wú)乳汁分泌,未捫及硬結(jié),腹壁切口無(wú)滲血,陰道血性惡露量少,色紅,無(wú)臭。病員要求今日出院,出院囑其:1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意休息,防止感冒:2、保持外陰清潔,禁同房、盆浴42天;3、半年后可安環(huán)避孕,避孕2年;4、產(chǎn)后42天門(mén)診隨訪;5、觀察腹部傷口情況;6、若有不適,門(mén)診隨訪。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論901例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧(產(chǎn)婦)◆2019021717:26長(zhǎng)期醫(yī)囑◆2019021717:26臨時(shí)醫(yī)囑產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)血常規(guī)等化驗(yàn)檢査孕產(chǎn)婦輸九Ⅲ級(jí)護(hù)理尿常規(guī)普通飲食常規(guī)心電圖檢查留伴◆2019021717:28臨時(shí)醫(yī)囑左側(cè)臥位術(shù)區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試自數(shù)胎動(dòng)擬定于今日18:0在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)監(jiān)測(cè)胎心音q4h術(shù)前8小時(shí)禁食水>氧氣吸入3/L30分鐘bd導(dǎo)尿術(shù)前30分胎心監(jiān)測(cè)每天一次術(shù)前、術(shù)中用藥01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論10全院護(hù)理病例討論課件11全院護(hù)理病例討論課件12全院護(hù)理病例討論課件13全院護(hù)理病例討論課件14全院護(hù)理病例討論課件15全院護(hù)理病例討論課件16全院護(hù)理病例討論課件17全院護(hù)理病例討論課件18全院護(hù)理病例討論課件19全院護(hù)理病例討論課件20全院護(hù)理病例討論課件21全院護(hù)理病例討論課件22全院護(hù)理病例討論課件23全院護(hù)理病例討論課件24全院護(hù)理病例討論課件25全院護(hù)理病例討論課件26全院護(hù)理病例討論課件27護(hù)理病例討論護(hù)理病例討論28討論目的查找不足,持續(xù)改進(jìn)總結(jié)教訓(xùn),積累經(jīng)驗(yàn)防范風(fēng)險(xiǎn),保障安全討論目的29谷提1、1例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論新生兒病情發(fā)生變化時(shí)觀察、處理是否存在問(wèn)題?醫(yī)囑存在的問(wèn)題→護(hù)理記錄存在的問(wèn)題相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)其他方面(診斷、新生兒病程記錄)2、1例患者投訴的病例討論谷提3001例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1717:22入院。患者胡Ⅹ,女,26歲,因“停經(jīng)38+1周,胎動(dòng)減少1天,胎監(jiān)示無(wú)反應(yīng)型半小時(shí)入院。病史:末次月經(jīng)2019年05月25日,預(yù)產(chǎn)期2019年03月02日。查體:體溫36.8℃,脈搏80次mi,呼吸19次/min,血壓136/80mH,腹膨隆與孕周相符,未捫及宮縮。肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常脊柱四肢無(wú)畸形,雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。專(zhuān)科情況:宮高35cm,腹圍102cm,胎心率141次/分,先露頭,半入盆腹部未捫及宮縮。陰道檢査:未做,骨盆外測(cè)量值24-26-19-9cm,估計(jì)胎兒體重:3200g。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論3101例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1717:22入院。輔助檢查:2月16日彩超示:雙頂徑9,2cm,頭圍31.8cm,腹圍332cm股骨長(zhǎng)7.2cm,胎心率138次/分,胎盤(pán)位于子宮前壁,成熟度2+級(jí),羊水指數(shù)73cm。示:1、晚孕、頭位、宮內(nèi)單活胎;2、臍動(dòng)脈S/①測(cè)值增高;3、羊水測(cè)值偏少(指數(shù)73cm)心電圖:竇性心率不齊。>初步診斷:1、G1P384周孕待產(chǎn);2、胎兒宮內(nèi)窘迫診療計(jì)劃:擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論3201例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1718:00手術(shù):手術(shù)時(shí)間18:45-19:40。羊水Ⅱ°混濁,量約400m,于18:48時(shí)以頭位娩出一活男嬰。Apgar評(píng)分9-1010-10分,體重3100,立即清理新生兒呼吸道斷臍處理?！?019.021720:0醫(yī)師查房:≯患者一般情況好,自訴腹部切口輕度疼痛,陰道有少量流血,尿管通暢。査體:生命體征平穩(wěn),心肺(-),雙乳不脹,乳汁分泌少,腹軟,切口敷貼清潔固定,子宮收縮好,宮底臍下一橫指,陰道流血少,保留尿管通暢,引出尿液色澤正常。囑:6小時(shí)后翻身以防腸粘連?！坌律鷥阂话闱闆r好,面唇紅潤(rùn),吸吮力強(qiáng),肢端暖,活動(dòng)自如。新生兒注意保暖及喂養(yǎng)。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論3301例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆201902.1823:58≯患者家屬述新生兒面色欠佳,將新生兒抱在護(hù)士站前臺(tái)咨詢(xún),査看新生兒面色青紫,反應(yīng)差。立即將新生兒護(hù)送入兒科搶救。途中告知病員家屬新生兒目前病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。◆2019.0218928副主任醫(yī)師查房記錄≯患者術(shù)后第一天,自訴腹部切口輕度疼痛,陰道有少量流血,尿管通暢。肛門(mén)未排氣排便。查體:生命體征平穩(wěn),心肺(-),雙乳不脹,無(wú)乳汁分泌腹軟,切口敷貼清潔固定,切口周?chē)鸁o(wú)紅腫、瘀血及瘀斑。子宮收縮好宮底臍下一橫指,陰道流血少,保留尿管通暢,引出尿液色澤正常。新生兒送入兒科搶救無(wú)效已死亡。今日處理:繼續(xù)抗感染、助宮縮等支持、對(duì)癥治療。囑:保持外陰清潔,今日可進(jìn)流質(zhì)飲食,產(chǎn)婦拔尿管后盡早下床活動(dòng),給予生麥芽回奶。遵囑執(zhí)行01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論3401例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.02.1910:04產(chǎn)婦術(shù)后第二天,訴腹壁切口輕微疼痛,無(wú)乳脹,陰道流血少,肛門(mén)未排氣、排便尿管已拔,自解小便正常。査體:體溫正常,心肺未見(jiàn)明顯異常無(wú)乳汁分泌,無(wú)硬結(jié),腹壁切口敷料干燥,無(wú)滲血,輕壓痛,宮底臍下二指,陰道血性惡露量少,色紅,無(wú)臭。處理:今日暫?？股?復(fù)査血常規(guī),繼續(xù)縮宮、支持治療,囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),減少湯類(lèi)飲食,束緊內(nèi)衣,適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連?！?019.02.209:17產(chǎn)婦術(shù)后第三天,訴腹壁切口疼痛較前減輕,輕微乳脹,陰道流血少,肛門(mén)已排氣未排便,小便正常。査體:體溫正常,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,少許乳汁分泌,雙乳外上象限見(jiàn)少許硬結(jié),腹壁切口敷料干燥,無(wú)滲血,輕壓痛,宮底臍下二指,陰道血性惡露量少,色紅,無(wú)臭。處理:繼續(xù)抗炎、支持治療,予以麥芽回乳,囑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)減少湯類(lèi)飲食,束緊內(nèi)衣,適當(dāng)下床活動(dòng)以防下肢靜脈血栓形成及腸粘連。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論3501例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論病史回顧◆2019.03.0613:58≯今日査看病員,患者術(shù)后第17天病員一般情況可,未訴特殊不適,精神食欲、睡眠可,無(wú)乳脹,陰道少許流血,二便正常。查體:體溫、血壓正常,心肺聽(tīng)診無(wú)異常,乳房無(wú)乳汁分泌,未捫及硬結(jié),腹壁切口無(wú)滲血,陰道血性惡露量少,色紅,無(wú)臭。病員要求今日出院,出院囑其:1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),注意休息,防止感冒:2、保持外陰清潔,禁同房、盆浴42天;3、半年后可安環(huán)避孕,避孕2年;4、產(chǎn)后42天門(mén)診隨訪;5、觀察腹部傷口情況;6、若有不適,門(mén)診隨訪。01例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論3601例關(guān)于產(chǎn)科新生兒死亡的病例討論醫(yī)囑回顧(產(chǎn)婦)◆2019021717:26長(zhǎng)期醫(yī)囑◆2019021717:26臨時(shí)醫(yī)囑產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)血常規(guī)等化驗(yàn)檢査孕產(chǎn)婦輸九Ⅲ級(jí)護(hù)理尿常規(guī)普通飲食常規(guī)心電圖檢查留伴◆2019021717:28臨時(shí)醫(yī)囑左側(cè)臥位術(shù)區(qū)備皮頭孢唑林鈉皮試自數(shù)胎動(dòng)擬定于今日18:0在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)監(jiān)測(cè)胎心音q4h術(shù)前8小時(shí)禁食水>氧氣吸入3/L30分鐘bd導(dǎo)尿術(shù)前30分胎心監(jiān)測(cè)每天一