患者安全目標(biāo)解讀課件

2013年患者安全目標(biāo)解讀

危急值、不良事件、身份識(shí)別南京市浦口醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2013年8月14日醫(yī)療質(zhì)控培訓(xùn)資料之一2013年患者安全目標(biāo)解讀

危急值、不良事件、身份識(shí)別南京市1提

綱2013年患者十大安全目標(biāo)患者身份識(shí)別“危急值”報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)提綱2013年患者十大安全目標(biāo)2衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標(biāo)衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標(biāo)3目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開展請(qǐng)病人說出自己名字，后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性41、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)5目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

在這個(gè)目標(biāo)中，要求任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都一定要制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制?！拔＜敝怠眻?bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。在這種情況下，如果這個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告，或者報(bào)告，還按照標(biāo)準(zhǔn)流程發(fā)布的話，那么可能要耽誤時(shí)間，而耽誤掉的時(shí)間將使病人喪失重要的治療機(jī)會(huì)。在這種情況下，需要采取盡可能快的手段，來進(jìn)行報(bào)告，這就是“危機(jī)值”報(bào)告知道的意義所在，在這里也有幾點(diǎn)建議：1、制定“危機(jī)值”報(bào)告制度。“危機(jī)值”不一定鑒于檢驗(yàn)科室，而不是只有這種檢驗(yàn)科做出的這些化驗(yàn)數(shù)值才是“危機(jī)值”，放射科的圖片上一些表現(xiàn)，比如，夾層動(dòng)脈瘤，超聲科一些超生報(bào)告，比如內(nèi)出血的超生報(bào)告，再加上心電圖的一些特意情況，都應(yīng)當(dāng)被納入到“危機(jī)值”的范疇中去。2、“危急值”具體項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。在這個(gè)目標(biāo)中6目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個(gè)積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。特別強(qiáng)調(diào)的是，這應(yīng)該是一個(gè)學(xué)習(xí)型的報(bào)告系統(tǒng)，什么叫學(xué)習(xí)型報(bào)告系統(tǒng)，他是相對(duì)于懲罰型報(bào)告系統(tǒng)而言的，就是這種報(bào)告制度，絕不立足于對(duì)報(bào)告人進(jìn)行懲罰，而是說報(bào)告上來之后，從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)，找出哪些環(huán)節(jié)是薄弱環(huán)節(jié)，然后大家去討論和制定解決的方案。這就叫學(xué)習(xí)型不良事件報(bào)告系統(tǒng)。2、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)活動(dòng)。3、進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)。文化，實(shí)際上就是一種氛圍。當(dāng)建立醫(yī)療不良事件學(xué)習(xí)型報(bào)告制度的時(shí)候，相信會(huì)有非常大的阻力，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員從本質(zhì)是，每一個(gè)人從心理上似乎是不愿意把自己不好的事情報(bào)出去，是因?yàn)閳?bào)出去以后，可能對(duì)其有不利的影響?，F(xiàn)在，通過創(chuàng)建一種大家不怕出問題，而是主動(dòng)報(bào)告問題，促進(jìn)解決問題，通過對(duì)錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)來避免錯(cuò)誤的發(fā)生，以后應(yīng)該逐漸形成普遍性，形成整體的醫(yī)院文化氛圍，這就是醫(yī)院病人安全文化。4、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個(gè)積極倡導(dǎo)7患者身份識(shí)別患者身份識(shí)別8南京市浦口醫(yī)院手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書寫“+”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。南京市浦口醫(yī)院手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的9六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》10手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無“+”標(biāo)識(shí)有“+”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù)手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開11“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告制度12危急值制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。本管理制度所指的檢查、檢驗(yàn)科室包括醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷中心、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等。2、醫(yī)院、科室建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值（見附件），并對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢驗(yàn)項(xiàng)目，提出危急值報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)的具體措施，以適合于我院病人實(shí)際需要。3、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。4、臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)接聽的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接聽者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者姓名與電話，確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。危急值制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可135、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況，如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取相應(yīng)措施，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查并追蹤，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。6、定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善。7、危急值報(bào)告是醫(yī)療糾紛、事故處理中舉證的重要依據(jù)，必須無條件遵守此規(guī)定。對(duì)不執(zhí)行、不遵守《危急值管理制度》引起的糾紛和差錯(cuò)事故，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定加重處罰。8.原則上，按年度對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論、修改。臨床科室如要求對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)解決。9、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《危急值管理制度》，人人掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍和報(bào)告流程?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室危急值報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。危急值報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的危急值報(bào)告進(jìn)行檢查，提出危急值報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。5、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不14危急值報(bào)告流程1、凡檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。2、臨床科室僅醫(yī)護(hù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。3、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。4、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果，分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師應(yīng)有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。依據(jù)危急值報(bào)告制度及報(bào)告流程進(jìn)行接收、登記、報(bào)告，醫(yī)師接獲危急值后及時(shí)追蹤與處置，并在病程記錄中體現(xiàn)出來。危急值報(bào)告流程1、凡檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科15患者安全目標(biāo)解讀課件16醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍WBC<2.0×109/L>30×109/LWBC(血液病、放化療病人)<1.0×109/L>30×109/LPLT（血小板）<30×109/L>1000×109/LHGB（血紅蛋白）＜60g/L>200（新生兒除外）PT（凝血酶原時(shí)間）>30秒APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定）>70秒FIB(血漿纖維蛋白原定量測(cè)定)<1g/LCa<1.75mol/L>3.5mmol/LNa成人<120mmol/L>160mmol/LK成人<3.0mmol/L>6.2mmol/LCI<90mmol/L>120mmol/LGLU成人<2.8mmol/L>22.2mmol/LGLU新生兒<1.7mmol/L>16.6mmol/LBun(血尿素氮)>28.6mmol/L透析病人除外Cr(肌酐)>530umol/L透析病人除外ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）>1000U/LCK（肌酸激酶）>1000U/LTBIL(新生兒)總膽紅素>340umol/LAMY（淀粉酶）>600U/L微生物霍亂弧菌

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍WBC17心電圖“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)展期）；2、急性心肌缺血；首次發(fā)現(xiàn)的ST段呈弓背形抬高且伴有對(duì)應(yīng)改變者，T波呈對(duì)稱高尖或深倒置（倒置＞1mv）。3、致命心律失常：（1）心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；（持續(xù)時(shí)間＞30秒的室速）；（3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏；（4）QT間期＞0.47伴頻發(fā)室性早搏；（5）預(yù)激綜合癥伴快速心室率房顫；（心室率＞180次/分）；（6）心室率＞180次/分的心動(dòng)過速或心室率＜40次/分的心動(dòng)過緩；（7）高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯；（8）短暫的心室停搏/全心停搏（大于3秒長RR間期）或大于2秒逐漸加重的停搏。4、起搏器嚴(yán)重起搏/感知不良。心電圖“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)18超聲科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外傷致心臟破裂合并心包填塞；4、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少，羊水指數(shù)小于3cm,胎兒心率大于160次∕分或小于120次∕分。超聲科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝19病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除器官者。2、快速檢查與臨床診斷不符者。3、快速檢查與石蠟結(jié)果不相符者。4、標(biāo)本病變與臨床描述不相符者。5、特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。6、對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。7、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時(shí)。病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除20放射影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷急性期；注：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)幕上出血≥30ml（半徑1.9cm），幕下出血≥10ml（半徑1.3cm）。2、腦疝；3、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；4、嚴(yán)重的脊柱骨折并椎管變形；5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）6、心包填塞、縱隔擺動(dòng)；7、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；8、動(dòng)脈瘤破裂出血；9、心臟破裂；10、急性肺栓塞；11、嚴(yán)重的肝、脾、胰、腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；12、肺栓塞放射影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂2113、消化道穿孔14、眼眶內(nèi)異物15、一側(cè)肺不張16、氣管、支氣管異物17、急性肺水腫18、食道異物19、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）20、外傷性膈疝21、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。22、其他影像科醫(yī)生認(rèn)為危及患者生命的情況。13、消化道穿孔22醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)23醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導(dǎo)致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護(hù)理的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害。根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為24類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運(yùn)行、行政后勤等各部門。醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良24醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人25（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄

等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。26醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病27醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)部門醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科-劉必祥、陸鵬處理；護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)護(hù)理部-郭錫萍處理；感染相關(guān)安全（不良）事件上報(bào)院感科-楊素珍處理；藥品安全（不良）事件上報(bào)藥劑科黃寧鷗處理；器械、設(shè)備安全（不良）事件上報(bào)設(shè)備科馬興坡處理；設(shè)施安全（不良）事件上報(bào)后管科-徐士平處理；醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)部門醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科-28醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告特點(diǎn)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告特點(diǎn)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人提29醫(yī)療不良事件登記和報(bào)告制度1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療，護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況，均屬醫(yī)療不良事件，都必須報(bào)告、調(diào)查討論、處理。屬門急診醫(yī)療方面的，由門診辦負(fù)責(zé)。屬住院醫(yī)療和醫(yī)技科室方面的，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)；屬護(hù)理方面的由護(hù)理部負(fù)責(zé)，同時(shí)涉及醫(yī)療和護(hù)理兩方面的，由以上部門協(xié)同處理。2、醫(yī)療不良事件一旦發(fā)生，有關(guān)人員必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。一般醫(yī)療事件由科主任組織調(diào)查、討論、提出處理意見，并報(bào)有關(guān)職能部門；特殊醫(yī)療事件(指對(duì)病人造成較大危害或造成醫(yī)療糾紛的)，科主任應(yīng)在積極處理的同時(shí)，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。有關(guān)部門組織對(duì)其情況調(diào)查、分析、接待等工作。3、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，與其有關(guān)的醫(yī)療文件不得修改、補(bǔ)充，死亡病人的《病歷》交病案室或職能部門封存，供有關(guān)部門組織調(diào)查，其他任何人不得調(diào)閱、借出。4、醫(yī)療不良事件經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論，提出明確的處理意見，并于二周內(nèi)將完整材料報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，個(gè)別需觀察病人的預(yù)后情況等原因，可經(jīng)職能部門同意后推遲討論、上報(bào)。醫(yī)療不良事件登記和報(bào)告制度1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療，護(hù)理工作中發(fā)生305．醫(yī)療不良事件討論由發(fā)生科室科主任組織召開，有關(guān)責(zé)任人及該科室其它人員參加。涉及多科室的醫(yī)療情況討論由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部組織，有關(guān)責(zé)任人及有關(guān)科室的主要人員參加。6．醫(yī)療不良事件定性根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》分為無明確責(zé)任、醫(yī)療服務(wù)缺陷、醫(yī)療事故(一、二、三、四級(jí))等。7．職能部門對(duì)科室的醫(yī)療不良事件定性意見可進(jìn)行復(fù)議，個(gè)別情況復(fù)雜或涉及較大醫(yī)療糾紛可提交院技術(shù)委員會(huì)討論定性，特殊情況請(qǐng)教外院專家意見。8．對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛各科室應(yīng)認(rèn)真登記。登記內(nèi)容包括醫(yī)療不良事件的發(fā)生時(shí)間、有關(guān)責(zé)任人、事情經(jīng)過、調(diào)查討論、處理意見等。9．發(fā)生醫(yī)療不良事件的科室必須認(rèn)真總結(jié)分析、吸取教訓(xùn)，制定、落實(shí)有關(guān)防范措施。對(duì)有關(guān)責(zé)任人應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故等醫(yī)療不良事件的責(zé)任入應(yīng)作出書面檢查，報(bào)職能部門備案，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定作出的有關(guān)行政處理。5．醫(yī)療不良事件討論由發(fā)生科室科主任組織召開，有關(guān)責(zé)任人及該3110．對(duì)醫(yī)療不良事件隱瞞不報(bào)或不及時(shí)報(bào)告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其責(zé)任，從嚴(yán)處理。11．臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療不良事件的監(jiān)督防范，對(duì)他科發(fā)生的醫(yī)療不良事件應(yīng)及時(shí)向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得有不利于醫(yī)療情況解決的言論和行動(dòng)，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任，直至追究法律責(zé)任。10．對(duì)醫(yī)療不良事件隱瞞不報(bào)或不及時(shí)報(bào)告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人32浦口醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告實(shí)施方案（2013年修訂）

醫(yī)療不良事件是指發(fā)生在醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)以及各種原因?qū)е碌尼t(yī)源性損害，包括醫(yī)療意外、并發(fā)癥等。醫(yī)療不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的疏忽或技術(shù)缺陷，但更多的原因的來自長期潛在于整個(gè)業(yè)務(wù)管理中的疏漏。增進(jìn)患者安全，關(guān)鍵是能夠捕獲關(guān)于醫(yī)療不良事件和高危隱患的綜合信息，通過深入剖析，將其中的教訓(xùn)深刻汲取，為預(yù)防醫(yī)療不良事件的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療不良事件的報(bào)告，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療缺陷的發(fā)生及處理情況形成深入的認(rèn)識(shí)，便于分析發(fā)生原因及處理的合理行，從而制定科學(xué)合理的控制措施。為牢固樹立患者安全意識(shí)，強(qiáng)化安全保證措施，有效防范醫(yī)療缺陷，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作提供實(shí)質(zhì)性支持。根據(jù)衛(wèi)生部《2013年度患者安全目標(biāo)》，結(jié)合我院實(shí)際情況，經(jīng)研究決定實(shí)施醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。浦口醫(yī)院醫(yī)療不良事件報(bào)告實(shí)施方案（2013年修訂）33一、成立組織：成立醫(yī)療不良事件領(lǐng)導(dǎo)小組組長：雷海鄭后樹副組長：趙應(yīng)群、王巍、潘玉霞、張麗娟成員：程凱劉龍發(fā)劉必祥郭錫萍袁濱董云生李學(xué)明

張瀕陳燕程改存黎宏斐

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胡東東梅萍

韓萍王曉義韋士才

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李義琴呂錫娟顏穎李石巖張東寧樓巧珍王萍

林茭箐

陳秀梅張翠翠

陳勤二、報(bào)告項(xiàng)目：手術(shù)病人及部位錯(cuò)誤、病人識(shí)別錯(cuò)誤、用藥錯(cuò)誤、輸血意外、重大并發(fā)癥、醫(yī)院感染。三、報(bào)告方式：醫(yī)療不良事件報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、性別、年齡、就診或入院時(shí)間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；醫(yī)療過失行為發(fā)生的時(shí)間經(jīng)過，已采取的醫(yī)療措施及效果；當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、專業(yè)、科室、職務(wù)或職一、成立組織：34稱。醫(yī)療不良事件報(bào)告的形式：科室或個(gè)人以書面方式為主，可以實(shí)名，也可以匿名，但報(bào)告的內(nèi)容必須真實(shí)。四、報(bào)告處理：

醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后將立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、分析原因，及時(shí)制定改進(jìn)措施。五、督查考核：

醫(yī)務(wù)科將定期進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)主動(dòng)報(bào)告不予處罰，對(duì)隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理。稱。醫(yī)療不良事件報(bào)告的形式：科室或個(gè)人以書面方式為主，可以實(shí)35患者安全目標(biāo)解讀課件36患者安全目標(biāo)解讀課件37謝謝謝謝382013年患者安全目標(biāo)解讀

危急值、不良事件、身份識(shí)別南京市浦口醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2013年8月14日醫(yī)療質(zhì)控培訓(xùn)資料之一2013年患者安全目標(biāo)解讀

危急值、不良事件、身份識(shí)別南京市39提

綱2013年患者十大安全目標(biāo)患者身份識(shí)別“危急值”報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)提綱2013年患者十大安全目標(biāo)40衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標(biāo)衛(wèi)生部頒發(fā)的2013年患者十大安全目標(biāo)41目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。開展請(qǐng)病人說出自己名字，后再次核對(duì)的確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性421、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2、建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤1、建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)43目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

在這個(gè)目標(biāo)中，要求任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都一定要制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制?！拔＜敝怠眻?bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。在這種情況下，如果這個(gè)檢驗(yàn)報(bào)告，或者報(bào)告，還按照標(biāo)準(zhǔn)流程發(fā)布的話，那么可能要耽誤時(shí)間，而耽誤掉的時(shí)間將使病人喪失重要的治療機(jī)會(huì)。在這種情況下，需要采取盡可能快的手段，來進(jìn)行報(bào)告，這就是“危機(jī)值”報(bào)告知道的意義所在，在這里也有幾點(diǎn)建議：1、制定“危機(jī)值”報(bào)告制度。“危機(jī)值”不一定鑒于檢驗(yàn)科室，而不是只有這種檢驗(yàn)科做出的這些化驗(yàn)數(shù)值才是“危機(jī)值”，放射科的圖片上一些表現(xiàn)，比如，夾層動(dòng)脈瘤，超聲科一些超生報(bào)告，比如內(nèi)出血的超生報(bào)告，再加上心電圖的一些特意情況，都應(yīng)當(dāng)被納入到“危機(jī)值”的范疇中去。2、“危急值”具體項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。在這個(gè)目標(biāo)中44目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個(gè)積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。特別強(qiáng)調(diào)的是，這應(yīng)該是一個(gè)學(xué)習(xí)型的報(bào)告系統(tǒng)，什么叫學(xué)習(xí)型報(bào)告系統(tǒng)，他是相對(duì)于懲罰型報(bào)告系統(tǒng)而言的，就是這種報(bào)告制度，絕不立足于對(duì)報(bào)告人進(jìn)行懲罰，而是說報(bào)告上來之后，從錯(cuò)誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)，找出哪些環(huán)節(jié)是薄弱環(huán)節(jié)，然后大家去討論和制定解決的方案。這就叫學(xué)習(xí)型不良事件報(bào)告系統(tǒng)。2、鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)活動(dòng)。3、進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)。文化，實(shí)際上就是一種氛圍。當(dāng)建立醫(yī)療不良事件學(xué)習(xí)型報(bào)告制度的時(shí)候，相信會(huì)有非常大的阻力，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員從本質(zhì)是，每一個(gè)人從心理上似乎是不愿意把自己不好的事情報(bào)出去，是因?yàn)閳?bào)出去以后，可能對(duì)其有不利的影響?，F(xiàn)在，通過創(chuàng)建一種大家不怕出問題，而是主動(dòng)報(bào)告問題，促進(jìn)解決問題，通過對(duì)錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)來避免錯(cuò)誤的發(fā)生，以后應(yīng)該逐漸形成普遍性，形成整體的醫(yī)院文化氛圍，這就是醫(yī)院病人安全文化。4、將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立起一個(gè)積極倡導(dǎo)45患者身份識(shí)別患者身份識(shí)別46南京市浦口醫(yī)院手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度

為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度與流程。一、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用黑色油彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書寫“+”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。五、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。南京市浦口醫(yī)院手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的47六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》48手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“+”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無“+”標(biāo)識(shí)有“+”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù)手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開49“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告制度50危急值制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。本管理制度所指的檢查、檢驗(yàn)科室包括醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷中心、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等。2、醫(yī)院、科室建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值（見附件），并對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢驗(yàn)項(xiàng)目，提出危急值報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)的具體措施，以適合于我院病人實(shí)際需要。3、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。4、臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)接聽的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接聽者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者姓名與電話，確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。危急值制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可515、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況，如有需要，即應(yīng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取相應(yīng)措施，根據(jù)病情及時(shí)復(fù)查并追蹤，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。6、定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善。7、危急值報(bào)告是醫(yī)療糾紛、事故處理中舉證的重要依據(jù)，必須無條件遵守此規(guī)定。對(duì)不執(zhí)行、不遵守《危急值管理制度》引起的糾紛和差錯(cuò)事故，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定加重處罰。8.原則上，按年度對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論、修改。臨床科室如要求對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應(yīng)醫(yī)技科室修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)解決。9、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《危急值管理制度》，人人掌握危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍和報(bào)告流程?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室危急值報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。危急值報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科等職能部門將對(duì)各臨床、醫(yī)技科室危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的危急值報(bào)告進(jìn)行檢查，提出危急值報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。5、臨床醫(yī)生接到危急界限值的報(bào)告后應(yīng)及時(shí)識(shí)別，若與臨床癥狀不52危急值報(bào)告流程1、凡檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科等檢查出的結(jié)果為“危急值”，應(yīng)及時(shí)復(fù)核一次，同時(shí)電話報(bào)告臨床科室，如兩次復(fù)查結(jié)果相同，且確認(rèn)儀器設(shè)備正常，標(biāo)本采集、運(yùn)送無誤，方可將報(bào)告送到臨床科室。2、臨床科室僅醫(yī)護(hù)人員能接有關(guān)“危急值”報(bào)告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者。3、護(hù)士在接獲“危急值”電話時(shí)，除按要求記錄外，還應(yīng)立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)記錄匯報(bào)時(shí)間、匯報(bào)醫(yī)師姓名。4、醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合“危急值”的報(bào)告結(jié)果，對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估。對(duì)進(jìn)一步的搶救治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果，分析、處理情況，處理時(shí)間（記錄到時(shí)與分）；若為住院醫(yī)師應(yīng)有向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告的內(nèi)容、上級(jí)醫(yī)師查房情況。依據(jù)危急值報(bào)告制度及報(bào)告流程進(jìn)行接收、登記、報(bào)告，醫(yī)師接獲危急值后及時(shí)追蹤與處置，并在病程記錄中體現(xiàn)出來。危急值報(bào)告流程1、凡檢驗(yàn)科、心電圖室、放射科、超聲科、病理科53患者安全目標(biāo)解讀課件54醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍WBC<2.0×109/L>30×109/LWBC(血液病、放化療病人)<1.0×109/L>30×109/LPLT（血小板）<30×109/L>1000×109/LHGB（血紅蛋白）＜60g/L>200（新生兒除外）PT（凝血酶原時(shí)間）>30秒APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定）>70秒FIB(血漿纖維蛋白原定量測(cè)定)<1g/LCa<1.75mol/L>3.5mmol/LNa成人<120mmol/L>160mmol/LK成人<3.0mmol/L>6.2mmol/LCI<90mmol/L>120mmol/LGLU成人<2.8mmol/L>22.2mmol/LGLU新生兒<1.7mmol/L>16.6mmol/LBun(血尿素氮)>28.6mmol/L透析病人除外Cr(肌酐)>530umol/L透析病人除外ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）>1000U/LCK（肌酸激酶）>1000U/LTBIL(新生兒)總膽紅素>340umol/LAMY（淀粉酶）>600U/L微生物霍亂弧菌

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍WBC55心電圖“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)展期）；2、急性心肌缺血；首次發(fā)現(xiàn)的ST段呈弓背形抬高且伴有對(duì)應(yīng)改變者，T波呈對(duì)稱高尖或深倒置（倒置＞1mv）。3、致命心律失常：（1）心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；（持續(xù)時(shí)間＞30秒的室速）；（3）心肌梗死后多源性RonT型室性早搏；（4）QT間期＞0.47伴頻發(fā)室性早搏；（5）預(yù)激綜合癥伴快速心室率房顫；（心室率＞180次/分）；（6）心室率＞180次/分的心動(dòng)過速或心室率＜40次/分的心動(dòng)過緩；（7）高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯；（8）短暫的心室停搏/全心停搏（大于3秒長RR間期）或大于2秒逐漸加重的停搏。4、起搏器嚴(yán)重起搏/感知不良。心電圖“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急性心梗（超急性期、急性發(fā)56超聲科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂或大血管破裂出血的危重病人；2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞；3、急性心肌梗塞或外傷致心臟破裂合并心包填塞；4、宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少，羊水指數(shù)小于3cm,胎兒心率大于160次∕分或小于120次∕分。超聲科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝57病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除器官者。2、快速檢查與臨床診斷不符者。3、快速檢查與石蠟結(jié)果不相符者。4、標(biāo)本病變與臨床描述不相符者。5、特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。6、對(duì)送檢的冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)。7、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時(shí)。病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、快速檢查為惡性腫瘤，需切除58放射影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷急性期；注：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)幕上出血≥30ml（半徑1.9cm），幕下出血≥10ml（半徑1.3cm）。2、腦疝；3、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；4、嚴(yán)重的脊柱骨折并椎管變形；5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）6、心包填塞、縱隔擺動(dòng)；7、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；8、動(dòng)脈瘤破裂出血；9、心臟破裂；10、急性肺栓塞；11、嚴(yán)重的肝、脾、胰、腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；12、肺栓塞放射影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍1、嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂5913、消化道穿孔14、眼眶內(nèi)異物15、一側(cè)肺不張16、氣管、支氣管異物17、急性肺水腫18、食道異物19、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）20、外傷性膈疝21、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。22、其他影像科醫(yī)生認(rèn)為危及患者生命的情況。13、消化道穿孔60醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)61醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)過程中，因醫(yī)療行為而非疾病本身造成患者的損害或雖未造成損害但導(dǎo)致病人延期出院等不良診療行為，包括診斷、治療護(hù)理的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害。根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為24類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運(yùn)行、行政后勤等各部門。醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍醫(yī)療安全（不良62醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤（不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤）。（二）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。（三）手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件。（四）呼吸機(jī)事件：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良事件。（五）藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)等相關(guān)的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內(nèi)感染相關(guān)事件：可疑特殊感染事件。（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。醫(yī)療安全（不良）事件類別（一）病人辨識(shí)事件：診療過程中的病人63（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應(yīng)等相關(guān)不良事件。（十五）公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄

等相關(guān)事件。（十六）醫(yī)療設(shè)備事件：設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對(duì)工作人員不滿。（二十）非預(yù)期事件：非預(yù)期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。（十三）檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。64醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。醫(yī)療安全（不良）事件分級(jí)警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病65醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)部門醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科-劉必祥、陸鵬處理；護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)護(hù)理部-郭錫萍處理；感染相關(guān)安全（不良）事件上報(bào)院感科-楊素珍處理；藥品安全（不良）事件上報(bào)藥劑科黃寧鷗處理；器械、設(shè)備安全（不良）事件上報(bào)設(shè)備科馬興坡處理；設(shè)施安全（不良）事件上報(bào)后管科-徐士平處理；醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)部門醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科-66醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告特點(diǎn)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。保密性：報(bào)告人可通過各種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告特點(diǎn)自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人提67醫(yī)療不良事件登記和報(bào)告制度1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療，護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況，均屬醫(yī)療不良事件，都必須報(bào)告、調(diào)查討論、處理。屬門急診醫(yī)療方面的，由門診辦負(fù)責(zé)。屬住院醫(yī)療和