精神科病歷書寫 精神科病歷書寫及范例

精神科病歷書寫及范例

目

錄：

五、初步診斷及擬診討論

六、診療計劃

七、日常病程記錄

八、小結(jié)——如何寫好精神科病歷

01

病史采集(概述)：意的結(jié)果。主要過程如下：義的材料。分析和整理：以專業(yè)知識為基礎(chǔ)，對取得的材料進行分析、判斷病史材料。路。家屬提供病史時易出現(xiàn)的情況：1、過分強調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認為對患者產(chǎn)生了精神轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。2、強調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時家屬會詳細描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時，醫(yī)生應(yīng)主動問及有無發(fā)熱等軀體情況。患者出現(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會影響對患者總病程的判斷。4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗。在采集病史時，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號碼、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性的估計。2、主訴：主要精神癥狀及病程(就診理由)。書寫要求：精煉，有鮮明語種特點。(1)主訴是住院病歷中第一項內(nèi)容，用詞要精練準確，癥狀不能20

個字;癥狀過多和語句冗長是書寫主訴最常見修飾詞。(2)書寫時間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯數(shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。(3)詞語要規(guī)范嚴謹，盡量用醫(yī)學術(shù)語。主訴不能完全按病人的這就是符合病人原意的醫(yī)學術(shù)語。(4)主訴要能反映出第一診斷的疾病特點

一診斷。依據(jù)主訴描寫的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少癥狀

，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。(5)主訴描寫的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實際上是對現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔心被害三月”，現(xiàn)病史寫：(6)選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則：書寫主訴有很多原主訴無論寫癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫。如

6

月，胡言亂語、傷人毀物

1

周”。首次患病的主訴書寫格式：癥狀+時間。多次患病(2

次以上)的主訴書寫格式：復(fù)起(復(fù)發(fā)或發(fā)作性)+癥狀+時間+總病程

n

年。舉例：精神分裂癥

1)首次患病住院：(急起)疑人害己，稱被外力控制2+周。(漸起)孤僻少語，生活懶散，閉門不出4+年。2)多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2+月，總病程3

年。舉例：心境障礙

1)首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落、哭泣交替發(fā)作2+年。情緒低落、興趣喪失、少語少動1

年余。2)多次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、眠差1+月,總病程

2+年。3、現(xiàn)病史：為病史的重要部分。按發(fā)病時間先后描述疾病的起關(guān)因素，

2)起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)，

3)疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動狀況;疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系;社會功能變化;病程特點，為進行性、發(fā)作性還是遷延性等，4)既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情，

5)病時的一般情況。范例

1：患者于

2009

年下半年始無明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏稱外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動;與朋友外出購物，稱有人在偷偷尾隨自己;過年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是故意為她放的。平時都要聽我指揮”等。經(jīng)常稱有鬼纏身，有人害她。感覺周圍不安全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下;把新買的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照;讓裝修工把空調(diào)拆下來，燒掉外機，稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購物很隨意，買蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時則收拾好一包衣服，買酒精來將衣服燒掉，說衣服有毒。夜間不肯入睡，又我院，門診擬“精神分裂癥?”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理，無傷人、自傷、外走行為。范例

2：患者于

2002

懷疑丈夫有外遇，遇見丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺別人的一舉一動在針對自己，別人好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭執(zhí)，摔

XX

予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3

天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見親戚朋友來家就躲起來，寡言少語，不理家人，家人意思。夜間徹夜不眠，家人見其異常將患者送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁毀物行為。范例

3：患者于

1

周前被人騙了

200

天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語，不愿與人交往，時常發(fā)呆。多疑，稱別人對她不好，在背后說她閑話，別人聚在人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語，言語零亂，會獨自呆在房內(nèi)同時扮演幾個人的角色，一會扮老板娘、一會扮老板、一會扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說話，不停地變換各種語氣，有時大聲罵人，哭泣，似乎周圍有聲音在與其對話，譬如患者有時會大聲質(zhì)問家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來飲食無規(guī)律，夜間不打扮，個人生活在督促下料理。未見高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無傷人、毀物、自傷行為。范例

4：患者于

2008

年

4

稱自己高挑漂亮，長得像模特兒;自己唱歌好聽，別人都排隊等著聽她唱歌;自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿滿。平時生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學借錢揮霍，特別挑剔，要求多，要買新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物(具體劑量不詳)。范例

5：患者于

2007

年

1

月

25

2

4

點醒來后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來，少語少動，不愿接觸外界，覺得活得沒意思，曾割腕自殺一次，被及時發(fā)現(xiàn)并搶救脫險。同年9

月

23

日首次入

XX

醫(yī)院心理門診就診，診斷“抑郁癥”服用帕羅西汀

20mg/每早

1

次

1

月余，未見好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責，擔心自己會崩潰，于2008

年

3

月

6

日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛

100mg/日，合并勞拉西泮

1mg/晚治療

2

20mg/早及阿普唑侖

0.4mg/晚口服2

月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無法集中，工力帶小孩，活動減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自理，無傷人、毀物、外走行為。4、既往史：詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。5、個人史(重要)：病種進行重點詢問。包括社會適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等;生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激;女性月經(jīng)狀況;活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點和目前社會地位等。6、家族史：包括雙親的年齡、職業(yè)、人格特點，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟狀況、社會地位、家庭成員之間的關(guān)系酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。精神病病史采集的特點：偶、父母、子女，與之共同學習和工作的同學、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過的醫(yī)師。由于精神病患者自以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多之中。1、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和準確：若可能的話可從不同的嚴重分歧，則應(yīng)分別加以詢問，了解分歧原因何在。如提供病史者對情況不了解，還應(yīng)請知情者補充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫等材料以了解病情。2、采集病史時，如何收集有關(guān)人格特點的資料是比較難以掌握習慣;有無特殊的嗜好或癖好;有無吸煙、飲酒、藥物使用等習慣。3.興趣愛好：業(yè)余或課余的閑暇活動，有無興趣和愛好，愛好是否廣泛;有無特殊的偏好。焦慮或煩惱;內(nèi)向或情感外露;是否容易沖動或激惹。5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;

6.對外界事物的態(tài)度和評價：靈活還是刻板。定情景下的行為和工作與社會活動中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點。采集病史時詢問的順序：現(xiàn)病史問起。住院病史的采集則多從家庭史、個人史、既往史談起，應(yīng)如實描述，但應(yīng)進行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。采集病史技巧：(1)病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書方面的異常以及情感體驗等。(2)采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。(3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性。(4)住院患者在采集病史前，應(yīng)認真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認真復(fù)習上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范病歷中的不完整部分。(5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導(dǎo)致診斷錯誤。02

體格檢查

節(jié)性的，比如全身有無外傷疤痕、有無遠端肢體有無缺如、牙齒是否完整或義齒情況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對目前精神疾病無很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會危及生命，

6

月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無理取鬧，但

體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。03

精神檢查的書寫：(一)外表與行為：外表、面部表情、活動、社交行為、日常生活能力

情緒狀態(tài)：通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評估

(四)感知：錯覺、幻覺等

自知力

精檢書寫示范

1：一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，家人強制將其送入病房。入病房后診療欠配合，對周圍環(huán)境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。認知活動：患者接觸交談被動，問話能答，對答有時切題，有時，“男的、女的、大人的、小孩的都有”“熟悉的，陌生的聲音也都聽，“世界變化的一舉一動也與““連家人都

“父母是受人指使什么方式控制的，回答道“說了你也不懂，通過還魂術(shù)，用魂魄，用電腦(鼠標)啊，現(xiàn)在的高科技已發(fā)展到了無法想象的地步”;稱自己惕。記憶，智能檢查正常，否認有病，無治療要求。情感反應(yīng)：患者內(nèi)心體驗與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。有時又突然仰天大笑，問其心情如何，回答心情一般。有時神情詭異，盯著醫(yī)師眼睛看，長時間不語。不發(fā)，有時表現(xiàn)興奮，大喊大叫，罵人，吐痰，反復(fù)要求解開約束，未見木僵行為。精檢書寫示范

2：一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。衣著適時，尚整，貌齡相符。接觸欠佳，診大小便正常，個人生活督促下料理。認知活動：患者接觸交談差，對答欠切題，東拉西扯，問其是否

“請“亂，稱“這就是雙胞胎的真相，所有的良心都發(fā)生在那些”“我們都需要勇氣，有女人和自己說話，我不知道我不知道”“我們深刻認識病，無治療要求。情感反應(yīng)：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內(nèi)心體驗與其外在表現(xiàn)不協(xié)調(diào)。意志行為：患者在病房內(nèi)表現(xiàn)較興奮吵鬧，大喊大叫，被保護性約束于床，無沖動、木僵、怪異行為。特殊情況下的精神狀況檢查：(一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為

(二)意識障礙的患者

(三)風險評估

不合作患者精檢書寫示范：一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房。接觸被動，診療不配合，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，不與其認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫(yī)師，反復(fù)詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側(cè)，不愿暴露內(nèi)心體驗，無法進行有效交談。記憶，智能檢查不配合，無治療要求。情感反應(yīng)：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。意志行為：患者開始在病室內(nèi)來回走動，后躺于床上，身體保持某種姿勢不動，給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為。04

輔助檢查：

定量表)。05

初步診斷及擬診討論：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診較大的診斷。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

按照

2010

版的《病歷書寫基特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。06

診療計劃：診療計劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容：1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。

及預(yù)后。3)治療方案：選藥依據(jù)、治療療程、重點觀察事項(如可能出現(xiàn)的副作用);替代方案;心理治療及康復(fù)計劃。4)護理方面應(yīng)該注意的事項。07

日常病程記錄：日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1

次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2

3

天記錄一次病程記錄。具體內(nèi)容：用，軀體狀況及常規(guī)化驗(包括特殊檢查)。體內(nèi)容，又要有分析和評論，并提出治療方面的意見。3)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。4)上級醫(yī)生的查房意見及會診情況。和上級醫(yī)師的意見要詳細記錄。精神科病歷舉例

5

月，揚言要自殺

1

月?，F(xiàn)病史：患者自今年5

月初始，無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得夫上班，遇一女同事帶12

歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見其與異性交談即認定是“談情“

“

月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口“水，憤怒地說：

“

月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不

1

家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。既往史(以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術(shù)史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無

。“

1

1980

年

08

月

08

日，

“嬰幼期：體格發(fā)育正常、智力發(fā)育正常

、童年無不良遭遇

;適齡上學，學習成績中等，同學關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作;平常不善交際，工作主動性差，能力一般。

歲

4-5

天/28-30

天

年

3

月

1

日

絕經(jīng)：無

;

生育：妊娠1

1

名

;

個

工資，家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型，一家3

口，成員關(guān)系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37

歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4

歲，身體健康，性格內(nèi)向

家族神經(jīng)、精神病史：否認二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者

精神檢查

一感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女?，F(xiàn)在還有嗎?有時有。(側(cè)耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚?？吹竭^人嗎?沒有找到。認知活動：言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。問：你是什么時候結(jié)婚的?

年

3

月，結(jié)婚一年多就不好了。

答：男的在外面亂搞，想害死我。

個女兒，都十多歲了。

答：看到過他們講話，沒有抓到過。

答：他自己說講著玩