臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

——臨床基本穿刺操作注意事項血內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

——臨床基本穿刺操作注意事項血內(nèi)科1

狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指對醫(yī)療效果的評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時、有效、徹底；住院時間是長是短；有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害

一、醫(yī)療質(zhì)量的基本概念狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指對醫(yī)療效果的評價一、醫(yī)療質(zhì)量的基本2

廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務(wù)的滿意度等。體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：3基礎(chǔ)質(zhì)量

是保證醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時間五個基本要素組成。日常工作中經(jīng)常提到的加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理就是針對這五個要素進(jìn)行的管理?；A(chǔ)質(zhì)量是保證醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。4人是決定醫(yī)療質(zhì)量的首要因素具有本崗位專業(yè)技術(shù)，并規(guī)范用于臨床掌握本專業(yè)的行業(yè)規(guī)范履行本崗位的工作職責(zé)發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊作業(yè)精神對醫(yī)療安全有充分的認(rèn)識，不出現(xiàn)低級性的醫(yī)療錯誤，在安全情況下開展工作能為本工作崗位提供相應(yīng)的服務(wù)用心進(jìn)行醫(yī)患溝通救死扶傷的職業(yè)道德人是決定醫(yī)療質(zhì)量的首要因素5綜合性大型醫(yī)院除了追求高、難、大型手術(shù)外，還要把規(guī)范、有序的醫(yī)療行為完全融入到日常工作中，并在每一個細(xì)節(jié)中完美呈現(xiàn)。技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本綜合性大型醫(yī)院除了追求高、難、大型手術(shù)外，技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量6

什么是醫(yī)療安全？

醫(yī)務(wù)人員實施醫(yī)療行為、提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程，包括檢查、診斷、治療、康復(fù)等，凡是涉及患者安全的問題，都是醫(yī)療安全問題。

不注重醫(yī)療安全，很可能對病人造成直接的、無法挽回的后果，甚至危及病人生命。

因此，對醫(yī)療安全的認(rèn)識要高于對一般醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識，必須從新的高度、新的角度認(rèn)識醫(yī)療安全問題。什么是醫(yī)療安全？7

一、醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義

（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全的界定

1、醫(yī)療安全的界定

醫(yī)療安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。一、醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義82、醫(yī)療不安全的界定醫(yī)療不安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)仍颍o病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評價醫(yī)療安全與不安全時，應(yīng)不能超越當(dāng)時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)考慮當(dāng)時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。2、醫(yī)療不安全的界定9醫(yī)療安全意識

所謂醫(yī)療安全意識，就是指醫(yī)院的每個工作人員從思想深處時時處處都裝著醫(yī)療安全這個問題。在這里所說的時時處處，既從時間上做了要求，又從地點上做了強(qiáng)調(diào)。即：只要在醫(yī)院，只要有病人，就要繃緊醫(yī)療安全這根“弦”。醫(yī)療安全意識所謂醫(yī)療安全意識，就是指醫(yī)院的每10近期國內(nèi)醫(yī)療安全事件回顧近期國內(nèi)醫(yī)療安全事件回顧11哈大醫(yī)生被殺案：轟動一時的哈大醫(yī)生被殺事件。病人家屬離開醫(yī)院之后，過一會回來帶了一把水果刀，直接沖進(jìn)屋里，當(dāng)場捅死一個男大夫，另一名大夫重傷，手術(shù)之后失敗，死亡；兩名護(hù)士毀容。圖為殺醫(yī)案開庭審理。哈大醫(yī)生被殺案：轟動一時的哈大醫(yī)生被殺事件。12臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件13臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件14從發(fā)生時間上看，統(tǒng)計到的2015年傷醫(yī)事件有51起，其中有21起發(fā)生在6月。從2015年2016年5月12，我們從公開可確認(rèn)的新聞報道查到60起傷醫(yī)事件。從發(fā)生時間上看，統(tǒng)計到的2015年傷醫(yī)事件有51起，其中有21520156月28日，北京朝陽醫(yī)院皮膚科某醫(yī)生因當(dāng)日接診名額已滿，拒絕了患者的加號要求被該名患者打傷；6月16日，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院放療科一名醫(yī)生被患者潑汽油大面積燒傷；6月5日，陜西省榆林市第二醫(yī)院耳鼻喉科副主任劉醫(yī)生因制止患者插隊，左眼球被打破裂。同日，福建省立醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師被一位84歲男性患者用刀砍傷20156月28日，北京朝陽醫(yī)院皮膚科某醫(yī)生因當(dāng)日接診名額已162016（1）1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件這個被冠為史上最"大牌"醫(yī)鬧的起因是，中國科學(xué)院理化技術(shù)研究所一名職工在北京大學(xué)第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博發(fā)布申訴書控訴醫(yī)院不負(fù)責(zé)任。隨后，死者單位中科院理化技術(shù)研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應(yīng)事件經(jīng)過，并指出死者家屬數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序；事件一時間紛紛揚(yáng)揚(yáng)。

2016（1）1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件175月，陳仲偉事件5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨后跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。5月，陳仲偉事件185月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報》報道，宿州男子劉永偉2015年6月因車禍在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做了胸腔手術(shù)，數(shù)月后在其他醫(yī)院檢查被告知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生進(jìn)一步的信任危機(jī)。隨后，徐州市衛(wèi)生計生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組發(fā)布“關(guān)于劉永偉手術(shù)后‘右腎缺失’的調(diào)查報告”。報告稱，綜合第三方檢查結(jié)果和專家組意見，調(diào)查組形成的最終意見為：劉永偉術(shù)后右腎存在，目前呈現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫(yī)生終于獲得清白。

5月，丟腎門事件

19醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！20臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件21臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件22臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件23臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件24持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量保障醫(yī)療安全目前醫(yī)療糾紛特點：“糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因：內(nèi)因和外因內(nèi)因：一些醫(yī)務(wù)人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務(wù)態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。外因：患方因素+社會因素持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量保障醫(yī)療安全25北京野生動物園老虎咬人北京野生動物園老虎咬人267月23日15時許，北京八達(dá)嶺野生動物園，32歲女游客趙某中途下車，被老虎拖走，其母周某下車去追再遭老虎咬住。周某死亡，趙某受傷。7月23日15時許，北京八達(dá)嶺野生動物園，32歲女游客趙某中27調(diào)查組對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

造成此次事件的原因：一是趙某未遵守八達(dá)嶺野生動物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，對園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會，擅自下車，導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走后，救女心切，未遵守八達(dá)嶺野生動物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，施救措施不當(dāng)，導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。調(diào)查組對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

造成此次事件的原因：28性質(zhì)認(rèn)定調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。性質(zhì)認(rèn)定調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件29傷者一方及其律師團(tuán)隊認(rèn)為該份報告“有失偏頗，在減輕動物園方的責(zé)任”。該人士稱，傷者一方接受自己在“7·23”動物園事故中承擔(dān)主要責(zé)任，不過，調(diào)查報告的認(rèn)定結(jié)果會影響到案件，然而報告中，對動物園方在施救設(shè)備、安全教育和培訓(xùn)上的不足沒有充分描述，會對具體責(zé)任的認(rèn)定造成影響。對此，傷者一方“意見很大”。傷者一方及其律師團(tuán)隊認(rèn)為該份報告“有失偏頗，在減輕動物園方的30調(diào)查報告對于園方的不足“避重就輕”在施救過程中，園方施救人員僅能驅(qū)趕老虎，沒有齊全的救助設(shè)備，不能有效及時地進(jìn)行救助工作。另外該名人士還提到，在入院前，園方也沒有對當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格的安全教育等措施，使游客的風(fēng)險意識不足?！暗@些都沒在報告里重點描述和體現(xiàn)?！闭{(diào)查報告對于園方的不足“避重就輕”31基本穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)基本穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)32注意事項1、準(zhǔn)備物品要考慮周到，需要用物備齊參考《診斷學(xué)》《江西省醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范》注意事項1、準(zhǔn)備物品332、基本操作技能怎樣開安瓿瓶怎樣用注射器抽取利多卡因2、基本操作技能343.意外情況、并發(fā)癥處理

局麻藥過敏3.意外情況、并發(fā)癥處理

局麻藥過敏35過敏性休克過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時進(jìn)行搶救，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。過敏性休克是一種極為嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降等。過敏性休克過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及36常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類

局麻藥診斷性制劑化學(xué)試劑過敏性休克常見異種蛋白藥物過敏性休克37過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）本病大都猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后，迅速起病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應(yīng)，又稱“遲發(fā)性反應(yīng)”。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）38過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過敏性休克有兩大特點：39過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）常見癥狀1.皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、聲音嘶啞、甚而影響呼吸。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）常見癥狀40過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）常見癥狀2.呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、紫紺、喉頭堵塞感、氣急、喘鳴，以致因窒息而死亡。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）常見癥狀41過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）常見癥狀3.循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者可并發(fā)心肌梗塞。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）常見癥狀42過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）常見癥狀4.意識的改變部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷；還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強(qiáng)直等。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）常見癥狀43過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）常見癥狀5.其他癥狀

比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）常見癥狀44過敏性休克診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受抗原性物質(zhì)或某種藥物（尤其是注射后），或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有重要意義，少數(shù)皮試陰性患者仍有發(fā)生本癥的可能。過敏性休克診斷45過敏性休克的鑒別診斷（一）血管迷走性暈厥（vasovagalcollapse）患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過敏性休克。多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。但此癥無瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治療。過敏性休克的鑒別診斷（一）血管迷走性暈厥（vasovagal46過敏性休克的鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）

這是一種由常染色體遺傳性疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，往往病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。過敏性休克的鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（heredit47過敏性休克的治療1.凡藥物過敏性休克患者，立即停藥，讓患者平臥。2.給予吸氧，加速補(bǔ)液，如有肺水腫，減慢補(bǔ)液速度。3.確診為過敏性休克后，立即注射腎上腺素。小兒為0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復(fù)1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇。過敏性休克的治療1.凡藥物過敏性休克患者，立即停藥，讓患者平484.升壓藥物：常用多巴胺20-40mg靜脈注射。5.脫敏藥物：常用異丙嗪25-50mg肌肉注射。6.糖皮質(zhì)激素：可用地塞米松10-20mg靜脈注射。7.維持患者氧合，必要時行氣管插管或氣管切開。8.監(jiān)測患者意識、生命體征、尿量等變化。4.升壓藥物：常用多巴胺20-40mg靜脈注射。49胸膜反應(yīng)及腹膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)：在胸穿過程中，若患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、胸痛、面色蒼白、肢涼、出汗，甚至昏厥等現(xiàn)象則考慮胸膜反應(yīng)。胸膜反應(yīng)及腹膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)：在胸穿過程中，若患者出現(xiàn)連續(xù)咳嗽50主要是由于胸膜受刺激后引起迷走神經(jīng)興奮所致。操作者技術(shù)不熟練或局麻不充分，或患者對疾病不了解，對治療手段的恐懼，術(shù)前處于高度緊張狀態(tài)時容易出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。主要是由于胸膜受刺激后引起迷走神經(jīng)興奮所致。51如何處理胸膜反應(yīng)？應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，測量脈搏、血壓，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3~0.5m1，或進(jìn)行其他輸液、吸氧等對癥處理。如何處理胸膜反應(yīng)？52穿刺中出現(xiàn)血性胸水，

如何分析和鑒別？

1.疾病本身所致的血性胸水；2.穿刺損傷所致血性胸水。穿刺中出現(xiàn)血性胸水，

如何分析和鑒別？

1.疾病本身所致的53鑒別：1.如果穿刺為血液樣液體，可抽血液樣液體5ml左右置于無菌杯中觀察，如果凝固，則考慮損傷，如果不凝，考慮患者有血胸；2.如果穿刺為淡紅色或洗肉水樣血性胸水，則可以繼續(xù)抽液，胸水顏色由紅轉(zhuǎn)黃則考慮損傷，胸水顏色如為均一紅色，則考慮疾病本身所致的血性胸水；鑒別：54腰椎穿刺術(shù)1．低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，較為常見。多因穿刺針過粗，穿刺技術(shù)不熟練或術(shù)后起床過早引起。腰椎穿刺術(shù)1．低顱壓綜合癥：指側(cè)臥位腦脊液壓力在0.58-055故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲開水（忌飲濃茶、糖水）?？深A(yù)防之。如已發(fā)生，除囑病員繼續(xù)平臥和多飲開水外，還可酌情靜滴5%葡萄鹽水500-1000ml，1-2次/d，數(shù)日，?？芍斡?。也可再次腰穿在椎管內(nèi)或硬脊膜外注入生理鹽水20-30ml，消除硬脊膜外間隙的負(fù)壓以阻止腦脊液繼續(xù)漏出。故應(yīng)使用細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥（最好俯臥）4-6小時，并多飲56

2．腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）時，當(dāng)腰穿放液過多過快時，可在穿刺當(dāng)時或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生腦疝，故應(yīng)嚴(yán)加注意和預(yù)防。必要時，可在訂前先快速靜脈輸入20%甘露醇液250ml等脫水劑后，以細(xì)針穿刺，緩慢滴出數(shù)滴腦脊液化氣進(jìn)行化驗檢查。

2．腦疝形成：在顱內(nèi)壓增高（特別是后顱凹和顳吉占位性病變）57如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露醇200-400ml和高滲利尿脫水劑等，必要時還可自腦室穿刺放液和自椎管內(nèi)快速推注生理鹽水40-80ml，但一般較難奏效。如不幸一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即采取相應(yīng)搶救措施，如靜脈注射20%甘露58骨髓穿刺術(shù)注意事項1.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負(fù)壓，作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。4.骨髓液抽取后應(yīng)立即涂片。5.多次干抽時應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢。

骨髓穿刺術(shù)注意事項59謝謝大家！謝謝大家！60醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

——臨床基本穿刺操作注意事項血內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理

——臨床基本穿刺操作注意事項血內(nèi)科61

狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指對醫(yī)療效果的評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、迅速、全面；治療是否及時、有效、徹底；住院時間是長是短；有無由于醫(yī)療而給病人增加痛苦或損害

一、醫(yī)療質(zhì)量的基本概念狹義的醫(yī)療質(zhì)量是指對醫(yī)療效果的評價一、醫(yī)療質(zhì)量的基本62

廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：工作效率、醫(yī)療費用是否合理、社會對醫(yī)院整體服務(wù)的滿意度等。體現(xiàn)了新時期對醫(yī)療服務(wù)提出的新要求。廣義的醫(yī)療質(zhì)量還包括：63基礎(chǔ)質(zhì)量

是保證醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。由人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度和時間五個基本要素組成。日常工作中經(jīng)常提到的加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理就是針對這五個要素進(jìn)行的管理?；A(chǔ)質(zhì)量是保證醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)和必備條件。64人是決定醫(yī)療質(zhì)量的首要因素具有本崗位專業(yè)技術(shù)，并規(guī)范用于臨床掌握本專業(yè)的行業(yè)規(guī)范履行本崗位的工作職責(zé)發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊作業(yè)精神對醫(yī)療安全有充分的認(rèn)識，不出現(xiàn)低級性的醫(yī)療錯誤，在安全情況下開展工作能為本工作崗位提供相應(yīng)的服務(wù)用心進(jìn)行醫(yī)患溝通救死扶傷的職業(yè)道德人是決定醫(yī)療質(zhì)量的首要因素65綜合性大型醫(yī)院除了追求高、難、大型手術(shù)外，還要把規(guī)范、有序的醫(yī)療行為完全融入到日常工作中，并在每一個細(xì)節(jié)中完美呈現(xiàn)。技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量的根本綜合性大型醫(yī)院除了追求高、難、大型手術(shù)外，技術(shù)是醫(yī)療質(zhì)量66

什么是醫(yī)療安全？

醫(yī)務(wù)人員實施醫(yī)療行為、提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程，包括檢查、診斷、治療、康復(fù)等，凡是涉及患者安全的問題，都是醫(yī)療安全問題。

不注重醫(yī)療安全，很可能對病人造成直接的、無法挽回的后果，甚至危及病人生命。

因此，對醫(yī)療安全的認(rèn)識要高于對一般醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識，必須從新的高度、新的角度認(rèn)識醫(yī)療安全問題。什么是醫(yī)療安全？67

一、醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義

（一）、醫(yī)療安全和醫(yī)療不安全的界定

1、醫(yī)療安全的界定

醫(yī)療安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。一、醫(yī)療安全界定和醫(yī)療安全管理意義682、醫(yī)療不安全的界定醫(yī)療不安全是指：病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)、醫(yī)療管理過失或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療不當(dāng)?shù)仍?，而給病人造成允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全的范疇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在評價醫(yī)療安全與不安全時，應(yīng)不能超越當(dāng)時所允許的范圍和限度；在制定醫(yī)療安全管理標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)考慮當(dāng)時的執(zhí)業(yè)環(huán)境及其允許的范圍與限度為依據(jù)。2、醫(yī)療不安全的界定69醫(yī)療安全意識

所謂醫(yī)療安全意識，就是指醫(yī)院的每個工作人員從思想深處時時處處都裝著醫(yī)療安全這個問題。在這里所說的時時處處，既從時間上做了要求，又從地點上做了強(qiáng)調(diào)。即：只要在醫(yī)院，只要有病人，就要繃緊醫(yī)療安全這根“弦”。醫(yī)療安全意識所謂醫(yī)療安全意識，就是指醫(yī)院的每70近期國內(nèi)醫(yī)療安全事件回顧近期國內(nèi)醫(yī)療安全事件回顧71哈大醫(yī)生被殺案：轟動一時的哈大醫(yī)生被殺事件。病人家屬離開醫(yī)院之后，過一會回來帶了一把水果刀，直接沖進(jìn)屋里，當(dāng)場捅死一個男大夫，另一名大夫重傷，手術(shù)之后失敗，死亡；兩名護(hù)士毀容。圖為殺醫(yī)案開庭審理。哈大醫(yī)生被殺案：轟動一時的哈大醫(yī)生被殺事件。72臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件73臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件74從發(fā)生時間上看，統(tǒng)計到的2015年傷醫(yī)事件有51起，其中有21起發(fā)生在6月。從2015年2016年5月12，我們從公開可確認(rèn)的新聞報道查到60起傷醫(yī)事件。從發(fā)生時間上看，統(tǒng)計到的2015年傷醫(yī)事件有51起，其中有27520156月28日，北京朝陽醫(yī)院皮膚科某醫(yī)生因當(dāng)日接診名額已滿，拒絕了患者的加號要求被該名患者打傷；6月16日，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院放療科一名醫(yī)生被患者潑汽油大面積燒傷；6月5日，陜西省榆林市第二醫(yī)院耳鼻喉科副主任劉醫(yī)生因制止患者插隊，左眼球被打破裂。同日，福建省立醫(yī)院耳鼻咽喉科主任醫(yī)師被一位84歲男性患者用刀砍傷20156月28日，北京朝陽醫(yī)院皮膚科某醫(yī)生因當(dāng)日接診名額已762016（1）1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件這個被冠為史上最"大牌"醫(yī)鬧的起因是，中國科學(xué)院理化技術(shù)研究所一名職工在北京大學(xué)第三醫(yī)院(下面簡稱北醫(yī)三院)因病搶救無效死亡。死者丈夫在微博發(fā)布申訴書控訴醫(yī)院不負(fù)責(zé)任。隨后，死者單位中科院理化技術(shù)研究所發(fā)函要求北醫(yī)三院給出交待；緊接著，北醫(yī)三院回應(yīng)事件經(jīng)過，并指出死者家屬數(shù)十人聚集并滯留產(chǎn)科病房，打砸物品，追打醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序；事件一時間紛紛揚(yáng)揚(yáng)。

2016（1）1月，北三院產(chǎn)婦死亡事件775月，陳仲偉事件5月5日，廣東省人民醫(yī)院口腔科主任醫(yī)師陳仲偉被人尾隨回家，砍了30多刀，生命垂危，男子隨后跳樓身亡。7日中午，陳仲偉因傷勢過重，搶救無效辭世。享年60歲。5月，陳仲偉事件785月，丟腎門事件

5月5日，安徽《新安晚報》報道，宿州男子劉永偉2015年6月因車禍在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做了胸腔手術(shù)，數(shù)月后在其他醫(yī)院檢查被告知“右腎缺失”。引發(fā)大眾對醫(yī)生進(jìn)一步的信任危機(jī)。隨后，徐州市衛(wèi)生計生委組成調(diào)查組，5月10日晚，調(diào)查組發(fā)布“關(guān)于劉永偉手術(shù)后‘右腎缺失’的調(diào)查報告”。報告稱，綜合第三方檢查結(jié)果和專家組意見，調(diào)查組形成的最終意見為：劉永偉術(shù)后右腎存在，目前呈現(xiàn)為外傷性移位、變形、萎縮。涉事醫(yī)生終于獲得清白。

5月，丟腎門事件

79醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！醫(yī)療事故糾紛逐年增多尤其是王貝事件后！80臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件81臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件82臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件83臨床基本穿刺術(shù)操作注意事項課件84持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量保障醫(yī)療安全目前醫(yī)療糾紛特點：“糾紛多、類型廣、索賠高、處理難”

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因：內(nèi)因和外因內(nèi)因：一些醫(yī)務(wù)人員的安全意識沒有跟上形勢的要求，法制觀念淡薄，不重視醫(yī)療文件書寫，違背診療常規(guī)，以及服務(wù)態(tài)度不好等成為引發(fā)爭議的主要問題。外因：患方因素+社會因素持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量保障醫(yī)療安全85北京野生動物園老虎咬人北京野生動物園老虎咬人867月23日15時許，北京八達(dá)嶺野生動物園，32歲女游客趙某中途下車，被老虎拖走，其母周某下車去追再遭老虎咬住。周某死亡，趙某受傷。7月23日15時許，北京八達(dá)嶺野生動物園，32歲女游客趙某中87調(diào)查組對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

造成此次事件的原因：一是趙某未遵守八達(dá)嶺野生動物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，對園區(qū)相關(guān)管理人員和其他游客的警示未予理會，擅自下車，導(dǎo)致其被虎攻擊受傷。二是周某見女兒被虎拖走后，救女心切，未遵守八達(dá)嶺野生動物世界猛獸區(qū)嚴(yán)禁下車的規(guī)定，施救措施不當(dāng)，導(dǎo)致其被虎攻擊死亡。調(diào)查組對事發(fā)原因作出如下認(rèn)定：

造成此次事件的原因：88性質(zhì)認(rèn)定調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件不屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。性質(zhì)認(rèn)定調(diào)查組認(rèn)定“7·23”東北虎致游客傷亡事件89傷者一方及其律師團(tuán)隊認(rèn)為該份報告“有失偏頗，在減輕動物園方的責(zé)任”。該人士稱，傷者一方接受自己在“7·23”動物園事故中承擔(dān)主要責(zé)任，不過，調(diào)查報告的認(rèn)定結(jié)果會影響到案件，然而報告中，對動物園方在施救設(shè)備、安全教育和培訓(xùn)上的不足沒有充分描述，會對具體責(zé)任的認(rèn)定造成影響。對此，傷者一方“意見很大”。傷者一方及其律師團(tuán)隊認(rèn)為該份報告“有失偏頗，在減輕動物園方的90調(diào)查報告對于園方的不足“避重就輕”在施救過程中，園方施救人員僅能驅(qū)趕老虎，沒有齊全的救助設(shè)備，不能有效及時地進(jìn)行救助工作。另外該名人士還提到，在入院前，園方也沒有對當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)格的安全教育等措施，使游客的風(fēng)險意識不足?！暗@些都沒在報告里重點描述和體現(xiàn)?！闭{(diào)查報告對于園方的不足“避重就輕”91基本穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)基本穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)92注意事項1、準(zhǔn)備物品要考慮周到，需要用物備齊參考《診斷學(xué)》《江西省醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范》注意事項1、準(zhǔn)備物品932、基本操作技能怎樣開安瓿瓶怎樣用注射器抽取利多卡因2、基本操作技能943.意外情況、并發(fā)癥處理

局麻藥過敏3.意外情況、并發(fā)癥處理

局麻藥過敏95過敏性休克過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時進(jìn)行搶救，重者可在10分鐘內(nèi)發(fā)生死亡。過敏性休克是一種極為嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降等。過敏性休克過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及96常見抗原

異種蛋白

胰島素加壓素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物異體蛋白藥物

抗生素類

局麻藥診斷性制劑化學(xué)試劑過敏性休克常見異種蛋白藥物過敏性休克97過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）本病大都猝然發(fā)生，表現(xiàn)為接觸抗原性物質(zhì)后，迅速起病，常在15分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30分鐘甚至數(shù)小時后才發(fā)生反應(yīng)，又稱“遲發(fā)性反應(yīng)”。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（一）98過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則意識朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（二）過敏性休克有兩大特點：99過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）常見癥狀1.皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)打噴嚏、流清水樣鼻涕、聲音嘶啞、甚而影響呼吸。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（三）常見癥狀100過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）常見癥狀2.呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、紫紺、喉頭堵塞感、氣急、喘鳴，以致因窒息而死亡。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（四）常見癥狀101過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）常見癥狀3.循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者可并發(fā)心肌梗塞。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（五）常見癥狀102過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）常見癥狀4.意識的改變部分患者先出現(xiàn)瀕死恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生昏迷；還可以發(fā)生四肢抽搐、肢體強(qiáng)直等。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（六）常見癥狀103過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）常見癥狀5.其他癥狀

比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。過敏性休克的臨床表現(xiàn)（七）常見癥狀104過敏性休克診斷本病發(fā)生很快，因此必須及時作出診斷。凡在接受抗原性物質(zhì)或某種藥物（尤其是注射后），或蜂類叮咬后立即發(fā)生全身反應(yīng)，而又難以藥品本身的藥理作用解釋時，應(yīng)馬上考慮到本病的可能，故在診斷上一般困難不大。過敏性休克的特異性病因診斷對本癥的防治具有重要意義，少數(shù)皮試陰性患者仍有發(fā)生本癥的可能。過敏性休克診斷105過敏性休克的鑒別診斷（一）血管迷走性暈厥（vasovagalcollapse）患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過敏性休克。多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。但此癥無瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治療。過敏性休克的鑒別診斷（一）血管迷走性暈厥（vasovagal106過敏性休克的鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）

這是一種由常染色體遺傳性疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩兀ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，往往病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。過敏性休克的鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（heredit107過敏性休克的治療1.凡藥物過敏性休克患者，立即停藥，讓患者平臥。2.給予吸氧，加速補(bǔ)液，如有肺水腫，減慢補(bǔ)液速度。3.確診為過敏性休克后，立即注射腎上腺素。小兒為0.01mg/kg，最大劑量0.5mg/次，皮下注射，必要時每隔15分鐘重復(fù)1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。心跳呼吸停止立即心肺復(fù)蘇。過敏性休克的治療1.凡藥物過敏性休克患者，立即停藥，讓患者平1084.升壓藥物：常用多巴胺20-40mg靜脈注射。5.脫敏藥物：常用異丙嗪25-50mg