心臟與手術(shù)課件

心臟與手術(shù)心臟與手術(shù)11、問題的重要性：1.1心臟是生命的最重要的器官;1.2人口老齡化;1.3老年人心血管疾病患病率高;1.4老年人退變性疾病患病率高;1.5兩者重疊率高。1、問題的重要性：1.1心臟是生命的最重要的器官;22.麻醉對(duì)心臟影響2.1全身麻醉：停止正壓通氣時(shí)，心室負(fù)荷突然升高，導(dǎo)致血壓上升和肺充血。2.2脊髓和硬膜外麻醉：阻斷交感神經(jīng)，可使外周的小血管擴(kuò)張，血壓下降。2.麻醉對(duì)心臟影響2.1全身麻醉：33、手術(shù)對(duì)心臟的影響3.1血壓下降：凡出現(xiàn)下列情況之一者，皆易出現(xiàn)并發(fā)癥：①超過術(shù)前33%﹥10分；②下降達(dá)術(shù)前50%；③平均動(dòng)脈壓下降20mmHg﹥60分3.2臟器灌注量不足，心肌缺血3.3刺激迷走神經(jīng)→心動(dòng)過緩，停搏3.4心動(dòng)過速→動(dòng)脈斑塊破裂。3、手術(shù)對(duì)心臟的影響3.1血壓下降：44.老年人的心臟退化：4.1形態(tài)學(xué)變化：重量：心肌細(xì)胞：瓣膜：傳導(dǎo)系統(tǒng)：4.2功能變化：心率：排血量↓，儲(chǔ)備力↓冠脈流量↓ECG：PR↑、QRS↓、QT↑、T↓4.老年人的心臟退化：4.1形態(tài)學(xué)變化：55、心功能的評(píng)估：5.1NYHA分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)癥狀運(yùn)動(dòng)量與正常人一樣；Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)即誘發(fā)癥狀；Ⅲ級(jí)：輕度活動(dòng)即誘發(fā)癥狀；Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)即出現(xiàn)癥狀。5、心功能的評(píng)估：5.1NYHA分級(jí)法：65、心功能的評(píng)估：5.2Killip分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭，沒有心功能失常的癥狀；Ⅱ級(jí)：心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：?jiǎn)?，S3奔馬律和靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音肺充血Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音明顯肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，癥狀包括：SBP≤90mmHg，外周血管收縮，如少尿、發(fā)紺和出汗。5、心功能的評(píng)估：5.2Killip分級(jí)法：75、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素

參數(shù)

計(jì)分病史

心肌梗死＜6月 10

年齡≥70歲 5體檢

第三心音頸靜脈 11

怒張等心衰征象

主動(dòng)脈瓣狹窄 35、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素85、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素

參數(shù)

計(jì)分心電圖

非竇性心律、術(shù)前 7

有房早

持續(xù)性早搏≥5次/分 7 一般情況

PaO2<8.0Kpa，PaCO2>6.7KpaK+< 3.0mmol/L，Bun>18mmol/LG>260 mmol/L,SGPT、SGOT↑慢性肝病，

非心臟原因臥床， 3

胸內(nèi)胸外或 3

主動(dòng)脈外科急癥手術(shù) 3總計(jì) 53分5、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素95、心功能的評(píng)估：5.4Goldman分級(jí)非心臟和術(shù)并發(fā)癥及病死率分級(jí)

計(jì)分

非致命性并發(fā)癥病死率1 0~50.7%0.2%26~125%2%313~2511%2%4≥2622%56%5、心功能的評(píng)估：5.4Goldman分級(jí)非心臟和術(shù)并發(fā)106、手術(shù)類型的劃分：麻醉類型和術(shù)時(shí)間失血量小型局麻<2小時(shí)<200ml中型局、硬膜外2~4小時(shí)200~400ml大型硬膜外、全>4小時(shí)>400ml特大型如臟器移植等6、手術(shù)類型的劃分：麻醉類型和術(shù)時(shí)間失血量小型局麻<2小時(shí)<117、術(shù)前心功能評(píng)估NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)——可行大、中、小型手術(shù)Ⅱ、Ⅲ級(jí)——可行中小型手術(shù)Ⅳ級(jí)——不宜手術(shù)Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)——可行大、中、小型手術(shù)Ⅱ~Ⅳ級(jí)——不宜手術(shù)7、術(shù)前心功能評(píng)估NYHA分級(jí)：128、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.1心肌梗死：急性心梗6月內(nèi)不宜手術(shù)，一般手術(shù)應(yīng)于6月后施行。8.2PCI術(shù)后：球囊擴(kuò)張術(shù)后6~8周，可行中小型手術(shù)支架置入術(shù)后2~4周，可行中小型手術(shù)支架置入、球囊擴(kuò)張術(shù)后8~12月，為最宜手術(shù)期8、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.1心肌梗死：138、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.3心臟瓣膜?。簢?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄癥，風(fēng)險(xiǎn)大，僅宜小型手術(shù)二尖瓣病，心率<80次/分，可行中小型手術(shù)8.4心律失常：偶發(fā)房早、室早，可行中小型手術(shù)房速、房樸者不宜手術(shù)房顫、心室率<80次/分，方可行中小型手術(shù)惡性心律失常者不宜手術(shù)植入起搏器者禁用電烙8、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.3心臟瓣膜?。?49、術(shù)中、術(shù)后處理：9.1出現(xiàn)冠脈缺血：立即給予擴(kuò)管藥，如硝酸甘油、消心痛等9.2出現(xiàn)急性心梗：立即內(nèi)科會(huì)診，內(nèi)科處理9.3出現(xiàn)心律失常：室上速——首選維拉帕米，地爾硫卓房顫——室律快用美托洛爾，有禁忌癥者可用洋地黃、胺典酮。惡性室早、室速——首選利多卡因。室顫——電擊緩慢性心率——阿托品或起搏器。9、術(shù)中、術(shù)后處理：9.1出現(xiàn)冠脈缺血：159、術(shù)中、術(shù)后處理：9.4血壓上升：選用快速降壓藥。9.5血壓下降：（選用升壓藥，如麻黃素、多巴胺等）謝謝大家！—完—9、術(shù)中、術(shù)后處理：9.4血壓上升：16心臟與手術(shù)心臟與手術(shù)171、問題的重要性：1.1心臟是生命的最重要的器官;1.2人口老齡化;1.3老年人心血管疾病患病率高;1.4老年人退變性疾病患病率高;1.5兩者重疊率高。1、問題的重要性：1.1心臟是生命的最重要的器官;182.麻醉對(duì)心臟影響2.1全身麻醉：停止正壓通氣時(shí)，心室負(fù)荷突然升高，導(dǎo)致血壓上升和肺充血。2.2脊髓和硬膜外麻醉：阻斷交感神經(jīng)，可使外周的小血管擴(kuò)張，血壓下降。2.麻醉對(duì)心臟影響2.1全身麻醉：193、手術(shù)對(duì)心臟的影響3.1血壓下降：凡出現(xiàn)下列情況之一者，皆易出現(xiàn)并發(fā)癥：①超過術(shù)前33%﹥10分；②下降達(dá)術(shù)前50%；③平均動(dòng)脈壓下降20mmHg﹥60分3.2臟器灌注量不足，心肌缺血3.3刺激迷走神經(jīng)→心動(dòng)過緩，停搏3.4心動(dòng)過速→動(dòng)脈斑塊破裂。3、手術(shù)對(duì)心臟的影響3.1血壓下降：204.老年人的心臟退化：4.1形態(tài)學(xué)變化：重量：心肌細(xì)胞：瓣膜：傳導(dǎo)系統(tǒng)：4.2功能變化：心率：排血量↓，儲(chǔ)備力↓冠脈流量↓ECG：PR↑、QRS↓、QT↑、T↓4.老年人的心臟退化：4.1形態(tài)學(xué)變化：215、心功能的評(píng)估：5.1NYHA分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：出現(xiàn)癥狀運(yùn)動(dòng)量與正常人一樣；Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)即誘發(fā)癥狀；Ⅲ級(jí)：輕度活動(dòng)即誘發(fā)癥狀；Ⅳ級(jí)：休息狀態(tài)即出現(xiàn)癥狀。5、心功能的評(píng)估：5.1NYHA分級(jí)法：225、心功能的評(píng)估：5.2Killip分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭，沒有心功能失常的癥狀；Ⅱ級(jí)：心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：?jiǎn)?，S3奔馬律和靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音肺充血Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音明顯肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，癥狀包括：SBP≤90mmHg，外周血管收縮，如少尿、發(fā)紺和出汗。5、心功能的評(píng)估：5.2Killip分級(jí)法：235、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素

參數(shù)

計(jì)分病史

心肌梗死＜6月 10

年齡≥70歲 5體檢

第三心音頸靜脈 11

怒張等心衰征象

主動(dòng)脈瓣狹窄 35、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素245、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素

參數(shù)

計(jì)分心電圖

非竇性心律、術(shù)前 7

有房早

持續(xù)性早搏≥5次/分 7 一般情況

PaO2<8.0Kpa，PaCO2>6.7KpaK+< 3.0mmol/L，Bun>18mmol/LG>260 mmol/L,SGPT、SGOT↑慢性肝病，

非心臟原因臥床， 3

胸內(nèi)胸外或 3

主動(dòng)脈外科急癥手術(shù) 3總計(jì) 53分5、心功能的評(píng)估：5.3Goldman多因素心臟危險(xiǎn)因素255、心功能的評(píng)估：5.4Goldman分級(jí)非心臟和術(shù)并發(fā)癥及病死率分級(jí)

計(jì)分

非致命性并發(fā)癥病死率1 0~50.7%0.2%26~125%2%313~2511%2%4≥2622%56%5、心功能的評(píng)估：5.4Goldman分級(jí)非心臟和術(shù)并發(fā)266、手術(shù)類型的劃分：麻醉類型和術(shù)時(shí)間失血量小型局麻<2小時(shí)<200ml中型局、硬膜外2~4小時(shí)200~400ml大型硬膜外、全>4小時(shí)>400ml特大型如臟器移植等6、手術(shù)類型的劃分：麻醉類型和術(shù)時(shí)間失血量小型局麻<2小時(shí)<277、術(shù)前心功能評(píng)估NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)——可行大、中、小型手術(shù)Ⅱ、Ⅲ級(jí)——可行中小型手術(shù)Ⅳ級(jí)——不宜手術(shù)Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)——可行大、中、小型手術(shù)Ⅱ~Ⅳ級(jí)——不宜手術(shù)7、術(shù)前心功能評(píng)估NYHA分級(jí)：288、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.1心肌梗死：急性心梗6月內(nèi)不宜手術(shù)，一般手術(shù)應(yīng)于6月后施行。8.2PCI術(shù)后：球囊擴(kuò)張術(shù)后6~8周，可行中小型手術(shù)支架置入術(shù)后2~4周，可行中小型手術(shù)支架置入、球囊擴(kuò)張術(shù)后8~12月，為最宜手術(shù)期8、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.1心肌梗死：298、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.3心臟瓣膜?。簢?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄癥，風(fēng)險(xiǎn)大，僅宜小型手術(shù)二尖瓣病，心率<80次/分，可行中小型手術(shù)8.4心律失常：偶發(fā)房早、室早，可行中小型手術(shù)房速、房樸者不宜手術(shù)房顫、心室率<80次/分，方可行中小型手術(shù)惡性心律失常者不宜手術(shù)植入起搏器者禁用電烙8、幾項(xiàng)特殊情況評(píng)估8.3心臟瓣膜?。?09、術(shù)中、術(shù)后處理：9.1出現(xiàn)冠脈缺血：立即給予擴(kuò)管藥，如硝酸甘油、消心痛等9