房性心律失常課件

房性心律失常房性心律失常1房性期前收縮

（atrialprematurebeats)

房性期前收縮指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位?？砂l(fā)生于：各種器質(zhì)性心臟病；當(dāng)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人常為快速房性心律失常的先兆24小時(shí)心電監(jiān)測，約60%的成年人有房性期前收縮。房性期前收縮

（atrialprematurebeats2房性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的P波，與竇性P波的形態(tài)各異；P波后可：無QRS波（未下傳的房性期前收縮），QRS波形態(tài)正常，QRS波寬大畸形（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），QRS波形態(tài)正常，但P-R間期延長；房性期前收縮的代償間歇多不完全。房性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的P波，與竇性P波的形態(tài)各異；3房性期前收縮心電圖表現(xiàn)房性期前收縮心電圖表現(xiàn)4房性期前收縮心電圖表現(xiàn)房性期前收縮心電圖表現(xiàn)5房性期前收縮治療房性期前收縮通常無需治療，吸煙、飲酒與濃咖啡均為房性期前收縮的誘因，應(yīng)戒除。有明顯癥狀或觸發(fā)室上速者可予藥物治療如鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及洋地黃等。房性期前收縮治療房性期前收縮通常無需治療，吸煙、飲酒與濃咖啡6房性心動(dòng)過速

（atrialtachycardia）

房性心動(dòng)過速（房速），根據(jù)發(fā)生機(jī)制和心電圖表現(xiàn)分為自律性房性心動(dòng)過速折返性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速

（atrialtachycardia）7紊亂性房性心動(dòng)過速

（多源性房性心律失常）

常見于患COPD、CHF的老年人、洋地黃中毒及低血鉀者，易發(fā)展為心房顫動(dòng)ECG表現(xiàn)通常有3種或3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；心房率100~130次/分；大多數(shù)P波能下傳心室，部分P波不能下傳，心室律不規(guī)則。治療1.治療原發(fā)病2.verapamil(胺碘酮)與amiodarone（異搏定）可能有效3.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂；4.停用氨茶堿、麻黃堿等藥物紊亂性房性心動(dòng)過速

（多源性房性心律失常）常見于患COP8自律性房性心動(dòng)過速病因心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒、各種代謝障礙、洋地黃中毒等。為自律性增高引起。臨床表現(xiàn)呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)作。房室傳導(dǎo)比例發(fā)生改變時(shí)，S1強(qiáng)弱不等。頸靜脈a波數(shù)超過心搏次數(shù)。自律性房性心動(dòng)過速病因心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒、9自律性房性心動(dòng)過速心電圖心電圖表現(xiàn)P波與竇性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立；房率常為150~200次/分；常出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加快；P波間等電位線存在。自律性房性心動(dòng)過速心電圖心電圖表現(xiàn)10自律性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征心房程控刺激通常不能誘發(fā)心動(dòng)過速，發(fā)作不依賴于房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；心房激動(dòng)順序與竇性P波不同；心動(dòng)過速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致；心房超速起搏能抑制心動(dòng)過速，但不能終止。自律性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征心房程控刺激通常不能誘發(fā)心11自律性房性心動(dòng)過速治療心室率小于140次/分，無需緊急處理；心室率大于140次/分、洋地黃中毒、出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭或休克，應(yīng)緊急處理。方法為：洋地黃中毒者（1）立即停用洋地黃，（2）補(bǔ)鉀，（3）不能補(bǔ)鉀者，可選用lidocaine（利多卡因）propranolol(心得安)。非洋地黃引起者（1）洋地黃、β受體阻滯劑、鈣阻滯劑可減慢心率，（2）Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥物，（3）RFCA（射頻消融）。自律性房性心動(dòng)過速治療心室率小于140次/分，無需緊急處理；12折返性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征心房程控刺激能誘發(fā)和終止心動(dòng)過速心動(dòng)過速開始前必先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延緩；心房激動(dòng)順序與竇性不同；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。折返性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征13折返性房性心動(dòng)過速治療參考PSVT。折返性房性心動(dòng)過速治療參考PSVT。14心房撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)15

（一）、心房撲動(dòng)

（一）心房撲動(dòng)：①P波消失，代之以F波，F(xiàn)波頻率250~300次/分，F(xiàn)波之間的等電位線消失；②QRS波群形態(tài)正常（室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)QRS波群寬大畸形）。③心室率是否規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。房撲有不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)。治療房撲最有效方法是電復(fù)律。

（一）、心房撲動(dòng)

（一）心房撲動(dòng)：①P波消失，代之以F波，16（二）心房顫動(dòng)1、心電圖特點(diǎn)：①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔各不相同的小f波，f波頻率350~600次/分；②RR絕對不齊；③QRS波群形態(tài)通常正常。（二）心房顫動(dòng)1、心電圖特點(diǎn)：①P波消失，代之以大小、形態(tài)、17心房顫動(dòng)f心房顫動(dòng)f18心房顫動(dòng)特點(diǎn)臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常并非是一種良性心律失常慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無心臟病證據(jù)發(fā)生率隨年齡增加而增高缺血性腦卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動(dòng)過速性心肌病心房顫動(dòng)特點(diǎn)臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常19心房顫動(dòng)的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.7%70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高心房顫動(dòng)的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.720心房顫動(dòng)的病因與一些心血管疾病有關(guān)：風(fēng)心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進(jìn)等與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作心房顫動(dòng)的病因與一些心血管疾病有關(guān)：風(fēng)心病、高血壓、心肌病、21心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制異位局灶自律性增強(qiáng)學(xué)說(Scherf等，1953)多個(gè)子波折返激動(dòng)學(xué)說(Moe等，1959)觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神經(jīng)活性改變等組織與電學(xué)基質(zhì)心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制22心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制局灶性房顫的起源部位肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈)?起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖(muscularsleeve)有關(guān)，待證實(shí)其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區(qū)、房間隔、Marshall韌帶、心房游離壁心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制局灶性房顫的起源部位23

心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制

心房顫動(dòng)的病理組織學(xué)心房擴(kuò)張和不均勻分布的纖維化(竇房結(jié))見于器質(zhì)性心臟病非特異的散在纖維化繼發(fā)于全身性疾病心房肌細(xì)胞離子通道的功能異?；蛭醋R別的非病理性結(jié)構(gòu)異常發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫(孤立性房顫)

心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制

心房顫動(dòng)的病理組織學(xué)24InitiationofAFPACs（器質(zhì)性異常）bradykardia25%30%8%32%5%Tachycardia（房室折返性性心動(dòng)過速）Reinitiation（復(fù)發(fā)）suddenonset（突發(fā)）InitiationofAFPACs（器質(zhì)性異常）bra25心房顫動(dòng)的分類陣發(fā)性房顫(發(fā)作持續(xù)<7d)大多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫：發(fā)作48小時(shí)以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)永久性房顫：發(fā)作持續(xù)幾天(≥7d)或幾年房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名心房顫動(dòng)的分類26心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數(shù)患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)快速的心室率心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以27心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)少見而特異的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速致心動(dòng)過速預(yù)激綜合征患者的房顫神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性和腎上腺素原性心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)少見而特異的臨床表現(xiàn)28心動(dòng)過速致心動(dòng)過速

心房撲動(dòng)和某些房性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款澐欠啃孕穆墒С?，如房室折返或房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速致房顫室性心動(dòng)過速，伴或不伴有室房傳導(dǎo)，也能誘發(fā)房顫心動(dòng)過速致心動(dòng)過速心房撲動(dòng)和某些房性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款?9預(yù)激綜合征與房顫

房室折返激動(dòng)能誘發(fā)房顫；房顫沖動(dòng)經(jīng)房室旁路前傳心室，引起十分快速的預(yù)激心室反應(yīng),快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動(dòng)和心臟性猝死最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或抗心律失常藥物、以防止房顫伴旁路前傳

預(yù)激綜合征與房顫房室折返激動(dòng)能誘發(fā)房顫；房顫沖動(dòng)經(jīng)房室旁路30神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性房顫特征男性多于女性在40至50歲時(shí)發(fā)病大多數(shù)是孤立性房顫，很少轉(zhuǎn)為慢性房顫在夜間、靜息時(shí)、進(jìn)食后或飲酒后發(fā)生房顫發(fā)生前有進(jìn)行性心動(dòng)過緩β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫發(fā)作

腎上腺素原性房顫特征比迷走神經(jīng)原性房顫少總在白晝發(fā)生運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)多尿常見特定的竇性頻率時(shí)（近90次/min）發(fā)作β受體阻滯劑是可選用的治療藥物神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性房顫特征腎上腺素原性房顫特征31心房顫動(dòng)的治療原則控制心室率預(yù)防栓塞性事件復(fù)律和維持竇律直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物復(fù)律及維持竇性心律非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)心臟起搏預(yù)防心房顫動(dòng)(?)心房顫動(dòng)的治療原則控制心室率32

無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無癥狀患者房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復(fù)后，用抗心律失常藥物治療也很難維持竇律用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫癥狀本身風(fēng)險(xiǎn)者控制心室率作為一線治療無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無癥狀患者控制心室率作為一線治療33控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)控制心室率一項(xiàng)治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復(fù)律相比，控制心室率較易達(dá)到很少或不會引起致室性心律失常作用

缺點(diǎn)心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀血流動(dòng)力學(xué)改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)34心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異靜息時(shí)心室率60--80次/min運(yùn)動(dòng)時(shí)90--115次/min心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異35控制心室率的治療措施藥物治療可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮非藥物措施房室交界區(qū)消融/永久性心臟起搏射頻消融起搏治療外科治療心房除顫器控制心室率的治療措施藥物治療36控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯(lián)合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點(diǎn)禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物伴血流動(dòng)力學(xué)惡化者，首選直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑37控制心室率的治療措施藥物治療

可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮控制心室率的治療措施藥物治療38心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

房顫復(fù)律并保持竇律的治療結(jié)果1)消除癥狀；2)改善血液動(dòng)力學(xué)；3)減少血栓栓塞事件；4)消除或減輕心房電重構(gòu)轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律過程中的主要風(fēng)險(xiǎn)藥物不良反應(yīng)---致心律失常作用心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律房顫復(fù)律并保持竇律的治療結(jié)果39抗心律失常藥物的主要作用

轉(zhuǎn)復(fù)心律降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功防止電復(fù)律成功后房顫早期復(fù)發(fā)長期藥物治療以保持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)房顫為房撲，而房撲易被抗心動(dòng)過速起搏或消融技術(shù)終止或預(yù)防

抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律抗心律失常藥物的主要作用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律40轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、Ibutilide(伊布利特)、Dofetilide(多非利特)

、Flecainide(氟卡尼)、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、丙吡胺(

Disopyramide)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物41

新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可＞70％持續(xù)時(shí)間長的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低靜脈或口服普羅帕酮對無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效；缺血性心臟病、左心室EF降低、心力衰竭或嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙者，禁用?C類藥物復(fù)律胺碘酮、索他洛爾和新Ш類藥物復(fù)律有效抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可＞70％抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)42

房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明者，復(fù)律前后按常規(guī)用華法林作抗凝治療經(jīng)胸電復(fù)律不成功，可用藥物降低除顫閾值后再使用電復(fù)律技術(shù)

?類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、新Ш類藥和洋地黃降低除顫閾值繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明者，復(fù)律前抗心律失常藥物43復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作時(shí)間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕根據(jù)房顫嚴(yán)重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應(yīng)用方便、價(jià)格合理、停藥概率低)風(fēng)險(xiǎn)盡可能小(臟器毒性和致心律失常作用)復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的44無器質(zhì)性心臟病者：

可首選

?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為第二選擇有高血壓病者：

選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或dofetilide和β受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復(fù)律后維持竇律的藥物選擇無器質(zhì)性心臟病者：復(fù)律后維持竇律的藥物選擇45藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)氟卡尼與普羅帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛爾與奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果較好，但須注意其副作用何時(shí)停用抗心律失常藥物問題如房顫原因?yàn)榭赡嬲?，則可停藥，否則應(yīng)繼續(xù)服藥何時(shí)停用抗凝藥物問題尚無相關(guān)研究，對有腦卒中高?；颊撸鐭o華法林禁忌癥，則應(yīng)長期服用藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)46房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險(xiǎn)最高隨年齡增高明顯升高有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高持續(xù)時(shí)間超過一年且伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率增高食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左房自發(fā)超聲密度增大“煙霧”、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危47

抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略評估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例

非風(fēng)濕性房顫的靶點(diǎn)INR是2.0－3.0之間（歐美）有腦梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（歐美）日本INR維持在1.5－2.1之間，值得中國人借鑒阿司匹林與劑量明顯有關(guān)，325mg/d有明顯抗凝作用對華法林有禁忌或腦卒中危險(xiǎn)性低的房顫者用阿司匹林其他的抗凝藥或抗血小板制劑尚在研究討論中預(yù)防栓塞性事件的措施抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略預(yù)防栓塞性事件的措施48長期華法林抗凝治療--腦卒中高?；颊叻撬幬镏委煷胧?-左心耳切除術(shù)

及封堵術(shù)

超聲證實(shí)左心房血栓95％發(fā)生在心耳內(nèi)，若左心耳切除術(shù)預(yù)防腦卒中安全有效，長期華法林治療就可免用預(yù)防栓塞性事件的措施長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者預(yù)防栓塞性事件的措施49心房顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況下立即除顫房顫持續(xù)的時(shí)間不明或≥48h,需抗凝治療準(zhǔn)備：1)傳統(tǒng)選擇華法林3周，INR2-3時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)；2)TEE/Heparin

無心房血栓即可轉(zhuǎn)復(fù)(INR≥2)復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療4周(復(fù)律后幾周內(nèi)仍有腦卒中的高風(fēng)險(xiǎn))心房顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)的抗凝問題如房顫可能危及生命，在不考慮抗凝情況50外科術(shù)后房顫發(fā)生率約為25％－35％房顫期間患者所受的影響一般不大，房顫持續(xù)時(shí)間一般不長術(shù)后發(fā)生房顫高風(fēng)險(xiǎn)者，可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮等；術(shù)后發(fā)生房顫低風(fēng)險(xiǎn)者給予β阻滯劑冠脈搭橋術(shù)后給予索他洛爾明顯降低房顫發(fā)生率心臟外科手術(shù)后的房顫外科術(shù)后房顫發(fā)生率約為25％－35％心臟外科手術(shù)后的房顫51心房顫動(dòng)的治療建議控制心室率方面所有患者都需要適當(dāng)?shù)男氖衣士刂蒲杆倏刂菩氖衣实囊痪€藥物維拉帕米、地爾硫卓、β-Block房顫伴心衰：洋地黃，或聯(lián)合應(yīng)用房顫伴旁路前傳：禁用抑制AVN的藥物有血流動(dòng)力學(xué)障礙：DCshock癥狀嚴(yán)重而藥物無效或不能耐受藥物治療的AF房室交界區(qū)消融+永久起搏心房顫動(dòng)的治療建議控制心室率方面52心房顫動(dòng)的治療建議房顫的抗凝治療問題華法林減低腦卒中發(fā)生率，但增加出血事件，應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比：非風(fēng)濕病房顫—INR應(yīng)為2-3；瓣膜病房顫或有腦梗死危險(xiǎn)者INR應(yīng)為3-4有TIA和栓塞史、慢性房顫且有腦卒中促發(fā)因素者、左心腔內(nèi)血栓存在——應(yīng)抗凝治療陣發(fā)性房顫抗凝治療應(yīng)個(gè)體化(心臟病、促發(fā)因素)阿斯匹林325mg/d有明顯抗凝作用：用于華法林禁忌或腦卒中危險(xiǎn)性低者心房顫動(dòng)的治療建議房顫的抗凝治療問題53心房顫動(dòng)的治療建議房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)問題器質(zhì)性心臟病、心功能不全和嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，Ic類藥避免使用III類藥物有效，但需防止發(fā)生TdP房顫的直流電轉(zhuǎn)復(fù)問題房顫伴旁路前傳且有血流動(dòng)力學(xué)障礙者—首選電轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性和有些慢性房顫，如無禁忌證，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)如房顫≥48h，復(fù)律前三周和復(fù)律后四周抗凝心房顫動(dòng)的治療建議房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)問題54心房顫動(dòng)的治療建議房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持問題藥物維持：III類抗心律失常藥物較有效(TdP?)非藥物維持：有基礎(chǔ)心臟病、心功能、藥物效果差非藥物治療問題置入心房除顫器初步臨床應(yīng)用安全、有效迷宮手術(shù)療效好，較安全，在行心臟手術(shù)(如瓣膜置換)時(shí)同時(shí)施行迷宮術(shù)是適宜的心房顫動(dòng)的治療建議房顫轉(zhuǎn)復(fù)后竇律的維持問題55心房顫動(dòng)的治療建議心臟起搏右心房雙部位起搏和雙心房起搏預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果較肯定單心房起搏，不論左或右心房起搏，預(yù)防房顫發(fā)作的效果均不好有房間阻滯表現(xiàn)和較多房性早搏者是適宜雙心房或右心房雙部位起搏的患者，在多數(shù)患者能消除或減少房顫發(fā)作心房顫動(dòng)的治療建議心臟起搏56心房顫動(dòng)的治療建議房顫的導(dǎo)管消融問題

灶性房顫導(dǎo)管消融或許是有希望的非藥物治療方法，但其方法學(xué)、標(biāo)測系統(tǒng)和消融器材待進(jìn)一步改進(jìn)和完善、房顫的電生理機(jī)制需進(jìn)一步探討并發(fā)癥目前較高，應(yīng)適當(dāng)控制適應(yīng)癥必須嚴(yán)格掌握：發(fā)作頻繁、癥狀明顯、藥物無效的非瓣膜病的陣發(fā)性房顫患者心房顫動(dòng)的治療建議房顫的導(dǎo)管消融問題57

ThankYou！ThankYou！58房顫的病因器質(zhì)性心臟病：風(fēng)心病、冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)、縮窄性心包炎、心肌病等。心肺疾患發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。正常人情緒激動(dòng)、手術(shù)后、急性酒精中毒。孤立性房顫（無心臟病變基礎(chǔ)者）房顫的病因器質(zhì)性心臟?。猴L(fēng)心病、冠心病、高血壓病、甲狀腺功能59房顫的3P分類按房顫持續(xù)時(shí)間分為(3P分類）:

▼陣發(fā)性房顫(paroxysmal)-可自行復(fù)竇,持續(xù)時(shí)間多小于1周

▼持續(xù)性房顫(persistent)-不能自行復(fù)竇,需藥物或電轉(zhuǎn)律,持續(xù)<1年

▼永久性房顫(permanent)-不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,抗心律失常藥物無效房顫的3P分類60房性心律失常房性心律失常61房性期前收縮

（atrialprematurebeats)

房性期前收縮指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位?？砂l(fā)生于：各種器質(zhì)性心臟病；當(dāng)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人常為快速房性心律失常的先兆24小時(shí)心電監(jiān)測，約60%的成年人有房性期前收縮。房性期前收縮

（atrialprematurebeats62房性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的P波，與竇性P波的形態(tài)各異；P波后可：無QRS波（未下傳的房性期前收縮），QRS波形態(tài)正常，QRS波寬大畸形（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)），QRS波形態(tài)正常，但P-R間期延長；房性期前收縮的代償間歇多不完全。房性期前收縮心電圖特征提前出現(xiàn)的P波，與竇性P波的形態(tài)各異；63房性期前收縮心電圖表現(xiàn)房性期前收縮心電圖表現(xiàn)64房性期前收縮心電圖表現(xiàn)房性期前收縮心電圖表現(xiàn)65房性期前收縮治療房性期前收縮通常無需治療，吸煙、飲酒與濃咖啡均為房性期前收縮的誘因，應(yīng)戒除。有明顯癥狀或觸發(fā)室上速者可予藥物治療如鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及洋地黃等。房性期前收縮治療房性期前收縮通常無需治療，吸煙、飲酒與濃咖啡66房性心動(dòng)過速

（atrialtachycardia）

房性心動(dòng)過速（房速），根據(jù)發(fā)生機(jī)制和心電圖表現(xiàn)分為自律性房性心動(dòng)過速折返性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速

（atrialtachycardia）67紊亂性房性心動(dòng)過速

（多源性房性心律失常）

常見于患COPD、CHF的老年人、洋地黃中毒及低血鉀者，易發(fā)展為心房顫動(dòng)ECG表現(xiàn)通常有3種或3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同；心房率100~130次/分；大多數(shù)P波能下傳心室，部分P波不能下傳，心室律不規(guī)則。治療1.治療原發(fā)病2.verapamil(胺碘酮)與amiodarone（異搏定）可能有效3.補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂；4.停用氨茶堿、麻黃堿等藥物紊亂性房性心動(dòng)過速

（多源性房性心律失常）常見于患COP68自律性房性心動(dòng)過速病因心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒、各種代謝障礙、洋地黃中毒等。為自律性增高引起。臨床表現(xiàn)呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)作。房室傳導(dǎo)比例發(fā)生改變時(shí)，S1強(qiáng)弱不等。頸靜脈a波數(shù)超過心搏次數(shù)。自律性房性心動(dòng)過速病因心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒、69自律性房性心動(dòng)過速心電圖心電圖表現(xiàn)P波與竇性不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立；房率常為150~200次/分；常出現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯；發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加快；P波間等電位線存在。自律性房性心動(dòng)過速心電圖心電圖表現(xiàn)70自律性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征心房程控刺激通常不能誘發(fā)心動(dòng)過速，發(fā)作不依賴于房內(nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩；心房激動(dòng)順序與竇性P波不同；心動(dòng)過速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致；心房超速起搏能抑制心動(dòng)過速，但不能終止。自律性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征心房程控刺激通常不能誘發(fā)心71自律性房性心動(dòng)過速治療心室率小于140次/分，無需緊急處理；心室率大于140次/分、洋地黃中毒、出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭或休克，應(yīng)緊急處理。方法為：洋地黃中毒者（1）立即停用洋地黃，（2）補(bǔ)鉀，（3）不能補(bǔ)鉀者，可選用lidocaine（利多卡因）propranolol(心得安)。非洋地黃引起者（1）洋地黃、β受體阻滯劑、鈣阻滯劑可減慢心率，（2）Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥物，（3）RFCA（射頻消融）。自律性房性心動(dòng)過速治療心室率小于140次/分，無需緊急處理；72折返性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征心房程控刺激能誘發(fā)和終止心動(dòng)過速心動(dòng)過速開始前必先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延緩；心房激動(dòng)順序與竇性不同；刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。折返性房性心動(dòng)過速心電生理檢查特征73折返性房性心動(dòng)過速治療參考PSVT。折返性房性心動(dòng)過速治療參考PSVT。74心房撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)75

（一）、心房撲動(dòng)

（一）心房撲動(dòng)：①P波消失，代之以F波，F(xiàn)波頻率250~300次/分，F(xiàn)波之間的等電位線消失；②QRS波群形態(tài)正常（室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)QRS波群寬大畸形）。③心室率是否規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。房撲有不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動(dòng)。治療房撲最有效方法是電復(fù)律。

（一）、心房撲動(dòng)

（一）心房撲動(dòng)：①P波消失，代之以F波，76（二）心房顫動(dòng)1、心電圖特點(diǎn)：①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔各不相同的小f波，f波頻率350~600次/分；②RR絕對不齊；③QRS波群形態(tài)通常正常。（二）心房顫動(dòng)1、心電圖特點(diǎn)：①P波消失，代之以大小、形態(tài)、77心房顫動(dòng)f心房顫動(dòng)f78心房顫動(dòng)特點(diǎn)臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常并非是一種良性心律失常慢性房顫多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，少數(shù)患者無心臟病證據(jù)發(fā)生率隨年齡增加而增高缺血性腦卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可發(fā)生心動(dòng)過速性心肌病心房顫動(dòng)特點(diǎn)臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常79心房顫動(dòng)的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.7%70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者大約30％的房顫無任何可尋的病因病死的最主要原因是缺血性腦卒中，其發(fā)生率隨年齡增加明顯升高心房顫動(dòng)的流行病學(xué)累積發(fā)生率男性為2.2%、女性為1.780心房顫動(dòng)的病因與一些心血管疾病有關(guān)：風(fēng)心病、高血壓、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心臟外科手術(shù)等與一些急性原因有關(guān)：如飲酒過量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手術(shù)以及甲狀腺功能亢進(jìn)等與一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速或房性心動(dòng)過速上述原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作心房顫動(dòng)的病因與一些心血管疾病有關(guān)：風(fēng)心病、高血壓、心肌病、81心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制異位局灶自律性增強(qiáng)學(xué)說(Scherf等，1953)多個(gè)子波折返激動(dòng)學(xué)說(Moe等，1959)觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神經(jīng)活性改變等組織與電學(xué)基質(zhì)心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制心房顫動(dòng)的電生理機(jī)制82心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制局灶性房顫的起源部位肺靜脈(90%以上尤其為左、右上肺靜脈)?起源于肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇的房顫是是否與肌袖(muscularsleeve)有關(guān)，待證實(shí)其他部位包括：界嵴、上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房室交界區(qū)、房間隔、Marshall韌帶、心房游離壁心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制局灶性房顫的起源部位83

心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制

心房顫動(dòng)的病理組織學(xué)心房擴(kuò)張和不均勻分布的纖維化(竇房結(jié))見于器質(zhì)性心臟病非特異的散在纖維化繼發(fā)于全身性疾病心房肌細(xì)胞離子通道的功能異?；蛭醋R別的非病理性結(jié)構(gòu)異常發(fā)生于健康人的陣發(fā)性房顫(孤立性房顫)

心房顫動(dòng)的病理生理和電生理機(jī)制

心房顫動(dòng)的病理組織學(xué)84InitiationofAFPACs（器質(zhì)性異常）bradykardia25%30%8%32%5%Tachycardia（房室折返性性心動(dòng)過速）Reinitiation（復(fù)發(fā)）suddenonset（突發(fā)）InitiationofAFPACs（器質(zhì)性異常）bra85心房顫動(dòng)的分類陣發(fā)性房顫(發(fā)作持續(xù)<7d)大多可自行轉(zhuǎn)復(fù)，并可反復(fù)發(fā)作持續(xù)性房顫：發(fā)作48小時(shí)以上未能自行轉(zhuǎn)復(fù)而需要藥物或非藥物干預(yù)永久性房顫：發(fā)作持續(xù)幾天(≥7d)或幾年房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名心房顫動(dòng)的分類86心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等少數(shù)患者無癥狀左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)快速的心室率心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以87心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)少見而特異的臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速致心動(dòng)過速預(yù)激綜合征患者的房顫神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性和腎上腺素原性心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)少見而特異的臨床表現(xiàn)88心動(dòng)過速致心動(dòng)過速

心房撲動(dòng)和某些房性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款澐欠啃孕穆墒С?，如房室折返或房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速致房顫室性心動(dòng)過速，伴或不伴有室房傳導(dǎo)，也能誘發(fā)房顫心動(dòng)過速致心動(dòng)過速心房撲動(dòng)和某些房性心動(dòng)過速蛻變?yōu)榉款?9預(yù)激綜合征與房顫

房室折返激動(dòng)能誘發(fā)房顫；房顫沖動(dòng)經(jīng)房室旁路前傳心室，引起十分快速的預(yù)激心室反應(yīng),快速的心室率可引起暈厥，甚至可引起心室顫動(dòng)和心臟性猝死最常用的治療方法是射頻消融房室旁路或抗心律失常藥物、以防止房顫伴旁路前傳

預(yù)激綜合征與房顫房室折返激動(dòng)能誘發(fā)房顫；房顫沖動(dòng)經(jīng)房室旁路90神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性房顫特征男性多于女性在40至50歲時(shí)發(fā)病大多數(shù)是孤立性房顫，很少轉(zhuǎn)為慢性房顫在夜間、靜息時(shí)、進(jìn)食后或飲酒后發(fā)生房顫發(fā)生前有進(jìn)行性心動(dòng)過緩β受體阻滯劑和洋地黃類藥物可增加房顫發(fā)作

腎上腺素原性房顫特征比迷走神經(jīng)原性房顫少總在白晝發(fā)生運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)多尿常見特定的竇性頻率時(shí)（近90次/min）發(fā)作β受體阻滯劑是可選用的治療藥物神經(jīng)原性陣發(fā)性房顫迷走神經(jīng)原性房顫特征腎上腺素原性房顫特征91心房顫動(dòng)的治療原則控制心室率預(yù)防栓塞性事件復(fù)律和維持竇律直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物復(fù)律及維持竇性心律非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)心臟起搏預(yù)防心房顫動(dòng)(?)心房顫動(dòng)的治療原則控制心室率92

無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無癥狀患者房顫已持續(xù)幾年，即使轉(zhuǎn)復(fù)后，用抗心律失常藥物治療也很難維持竇律用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫癥狀本身風(fēng)險(xiǎn)者控制心室率作為一線治療無特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的無癥狀患者控制心室率作為一線治療93控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)控制心室率一項(xiàng)治療措施，就顯著減輕部分患者癥狀與復(fù)律相比，控制心室率較易達(dá)到很少或不會引起致室性心律失常作用

缺點(diǎn)心室率不規(guī)則，部分患者仍有癥狀血流動(dòng)力學(xué)改善不徹底過慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)控制心室率的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)94心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異靜息時(shí)心室率60--80次/min運(yùn)動(dòng)時(shí)90--115次/min心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)隨年齡而異95控制心室率的治療措施藥物治療可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮非藥物措施房室交界區(qū)消融/永久性心臟起搏射頻消融起搏治療外科治療心房除顫器控制心室率的治療措施藥物治療96控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯(lián)合治療伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點(diǎn)禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物伴血流動(dòng)力學(xué)惡化者，首選直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮控制心室率的藥物治療維拉帕米、地爾硫卓或β阻滯劑97控制心室率的治療措施藥物治療

可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮控制心室率的治療措施藥物治療98心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

房顫復(fù)律并保持竇律的治療結(jié)果1)消除癥狀；2)改善血液動(dòng)力學(xué)；3)減少血栓栓塞事件；4)消除或減輕心房電重構(gòu)轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律過程中的主要風(fēng)險(xiǎn)藥物不良反應(yīng)---致心律失常作用心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律房顫復(fù)律并保持竇律的治療結(jié)果99抗心律失常藥物的主要作用

轉(zhuǎn)復(fù)心律降低除顫閾值使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功防止電復(fù)律成功后房顫早期復(fù)發(fā)長期藥物治療以保持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)房顫為房撲，而房撲易被抗心動(dòng)過速起搏或消融技術(shù)終止或預(yù)防

抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律抗心律失常藥物的主要作用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律100轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物

胺碘酮、Ibutilide(伊布利特)、Dofetilide(多非利特)

、Flecainide(氟卡尼)、普羅帕酮、奎尼丁療效稍差或研究未完善的藥物

-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、地高辛、丙吡胺(

Disopyramide)轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物明確有效的藥物101

新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可＞70％持續(xù)時(shí)間長的房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率低靜脈或口服普羅帕酮對無器質(zhì)性心臟病房顫者安全有效；缺血性心臟病、左心室EF降低、心力衰竭或嚴(yán)重傳導(dǎo)障礙者，禁用?C類藥物復(fù)律胺碘酮、索他洛爾和新Ш類藥物復(fù)律有效抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律新近發(fā)生的房顫用藥物復(fù)律成功率可＞70％抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)102

房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明者，復(fù)律前后按常規(guī)用華法林作抗凝治療經(jīng)胸電復(fù)律不成功，可用藥物降低除顫閾值后再使用電復(fù)律技術(shù)

?類藥物和胺碘酮使除顫閾值增高，索他洛爾、新Ш類藥和洋地黃降低除顫閾值繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)的房顫，復(fù)律應(yīng)延遲到甲狀腺功能恢復(fù)正常后進(jìn)行抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律房顫持續(xù)時(shí)間≥48h或持續(xù)時(shí)間不明者，復(fù)律前抗心律失常藥物103復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作時(shí)間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕根據(jù)房顫嚴(yán)重程度和是否有基礎(chǔ)心臟病決定用藥藥物的選擇原則：患者易順從(應(yīng)用方便、價(jià)格合理、停藥概率低)風(fēng)險(xiǎn)盡可能小(臟器毒性和致心律失常作用)復(fù)律后竇性心律的維持沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的104無器質(zhì)性心臟病者：

可首選

?C類藥物；索他洛爾、dofetilide和丙吡胺可作為第二選擇有高血壓病者：

選擇與前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速，胺碘酮可作為第二選擇，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用?類藥物，第一選擇是索他洛爾或dofetilide和β受體阻滯劑合用。若臟器毒性反應(yīng)可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首選復(fù)律后維持竇律的藥物選擇無器質(zhì)性心臟病者：復(fù)律后維持竇律的藥物選擇105藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)氟卡尼與普羅帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛爾與奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果較好，但須注意其副作用何時(shí)停用抗心律失常藥物問題如房顫原因?yàn)榭赡嬲?，則可停藥，否則應(yīng)繼續(xù)服藥何時(shí)停用抗凝藥物問題尚無相關(guān)研究，對有腦卒中高危患者，如無華法林禁忌癥，則應(yīng)長期服用藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)抗心律失常藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)106房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險(xiǎn)最高隨年齡增高明顯升高有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高持續(xù)時(shí)間超過一年且伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率增高食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左房自發(fā)超聲密度增大“煙霧”、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高腦卒中是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危107

抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略評估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例

非風(fēng)濕性房顫的靶點(diǎn)INR是2.0－3.0之間（歐美）有腦梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（歐美）日本INR維持在1.5－2.1之間，值得中國人借鑒阿司匹林與劑量明顯有關(guān)，325mg/d有明顯抗凝作用對華法林有禁忌或腦卒中危險(xiǎn)性低的房顫者用阿司匹林其他的抗凝藥或抗血小板制劑尚在研究討論中預(yù)防栓塞性事件的措施抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略預(yù)防栓塞性事件的措施108長期華法林抗凝治療--腦卒中高危患者非藥物治療措施--左心耳切除術(shù)

及封堵術(shù)

超聲證實(shí)左心房血栓95％發(fā)生在心耳內(nèi)，若左心耳切除術(shù)預(yù)防腦卒中安全有效，長期華法林治療就可免用預(yù)防栓塞性事件的措施長期華法林