臨床藥物治療學(xué)-疾病對(duì)藥物作用的影響知識(shí)點(diǎn)歸納

PAGEPAGE5頁臨床藥物治療學(xué)——疾病對(duì)藥物作用的影響知識(shí)點(diǎn)歸納要點(diǎn)1肝臟肝病患者的藥物應(yīng)用一、肝臟疾病對(duì)藥物作用的影響（一）藥動(dòng)學(xué)的影響對(duì)藥物吸收的影響首過效應(yīng)減少生物利用度提高血藥濃度上升；對(duì)藥物分布的影響一方面：肝功能降低血中蛋白少結(jié)合型藥物減少游離型藥物增加；的治療要求。對(duì)藥物代謝的影響影響藥物在肝臟代謝的因素很多，其中以肝藥酶活性和肝血流量的影響較為明顯。慢性肝炎和肝硬化患者，肝臟內(nèi)微粒體酶合成減少，細(xì)胞色素P450含量降低可減慢許多藥物的代謝，一般均使藥物清除半衰期增加。在慢性或嚴(yán)重肝病時(shí)，或休克和心衰時(shí)，由于有效肝血流量降低，可以減弱對(duì)藥物的滅須酌減用量；邊緣性高血壓、甲亢使肝血流量增可加速藥物代謝。對(duì)藥物排泄的影響肝臟疾病、膽道阻塞或肺部疾患所致的肝缺氧，將阻礙藥物經(jīng)膽汁排泄，致血漿內(nèi)藥物總濃度升高。如：紅霉素、利福平、四環(huán)素、地高辛、螺內(nèi)酯、及甾體激素等。（二）藥效學(xué)的影響肝臟有兩方面：一方面主要由肝滅活的藥物作用會(huì)加強(qiáng)，如利多卡因、哌替啶、普萘洛爾、地西泮、苯巴比妥、氨茶堿、氫化可的松、潑尼松龍、甲苯磺丁脲、氨芐西林、氯霉素、林可霉素、異煙肼和利福平等。另一方面，某些藥物必須先經(jīng)過肝藥酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问讲拍馨l(fā)揮作用，肝病時(shí)則藥效降低，如可的松、潑尼松和維生素D等。3，影響藥物療效?！绢}】某男性患者，肝病史3年，服用下列哪種藥物會(huì)比健康人藥效降低維生素D3C.地西泮D.氨茶堿E.甲苯磺丁脲『正確答案』A可的松、潑尼松和維生素D等3（三）肝病患者的藥物應(yīng)用慎重選用藥物注意給藥方式慎重選用藥物>>慎用經(jīng)肝臟代謝且不良反應(yīng)多的藥物，盡量用主要經(jīng)腎臟消除的藥物；>>禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物；>>禁用或慎用經(jīng)肝臟代謝活化后方起效的藥物；，更大?！绢}】在所有藥物性肝病中，致病率最高的是ABC.抗生素DE.利尿藥『正確答案』C『答案解析』在所有藥物性肝病中，抗生素所致者居首位。注意給藥方式，結(jié)合用藥經(jīng)驗(yàn)和血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果來調(diào)整用藥和用量。肝臟疾病時(shí)控制使用的藥物見下表。肝病患者控制使用的藥物肝臟損藥物傷情況

控制調(diào)整方案狀況口服降糖藥（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙雙胍）；甲基多巴；雙慎肝病 醋酚??；口服避孕藥（有妊?膽汁淤積史者禁用）；乙酰唑胺；口用服抗凝藥慢性肝

利尿藥劑量不宜病晚期

保泰松；甘珀酸及其他含鈉藥物；噻嗪類利尿藥；呋塞米；氯噻酮；慎過大，宜用保鉀利肝腹水

依他尼酸鈉

用尿藥KCl補(bǔ)鉀嚴(yán)重肝病

四環(huán)素；依托紅霉素；利福霉素；兩性霉素B；灰黃霉素；新生霉禁素；異煙肼；對(duì)氨基水楊酸；磺胺類；對(duì)乙酰氨基酚；阿司匹林；用放線菌素D；氟尼嘧啶等抗癌藥抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧的可誘發(fā)肝性腦病——如地西泮；

選用奧沙西泮或嚴(yán)重肝氯氮（艸卓）；巴比妥類；水合氯醛；親神經(jīng)安定；麻醉劑；鎮(zhèn)痛病且有藥（嗎啡、哌替啶、芬太尼；可待因）；（病先兆氯霉素；紅霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；慶大霉素；羧芐西林；頭孢菌素族

藥等抗組胺藥使用小劑量非鎮(zhèn)如普羅替林二、腎臟疾病對(duì)藥物作用的影響（一）影響藥物腎臟排泄量的因素腎小球?yàn)V過率的改變腎小管分泌功能的改變腎小管重吸收功能的改變腎小球?yàn)V過率的改變◆急性腎小球腎炎藥濃度和藥效相應(yīng)增加（地高辛、普魯卡因胺、氨基糖苷類抗生素）；◆低蛋白血癥時(shí)，藥物的血漿蛋白結(jié)合率降低，使活性的游離型藥物濃度增高，藥物的濾過排泄增多；◆腎病綜合征時(shí)，腎小球?yàn)V過膜完整性破壞，無論結(jié)合型或游離型藥物均可濾出。腎小管分泌功能的改變腎臟疾病時(shí)有機(jī)酸競(jìng)爭，使弱酸性藥物排出減少。腎小管重吸收功能的改變腎小管重吸收主要按簡單擴(kuò)散方式進(jìn)行，受尿液pH及尿流速度的影響較大。尿液pH降低，弱堿性藥物解離增多，重吸收減少，排泄增多；尿液pH升高，弱酸性藥物解離增多，排泄增多。（酸酸堿堿促吸收，酸堿堿酸促排泄）（二）腎病時(shí)的給藥方案調(diào)整選藥的注意事項(xiàng)避免或慎用腎毒性藥物：如，四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇；順鉑抗生素、兩性霉素、多黏菌素、多西環(huán)素、碳酸鋰、甲氧氟烷等；必須選用時(shí)，應(yīng)選用半衰期短的藥物，盡量避免選用長效制劑，有些可采用間歇療（如鎮(zhèn)痛藥）。巴比妥磺胺類、螺內(nèi)酯、依他尼酸、對(duì)氨基馬尿酸、二羥丙茶堿、丙磺舒、別嘌醇、水楊酸鹽、非甾體抗炎藥、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲類、地高辛、普魯卡因胺、硝普鈉。：如，較少增加；（尤以第三代頭孢菌素腎毒性更小）。血壓降低程度來決定，副作用易辨認(rèn)并在用藥前即可預(yù)知的藥物，一般不選神經(jīng)節(jié)阻斷藥，因其毒副反應(yīng)復(fù)雜。主要通過肝臟代謝的藥物可用常用劑量：主要通過肝臟從體內(nèi)清除僅有15的藥物，腎衰對(duì)其影響較小，如地西泮、硝西泮、氯霉素、紅霉素、克林霉素、華法林、肝素等?！绢}】腎病時(shí)選藥注意事項(xiàng)錯(cuò)誤的是避免或慎用四環(huán)素C.選擇在較高濃度才可生效的藥物D.選用療效易衡量判斷或毒副反應(yīng)易辨認(rèn)的藥物E.主要通過肝臟代謝的藥物可用常用劑量『正確答案』C『答案解析』腎病時(shí)應(yīng)該選用那些在較低濃度即可生效或毒性較低的藥物。劑量調(diào)整的方法減少藥物劑量延長給藥間隔時(shí)間個(gè)體化給藥方案正常間隔時(shí)間給予較小維持量，可按下式計(jì)算：10mg/dl延長給藥間隔時(shí)間：推算公式如下：給藥間隔較大，藥物血濃度波動(dòng)較大，維持有效血藥濃度時(shí)間短而影響藥效。個(gè)體化給藥方案：確性欠佳。最理想的方法?？砂捶?/p>