心力衰竭的診斷和治療課件

i心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展馬琦琳i心力衰竭的診斷馬琦琳

舉例

患者，男，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來(lái)，勞力性呼吸困難。2個(gè)月來(lái)，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴(kuò)大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。舉例患者，男，臨床表現(xiàn)左心衰竭

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)左心衰竭勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽臨床表現(xiàn)左心衰竭

體征：心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音臨床表現(xiàn)左心衰竭體征：心臟擴(kuò)大臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現(xiàn)右心體征：肝大食欲不振、惡心、腹脹圖圖臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰臨床表現(xiàn)全心心力衰竭的診斷和治療課件Thesamepatientfrom10yearspriorforcomparisonThesamepatientfrom10yearsKerleyB線KerleyB線蝴蝶征片狀陰影蝴蝶征片狀陰影超聲心動(dòng)圖了解心腔大小及瓣膜情況估計(jì)心臟功能：收縮功能障礙：EF值<50%舒張功能障礙：E/A值<1E峰：舒早期心室充盈速度最大值A(chǔ)峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收縮）超聲心動(dòng)圖了解心腔大小及瓣膜情況收縮功能障礙：EF值<50收縮功能障礙EF值<50%舒張功能障礙E/A值<1收縮功能障礙EF值<50%舒張功能障礙E/A值<1心力衰竭的診斷和治療課件二尖瓣關(guān)閉不全①左房、左室增大

②二尖瓣關(guān)閉裂隙二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室增大LVLALVLA左房、左室增大LVLALVLA左室收縮功能減低二尖瓣返流左室收縮功能減低二尖瓣返流室間隔非對(duì)稱(chēng)性增厚LALV室間隔非對(duì)稱(chēng)性增厚LALV心尖部室壁瘤心尖部室壁瘤心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。心臟能力減損CO↓靜脈淤血?jiǎng)用}灌注不足由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率心室收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率心室收縮心力衰竭的診斷和治療課件心臟橫切面圖心臟橫切面圖心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)LVDP或左室充盈壓>18mmHg；RVDP或右室充盈壓>10mmHg， 即為心力衰竭心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)LVDP或左室充盈壓>18mmHg心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)的變化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ)。

（過(guò)去治療心衰的目標(biāo)）心室重塑（心室結(jié)構(gòu)的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。

（現(xiàn)代治療心衰的目標(biāo)）心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)的變化（CO↓，LVEP↑1940－1960s

心腎學(xué)說(shuō)——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無(wú)力（洋地黃,利尿劑）1970－1985血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)——心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說(shuō)，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過(guò)度收縮（血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥）1980s中期－1990sz中期神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)、心室重塑學(xué)說(shuō)——心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、β-阻滯劑）心力衰竭的認(rèn)識(shí)過(guò)程1940－1960s1970－19851980s中期－心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變 (橫徑增加→球狀)Colucciws1998心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心

心肌改建與心室重構(gòu)

(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大myocardialremodeling心肌改建ventricularremodeling心室重構(gòu)molecularremodeling分子改建Definition：指在持續(xù)負(fù)荷過(guò)重及神經(jīng)、體液過(guò)度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。心肌改建與心室重構(gòu)myocardialhypertrop表現(xiàn)形式（多種）:

向心性肥大、離心性肥大心肌重構(gòu)的表現(xiàn)名稱(chēng)原因室壁厚度心腔容積心腔直徑/室壁厚concentrichypertrophypressureoverload正?；騟ccentrichypertrophyvolumeoverload正常或表現(xiàn)形式（多種）:向心性肥大、離心性肥大心肌重構(gòu)的表現(xiàn)瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜性心臟病患者，主要問(wèn)題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害,藥物治療方法非常有限，沒(méi)有藥物可以改善生存率。瓣膜性心臟病心力衰竭 瓣膜性心臟病患者，主要問(wèn)題是瓣膜本身有血液動(dòng)力學(xué)的變化(CO↓、LVEP↑)心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)

心室重塑(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)血液動(dòng)力學(xué)的變化心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)心室重塑心衰發(fā)生發(fā)展心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血← PWP >18mmHg體循環(huán)←CVP瘀血>12cm水柱

外周循環(huán)阻力↑

終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，血流動(dòng)力心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭舒張期心衰收縮期心衰心力衰竭舒張期心衰收縮期心衰心力衰竭——神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動(dòng)力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化心力衰竭——神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水心肌收縮成分減少和排列改變1.心肌細(xì)胞壞死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細(xì)胞凋亡、壞死心肌收縮性減弱2.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）心肌收縮成分減少和排列改變1.心肌細(xì)胞壞死（necros3.肥大心肌收縮成分相對(duì)減少4.心肌排列改變間質(zhì)蛋白酶激活→↑膠原降解負(fù)荷增加→細(xì)胞肌束滑脫移位3.肥大心肌收縮成分相對(duì)減少4.心肌排列改變間質(zhì)蛋白酶激①機(jī)械牽張性刺激②化學(xué)性刺激心肌肥大的機(jī)制神經(jīng)體液活性物質(zhì)受體激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白合成心肌肥大的機(jī)制神經(jīng)體液活性物質(zhì)受體激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)心肌肥大發(fā)展為心衰的機(jī)制A、心肌不平衡生長(zhǎng)（毛細(xì)血管、線粒體、交感神經(jīng)軸突、胞膜面積相對(duì)）B、肌球蛋白重鏈（MHC）由α向β轉(zhuǎn)變，ATP酶活性C、鈣－ATP酶和受磷蛋白心肌肥大發(fā)展為心衰的機(jī)制A、心肌不平衡生長(zhǎng)（毛細(xì)血管、線粒心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過(guò)程心室結(jié)構(gòu)功能正常亞臨床心室功能障礙心室改建臨床心衰數(shù)年數(shù)年/數(shù)月舒張障礙MIVH收縮障礙心衰逐漸進(jìn)展/猝死冠心病高血壓心肌病瓣膜病心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過(guò)程心室亞臨床心室改建臨床心衰數(shù)年心力衰竭的診斷和治療課件MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy, remodeling, apoptosis＊＊Acute(adaptive)MyocardialinjuryActivationof神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.ReceptorRenin-angiotensinsystemandc心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心肌肥厚心肌肥厚心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心肌重塑（remodeling）心肌重塑（remodeling）心室肥大正常壓力負(fù)荷過(guò)大容量負(fù)荷過(guò)大向心性肥大離心性肥大心室肥大正常壓力負(fù)荷過(guò)大容量負(fù)荷過(guò)大向心性肥大離心性肥大心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心梗后左室重構(gòu)(1)急性心肌梗死，

數(shù)小時(shí)急性心肌梗死，

幾小時(shí)到數(shù)天急性心肌梗死，

幾天到數(shù)月心梗后左室重構(gòu)(1)急性心肌梗死，

數(shù)小時(shí)急性心肌梗死，

心梗后左室重構(gòu)(2)心梗后左室重構(gòu)(2)心梗后左室重構(gòu)(3)心梗后左室重構(gòu)(3)心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙左室造影（正常）左室造影（正常）心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件左室造影——室壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成左室造影——室壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成心力衰竭的發(fā)生機(jī)理前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動(dòng)脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分?jǐn)?shù)↓心排血量↓外周灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的發(fā)生機(jī)理前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解心力衰漂浮導(dǎo)管示意圖漂浮導(dǎo)管示意圖病因(一)基本病因心肌負(fù)荷過(guò)重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過(guò)重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過(guò)重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）病因(一)基本病因后負(fù)荷過(guò)重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)荷過(guò)病因(二)誘發(fā)因素感染病因(二)誘發(fā)因素病因體力、精神負(fù)荷過(guò)重病因體力、精神負(fù)荷過(guò)重病因妊娠分娩病因妊娠分娩病因心律失常病因心律失常病因輸液過(guò)多、過(guò)快病因輸液過(guò)多、過(guò)快

分類(lèi)(classification)

1.按發(fā)生部位

2.按發(fā)生速度

3.按心排出量水平

5.按心衰嚴(yán)重程度4.按收縮與舒張功能障礙左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低心排出量型高心排出量型輕度心衰中度心衰重度心衰收縮性心衰舒張性心衰混合型分類(lèi)(classification)1.按發(fā)生心衰發(fā)展過(guò)程A級(jí)：有相關(guān)病史，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B級(jí)：有結(jié)構(gòu)改變，但無(wú)心衰改變C級(jí)：有結(jié)構(gòu)改變，現(xiàn)或曾有心衰改變D級(jí)：明顯心衰改變，反復(fù)心衰發(fā)作心衰發(fā)展過(guò)程A級(jí)：有相關(guān)病史，但無(wú)結(jié)構(gòu)改變B級(jí)：有結(jié)構(gòu)改變，Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀NYH

A1928心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限制NYHA1928心功能分級(jí)分級(jí)條件舉例A級(jí)存在與心衰密切相關(guān)的高危狀況，但未發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，從未出現(xiàn)過(guò)心衰癥狀或體征冠心病、高血壓、糖尿病者，酗酒史、風(fēng)濕熱史者等，經(jīng)檢查心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常B級(jí)存在與心衰密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變，但從未出現(xiàn)過(guò)心衰癥狀與體征左室肥厚或纖維病變、擴(kuò)張或收縮能力降低、無(wú)癥狀瓣膜心臟病、既往發(fā)生過(guò)心梗等，但從無(wú)心衰癥狀C級(jí)現(xiàn)在有或過(guò)去有過(guò)心衰癥狀，并且存在心臟結(jié)構(gòu)損害現(xiàn)存在因左室舒縮功能下降導(dǎo)致的呼吸困難或乏力，或既往出現(xiàn)過(guò)心衰癥狀經(jīng)治療已無(wú)癥狀D級(jí)結(jié)構(gòu)性心臟病晚期，雖經(jīng)最大努力治療，靜息狀態(tài)下仍有明顯心衰癥狀，或需特殊治療因心衰經(jīng)常往院或不能安全出院者，需持續(xù)靜滴正性肌力藥緩解心衰癥狀或使用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置的患者，準(zhǔn)備接受心臟移植的住院患者ACC/AHA成年慢性心力衰竭分級(jí)

分級(jí)條件舉治療CHF治療目的改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率治療CHF治療目的改善癥狀心衰治療的轉(zhuǎn)變：舊：短期的、血液動(dòng)力學(xué)措施新：長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。BristowMR,Circulation,2000心衰治療的轉(zhuǎn)變：BristowMR,CirculatioCHF的治療模式心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負(fù)荷過(guò)重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴(kuò)張,肌細(xì)胞凋亡CHF的治療模式心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年心力衰竭病人治療流程圖有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑

ACE抑制劑(NYHAI、II、III、IV級(jí))b-阻滯劑(主要為NYHAII、III級(jí))(滴定至病情控制后長(zhǎng)期維持)(即肺部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV級(jí))(用以控制癥狀)去除或緩解基本病因和誘因(瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定)判斷液體潴留情況確定慢性收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF≤40%)心有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑

心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率強(qiáng)心劑

利尿劑

硝酸酯

動(dòng)脈擴(kuò)張劑

ACEI

硝普鈉抗心律失常藥

心排血量心失代償性心衰藥物治療現(xiàn)狀“強(qiáng)心”多巴酚丁胺氨力農(nóng)、米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力“利尿”降低循環(huán)容量負(fù)荷靜脈速尿噻嗪類(lèi)利尿劑“擴(kuò)血管”前負(fù)荷↓后負(fù)荷↓靜脈硝酸甘油靜脈硝普鈉失代償性心衰藥物治療現(xiàn)狀“強(qiáng)心”多巴酚丁胺增強(qiáng)“利尿”降低循心衰會(huì)有什么感覺(jué)?限制患者日常生活能力…心衰會(huì)有什么感覺(jué)?利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車(chē)上的貨物利尿劑,ACE抑制劑?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小地高辛

就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑地高辛

就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑三套車(chē)負(fù)重＋加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重＋減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝＋加速（擴(kuò)血管藥物）三套車(chē)負(fù)重＋加鞭負(fù)重＋減速輕裝＋加速LOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACEBLOCKADEOFRASANGIOTENSINIANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSINIIACEINHIBITORVALSARTANAT1RECEPTORBLOCKERRENININHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASELOCALANGIISYNTHESISISINDEACEI治療CHF的適應(yīng)癥所有因心室收縮功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）無(wú)癥狀的左室功能不全(EF<35-40%)有液體潴留者與利尿劑合用ACEI治療CHF的適應(yīng)癥所有因心室收縮功能不全所致的CHF

ACEI逆轉(zhuǎn)心室肥厚，是心衰治療的

基 石Braunwald&BristowCirculation2000ACEI逆轉(zhuǎn)心室肥厚，是心衰治療的Braunwald&B

ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無(wú)癥狀患者)均應(yīng)給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無(wú)限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。ACE抑迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有 入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿 劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。對(duì)輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24% (95%可信限13~33%)亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制劑能延緩心室重塑，防止心室 擴(kuò)大的發(fā)展，包括無(wú)癥狀性心衰患者39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié)迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)：39個(gè)試臨床應(yīng)用結(jié)果(1)CONSENSUS(1987)

6個(gè)月所有原因死亡降低40%，12個(gè)月死亡降低31%。

NYHA改善，心臟縮小，減少其他藥物應(yīng)用V-HeFTII（1991）

2年enalapril使所有原因死亡降低28%臨床應(yīng)用結(jié)果(1)CONSENSUS(1987)

6個(gè)月所臨床應(yīng)用結(jié)果(2)SOLVD治療(1991)

41個(gè)月降低所有原因死亡16%

降低死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)26%SOLVD預(yù)防(1992)

降低死亡和癥狀心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)29%臨床應(yīng)用結(jié)果(2)SOLVD治療(1991)

41個(gè)月降低所

ACE抑制劑所有心衰患者(包括NYHAI級(jí)無(wú)癥狀患者)均應(yīng) 給予ACE-I治療，除非有禁忌癥或不能耐受。ACE抑制劑必需無(wú)限期的持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。ACE抑AT1受體拮抗劑應(yīng)用事件發(fā)生率%Losartan50mg/dCaptopril150mg/dP<0.00117.715.99.07.39.414.5ELITEII研究：n=3152，NYHAII-Ⅳ，EF≤40%，隨訪555天AT1受體拮抗劑應(yīng)用事件發(fā)生率%Losartan50mg/ROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORSVASOCONSTRICTIONVASCULARPROLIFERATIONALDOSTERONESECRETIONCARDIACMYOCYTEPROLIFERATIONINCREASEDSYMPATHETICTONEVASODILATIONANTIPROLIFERATIONAPOPTOSISAT1

AT2

ANGIOTENSINIIROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORSVAT1受體拮抗劑應(yīng)用僅可作為因血管神經(jīng)性水腫或劇咳不能耐受ACEI治療病人的替代藥物可產(chǎn)生與ACEI類(lèi)似的副作用，如低血壓、腎功惡化及高鉀AT1受體拮抗劑應(yīng)用僅可作為因血管神經(jīng)性水腫或劇咳不能耐受A受體阻滯劑病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥無(wú)液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHAIV級(jí)心衰患者EF值下降的NYHAI級(jí)心衰患者近期心肌梗死的患者2010年NICE心衰指南強(qiáng)調(diào)所有心衰如無(wú)禁忌癥均應(yīng)使用受體阻滯劑受體阻滯劑病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥交感神經(jīng)活化的作用NE水平增高αβ受體興奮細(xì)胞鈣超載氧化應(yīng)急心率、收縮力及負(fù)荷增加心肌肥厚低血鉀腎灌注壓降低心肌細(xì)胞凋亡壞死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活交感神經(jīng)活化的作用NE水平增高細(xì)胞鈣超載氧化應(yīng)急心率、收縮力腎上腺素能的激活CNS交感沖動(dòng)輸出↑腎臟及血管的交感活性↑α1受體心臟交感活性↑β1受體β2受體心室重塑血管收縮鈉潴留腎上腺素能的激活CNS交感沖動(dòng)輸出↑腎臟及血管α1受體心臟βb1受體a1受體心室重構(gòu)b2受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受體阻斷劑治療心衰的機(jī)制Packer,AHA2000b1受體a1受體心室重構(gòu)b2受體交感激活Bisoproβ-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（一）使衰竭心肌β-受體密度上調(diào)，恢復(fù)CA敏感性糾正交感支配不均引起室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，改善心肌弛緩、充盈與順應(yīng)性抑制交感介導(dǎo)血管收縮、RAA釋放和激發(fā)效應(yīng)β-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（一）使衰竭心肌β-受體密度上調(diào)，β-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（二）降低血CA，改善CA長(zhǎng)期增高所致代謝和心血管損害降低心肌耗氧、乳酸釋放及心臟做功糾正衰竭心肌中異常細(xì)胞內(nèi)鈣的作用β-阻滯劑治療CHF的機(jī)制（二）降低血CA，改善CA長(zhǎng)期增高卡維地洛的作用機(jī)理卡維地洛的作用機(jī)理血管緊張素Ⅱ心臟交感神經(jīng)活性↑α1受體β1受體β2受體心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌壞死、纖維化心室重塑血管收縮血管緊張素Ⅱ心臟交感神經(jīng)活性↑α1受體β1受體β2受體心肌肥強(qiáng)心洋地黃甙的應(yīng)用

地高辛(Digoxin) 西地蘭 應(yīng)用利尿劑、ACEI、β-阻滯劑聯(lián)用 用于CHF伴有快速房顫病人的心室率強(qiáng)心洋地黃甙的應(yīng)用強(qiáng)心β-受體激動(dòng)劑

多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑

安力農(nóng) 米力農(nóng)強(qiáng)心β-受體激動(dòng)劑PROMISE臨床試驗(yàn)NYHAIII、IV級(jí)，EF<35% 米力農(nóng)1000例 結(jié)果：總死亡率↑28% 心血管死亡率的危險(xiǎn)性↑34% 猝死危險(xiǎn)性↑69% 亞組結(jié)論：心功能越差，危險(xiǎn)性越高 試驗(yàn)提前終止PROMISE臨床試驗(yàn)NYHAIII、IV級(jí)，EF<35%PRIMEIIIIbupamine953例隨訪試驗(yàn)組347天，對(duì)照組363天死亡率試驗(yàn)組25%，對(duì)照組20%試驗(yàn)提前終止PRIMEIIIIbupamine953例擴(kuò)血管減前負(fù)荷——容量負(fù)荷

（靜脈血管擴(kuò)張劑）

硝酸甘油（靜脈、貼膜）

消心痛減后負(fù)荷——壓力負(fù)荷

（動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑）

酚妥拉明、壓寧定

肼苯噠嗪擴(kuò)血管減前負(fù)荷——容量負(fù)荷

（靜脈血管擴(kuò)張劑）

硝酸甘油（靜擴(kuò)血管動(dòng)靜脈同時(shí)擴(kuò)張

硝普鈉

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI擴(kuò)血管動(dòng)靜脈同時(shí)擴(kuò)張

硝普鈉

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI硝普鈉應(yīng)用

小劑量50mg/d15d中劑量100mg/d7d大劑量200mg/d3d

小劑量

開(kāi)始5μg/min調(diào)整硝普鈉應(yīng)用小劑量50mg/d15d所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑應(yīng)與ACE抑制劑、b阻滯劑合用。利尿劑應(yīng)用的目的是消除液體潴留。如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。但只要血壓和腎功能僅有輕度變化，仍可繼續(xù)應(yīng)用。利尿劑以最小有效量維持。利尿劑所有有癥狀的心衰患者，有液體潴留者，都必需應(yīng)用利尿劑。利尿劑速尿20mg加水100ml6小時(shí)內(nèi)靜脈滴注增強(qiáng)利尿效果速尿20mg加水100ml醛固酮拮抗劑RALIS研究：n=1663，NYHAⅣ，

安體舒通25mg/d與安慰劑，治療24個(gè)月安體舒通降低死亡風(fēng)險(xiǎn)27%(p<0.0002)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)36%(p<0.0002)降低死亡+住院聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)22%(p<0.0002)藥物可被很好耐受,乳腺增生的發(fā)生率8-9%*NYHAⅣ病人使用小劑量安體舒通醛固酮拮抗劑RALIS研究：n=1663，NYHAⅣ，

1663例嚴(yán)重心衰患者： 螺旋內(nèi)酯+常規(guī)治療(n=822) 安慰劑+常規(guī)治療(n=841)結(jié)果： 總死亡率：危險(xiǎn)性降低29% 心源性死亡率：危險(xiǎn)性降低31% 心衰加重的非致死性住院率：危險(xiǎn)性降低

36%RALESMortalityTrial1663例嚴(yán)重心衰患者：RALESMortalityTACE抑制劑與醛固酮逃逸現(xiàn)象

ACEI+螺內(nèi)酯—美滿婚姻ACE抑制劑通過(guò)抑制血管緊張素I向血管緊張素II轉(zhuǎn)化從而抑制醛固酮的血濃度，但對(duì)血循環(huán)中醛固酮的抑制作用卻是短暫的。短期應(yīng)用ACE抑制劑可使醛固酮分泌減少，但持續(xù)應(yīng)用則不能持續(xù)降低，稱(chēng)為醛固酮逃逸現(xiàn)象。只有醛固酮受體阻斷劑才能完全抑制醛固酮的有害作用。抑制后醛固酮是升高還是降低，我們測(cè)定的結(jié)果醛固酮反而升高。為什么心衰好轉(zhuǎn)？—抑制了醛固酮對(duì)其受體的作用。ACE抑制劑與醛固酮逃逸現(xiàn)象

ACEI+螺內(nèi)酯—美滿婚姻AC醛固酮受體拮抗劑

臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而對(duì)進(jìn)行性心衰患者可考慮應(yīng)用。醛固酮受體拮抗劑臨床試驗(yàn)表明，可降低重度心衰患腦利鈉肽：天然抗心臟重塑劑資料來(lái)源：Tamuraetal.ProcNatlAcadSciUSA.2000;97:4239–4244.NppbNppbNppbNppb正常小鼠BNP基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr+/+正常小鼠A受體基因缺失小鼠資料來(lái)源：Oliveretal.ProcNatlAcadSciUSA.1997;94:14730–14735.腦利鈉肽：天然抗心臟重塑劑資料來(lái)源：Tamuraetal迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程擴(kuò)張血管降低前后負(fù)荷利尿排鈉降低容量負(fù)荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活無(wú)正性肌力和正性心率作用阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護(hù)促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動(dòng)心臟保護(hù)

抑制纖維母細(xì)胞膠原合成基因重組人腦利鈉肽的藥理作用迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)

BNP：基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用

腦鈉肽BNP(brainnatriureticpeptide)的強(qiáng)大的利鈉，利尿，擴(kuò)血管，降低血壓，抑制RAS系統(tǒng)以及改善心肌重塑的作用心衰時(shí)BNP診斷、治療及評(píng)估預(yù)后方面的研究BNP：基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用

腦鈉肽BNP(brainn

CHF患者血漿BNP濃度升高，與心衰嚴(yán)重程度呈正比。評(píng)價(jià)CHF程度優(yōu)于LVEF，可用于門(mén)急診心血管病人診斷、鑒別診斷，評(píng)定CHF進(jìn)程和判斷預(yù)后．BNP與心衰嚴(yán)重程度CHF患者血漿BNP濃度升高，與心衰嚴(yán)重程度呈正比。BNP國(guó)外腦鈉肽的指南收載美國(guó)2004年2月美國(guó)臨床治療指導(dǎo)協(xié)會(huì)(ICSI)急性心衰伴肺水腫診斷治療指南2004年5月美國(guó)醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(huì)(CME-TODAY)心肺病專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)推薦急性心衰一線治療2004年5月美國(guó)聯(lián)邦健康服務(wù)基金會(huì)(UHS)急性心衰一線治療藥2005年10月美國(guó)ACC/AHA收入慢性心衰指南歐洲2005年2月歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰診斷治療指南2005年5月歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性心衰診斷治療指南國(guó)外腦鈉肽的指南收載美國(guó)國(guó)內(nèi)腦鈉肽的指南收載2010年列入首部中國(guó)急性心衰診斷和治療指南2011年重組人腦利鈉肽治療心衰安全性和療效開(kāi)放性隨機(jī)對(duì)照多中心臨床研究:對(duì)急性心衰和慢性心衰急性發(fā)作患者療效和安全性好,不良事件低.但根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的用藥時(shí)間和劑量。國(guó)內(nèi)腦鈉肽的指南收載2010年列入首部中國(guó)急性心衰診斷和治療增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)是心衰治療的良策之一?？赏ㄟ^(guò)下列措施加以實(shí)現(xiàn)給予外源性心鈉肽ANP（atrialnatriureticpeptide)、BNP；應(yīng)用利鈉肽受體激動(dòng)藥（NPR-A）；應(yīng)用中性內(nèi)肽酶（NEP）抑制藥。增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)是心衰治療的良策之一。NesiritiderhBNP,（recombinanthumanBNP）為一合成肽，作用與內(nèi)源性BNP相似，用于急性失代償性心衰的短期住院治療，安全性較好。其特點(diǎn)是擴(kuò)管、降壓、利尿，抑制RAAS和交感活性。BNP與強(qiáng)效利尿藥呋塞米合用，可增強(qiáng)呋塞米的利鈉、利尿效果，維持GFR,并抑制呋塞米所致的醛固酮的激活。NesiritiderhBNP,（recombinan目前臨床使用的BNP制劑·2001年上市強(qiáng)生公司的Natrecor（奈西立肽）

·2005年上市的新活素（國(guó)產(chǎn)的奈西立肽）

·2006年上市的心脈隆注射液（復(fù)方多肽）

目前臨床使用的BNP制劑·2001年上市強(qiáng)生公司的Nat目前臨床使用的BNP制劑

心脈隆注射液是2006年上市的心衰治療藥,是從動(dòng)物蜚蠊中提取制成的復(fù)方多肽類(lèi)藥品,耗時(shí)十七年的研究。主要成分為：氨基酸、核苷酸、多肽。特點(diǎn)：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活、抑制心肌重構(gòu)、改善心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后并降低死亡率;擴(kuò)張肺動(dòng)脈,降低肺動(dòng)脈壓,改善肺通氣血流比。目前臨床使用的BNP制劑心脈隆注射液是2006年上市減慢心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo)已應(yīng)用b受體阻滯劑或ACEI或ARB,以及醛固酮受體拮抗劑，心率仍大于等于70次/分仍應(yīng)考慮使用伊伐布雷仃，以降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。（IIa,B）不耐受b受體阻滯劑心率仍大于等于70次/分仍應(yīng)考慮使用伊伐布雷(IIb,C)減慢心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo)已應(yīng)用b受體阻滯劑或ACEI或外科機(jī)械方法心臟移植（NYHAⅣ級(jí)，無(wú)不可逆性肝腎損害，存活期不足一年）左室修復(fù)成形術(shù)（室壁瘤切除，內(nèi)膜補(bǔ)片，室壁折疊）骨骼肌動(dòng)力心肌成形術(shù)左室機(jī)械輔助設(shè)備干細(xì)胞移植外科機(jī)械方法心臟移植（NYHAⅣ級(jí)，無(wú)不可逆性肝腎損害，存活心衰治療新進(jìn)展心衰治療新進(jìn)展心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心衰

羅伯特·圖爾斯，全球第一位全內(nèi)置式人工心臟移植患者在移植手術(shù)后近5個(gè)月于2001年11月30日（美國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間）在美國(guó)肯塔基州路易斯維爾大學(xué)附屬的猶太醫(yī)院去世，享年59歲。人工心臟心衰羅伯特·圖爾斯，全球第一位全內(nèi)置式人工心臟人工心臟（Abiocor）心衰人工心臟（Abiocor）心衰心臟再同步化治療患者選擇寬QRS*波EF<35%*NYHAIII-IV*竇性心律，完全性左束支阻滯(具體見(jiàn)2013年中國(guó)心衰指南)*Representativeofcriteriausedinreferencedstudies心臟再同步化治療患者選擇*Representative心臟再同步治療增加了心臟的工作效率心臟再同步治療增加了心臟的工作效率雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極心臟再同步化治療經(jīng)靜脈雙心室起搏電極心臟再同步化治療經(jīng)靜脈雙心室起搏電極心電圖QRS波寬度下降-------TherapyOFF----------------TherapyON-------------QRS=160msQRS=120msLeadV3心電圖QRS波寬度下降-------TherapyOFF-心力衰竭的診斷和治療課件心衰治療的展望心肌重構(gòu)—ACEI、β—blocker

二酯酰酸甘油修飾劑

蛋白激酶C3抑制劑心衰時(shí)分子生物學(xué)治療手段

基因治療

干細(xì)胞治療心衰治療的展望心肌重構(gòu)—ACEI、β—blocker

二心衰整體治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和康復(fù)多學(xué)科管理姑息治療心衰整體治療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和康復(fù)心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件謝謝！謝謝！PPT制作思路及技巧159PPT制作思路及技巧159調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題160調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)161學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式162PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理162PPT的PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案163PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案163PPT的討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。164PPT的邏輯性討論：小要求：164PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？165PPT的邏輯性PPT：165PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考166PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223167PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況168PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇169PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具170PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！171PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！172舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！172三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！173舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！173PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總174PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總174PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱175PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版176PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)176PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底177PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底177PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫178PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。179關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；179關(guān)①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234180關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234180關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性181關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性181關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息182關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息182關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。183關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；183關(guān)鍵頁(yè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123184關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123184關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄185關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄185關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄186關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄186關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。187關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。187關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。188關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。188關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。189關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。189關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。190關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。190關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。191關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。192關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。192關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。193關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。193關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。194關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1952章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1952章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)196一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性196一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)197123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性197123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1981一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1981一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)199標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性199標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都2001傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性2001傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)201關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性201關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性202請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄202請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)203如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性203如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素204如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性204如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；205邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性205邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性206模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性206模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素207左右對(duì)稱(chēng)上下對(duì)稱(chēng)如何排版排版要素對(duì)稱(chēng)PPT的美觀性207左右對(duì)稱(chēng)上下對(duì)稱(chēng)如何排版排版要素對(duì)稱(chēng)PP208PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)208PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，就有了類(lèi)似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開(kāi)始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫(huà)可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類(lèi)似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫(huà)效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類(lèi)似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)218請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。218請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫(huà)不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大219要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少i心力衰竭的診斷和治療進(jìn)展馬琦琳i心力衰竭的診斷馬琦琳

舉例

患者，男，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來(lái)，勞力性呼吸困難。2個(gè)月來(lái)，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴(kuò)大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。舉例患者，男，臨床表現(xiàn)左心衰竭

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰臨床表現(xiàn)左心衰竭勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽臨床表現(xiàn)左心衰竭

體征：心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音臨床表現(xiàn)左心衰竭體征：心臟擴(kuò)大臨床表現(xiàn)右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征臨床表現(xiàn)右心體征：肝大食欲不振、惡心、腹脹圖圖臨床表現(xiàn)全心左心衰＋右心衰臨床表現(xiàn)全心心力衰竭的診斷和治療課件Thesamepatientfrom10yearspriorforcomparisonThesamepatientfrom10yearsKerleyB線KerleyB線蝴蝶征片狀陰影蝴蝶征片狀陰影超聲心動(dòng)圖了解心腔大小及瓣膜情況估計(jì)心臟功能：收縮功能障礙：EF值<50%舒張功能障礙：E/A值<1E峰：舒早期心室充盈速度最大值A(chǔ)峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收縮）超聲心動(dòng)圖了解心腔大小及瓣膜情況收縮功能障礙：EF值<50收縮功能障礙EF值<50%舒張功能障礙E/A值<1收縮功能障礙EF值<50%舒張功能障礙E/A值<1心力衰竭的診斷和治療課件二尖瓣關(guān)閉不全①左房、左室增大

②二尖瓣關(guān)閉裂隙二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室增大LVLALVLA左房、左室增大LVLALVLA左室收縮功能減低二尖瓣返流左室收縮功能減低二尖瓣返流室間隔非對(duì)稱(chēng)性增厚LALV室間隔非對(duì)稱(chēng)性增厚LALV心尖部室壁瘤心尖部室壁瘤心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。心臟能力減損CO↓靜脈淤血?jiǎng)用}灌注不足由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率心室收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)的完整性心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷心率心室收縮心力衰竭的診斷和治療課件心臟橫切面圖心臟橫切面圖心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)LVDP或左室充盈壓>18mmHg；RVDP或右室充盈壓>10mmHg， 即為心力衰竭心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)LVDP或左室充盈壓>18mmHg心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)的變化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ)。

（過(guò)去治療心衰的目標(biāo)）心室重塑（心室結(jié)構(gòu)的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。

（現(xiàn)代治療心衰的目標(biāo)）心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)的變化（CO↓，LVEP↑1940－1960s

心腎學(xué)說(shuō)——心衰為心臟的后向性衰竭或前向性衰竭。表現(xiàn)為水鈉潴留，心肌收縮無(wú)力（洋地黃,利尿劑）1970－1985血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)——心臟的前負(fù)荷與后負(fù)荷學(xué)說(shuō)，表現(xiàn)為動(dòng)靜脈血管過(guò)度收縮（血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥）1980s中期－1990sz中期神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)、心室重塑學(xué)說(shuō)——心衰是心肌、心臟本身的病變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞喪失、心肌細(xì)胞不良性肥厚和間質(zhì)纖維化。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、β-阻滯劑）心力衰竭的認(rèn)識(shí)過(guò)程1940－1960s1970－19851980s中期－心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變 (橫徑增加→球狀)Colucciws1998心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心

心肌改建與心室重構(gòu)

(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大myocardialremodeling心肌改建ventricularremodeling心室重構(gòu)molecularremodeling分子改建Definition：指在持續(xù)負(fù)荷過(guò)重及神經(jīng)、體液過(guò)度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。心肌改建與心室重構(gòu)myocardialhypertrop表現(xiàn)形式（多種）:

向心性肥大、離心性肥大心肌重構(gòu)的表現(xiàn)名稱(chēng)原因室壁厚度心腔容積心腔直徑/室壁厚concentrichypertrophypressureoverload正?；騟ccentrichypertrophyvolumeoverload正?；虮憩F(xiàn)形式（多種）:向心性肥大、離心性肥大心肌重構(gòu)的表現(xiàn)瓣膜性心臟病心力衰竭

瓣膜性心臟病患者，主要問(wèn)題是瓣膜本身有機(jī)械性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。實(shí)驗(yàn)研究表明單純的心肌細(xì)胞牽拉刺激就可促發(fā)心肌重塑，因而治療瓣膜性心臟病的關(guān)鍵就是修復(fù)瓣膜損害,藥物治療方法非常有限，沒(méi)有藥物可以改善生存率。瓣膜性心臟病心力衰竭 瓣膜性心臟病患者，主要問(wèn)題是瓣膜本身有血液動(dòng)力學(xué)的變化(CO↓、LVEP↑)心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)

心室重塑(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化）心衰發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)血液動(dòng)力學(xué)的變化心衰臨床癥狀的基礎(chǔ)心室重塑心衰發(fā)生發(fā)展心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，是心力衰竭的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血← PWP >18mmHg體循環(huán)←CVP瘀血>12cm水柱

外周循環(huán)阻力↑

終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑心力衰竭的病理生理是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ)，血流動(dòng)力心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭舒張期心衰收縮期心衰心力衰竭舒張期心衰收縮期心衰心力衰竭——神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動(dòng)力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進(jìn)展疾病進(jìn)展生存率降低血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過(guò)度氧化心力衰竭——神經(jīng)激素異常長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水心肌收縮成分減少和排列改變1.心肌細(xì)胞壞死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌細(xì)胞凋亡、壞死心肌收縮性減弱2.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）心肌收縮成分減少和排列改變1.心肌細(xì)胞壞死（necros3.肥大心肌收縮成分相對(duì)減少4.心肌排列改變間質(zhì)蛋白酶激活→↑膠原降解負(fù)荷增加→細(xì)胞肌束滑脫移位3.肥大心肌收縮成分相對(duì)減少4.心肌排列改變間質(zhì)蛋白酶激①機(jī)械牽張性刺激②化學(xué)性刺激心肌肥大的機(jī)制神經(jīng)體液活性物質(zhì)受體激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白合成心肌肥大的機(jī)制神經(jīng)體液活性物質(zhì)受體激活信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)心肌肥大發(fā)展為心衰的機(jī)制A、心肌不平衡生長(zhǎng)（毛細(xì)血管、線粒體、交感神經(jīng)軸突、胞膜面積相對(duì)）B、肌球蛋白重鏈（MHC）由α向β轉(zhuǎn)變，ATP酶活性C、鈣－ATP酶和受磷蛋白心肌肥大發(fā)展為心衰的機(jī)制A、心肌不平衡生長(zhǎng)（毛細(xì)血管、線粒心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過(guò)程心室結(jié)構(gòu)功能正常亞臨床心室功能障礙心室改建臨床心衰數(shù)年數(shù)年/數(shù)月舒張障礙MIVH收縮障礙心衰逐漸進(jìn)展/猝死冠心病高血壓心肌病瓣膜病心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過(guò)程心室亞臨床心室改建臨床心衰數(shù)年心力衰竭的診斷和治療課件MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy, remodeling, apoptosis＊＊Acute(adaptive)MyocardialinjuryActivationof神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.ReceptorRenin-angiotensinsystemandc心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心肌肥厚心肌肥厚心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心肌重塑（remodeling）心肌重塑（remodeling）心室肥大正常壓力負(fù)荷過(guò)大容量負(fù)荷過(guò)大向心性肥大離心性肥大心室肥大正常壓力負(fù)荷過(guò)大容量負(fù)荷過(guò)大向心性肥大離心性肥大心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心梗后左室重構(gòu)(1)急性心肌梗死，

數(shù)小時(shí)急性心肌梗死，

幾小時(shí)到數(shù)天急性心肌梗死，

幾天到數(shù)月心梗后左室重構(gòu)(1)急性心肌梗死，

數(shù)小時(shí)急性心肌梗死，

心梗后左室重構(gòu)(2)心梗后左室重構(gòu)(2)心梗后左室重構(gòu)(3)心梗后左室重構(gòu)(3)心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙左室造影（正常）左室造影（正常）心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件心力衰竭的診斷和治療課件左室造影——室壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成左室造影——室壁運(yùn)動(dòng)減弱，室壁瘤形成心力衰竭的發(fā)生機(jī)理前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解心力衰竭左心室收縮末容量↑左心室舒張末容量↑左心室舒張末壓力↑左心房壓力↑肺動(dòng)脈壓力↑肺毛壓↑肺充血、肺水腫缺氧射血分?jǐn)?shù)↓心排血量↓外周灌注不足冠狀動(dòng)脈灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的發(fā)生機(jī)理前向性與后向性心力衰竭的病理生理圖解心力衰漂浮導(dǎo)管示意圖漂浮導(dǎo)管示意圖病因(一)基本病因心肌負(fù)荷過(guò)重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負(fù)荷過(guò)重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負(fù)