萎縮性胃炎共識(shí)解讀課件

慢性萎縮性胃炎中醫(yī)共識(shí)意見(jiàn)

解讀肇慶市中醫(yī)院1慢性萎縮性胃炎中醫(yī)共識(shí)意見(jiàn)

解讀肇慶市中醫(yī)院1慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定時(shí)間：2009年10月

制定會(huì)議：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第21屆全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議會(huì)議地點(diǎn)：中國(guó)深圳2慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)233診斷辨證治療療效評(píng)價(jià)目錄轉(zhuǎn)歸與預(yù)后診治流程概念及主要發(fā)病機(jī)制問(wèn)題與展望4診斷辨證治療療效評(píng)價(jià)目錄轉(zhuǎn)歸與預(yù)后診治流程概念及主要發(fā)概念慢性萎縮性胃炎(ChronicAtrophicGastritis,CAG)是慢性胃炎的一種類型,指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病。西醫(yī)定義：5概念慢性萎縮性胃炎西醫(yī)定義：5流行病學(xué)我國(guó)自開(kāi)展纖維和電子胃鏡檢查以來(lái)，ＣＡＧ檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的７．５％～１３．８％；世界范圍內(nèi)均以老年人高發(fā)，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也隨之增高。國(guó)際衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)２０～５０歲患病率僅１０％左右，而５１～６５歲則高達(dá)５０％以上。有報(bào)道，ＣＡＧ每年的癌變率為０．５％～１％，伴有異型增生（ＡＴＰ）時(shí)癌變率更高。6流行病學(xué)我國(guó)自開(kāi)展纖維和電子胃鏡檢查以來(lái)，ＣＡＧ檢出率占胃鏡Classificataionofgastritis(H&E,×400)(A)Normal,(B)superficialgastritis,(C)atrophicgastritis,(D)intestinalmetaplasia.YoHan,etal.ParkJCancerPrev.2015Mar;20(1):25–40.7Classificataionofgastritis(發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為ＣＡＧ的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有證據(jù)支持幽門(mén)螺桿菌（Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）感染為ＣＡＧ的發(fā)病原因，且與ＣＡＧ活動(dòng)性改變及反復(fù)難愈有關(guān)。此外與環(huán)境因素、宿主對(duì)Ｈｐ感染反應(yīng)性、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等因素有關(guān)。8發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為ＣＡＧ的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀；部分患者還可有乏力、消瘦、健忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。臨床表現(xiàn)

上腹不適、飽脹、疼痛是本病最常見(jiàn)的臨床癥狀。9還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)胃痞虛痞痞滿胃痛嘈雜等中醫(yī)病名：脾失健運(yùn)脾胃情志失和飲食不調(diào)外邪犯胃藥物所傷先天稟賦不足胃失和降氣滯食停濕(痰)阻寒凝火郁血瘀胃陰虛脾氣虛肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)、疏泄膽汁疏泄失常10病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)胃痞虛痞痞滿胃痛嘈雜CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者的價(jià)值更大。胃鏡診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)——中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)2010疾病診斷——黏膜紅白相間、以白為主黏膜皺襞變平甚消失黏膜血管顯露黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。11CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者的價(jià)值更大。胃鏡診胃鏡下萎縮性胃炎有２種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露；萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。12胃鏡下萎縮性胃炎有２種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增病理診斷：共識(shí)意見(jiàn)參考《2006年慢性胃炎上海共識(shí)》疾病診斷——

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)定為只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮,即可診斷為萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見(jiàn)，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。13病理診斷：共識(shí)意見(jiàn)參考《2006年慢性胃炎上海共識(shí)》疾病診斷疾病診斷病理組織病變分級(jí)——

對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量(Hp感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動(dòng)性)分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。SydneySystem——直觀模擬評(píng)分法14疾病診斷病理組織病變分級(jí)——對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量(Hp感染、疾病診斷——規(guī)范活檢取材要求用于研究：UpdatedSydneySystem用于臨床：建議取2～3塊，胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊和胃體小彎1塊。15疾病診斷——規(guī)范活檢取材要求用于研究：UpdatedSyd中醫(yī)診斷：6個(gè)證型16中醫(yī)診斷：6個(gè)證型16中醫(yī)辨證論治：（1）肝胃氣滯證：治法：疏肝解郁，理氣和胃。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）加減。藥物：柴胡9g、香附10g、枳殼9g、白芍12g、陳皮10g、佛手6g、百合12g、烏藥10g、甘草6g（2）肝胃郁熱證：治法：疏肝和胃，解郁清熱。主方：化肝煎（《景岳全書(shū)》）合左金丸（《丹溪心法》）加減。藥物：柴胡9g、赤芍10g、青皮10g、陳皮10g、龍膽草6g、黃連3g、吳茱萸3g、烏賊骨15g、浙貝母10g、丹皮9g、山梔10g、甘草6g（3）脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）：治法：健脾益氣，運(yùn)中和胃。主方：六君子湯（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：黃芪15g、黨參12g、炒白術(shù)15g、干姜9g、茯苓15g、半夏9g、陳皮10g、砂仁6g、炙甘草6g。17中醫(yī)辨證論治：17中醫(yī)辨證論治：（4）脾胃濕熱證：治法：清熱化濕，寬中醒脾。主方：黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減。藥物：黃連3g、半夏9g、陳皮10g、茯苓12g、枳實(shí)10g、蒼術(shù)9g、厚樸10g、佩蘭10、黃芩9g、滑石10g（5）胃陰不足證：治法：養(yǎng)陰生津，益胃和中。主方：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。藥物：沙參12g、麥冬12g、生地15g、玉竹10g、百合10g、烏藥10g、石斛15g、佛手12g、生甘草6g（6）胃絡(luò)瘀血證：胃絡(luò)瘀阻證

治法：活血通絡(luò)，理氣化瘀。主方：丹參飲（《時(shí)方歌括》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：丹參15g、檀香3g、砂仁6g、蒲黃10g、五靈脂10g、香附10g、元胡12g、三七粉2g18中醫(yī)辨證論治：（4）脾胃濕熱證：治法：清熱化濕，寬中醒脾。主加減藥物：呃逆噯氣者，加柿蒂9g、沉香3g；嘈雜、燒心、反酸者，加烏賊骨15g、浙貝母10g、瓦楞子12g；便秘者，加瓜簍仁15g、火麻仁15g、枳實(shí)10g；傷食者，加神曲15g、炒萊菔子10g；胃脘冷痛，喜溫喜按，得食痛減者加桂枝6g、白芍12g；痞滿明顯者，加蘇梗10g、香櫞皮12g；脾虛便溏者，加炒白術(shù)15g、炮姜炭6g；熱迫血行，吐血、便血者，加白及粉9g、三七粉2g、大黃粉2g；口黏，舌苔白膩者，加蒼術(shù)9g、厚樸10g、白蔻仁6g；伴有胃癌前病變者，加白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、三七粉2g、薏苡仁15g19加減藥物：19中成藥治療（1）摩羅丹:和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛,適用于本虛標(biāo)實(shí)證。（2）養(yǎng)胃舒膠囊:適于氣陰兩虛證。（3）氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒:適用于氣滯證。（4）保和丸:適用于濕滯食積證。（5）香砂六君丸：適用于脾胃虛弱證。（6）香砂養(yǎng)胃丸、附子理中丸：適用于脾胃虛寒證。（7）陰虛胃痛沖劑:適用于胃陰不足證。20中成藥治療（1）摩羅丹:和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛,適用CAG是重要的胃癌前疾病。定期隨訪監(jiān)測(cè)可以明顯提高早期胃癌的檢出率,改善胃癌患者生存率。不伴腸上皮化生和異型增生的CAG可1～2年行胃鏡和病理隨訪一次；有中、重度萎縮或伴有腸上皮化生的CAG患者應(yīng)每1年左右隨訪一次；伴輕度異型增生并排除取于癌旁或局部病灶者,根據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至6個(gè)月左右隨訪一次；重度異型增生需立即復(fù)查胃鏡和病理,必要時(shí)可行手術(shù)治療或胃鏡下局部治療。轉(zhuǎn)歸與隨訪：21CAG是重要的胃癌前疾病。定期隨訪監(jiān)測(cè)可以明顯提高早期胃癌的診治流程：22診治流程：22療效評(píng)價(jià)——病理組織學(xué)病變分級(jí)評(píng)分SydneySystem——VisualAnalogueScale參考我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法對(duì)各變量予以分級(jí)賦分。各變量均分為“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”4級(jí)；給主要變量賦予較高分值和權(quán)重,如異型增生、腸化、萎縮4級(jí)分別計(jì)“0、3、6、9分”;而慢性炎癥、活動(dòng)性和幽門(mén)螺桿菌感染分別計(jì)“0、1、2、3”分。對(duì)各變量積分及病理總積分進(jìn)行治療前后比較,作為病理組織學(xué)療效。23療效評(píng)價(jià)——病理組織學(xué)病變分級(jí)評(píng)分SydneySystem療效評(píng)價(jià)——胃鏡評(píng)價(jià)CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò摺⒀芡敢?jiàn)、皺襞低平、黏膜粗糙、腸化結(jié)節(jié)。次要病變?nèi)缂t斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血、膽汁反流等。非萎縮性胃炎萎縮性胃炎平坦糜爛隆起糜爛出血皺襞增生反流伴中國(guó)慢性胃炎共識(shí)內(nèi)鏡診斷(2006)臨床研究中應(yīng)注意規(guī)范鏡下胃黏膜病變特征描述，區(qū)分主要病變和次要病變，制定合理的分類及分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用積分法進(jìn)行治療前后各病變和鏡下總療效的比較。24療效評(píng)價(jià)——胃鏡評(píng)價(jià)CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò忒熜гu(píng)價(jià)——癥狀評(píng)價(jià)合理劃分主要癥狀和其次要他癥狀。CAG的主要癥狀包括胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納差等；次要癥狀包括疲乏、眠差、嘈雜、反酸等。應(yīng)用積分法進(jìn)行癥狀療效評(píng)估,要求主要癥狀從頻率和程度兩方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。25療效評(píng)價(jià)——癥狀評(píng)價(jià)合理劃分主要癥狀和其次要他癥狀。25療效評(píng)價(jià)——生存質(zhì)量量表測(cè)評(píng)在改善疾病癥狀的同時(shí)全面提高生存質(zhì)量是中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)。建議采用SF-36健康調(diào)查量表等普適性量表進(jìn)行生存質(zhì)量測(cè)評(píng)；采用HAD等量表進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)測(cè)評(píng)。積極研制CAG疾病專用的測(cè)評(píng)量表；鑒于CAG臨床以患者主觀癥狀為主，且與其他胃腸疾病癥狀重疊，應(yīng)積極引入患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(PRO)，制定并完善基于慢性胃腸疾病患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表。26療效評(píng)價(jià)——生存質(zhì)量量表測(cè)評(píng)在改善疾病癥狀的同時(shí)全面提高生存現(xiàn)有中醫(yī)療效學(xué)評(píng)價(jià)手段——帶有醫(yī)生主觀性？只有中醫(yī)證候?qū)W評(píng)分，對(duì)于患者心理狀態(tài)、治療滿意度等方面無(wú)從評(píng)判。

基于患者報(bào)告的(臨床）結(jié)局PatientReportedOutcome（PRO）——

提供一個(gè)從患者角度對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行測(cè)量的量表，包括臨床癥狀、心理行為狀態(tài)、治療滿意度的綜合評(píng)估。

2006年2月，美國(guó)FDA、CDER(藥品評(píng)估和研究中心)、CBER（生物制品評(píng)估和研究中心）、CDRH（器械和放射性健康中心）發(fā)布PRO在醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)中的行業(yè)指南草案，明確PRO研究的重要意義，為PRO量表的制作提供了系統(tǒng)的方法學(xué)指導(dǎo)；中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)與PRO量表的結(jié)合正在探索之中。27現(xiàn)有中醫(yī)療效學(xué)評(píng)價(jià)手段——27觀察胃癌發(fā)生率等終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)及疾病復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)價(jià)——終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)異型增生的組織學(xué)半定量評(píng)價(jià)鑒于異型增生的難治性和頑固性，為了能夠及時(shí)客觀地反映病情變化，建議對(duì)異型增生病理組織變化進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)，包括腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)、大小、極性，細(xì)胞核大小、性狀、核仁、核/漿比、染色質(zhì)等方面。28觀察胃癌發(fā)生率等終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)及疾病復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)價(jià)——終點(diǎn)問(wèn)題：1、無(wú)癥狀CAG患者是否需要藥物干預(yù)共識(shí)中提到部分CAG患者可無(wú)癥狀，診治流程中未涉及無(wú)癥狀患者。29問(wèn)題：1、無(wú)癥狀CAG患者是否需要藥物干預(yù)共識(shí)中提到部分CA問(wèn)題：2、病理取材如何規(guī)范CAG為灶性病變，病理取材如何兼顧既往病灶與新發(fā)病灶？用于研究：建議根據(jù)新悉尼分類系統(tǒng)要求取5塊標(biāo)本:胃竇2塊(距幽門(mén)2～3cm的大彎和小彎),胃角1塊(中間),胃體2塊(取自距賁門(mén)8cm的大彎和小彎,約距胃角近側(cè)4cm)。對(duì)可能或肯定存在的病灶要另取。用于臨床：建議取2～3塊，胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊和胃體小彎1塊。30問(wèn)題：2、病理取材如何規(guī)范CAG為灶性病變，病理取材如何兼顧2012我國(guó)慢性胃炎共識(shí)中提到為便于對(duì)既往病灶進(jìn)行跟蹤可采用定標(biāo)活檢技術(shù)。定標(biāo)活檢技術(shù)即使用特制的定標(biāo)活檢鉗對(duì)病變胃黏膜處進(jìn)行染色標(biāo)定同時(shí)活檢，標(biāo)記可存留于黏膜以便復(fù)檢識(shí)別的技術(shù)，定標(biāo)液目前多采用印度墨水。優(yōu)點(diǎn)：標(biāo)記物可較長(zhǎng)期保留，病變黏膜組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位，以便于進(jìn)一步的隨訪復(fù)查。缺點(diǎn)：安全性？Shatz觀察印度墨水在腸道中的遠(yuǎn)期安全性，平均隨訪時(shí)間為36個(gè)月。內(nèi)鏡下未見(jiàn)到任何異常，共取74塊組織病理檢測(cè)，8.1%（6/74）發(fā)現(xiàn)輕度慢性炎，1.4%（1/74）發(fā)現(xiàn)增生性改變[1]。在大鼠實(shí)驗(yàn)中，有觀察到印度墨水可引起胃潰瘍形成[2]，這些炎癥的改變可能是由印度墨水中的輔料所引起的[3]。[1]BURTONA.etal.].gastrointestinalendoscopy,1997,45(2):153-6.[2]SUGITACHIA,etal..Endoscopy,2006,38(7):735-8.[3]LightdateCJ.Indiainkcolonictattoo:blotsontherecord.GastrointestEndosc1991;37:99–100.312012我國(guó)慢性胃炎共識(shí)中提到為便于對(duì)既往病灶進(jìn)行跟蹤可采用2012我國(guó)慢性胃炎共識(shí)也提出萎縮病灶本身就呈“灶狀分布”原定標(biāo)部位變化不等于未定標(biāo)部位變化不能簡(jiǎn)單拘泥于與上次活檢部位的一致性而忽視新發(fā)病灶的活檢定標(biāo)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用必要性？322012我國(guó)慢性胃炎共識(shí)也提出萎縮病灶本身就呈“灶狀分布”定問(wèn)題：3、CAG終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)將胃癌發(fā)生率作為終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，如何確定服藥時(shí)間？療程應(yīng)>3個(gè)月，是否暗示可長(zhǎng)期服藥。停藥指征為何？癥狀？病理？提及疾病復(fù)發(fā)，是否暗示本病可治愈？還是單單指癥狀的消失與復(fù)發(fā)？33問(wèn)題：3、CAG終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)將胃癌發(fā)生率作為終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，如問(wèn)題：4、胃黏膜腸上皮化生與CAG轉(zhuǎn)歸關(guān)系？轉(zhuǎn)歸與隨訪中未針對(duì)腸化生的分級(jí)及范圍大小制定隨訪時(shí)間，腸化的級(jí)別及范圍是否在CAG轉(zhuǎn)歸中有意義？34問(wèn)題：4、胃黏膜腸上皮化生與CAG轉(zhuǎn)歸關(guān)系？轉(zhuǎn)歸與隨訪中未針問(wèn)題：5、CAG患者根除H.pylori問(wèn)題H.pylori為CAG致病因素之一，本共識(shí)未提及根除H.pylori對(duì)于治療CAG的意義。FordAC.BMJ.2014;348:g3174

根除幽門(mén)螺桿預(yù)防胃癌:薈萃分析35問(wèn)題：5、CAG患者根除H.pylori問(wèn)題H.pylo根除幽門(mén)螺桿預(yù)防胃癌:薈萃分析FordAC.BMJ.2014;348:g317436根除幽門(mén)螺桿預(yù)防胃癌:薈萃分析FordAC.BMJ

幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)（2014-1）

推薦等級(jí):強(qiáng);證據(jù)級(jí)別:高;共識(shí)水平:94.7％

胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度和范圍相關(guān)。

KyotoglobalconsensusreportonHelicobacterpylorigastritis.Gut2015Sep;64(9):1353-67.37幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)（2014-1）謝謝38謝謝38慢性萎縮性胃炎中醫(yī)共識(shí)意見(jiàn)

解讀肇慶市中醫(yī)院39慢性萎縮性胃炎中醫(yī)共識(shí)意見(jiàn)

解讀肇慶市中醫(yī)院1慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定時(shí)間：2009年10月

制定會(huì)議：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)第21屆全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議會(huì)議地點(diǎn)：中國(guó)深圳40慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)2413診斷辨證治療療效評(píng)價(jià)目錄轉(zhuǎn)歸與預(yù)后診治流程概念及主要發(fā)病機(jī)制問(wèn)題與展望42診斷辨證治療療效評(píng)價(jià)目錄轉(zhuǎn)歸與預(yù)后診治流程概念及主要發(fā)概念慢性萎縮性胃炎(ChronicAtrophicGastritis,CAG)是慢性胃炎的一種類型,指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病。西醫(yī)定義：43概念慢性萎縮性胃炎西醫(yī)定義：5流行病學(xué)我國(guó)自開(kāi)展纖維和電子胃鏡檢查以來(lái)，ＣＡＧ檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的７．５％～１３．８％；世界范圍內(nèi)均以老年人高發(fā)，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也隨之增高。國(guó)際衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)２０～５０歲患病率僅１０％左右，而５１～６５歲則高達(dá)５０％以上。有報(bào)道，ＣＡＧ每年的癌變率為０．５％～１％，伴有異型增生（ＡＴＰ）時(shí)癌變率更高。44流行病學(xué)我國(guó)自開(kāi)展纖維和電子胃鏡檢查以來(lái)，ＣＡＧ檢出率占胃鏡Classificataionofgastritis(H&E,×400)(A)Normal,(B)superficialgastritis,(C)atrophicgastritis,(D)intestinalmetaplasia.YoHan,etal.ParkJCancerPrev.2015Mar;20(1):25–40.45Classificataionofgastritis(發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為ＣＡＧ的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有證據(jù)支持幽門(mén)螺桿菌（Ｈ．ｐｙｌｏｒｉ，Ｈｐ）感染為ＣＡＧ的發(fā)病原因，且與ＣＡＧ活動(dòng)性改變及反復(fù)難愈有關(guān)。此外與環(huán)境因素、宿主對(duì)Ｈｐ感染反應(yīng)性、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等因素有關(guān)。46發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為ＣＡＧ的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀；部分患者還可有乏力、消瘦、健忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。臨床表現(xiàn)

上腹不適、飽脹、疼痛是本病最常見(jiàn)的臨床癥狀。47還可伴有食欲不振、嘈雜、噯氣、反酸、惡心、口苦等消化病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)胃痞虛痞痞滿胃痛嘈雜等中醫(yī)病名：脾失健運(yùn)脾胃情志失和飲食不調(diào)外邪犯胃藥物所傷先天稟賦不足胃失和降氣滯食停濕(痰)阻寒凝火郁血瘀胃陰虛脾氣虛肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)、疏泄膽汁疏泄失常48病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)胃痞虛痞痞滿胃痛嘈雜CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者的價(jià)值更大。胃鏡診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)——中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)2010疾病診斷——黏膜紅白相間、以白為主黏膜皺襞變平甚消失黏膜血管顯露黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。49CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者的價(jià)值更大。胃鏡診胃鏡下萎縮性胃炎有２種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露；萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。50胃鏡下萎縮性胃炎有２種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增病理診斷：共識(shí)意見(jiàn)參考《2006年慢性胃炎上海共識(shí)》疾病診斷——

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)定為只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮,即可診斷為萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見(jiàn)，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。51病理診斷：共識(shí)意見(jiàn)參考《2006年慢性胃炎上海共識(shí)》疾病診斷疾病診斷病理組織病變分級(jí)——

對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量(Hp感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動(dòng)性)分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。SydneySystem——直觀模擬評(píng)分法52疾病診斷病理組織病變分級(jí)——對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量(Hp感染、疾病診斷——規(guī)范活檢取材要求用于研究：UpdatedSydneySystem用于臨床：建議取2～3塊，胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊和胃體小彎1塊。53疾病診斷——規(guī)范活檢取材要求用于研究：UpdatedSyd中醫(yī)診斷：6個(gè)證型54中醫(yī)診斷：6個(gè)證型16中醫(yī)辨證論治：（1）肝胃氣滯證：治法：疏肝解郁，理氣和胃。主方：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）加減。藥物：柴胡9g、香附10g、枳殼9g、白芍12g、陳皮10g、佛手6g、百合12g、烏藥10g、甘草6g（2）肝胃郁熱證：治法：疏肝和胃，解郁清熱。主方：化肝煎（《景岳全書(shū)》）合左金丸（《丹溪心法》）加減。藥物：柴胡9g、赤芍10g、青皮10g、陳皮10g、龍膽草6g、黃連3g、吳茱萸3g、烏賊骨15g、浙貝母10g、丹皮9g、山梔10g、甘草6g（3）脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）：治法：健脾益氣，運(yùn)中和胃。主方：六君子湯（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：黃芪15g、黨參12g、炒白術(shù)15g、干姜9g、茯苓15g、半夏9g、陳皮10g、砂仁6g、炙甘草6g。55中醫(yī)辨證論治：17中醫(yī)辨證論治：（4）脾胃濕熱證：治法：清熱化濕，寬中醒脾。主方：黃連溫膽湯（《六因條辨》）加減。藥物：黃連3g、半夏9g、陳皮10g、茯苓12g、枳實(shí)10g、蒼術(shù)9g、厚樸10g、佩蘭10、黃芩9g、滑石10g（5）胃陰不足證：治法：養(yǎng)陰生津，益胃和中。主方：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。藥物：沙參12g、麥冬12g、生地15g、玉竹10g、百合10g、烏藥10g、石斛15g、佛手12g、生甘草6g（6）胃絡(luò)瘀血證：胃絡(luò)瘀阻證

治法：活血通絡(luò)，理氣化瘀。主方：丹參飲（《時(shí)方歌括》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加減。藥物：丹參15g、檀香3g、砂仁6g、蒲黃10g、五靈脂10g、香附10g、元胡12g、三七粉2g56中醫(yī)辨證論治：（4）脾胃濕熱證：治法：清熱化濕，寬中醒脾。主加減藥物：呃逆噯氣者，加柿蒂9g、沉香3g；嘈雜、燒心、反酸者，加烏賊骨15g、浙貝母10g、瓦楞子12g；便秘者，加瓜簍仁15g、火麻仁15g、枳實(shí)10g；傷食者，加神曲15g、炒萊菔子10g；胃脘冷痛，喜溫喜按，得食痛減者加桂枝6g、白芍12g；痞滿明顯者，加蘇梗10g、香櫞皮12g；脾虛便溏者，加炒白術(shù)15g、炮姜炭6g；熱迫血行，吐血、便血者，加白及粉9g、三七粉2g、大黃粉2g；口黏，舌苔白膩者，加蒼術(shù)9g、厚樸10g、白蔻仁6g；伴有胃癌前病變者，加白花蛇舌草15g、半枝蓮15g、三七粉2g、薏苡仁15g57加減藥物：19中成藥治療（1）摩羅丹:和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛,適用于本虛標(biāo)實(shí)證。（2）養(yǎng)胃舒膠囊:適于氣陰兩虛證。（3）氣滯胃痛顆粒、胃蘇顆粒:適用于氣滯證。（4）保和丸:適用于濕滯食積證。（5）香砂六君丸：適用于脾胃虛弱證。（6）香砂養(yǎng)胃丸、附子理中丸：適用于脾胃虛寒證。（7）陰虛胃痛沖劑:適用于胃陰不足證。58中成藥治療（1）摩羅丹:和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛,適用CAG是重要的胃癌前疾病。定期隨訪監(jiān)測(cè)可以明顯提高早期胃癌的檢出率,改善胃癌患者生存率。不伴腸上皮化生和異型增生的CAG可1～2年行胃鏡和病理隨訪一次；有中、重度萎縮或伴有腸上皮化生的CAG患者應(yīng)每1年左右隨訪一次；伴輕度異型增生并排除取于癌旁或局部病灶者,根據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至6個(gè)月左右隨訪一次；重度異型增生需立即復(fù)查胃鏡和病理,必要時(shí)可行手術(shù)治療或胃鏡下局部治療。轉(zhuǎn)歸與隨訪：59CAG是重要的胃癌前疾病。定期隨訪監(jiān)測(cè)可以明顯提高早期胃癌的診治流程：60診治流程：22療效評(píng)價(jià)——病理組織學(xué)病變分級(jí)評(píng)分SydneySystem——VisualAnalogueScale參考我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法對(duì)各變量予以分級(jí)賦分。各變量均分為“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”4級(jí)；給主要變量賦予較高分值和權(quán)重,如異型增生、腸化、萎縮4級(jí)分別計(jì)“0、3、6、9分”;而慢性炎癥、活動(dòng)性和幽門(mén)螺桿菌感染分別計(jì)“0、1、2、3”分。對(duì)各變量積分及病理總積分進(jìn)行治療前后比較,作為病理組織學(xué)療效。61療效評(píng)價(jià)——病理組織學(xué)病變分級(jí)評(píng)分SydneySystem療效評(píng)價(jià)——胃鏡評(píng)價(jià)CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò摺⒀芡敢?jiàn)、皺襞低平、黏膜粗糙、腸化結(jié)節(jié)。次要病變?nèi)缂t斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血、膽汁反流等。非萎縮性胃炎萎縮性胃炎平坦糜爛隆起糜爛出血皺襞增生反流伴中國(guó)慢性胃炎共識(shí)內(nèi)鏡診斷(2006)臨床研究中應(yīng)注意規(guī)范鏡下胃黏膜病變特征描述，區(qū)分主要病變和次要病變，制定合理的分類及分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用積分法進(jìn)行治療前后各病變和鏡下總療效的比較。62療效評(píng)價(jià)——胃鏡評(píng)價(jià)CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò忒熜гu(píng)價(jià)——癥狀評(píng)價(jià)合理劃分主要癥狀和其次要他癥狀。CAG的主要癥狀包括胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納差等；次要癥狀包括疲乏、眠差、嘈雜、反酸等。應(yīng)用積分法進(jìn)行癥狀療效評(píng)估,要求主要癥狀從頻率和程度兩方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。63療效評(píng)價(jià)——癥狀評(píng)價(jià)合理劃分主要癥狀和其次要他癥狀。25療效評(píng)價(jià)——生存質(zhì)量量表測(cè)評(píng)在改善疾病癥狀的同時(shí)全面提高生存質(zhì)量是中醫(yī)藥治療的特色和優(yōu)勢(shì)。建議采用SF-36健康調(diào)查量表等普適性量表進(jìn)行生存質(zhì)量測(cè)評(píng)；采用HAD等量表進(jìn)行焦慮抑郁狀態(tài)測(cè)評(píng)。積極研制CAG疾病專用的測(cè)評(píng)量表；鑒于CAG臨床以患者主觀癥狀為主，且與其他胃腸疾病癥狀重疊，應(yīng)積極引入患者報(bào)告結(jié)局指標(biāo)(PRO)，制定并完善基于慢性胃腸疾病患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表。64療效評(píng)價(jià)——生存質(zhì)量量表測(cè)評(píng)在改善疾病癥狀的同時(shí)全面提高生存現(xiàn)有中醫(yī)療效學(xué)評(píng)價(jià)手段——帶有醫(yī)生主觀性？只有中醫(yī)證候?qū)W評(píng)分，對(duì)于患者心理狀態(tài)、治療滿意度等方面無(wú)從評(píng)判。

基于患者報(bào)告的(臨床）結(jié)局PatientReportedOutcome（PRO）——

提供一個(gè)從患者角度對(duì)臨床結(jié)局進(jìn)行測(cè)量的量表，包括臨床癥狀、心理行為狀態(tài)、治療滿意度的綜合評(píng)估。

2006年2月，美國(guó)FDA、CDER(藥品評(píng)估和研究中心)、CBER（生物制品評(píng)估和研究中心）、CDRH（器械和放射性健康中心）發(fā)布PRO在醫(yī)藥產(chǎn)品開(kāi)發(fā)中的行業(yè)指南草案，明確PRO研究的重要意義，為PRO量表的制作提供了系統(tǒng)的方法學(xué)指導(dǎo)；中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)與PRO量表的結(jié)合正在探索之中。65現(xiàn)有中醫(yī)療效學(xué)評(píng)價(jià)手段——27觀察胃癌發(fā)生率等終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)及疾病復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)價(jià)——終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)異型增生的組織學(xué)半定量評(píng)價(jià)鑒于異型增生的難治性和頑固性，為了能夠及時(shí)客觀地反映病情變化，建議對(duì)異型增生病理組織變化進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)，包括腺體結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)、大小、極性，細(xì)胞核大小、性狀、核仁、核/漿比、染色質(zhì)等方面。66觀察胃癌發(fā)生率等終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)及疾病復(fù)發(fā)情況。療效評(píng)價(jià)——終點(diǎn)問(wèn)題：1、無(wú)癥狀CAG患者是否需要藥物干預(yù)共識(shí)中提到部分CAG患者可無(wú)癥狀，診治流程中未涉及無(wú)癥狀患者。67問(wèn)題：1、無(wú)癥狀CAG患者是否需要藥物干預(yù)共識(shí)中提到部分CA問(wèn)題：2、病理取材如何規(guī)范CAG為灶性病變，病理取材如何兼顧既往病灶與新發(fā)病灶？用于研究：建議根據(jù)新悉尼分類系統(tǒng)要求取5塊標(biāo)本:胃竇2塊(距幽門(mén)2～3cm的大彎和小彎),胃角1塊(中間),胃體2塊(取自距賁門(mén)8cm的大彎和小彎,約距胃角近側(cè)4cm)。對(duì)可能或肯定存在的病灶要另取。用于臨床：建議取2～3塊，胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊和胃體小彎1塊。68問(wèn)題：2、病理取材如何規(guī)范CAG為灶性病變，病理取材如何兼顧2012我國(guó)慢性胃炎共識(shí)中提到為便于對(duì)既往病灶進(jìn)行跟蹤可采用定標(biāo)活檢技術(shù)。定標(biāo)活檢技術(shù)即使用特