降鈣素原的快速檢測及臨床應(yīng)用課件1

接上篇接上篇PCT:臨床應(yīng)用在重癥病房(ICU):應(yīng)用:嚴(yán)重性及預(yù)后的指標(biāo)對象:不確定診斷的膿毒癥病人何時:對判斷為應(yīng)使用抗生素的病人，盡快檢查PCT,判斷:PCT>0.5應(yīng)使用ATB優(yōu)點:有效選擇需使用更進取抗生素治療的病人應(yīng)用:監(jiān)控,及指導(dǎo)ATB療程的指標(biāo)對象:ATB治療的膿毒癥病人(empirical)何時:第一次檢測的水平為基準(zhǔn)，其后于第3-5日(逐漸減少)，第7日(停止AB)判斷:PCT<0.5不應(yīng)使用ATB優(yōu)點:減短ATB療程時間(減短ICU留診時間,ATB耐藥)

精品課件2PCT:臨床應(yīng)用在重癥病房(ICU):精品課件2細菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行準(zhǔn)確的判斷精品課件3細菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的PCT血中濃度何時需要復(fù)檢PCT6-24小時內(nèi)膿毒癥的診斷PCT輕微升高(<2.0ng/ml)和/或病人出現(xiàn)膿毒癥的病癥

每24小時有發(fā)展成膿毒癥或器官功能障礙的危機對膿毒癥病人的治療監(jiān)控精品課件4何時需要復(fù)檢PCT6-24小時內(nèi)精品課件4PCT臨床意義

指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖JeromePugin,etal.2008精品課件5PCT臨床意義

指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖JeromeP膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程精品課件6膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.StüberPCT輔助膿毒癥診斷

持續(xù)動態(tài)監(jiān)測

Aug28Aug29(8:00)Aug29(12:00)Aug29(19:00)Aug30肺部感染的患者PCT持續(xù)升高一天后臨床(8月30)診斷為膿毒性休克

精品課件7PCT輔助膿毒癥診斷

持續(xù)動態(tài)監(jiān)測

Aug28PCT

與感染和膿毒癥的嚴(yán)重程度正相關(guān)膿毒癥器官功能障礙肺炎HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402MeisnerMetal.,CriticalCare1999,3(1):45-50

KrügerS.etal.,EurRespirJ2008;31:349–355PCT

與感染和膿毒癥的嚴(yán)重程度正相關(guān)膿毒癥肺炎Harba腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后精品課件9腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后精品課件10嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險結(jié)論:我們發(fā)現(xiàn)，PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨立指標(biāo)。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.精品課件11存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數(shù)值>1手術(shù)后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用精品課件12在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用精品課件121、72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化精品課件131、72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升外科術(shù)后、大面積創(chuàng)?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性精品課件14?Anesthesiology,V107,No2,感染組對照組PCTWBCCRP精品課件15感染組對照組PCTWBCCRP精品課件15KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)精品課件16KimKE,.KoreanJLabMed.20KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克精品課件17KimKE,.KoreanJLabMed.20革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且驗楦锾m氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

精品課件18革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律精品課件19PCT與真菌感染菌血癥念珠菌血癥單單一次PCT檢測不容易鑒念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥精品課件20念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥MartiniAPCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10

診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線精品課件21MartiniA,etc.2010Jun;60(6):非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007精品課件22非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(ng/m抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)精品課件23抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin細菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調(diào)整

普通感冒 支氣管炎 肺炎VAP/膿毒癥死亡率:1% 3% 14%30-50%嚴(yán)重性呼吸系統(tǒng)疾病精品課件24 普通感冒 肺炎病例:比較PCT,CRP及IL-6

精品課件25肺炎病例:比較PCT,CRP及IL-6精品課件25BronchitisPneumoniaPCT指導(dǎo)AB使用

對懷疑LRTI的病人Christ-Crainetal.,Lancet2004AB的使用及AB成本減少~50%下呼吸道感染(LRTI):早期診斷標(biāo)準(zhǔn)組:n=119PCT指導(dǎo)組:n=1244/5有病毒感染共235例（97%）標(biāo)準(zhǔn)組及PCT指導(dǎo)組的臨床及檢驗結(jié)果一致，而且治療結(jié)果良好

對

CAP社區(qū)獲得性肺炎,AB治療延遲

hrs與死亡率增加相關(guān)通常小于一半的病例發(fā)現(xiàn)細菌相關(guān)問題，但陽性病毒血清檢測不能排除細菌感染的可能性精品課件26BronchitisPneumoniaPCT指導(dǎo)AB使CAP病人,PneumoniaSeverityIndex(PSI)-肺炎嚴(yán)重指數(shù)PSI病人數(shù)量死亡率(60days)I-IIPCT+3173PCT-2242IIIPCT+1854PCT-1123IVPCT+30942PCT-1102VPCT+11138PCT-160Cut-off:0.1ng/mLDatasubmitedforpublication下呼吸道感染(LRTI):危機分層嚴(yán)重性精品課件27CAP病人,PneumoniaSeverityIndVIDASBrahmsPCTbytheMarketingII

IndirectCompetitions

CRP在很多的情況下非特異的升高CRP->highsensitivity,butlow(er)specificity精品課件28VIDASBrahmsPCTbytheMarketLancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用精品課件29Lancet2004;363,600-607＊懷疑研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗性方法進行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程精品課件30研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標(biāo)準(zhǔn)組＝1抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強烈禁止抗生素治療6-24小時後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失?。ɡ缈剐跃辏e膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天精品課件31抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003精品課件32兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL

標(biāo)準(zhǔn)組 PCT指導(dǎo)組

Goodclinicaloutcome

好的臨床效果

97%

97%ATBprescribed

抗生素用量

83%

44%DurationofATBtreatment(d)

抗生素治療天數(shù)

12.8

10.9ATBcostperpatients(US$)

抗生素成本

202.5

96.3精品課件33Christ-Crainetal.,Lancet20＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用如何確定何時停用抗生素的困難:*多達40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細菌結(jié)果表明：使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標(biāo)準(zhǔn)組),n=151PCT指導(dǎo)組PCT指導(dǎo)下，在病人到達醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個療程中，PCT指導(dǎo)組的療程時間為5天，標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù)Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7精品課件34＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者如何確定何時停用抗生素的困＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指導(dǎo)抗生素的使用COPD可由不同的因素引起,如病毒,細菌,污染物等皮質(zhì)類固醇,抗氧化劑,抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會采用抗生素進行治療近年來美國的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在360家醫(yī)院、總共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治療精品課件35＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)COPDStolzetal.Chest2007抗生素使用減少(40%vs72%)短期及長期跟蹤106標(biāo)準(zhǔn)治療組，102PCT指導(dǎo)組短期跟蹤:(14-21日)，長期跟蹤:6個月早期的抗生素使用并未導(dǎo)致后期(住院后6個月)的抗生素使用增加PCT指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率(82.4%vs83.9%)精品課件36Stolzetal.Chest2007抗生素使用減少SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066*

應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素使用，以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機控制研究目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療精品課件37SchuetzPetal,JAMA.2009;30入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機分組687例隨機分到PCT組694例隨機分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗1例未跟進34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗0例未跟進33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066精品課件38入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患ProHOSP-FeasibilityinaMulticenterSetting÷PCT與控制組比較監(jiān)測PCT濃度，結(jié)合病情發(fā)展，在一定程度上可節(jié)省抗生素的使用精品課件39ProHOSP-FeasibilityinaMulPCT組抗生素使用時間低于對照組患者總數(shù)(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入時間(天)PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%精品課件40PCT組抗生素使用時間低于對照組患者總數(shù)(n=1359)Ph＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個多中心隨機對照試驗

PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。精品課件41＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用www.thela5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個（5個內(nèi)科，2個外科）重癥監(jiān)護室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護室共計630名的疑似細菌感染的患者。精品課件425所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個（5個內(nèi)科，2個外科）重癥監(jiān)護室精品精品課件43精品課件43存活率的卡普蘭邁爾估計HR=危險比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數(shù)秩檢驗)精品課件44存活率的卡普蘭邁爾估計精品課件44

本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比精品課件45本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥第1PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后

采用PCT監(jiān)測改善患者生存TheProcalcitoninandSurvivalStudy(PASS)PCT與膿毒癥生存率相關(guān)性研究生存曲線—PCT低水平生存曲線—PCT高水平精品課件46PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后

采用PCT監(jiān)測改善患者生存ThePCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥ICU的住院時間NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505ICU住院時間從9天降低至4天精品課件47PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥ICU的住院時間NobPCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥總的住院時間NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505總住院時間從25天降低至19天精品課件48PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥總的住院時間NobrePCT反映抗生素治療療效

治療有效患者的PCT水平下降Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s第8天更換有效抗生素后PCT水平下降精品課件49PCT反映抗生素治療療效

治療有效患者的PCT水平下降ChrPCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

減少非必須抗生素的使用，縮短使用時間Christ-Crainetal.,Lancet2004,363(9409)

:600-607Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7

超過~50%患者減少了抗生素的使用同樣的臨床效果縮短抗生素使用周期從13至6天同樣的臨床效果是否進行抗生素治療抗生素治療的時間精品課件50PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

減少非必須抗生素的使用，縮短使用PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)

細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果總結(jié)早期診斷改善細菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持精品課件51PCTbestperformingbiomarker精品課件52精品課件52作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？Diagnoseabacterialinfection

診斷細菌感染

-determinelikelihoodforitspresence

明確感染存在的可能性-improveclinicalassessment

改善臨床狀態(tài)的評估PrognosticAssessmentininfections

在感染方面的征兆性評估

-consideritscourse

考慮病情的過程AntibioticStewardship

抗生素的使用定位

-complementcurrentguidelinesforLRTI

當(dāng)前LRTI診斷指南的補充“Magicbullet”inSepsis?

膿毒癥中的“魔術(shù)彈”？

-PCTisaMarker&MediatorPCT僅僅是一個生物學(xué)指標(biāo)針對細菌感染，PCT僅僅是一個生物學(xué)指標(biāo)所有的臨床診斷及治療策略的制訂都必須結(jié)合患者的臨床癥狀綜合判斷精品課件53作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？Diagnoseabac非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

(腎炎)PCT檢測的局限性精品課件54非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:PCT略微增加PC對PCT檢測的影響受以下因素影響

*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*

腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染精品課件55對PCT檢測的影響受以下因素影響精品課件55PCT與真菌感染Candida(念珠菌)

念珠菌相關(guān)的膿毒癥并沒有顯現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT會延遲上升

第一天平均<0.7ng/ml

第五天平均>1.5ng/ml

重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83菌血癥念珠菌血癥精品課件56PCT與真菌感染

重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-8非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007精品課件57非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(ng/m急診科病人常出現(xiàn)的病狀咳嗽,呼吸困難/呼吸短促,發(fā)熱,胸痛呼吸相關(guān)心臟相關(guān)感染性非感染性BacterialViralPEOtherAcuteasthma/bronchitisAcuteexarcerbationofCOPDCHFACSVIDAS?-cTnI-D-dimer-NT-proBNP-PCTPCTD-dimerNT-proBNPcTnIVIDAS?指標(biāo)SOB:shortnessofbreath

CHF:congestiveheartfailure

ACS:acutecoronarysyndromes

PE:pulmonaryembolism

COPD:chronicobstructivepulmonarydisease精品課件58急診科病人常出現(xiàn)的病狀呼吸相關(guān)心臟相關(guān)感染性非感染性BactPCT臨床意義

(需結(jié)合臨床情況)PCT濃度（ng/ml）臨床意義＜0.05無細菌感染0.05—0.1非細菌感染0.1—0.25可能是局部細菌感染0.25—0.5局部細菌感染0.5—2.0嚴(yán)重細菌感染、膿毒癥2.0—10.0重度膿毒癥精品課件59PCT臨床意義

(需結(jié)合臨床情況)PCT濃度（ng/ml）臨PCT水平增加但非細菌感染大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的頭幾天小細胞肺癌和甲狀腺C-細胞癌持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人出生48小時內(nèi)的嬰兒精品課件60PCT水平增加但非細菌感染大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-細菌感染后PCT特異性升高細菌感染與非細菌感染的鑒別診斷PCT:敏感性—88%特異性--81%CRP:敏感性--75%特異性--67%

精品課件61細菌感染后PCT特異性升高細菌感染與非細菌感染的鑒別診斷精品非細菌性PCT升高的情況:<48hr的新生兒

->生理性一過性峰值創(chuàng)傷后炎癥綜合癥:多發(fā)性創(chuàng)傷,大面積燒傷,大手術(shù)后(心臟,移植,腹部)使用致炎細胞因子治療后(OKT3,注射TNFα,IL-2,抗淋巴細胞球蛋白)某些腫瘤(甲狀腺髓樣細胞癌,肺小細胞癌和支氣管癌)長時間循環(huán)衰竭(心源性休克,出血性休克,熱休克)IL-6&PCT聯(lián)合應(yīng)用

避免PCT假陽性升高解決方案：與IL-6、CRP聯(lián)合檢測動態(tài)連續(xù)檢測精品課件62非細菌性PCT升高的情況:IL-6&PCT聯(lián)合應(yīng)用

避免感染早期(->6-12小時后重復(fù)檢測!)亞急性心內(nèi)膜炎局部感染細菌感染而PCT不升高的情況：IL-6&PCT聯(lián)合應(yīng)用

避免PCT假陰性解決方案：與IL-6聯(lián)合檢測?。【氛n件63細菌感染而PCT不升高的情況：IL-6&PCT聯(lián)合應(yīng)用

避免IL-6&PCT臨床應(yīng)用科室科室感染早期診斷膿毒癥早期診斷膿毒癥病程監(jiān)測指導(dǎo)抗生素使用是否住院治療決策輔助臨床診斷急診科√√√√√ICU√√√√呼吸科√√√√兒科√√√√血液科√√√√外科病房√√√√檢驗科√微生物室√精品課件64IL-6&PCT臨床應(yīng)用科室科室感染膿毒癥膿毒癥指導(dǎo)抗生素使

謝謝！謝謝！接上篇接上篇PCT:臨床應(yīng)用在重癥病房(ICU):應(yīng)用:嚴(yán)重性及預(yù)后的指標(biāo)對象:不確定診斷的膿毒癥病人何時:對判斷為應(yīng)使用抗生素的病人，盡快檢查PCT,判斷:PCT>0.5應(yīng)使用ATB優(yōu)點:有效選擇需使用更進取抗生素治療的病人應(yīng)用:監(jiān)控,及指導(dǎo)ATB療程的指標(biāo)對象:ATB治療的膿毒癥病人(empirical)何時:第一次檢測的水平為基準(zhǔn)，其后于第3-5日(逐漸減少)，第7日(停止AB)判斷:PCT<0.5不應(yīng)使用ATB優(yōu)點:減短ATB療程時間(減短ICU留診時間,ATB耐藥)

精品課件67PCT:臨床應(yīng)用在重癥病房(ICU):精品課件2細菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機能障礙的嚴(yán)重性進行準(zhǔn)確的判斷精品課件68細菌感染嚴(yán)重程度判斷在感染疾病嚴(yán)重程度的PCT血中濃度何時需要復(fù)檢PCT6-24小時內(nèi)膿毒癥的診斷PCT輕微升高(<2.0ng/ml)和/或病人出現(xiàn)膿毒癥的病癥

每24小時有發(fā)展成膿毒癥或器官功能障礙的危機對膿毒癥病人的治療監(jiān)控精品課件69何時需要復(fù)檢PCT6-24小時內(nèi)精品課件4PCT臨床意義

指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖JeromePugin,etal.2008精品課件70PCT臨床意義

指導(dǎo)膿毒癥病程的監(jiān)測流程圖JeromeP膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程精品課件71膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(n=109)F.StüberPCT輔助膿毒癥診斷

持續(xù)動態(tài)監(jiān)測

Aug28Aug29(8:00)Aug29(12:00)Aug29(19:00)Aug30肺部感染的患者PCT持續(xù)升高一天后臨床(8月30)診斷為膿毒性休克

精品課件72PCT輔助膿毒癥診斷

持續(xù)動態(tài)監(jiān)測

Aug28PCT

與感染和膿毒癥的嚴(yán)重程度正相關(guān)膿毒癥器官功能障礙肺炎HarbarthSetal.AmJRespirCritCareMed2001,164:396-402MeisnerMetal.,CriticalCare1999,3(1):45-50

KrügerS.etal.,EurRespirJ2008;31:349–355PCT

與感染和膿毒癥的嚴(yán)重程度正相關(guān)膿毒癥肺炎Harba腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后精品課件74腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后精品課件75嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度每天的變化可協(xié)助預(yù)測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風(fēng)險結(jié)論:我們發(fā)現(xiàn)，PCT水平上升一天(>=1.0ng/ml)是90天生存率的獨立指標(biāo)。而且PCT水平每天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對的，CRP和

WBC并不能提供相似的功能.精品課件76存活百分比PCT低或漸減PCT漸增報警值:所有數(shù)值>1手術(shù)后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術(shù)后常見的發(fā)熱，是機體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用精品課件77在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用精品課件121、72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化精品課件781、72小時以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升外科術(shù)后、大面積創(chuàng)?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性精品課件79?Anesthesiology,V107,No2,感染組對照組PCTWBCCRP精品課件80感染組對照組PCTWBCCRP精品課件15KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)精品課件81KimKE,.KoreanJLabMed.20KimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克精品課件82KimKE,.KoreanJLabMed.20革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內(nèi)毒素，可能存在一個二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

精品課件83革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律精品課件84PCT與真菌感染菌血癥念珠菌血癥單單一次PCT檢測不容易鑒念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細菌感染膿毒癥精品課件85念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥MartiniAPCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10

診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線精品課件86MartiniA,etc.2010Jun;60(6):非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007精品課件87非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(ng/m抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin(PCT)精品課件88抗生素的有效管理降鈣素原

Procalcitonin細菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調(diào)整

普通感冒 支氣管炎 肺炎VAP/膿毒癥死亡率:1% 3% 14%30-50%嚴(yán)重性呼吸系統(tǒng)疾病精品課件89 普通感冒 肺炎病例:比較PCT,CRP及IL-6

精品課件90肺炎病例:比較PCT,CRP及IL-6精品課件25BronchitisPneumoniaPCT指導(dǎo)AB使用

對懷疑LRTI的病人Christ-Crainetal.,Lancet2004AB的使用及AB成本減少~50%下呼吸道感染(LRTI):早期診斷標(biāo)準(zhǔn)組:n=119PCT指導(dǎo)組:n=1244/5有病毒感染共235例（97%）標(biāo)準(zhǔn)組及PCT指導(dǎo)組的臨床及檢驗結(jié)果一致，而且治療結(jié)果良好

對

CAP社區(qū)獲得性肺炎,AB治療延遲

hrs與死亡率增加相關(guān)通常小于一半的病例發(fā)現(xiàn)細菌相關(guān)問題，但陽性病毒血清檢測不能排除細菌感染的可能性精品課件91BronchitisPneumoniaPCT指導(dǎo)AB使CAP病人,PneumoniaSeverityIndex(PSI)-肺炎嚴(yán)重指數(shù)PSI病人數(shù)量死亡率(60days)I-IIPCT+3173PCT-2242IIIPCT+1854PCT-1123IVPCT+30942PCT-1102VPCT+11138PCT-160Cut-off:0.1ng/mLDatasubmitedforpublication下呼吸道感染(LRTI):危機分層嚴(yán)重性精品課件92CAP病人,PneumoniaSeverityIndVIDASBrahmsPCTbytheMarketingII

IndirectCompetitions

CRP在很多的情況下非特異的升高CRP->highsensitivity,butlow(er)specificity精品課件93VIDASBrahmsPCTbytheMarketLancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTI的病原體(細菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用精品課件94Lancet2004;363,600-607＊懷疑研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗性方法進行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程精品課件95研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機分組標(biāo)準(zhǔn)組＝1抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強烈禁止抗生素治療6-24小時後控制PCT水準(zhǔn)可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉(zhuǎn)入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴(yán)重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標(biāo)準(zhǔn)第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質(zhì)激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準(zhǔn)>10μg/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天精品課件96抗生素應(yīng)用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003精品課件97兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－Christ-Crainetal.,Lancet2004Cut-offPCTvalue=<0.1ng/mL

標(biāo)準(zhǔn)組 PCT指導(dǎo)組

Goodclinicaloutcome

好的臨床效果

97%

97%ATBprescribed

抗生素用量

83%

44%DurationofATBtreatment(d)

抗生素治療天數(shù)

12.8

10.9ATBcostperpatients(US$)

抗生素成本

202.5

96.3精品課件98Christ-Crainetal.,Lancet20＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用如何確定何時停用抗生素的困難:*多達40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細菌結(jié)果表明：使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標(biāo)準(zhǔn)組),n=151PCT指導(dǎo)組PCT指導(dǎo)下，在病人到達醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個療程中，PCT指導(dǎo)組的療程時間為5天，標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù)Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7精品課件99＊針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者如何確定何時停用抗生素的困＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)PCT指導(dǎo)抗生素的使用COPD可由不同的因素引起,如病毒,細菌,污染物等皮質(zhì)類固醇,抗氧化劑,抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會采用抗生素進行治療近年來美國的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在360家醫(yī)院、總共69820位慢性阻塞性肺病的患者，有85％左右采用了抗生素治療精品課件100＊抗生素治療加重的慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)COPDStolzetal.Chest2007抗生素使用減少(40%vs72%)短期及長期跟蹤106標(biāo)準(zhǔn)治療組，102PCT指導(dǎo)組短期跟蹤:(14-21日)，長期跟蹤:6個月早期的抗生素使用并未導(dǎo)致后期(住院后6個月)的抗生素使用增加PCT指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率(82.4%vs83.9%)精品課件101Stolzetal.Chest2007抗生素使用減少SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066*

應(yīng)用血清PCT水平指導(dǎo)抗生素使用，以治療呼吸道感染的ProHOSP隨機控制研究目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機控制研究將入選患者隨機分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療精品課件102SchuetzPetal,JAMA.2009;30入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機分組687例隨機分到PCT組694例隨機分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗1例未跟進34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗0例未跟進33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066精品課件103入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患ProHOSP-FeasibilityinaMulticenterSetting÷PCT與控制組比較監(jiān)測PCT濃度，結(jié)合病情發(fā)展，在一定程度上可節(jié)省抗生素的使用精品課件104ProHOSP-FeasibilityinaMulPCT組抗生素使用時間低于對照組患者總數(shù)(n=1359)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入時間(天)PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%精品課件105PCT組抗生素使用時間低于對照組患者總數(shù)(n=1359)Ph＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個多中心隨機對照試驗

PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。精品課件106＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用www.thela5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個（5個內(nèi)科，2個外科）重癥監(jiān)護室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護室共計630名的疑似細菌感染的患者。精品課件1075所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個（5個內(nèi)科，2個外科）重癥監(jiān)護室精品精品課件108精品課件43存活率的卡普蘭邁爾估計HR=危險比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數(shù)秩檢驗)精品課件109存活率的卡普蘭邁爾估計精品課件44

本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比精品課件110本研究的結(jié)果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉(zhuǎn)入重癥第1PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后

采用PCT監(jiān)測改善患者生存TheProcalcitoninandSurvivalStudy(PASS)PCT與膿毒癥生存率相關(guān)性研究生存曲線—PCT低水平生存曲線—PCT高水平精品課件111PCT反映膿毒癥患者的預(yù)后

采用PCT監(jiān)測改善患者生存ThePCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥ICU的住院時間NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505ICU住院時間從9天降低至4天精品課件112PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥ICU的住院時間NobPCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥總的住院時間NobreV.etal,AmJRespirCritCareMed2008,177:498–505總住院時間從25天降低至19天精品課件113PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

降低膿毒癥總的住院時間NobrePCT反映抗生素治療療效

治療有效患者的PCT水平下降Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s第8天更換有效抗生素后PCT水平下降精品課件114PCT反映抗生素治療療效

治療有效患者的PCT水平下降ChrPCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

減少非必須抗生素的使用，縮短使用時間Christ-Crainetal.,Lancet2004,363(9409)

:600-607Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7

超過~50%患者減少了抗生素的使用同樣的臨床效果縮短抗生素使用周期從13至6天同樣的臨床效果是否進行抗生素治療抗生素治療的時間精品課件115PCT指導(dǎo)抗生素的合理使用

減少非必須抗生素的使用，縮短使用PCTbestperformingbiomarkerfor

bacterialinfection/sepsis

對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo)

細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生素的治療效果總結(jié)早期診斷改善細菌感染/膿毒癥的診斷準(zhǔn)確性疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評估治療決策的支持精品課件116PCTbestperformingbiomarker精品課件117精品課件52作為臨床醫(yī)生，能用PCT做什么？Diagnoseabacterialinfection

診斷細菌感染

-determinelikelihoodforitspresence

明確感染存在的可能性-improveclinicalassessment

改善臨床狀態(tài)的評估PrognosticAssessmentininfections

在感染方面的征兆性評估

-consideritscourse

考慮病情的過程AntibioticStewardship

抗生素的使用定位

-co