急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷課件

急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷

j急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷

j1概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見，20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女＝2：1～3：1。j概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)2臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。j臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的3體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。j體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出4實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查j實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增5解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長(zhǎng)5－10CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚度小于1－2MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。j解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長(zhǎng)6jj7jj8病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。闌尾的血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，容易導(dǎo)致闌尾壞死。j病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿9病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫j病理類型急性單純性闌尾炎j10腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診.盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液.結(jié)腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷.右側(cè)腹膜刺激征：右脅高度變短,右腹脂線模糊,脊柱右側(cè)彎,右側(cè)腰大肌模糊j腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診.盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液11結(jié)腸充氣,回盲部較明顯伴小液平,回腸末端脹氣.肋腹高度一致,脊柱不彎,雙側(cè)腹脂線顯示不佳.應(yīng)進(jìn)一步待排闌尾炎可能,一天后手術(shù)證實(shí)為闌尾炎

j結(jié)腸充氣,回盲部較明顯伴小液平,回腸末端脹氣.肋腹高度12CT表現(xiàn)

直接征象：闌尾增粗（直徑》6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊

間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體jCT表現(xiàn)j13診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體糞石增強(qiáng)闌尾壁局部缺損

j診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫j14

病例j病例j15jj16急性闌尾炎j急性闌尾炎j17急性化膿性闌尾炎伴周圍炎j急性化膿性闌尾炎伴周圍炎j18急性化膿性闌尾炎j急性化膿性闌尾炎j19急性化膿性闌尾炎伴穿孔j急性化膿性闌尾炎伴穿孔j20單純性闌尾炎j單純性闌尾炎j21鑒別診斷j鑒別診斷j221.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。CT：膈下游離氣體，闌尾未見異常。j1.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至23ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時(shí)，持續(xù)性銳痛，后快速擴(kuò)散至全腹，PE：腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛明顯。手術(shù)：回腸距離回盲部30cm處見大小約1X1cm穿孔。jID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時(shí)，持242.婦產(chǎn)科疾病

在育齡期婦女中應(yīng)特別注意。

宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血、停經(jīng)史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表現(xiàn)：完整孕囊，附件區(qū)不規(guī)則，并顯著強(qiáng)化。j2.婦產(chǎn)科疾病

在育齡期婦女中應(yīng)特別注25女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時(shí)。尿HCG陽(yáng)性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。j女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹26

卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現(xiàn)為囊性密度影，囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化j卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，27id：8700488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG(-),手術(shù)+病檢：右卵巢黃體囊腫伴出血。jid：8700488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG28急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。

右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連j急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰293.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，可伴血尿繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞可增高，但會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，j3.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，可伴血30jj31jj324.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長(zhǎng)，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也可以有膿血便與黏液樣便。CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，顯著強(qiáng)化，周圍脂肪間隙存在。j4.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長(zhǎng)，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固33（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤(rùn)漿膜外j（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤(rùn)漿膜外j34（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤(rùn)漿膜外j（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤(rùn)漿膜外j355.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。

j5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常366.其他

右側(cè)肺炎、胸膜炎急性胃腸炎膽道系統(tǒng)感染性疾病回盲部結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等j6.其他j37圖1：升結(jié)腸及回腸末段腸壁明顯增厚、分層（白箭），升結(jié)腸腸壁強(qiáng)化呈“雙暈征”圖2回腸末段腸壁增厚，腸壁強(qiáng)化分為3層（白箭），近段腸管內(nèi)積液圖3多段回腸腸壁增厚、強(qiáng)化（白箭）圖4回腸末段腸壁增厚，以系膜側(cè)腸壁增厚明顯（白箭）圖5回腸末段及盲腸腸壁增厚（白箭），病變呈跳躍性圖6回腸腸壁增厚，系膜血管明顯增多，呈“梳狀”（白箭），系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)（白箭頭）j圖1：升結(jié)腸及回腸末段腸壁明顯增厚、分層（白箭），升結(jié)腸腸壁38女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致缺血性腸炎：腸壁的環(huán)形均勻性增厚j女，42歲，惡心嘔吐腹脹月余伴消瘦；系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致缺血性39腸壁增厚，結(jié)腸袋襞顯影不良，以及結(jié)腸周圍脂肪束條狀改變j腸壁增厚，結(jié)腸袋襞顯影不良，以及結(jié)腸周圍脂肪束條狀改變j40慢性潰瘍性結(jié)腸炎：左圖，增厚的直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，可見明顯的直腸周圍脂肪；右圖，內(nèi)環(huán)為粘膜層，外環(huán)為固有肌層，中間層為水腫的粘膜下層j慢性潰瘍性結(jié)腸炎：左圖，增厚的直腸壁表現(xiàn)為脂肪暈征，可見明顯41id：8224161，女，20歲，腹痛、大便帶血2月。升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲管壁明顯不均勻增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，肝門、脾胃間隙、腹主動(dòng)脈旁及腸系膜上多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影，部分融合成片，增強(qiáng)掃描輕度環(huán)形強(qiáng)化。病理：（結(jié)腸）粘膜慢性肉芽腫性炎。胸片示雙肺尖肺結(jié)核。jid：8224161，女，20歲，腹痛、大便帶血2月。升結(jié)腸42Thanksforyourattention謝謝！jThanksforyourattention謝謝！j43急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷

j急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷

j44概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)生在任何年齡，以青少年多見，20－30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。性別方面，一般男性發(fā)病較女性高，男：女＝2：1～3：1。j概述急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發(fā)45臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的臍周和上腹部陣發(fā)性疼痛，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，疼痛呈持續(xù)性加重；不同位置及不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異。j臨床表現(xiàn)70％－80％急性闌尾炎的腹痛表現(xiàn)為早期位置不固定的46體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失。j體格檢查典型體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)的固定壓痛，當(dāng)闌尾炎加重時(shí)可出47實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。約20%-30%的急性闌尾炎缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查j實(shí)驗(yàn)室檢查大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增48解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長(zhǎng)5－10CM，起源于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，于回盲瓣下方約3CM。闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內(nèi)。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現(xiàn)。闌尾壁厚度小于1－2MM，闌尾周圍脂肪應(yīng)表現(xiàn)為均勻。j解剖成人闌尾是一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲管，近端與盲腸交通，一般長(zhǎng)49jj50jj51病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴(kuò)散的原因。闌尾的血供：由闌尾動(dòng)脈供給。闌尾動(dòng)脈是一個(gè)無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，容易導(dǎo)致闌尾壞死。j病理基礎(chǔ)闌尾的組織結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿52病理類型急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫j病理類型急性單純性闌尾炎j53腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診.盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液.結(jié)腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷.右側(cè)腹膜刺激征：右脅高度變短,右腹脂線模糊,脊柱右側(cè)彎,右側(cè)腰大肌模糊j腹部平片表現(xiàn)闌尾糞石可邦助確診.盲腸及升結(jié)腸擴(kuò)張積氣積液54結(jié)腸充氣,回盲部較明顯伴小液平,回腸末端脹氣.肋腹高度一致,脊柱不彎,雙側(cè)腹脂線顯示不佳.應(yīng)進(jìn)一步待排闌尾炎可能,一天后手術(shù)證實(shí)為闌尾炎

j結(jié)腸充氣,回盲部較明顯伴小液平,回腸末端脹氣.肋腹高度55CT表現(xiàn)

直接征象：闌尾增粗（直徑》6mm），壁增厚，結(jié)石，膿腫或腫塊

間接征象：周圍脂肪組織內(nèi)密度增高，條索影，周圍間隙內(nèi)滲液及游離氣體jCT表現(xiàn)j56診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫蜂窩織炎腔外氣體糞石增強(qiáng)闌尾壁局部缺損

j診斷穿孔性闌尾炎的特異性征象：膿腫j57

病例j病例j58jj59急性闌尾炎j急性闌尾炎j60急性化膿性闌尾炎伴周圍炎j急性化膿性闌尾炎伴周圍炎j61急性化膿性闌尾炎j急性化膿性闌尾炎j62急性化膿性闌尾炎伴穿孔j急性化膿性闌尾炎伴穿孔j63單純性闌尾炎j單純性闌尾炎j64鑒別診斷j鑒別診斷j651.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。CT：膈下游離氣體，闌尾未見異常。j1.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至66ID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時(shí)，持續(xù)性銳痛，后快速擴(kuò)散至全腹，PE：腹肌緊張，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛明顯。手術(shù)：回腸距離回盲部30cm處見大小約1X1cm穿孔。jID：8064683，男，70歲，突發(fā)中上腹部疼痛5小時(shí)，持672.婦產(chǎn)科疾病

在育齡期婦女中應(yīng)特別注意。

宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血、停經(jīng)史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。CT典型表現(xiàn)：完整孕囊，附件區(qū)不規(guī)則，并顯著強(qiáng)化。j2.婦產(chǎn)科疾病

在育齡期婦女中應(yīng)特別注68女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹20+小時(shí)。尿HCG陽(yáng)性。陰道后穹窿穿刺穿出不凝血。j女，34，id：6606769，停經(jīng)39天，下腹痛伴肛門墜脹69

卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊，HCG(-),CT表現(xiàn)為囊性密度影，囊壁輕度強(qiáng)化，囊液不強(qiáng)化j卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕，70id：8700488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG(-),手術(shù)+病檢：右卵巢黃體囊腫伴出血。jid：8700488，女，20歲，持續(xù)性下腹痛1+天，HCG71急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。

右側(cè)輸卵管囊腫，雙側(cè)輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連j急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對(duì)稱性壓痛，陰723.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，可伴血尿繼發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞可增高，但會(huì)出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，j3.輸尿管結(jié)石主要癥狀為突發(fā)協(xié)腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，可伴血73jj74jj754.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長(zhǎng)，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固性便秘，也可以有膿血便與黏液樣便。CT表現(xiàn)為腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊影，顯著強(qiáng)化，周圍脂肪間隙存在。j4.結(jié)腸腫瘤：一般病史較長(zhǎng)，臨床有腹部腫塊、便血、腹瀉或頑固76（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤(rùn)漿膜外j（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤(rùn)漿膜外j77（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤(rùn)漿膜外j（回盲部）彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，浸潤(rùn)漿膜外j785.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。

j5.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常796.其他

右側(cè)肺炎、胸膜炎急性胃腸炎膽道系統(tǒng)感染性疾病回盲部結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等j6.其