肺癌的分期及手術(shù)治療課件

肺癌的分期及手術(shù)治療肺癌的分期及手術(shù)治療1優(yōu)選肺癌的分期及手術(shù)治療優(yōu)選肺癌的分期及手術(shù)治療2肺的分段右肺尖段SⅠ后段SⅡ前段SⅢ外側(cè)段SⅣ內(nèi)側(cè)段SⅤ背段SⅥ內(nèi)側(cè)底段SⅦ前底段SⅧ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ上葉中葉下葉肺的分段右肺上葉中葉下葉3

左肺尖后段SⅠ+Ⅱ前段SⅢ上舌段SⅣ下舌段SⅤ背段SⅥ內(nèi)前底段SⅦ+Ⅷ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ下葉上葉左肺下葉上葉4概述肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~51。概述肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近5分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺6病理類型鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌多為周圍型。女性多發(fā)。生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。多在3560歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌少見(jiàn)，預(yù)后差。病理類型鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，7癌標(biāo)志物的檢測(cè)

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)：小細(xì)胞癌癌胚抗原（CEA）:腺癌鱗癌抗原（Scc-Ag）：鱗癌細(xì)胞角蛋白（CYFRA21-1）：鱗癌癌標(biāo)志物的檢測(cè)8腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；手術(shù)在N2患者中仍有爭(zhēng)議但是NCCN指南中指出，手術(shù)對(duì)N2患者的總生存率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。對(duì)肺功能儲(chǔ)備較差者可行肺段或楔形切除術(shù)EBUS:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢背段SⅥ局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。首選同期化、放療后的手術(shù)切除（2－3周期化療和半量放療結(jié)束后一月）發(fā)現(xiàn)N2，則手術(shù)治療或術(shù)前輔助放化療或直接放化療有心臟病史者應(yīng)行心功能評(píng)價(jià)T2a腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；IIIA期NSCLC的治療策略盡可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時(shí)）術(shù)前肺功能檢查評(píng)估肺儲(chǔ)備10肺門淋巴結(jié)近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；II期患者傾向于行術(shù)后化療（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率54％）非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。肺癌淋巴結(jié)分組1 最上縱隔淋巴結(jié)：位于頭臂靜脈向上并走行至左側(cè)、在中線從前橫跨氣管處上緣水平線上部的淋巴結(jié)2氣管旁上淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓上緣切線方向水平線和1區(qū)淋巴結(jié)下界之間的淋巴結(jié)3 血管前和氣管后淋巴結(jié)：血管前和氣管后淋巴結(jié)可劃分為3A和3P氣管旁下淋巴結(jié)：右側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓上緣切線方向水平線和經(jīng)過(guò)右主支氣管的延長(zhǎng)線之間、氣管中線的右側(cè)、位于縱隔胸膜內(nèi)；左側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓切線方向水平線和經(jīng)過(guò)左主支氣管的延長(zhǎng)線之間、氣管中線的左側(cè)、動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；肺癌淋巴結(jié)分組1 最上95 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面6 主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)位于升主動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈前方7 隆突下淋巴結(jié)位于氣管分叉的根部8食管旁淋巴結(jié)位于食管壁旁、中線兩側(cè)、除外隆突下淋巴結(jié)9 肺韌帶淋巴結(jié)位于下肺韌帶內(nèi)10肺門淋巴結(jié)近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近11 肺葉間淋巴結(jié)12 肺葉淋巴結(jié)13 肺段淋巴結(jié)14 肺段以下淋巴結(jié)肺癌淋巴結(jié)分組5 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面肺10肺癌的分期及手術(shù)治療課件11肺癌的分期及手術(shù)治療課件12TNM分期T原發(fā)腫瘤分期T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tx在支氣管分泌物中找到腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實(shí)有腫瘤病灶。Tis原位癌T1最大直經(jīng)≤3cm，被肺組織或臟層胸膜所包裹，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤侵經(jīng)及葉支氣管，未侵及主支氣管；任何大小非常淺表的腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，但未累及隆突。TNM分期T原發(fā)腫瘤分期13T1a腫瘤最大徑≤2cm；T1b腫瘤最大徑>2cm，≤3cm；T2腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不張不包括全肺不張；符合上述一條即可。T2a腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；T2b腫瘤最大徑>5cm，≤7cm；T1a腫瘤最大徑≤2cm；14T3：>7cm；直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包；腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；同一肺葉出現(xiàn)其它癌結(jié)節(jié)。符合上述一條即可。T4：任何大小的腫瘤直接侵犯縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆突；同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)的孤立癌結(jié)節(jié)。T3：>7cm；直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱155 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面術(shù)前評(píng)價(jià)為不可切除者可行同期放化療后重新評(píng)價(jià)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予放療鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。1 最上縱隔淋巴結(jié)：位于頭臂靜脈向上并走行至左側(cè)、在中線從前橫跨氣管處上緣水平線上部的淋巴結(jié)縱隔鏡（IB為2B類）修訂后的第7版TNM分期單個(gè)淋巴結(jié)小于3cm可考慮多學(xué)科治療，包括手術(shù)治療。侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)4、新輔助化療后，為在手術(shù)前最后做決定使用病理評(píng)估（40.直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包；左側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓切線方向水平線和經(jīng)過(guò)左主支氣管的延長(zhǎng)線之間、氣管中線的左側(cè)、動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)手術(shù)在N2患者中仍有爭(zhēng)議但是NCCN指南中指出，手術(shù)對(duì)N2患者的總生存率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)常行術(shù)中冰凍病理檢查保證切緣陰性N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；8食管旁淋巴結(jié)位于食管壁旁、中線兩側(cè)、除外隆突下淋巴結(jié)N分期局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。N0未發(fā)現(xiàn)局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。N1支氣管周圍及肺內(nèi)的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，或兩者均有轉(zhuǎn)移。N2同側(cè)縱膈及/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面N16M分期M1a：胸膜播散（惡性胸腔、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺/胸膜外)M分期17TNM0期TisN0M0ⅠAT1a、bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT1a、bN1M0T2aN1M0T2bN0M0修訂后的第7版TNM分期TNM0期TisN0M0ⅠAT1a、bN0M0ⅠBT2aN018ⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT1、T2N2M0T3N1、N2M0T4N0、N1M0ⅢBT4N2M0TN3M0ⅣTNM1a、M1bⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT1、T2N2M0T3N119小細(xì)胞肺癌分期局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。廣泛期:病變超過(guò)一側(cè)胸腔,包括惡性胸腔積液或心包積液或血性轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌分期局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受20肺癌的手術(shù)原則小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)，單純針對(duì)腫瘤局部的治療不能延長(zhǎng)生存治療目的延長(zhǎng)生存，減輕癥狀，同時(shí)最大限度減少治療相關(guān)的毒性局限SCLC針對(duì)T12N0的患者可以考慮先行手術(shù)治療，后輔以化療或放化療。肺癌的手術(shù)原則小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則21非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則外科治療原則遵循腫瘤學(xué)原則通過(guò)肺葉或全肺切除術(shù)切除腫瘤及其肺內(nèi)淋巴引流經(jīng)常行術(shù)中冰凍病理檢查保證切緣陰性行縱隔淋巴結(jié)取樣活檢或清掃術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確分期，右側(cè)肺癌2R、4R、7、8、9站；左側(cè)肺癌4L、5、6、7、9站。至少3站N2淋巴結(jié)。盡可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時(shí)）術(shù)中盡量避免腫瘤破裂而引起播散非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則外科治療原則22IA期患者的術(shù)前檢查纖維支氣管鏡縱隔鏡（2B類）PET掃描（2B類）國(guó)內(nèi)常規(guī)不要求IB和II期患者的術(shù)前檢查纖維支氣管鏡縱隔鏡（IB為2B類）PET掃描腦MRI（限II期，組織學(xué)非鱗癌）IA期患者的術(shù)前檢查23I、II期非小細(xì)胞肺癌若無(wú)全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施。I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)肺功能儲(chǔ)備較差者可行肺段或楔形切除術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予放療I期患者術(shù)后不推薦行輔助放療，IA期患者術(shù)后不推薦行輔助化療，IB期術(shù)后可考慮行輔助化療I、II期非小細(xì)胞肺癌24肺上溝瘤Horner綜合征，Pancoast’stumor肺上溝瘤是一種位于肺尖的肺癌．癌腫侵犯或者壓迫頸交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或者少汗，感覺(jué)異常首選同期化、放療后的手術(shù)切除（2－3周期化療和半量放療結(jié)束后一月）肺上溝瘤Horner綜合征，Pancoast’stumor25侵及縱隔N2發(fā)病率高，故應(yīng)先行縱隔鏡檢查以除外淋巴結(jié)受累或T41.發(fā)現(xiàn)N2，則手術(shù)治療或術(shù)前輔助放化療或直接放化療2.未發(fā)現(xiàn)N2、N3或T4，直接行徹底切除侵及縱隔26II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

T3患者應(yīng)包括受侵軟組織在內(nèi)的肺葉或全肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放療根治性術(shù)后不推薦放療（放療可降低局部復(fù)發(fā)率但不能提高生存率）II期患者傾向于行術(shù)后化療（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率54％）術(shù)前評(píng)價(jià)為不可切除者可行同期放化療后重新評(píng)價(jià)II期NSCLC的治療策略27IIIA期NSCLC（術(shù)前評(píng)估）支氣管鏡以明確病理及T分期增強(qiáng)CT了解縱隔、肺、肝及腎上腺有無(wú)轉(zhuǎn)移骨掃描與腦部MRI術(shù)前肺功能檢查評(píng)估肺儲(chǔ)備有心臟病史者應(yīng)行心功能評(píng)價(jià)PET可進(jìn)一步了解全身及縱隔淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移縱隔鏡檢查IIIA期NSCLC（術(shù)前評(píng)估）282、超過(guò)一站N2淋巴結(jié)侵犯且沒(méi)有淋巴結(jié)大于3cm將考慮手術(shù)（47.T4：任何大小的腫瘤直接侵犯縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆突；未發(fā)現(xiàn)N2、N3或T4，直接行徹底切除小細(xì)胞癌分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。小細(xì)胞癌分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。10肺門淋巴結(jié)近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予放療老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。同一肺葉出現(xiàn)其它癌結(jié)節(jié)。7 隆突下淋巴結(jié)位于氣管分叉的根部5 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病IIIA期NSCLC的治療策略尖段SⅠ背段SⅥ有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放化療N1支氣管周圍及肺內(nèi)的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，或兩者均有轉(zhuǎn)移。遵循腫瘤學(xué)原則通過(guò)肺葉或全肺切除術(shù)切除腫瘤及其肺內(nèi)淋巴引流左側(cè)肺癌4L、5、6、7、9站。IIIA期NSCLC的治療策略首選治療模式為新輔助化療（以鉑類為基礎(chǔ)）后肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)可安排在23次化療后有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放化療IIIA期患者傾向于行術(shù)后化療、療程為4周期不可切除的IIIA治療模式為含鉑方案化療和放療聯(lián)合2、超過(guò)一站N2淋巴結(jié)侵犯且沒(méi)有淋巴結(jié)大于3cm將考慮手術(shù)（29手術(shù)在ⅢA（N2）非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用手術(shù)在N2患者中仍有爭(zhēng)議但是NCCN指南中指出，手術(shù)對(duì)N2患者的總生存率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2的患者應(yīng)按既定方案行肺切除同時(shí)行正規(guī)縱隔淋巴結(jié)清掃。單個(gè)淋巴結(jié)小于3cm可考慮多學(xué)科治療，包括手術(shù)治療。手術(shù)在ⅢA（N2）非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用手術(shù)在N2患者中仍有爭(zhēng)30左側(cè)肺癌4L、5、6、7、9站。生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。M1a：胸膜播散（惡性胸腔、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放化療遵循腫瘤學(xué)原則通過(guò)肺葉或全肺切除術(shù)切除腫瘤及其肺內(nèi)淋巴引流近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)M1a：胸膜播散（惡性胸腔、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)經(jīng)常行術(shù)中冰凍病理檢查保證切緣陰性肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。背段SⅥ優(yōu)選肺癌的分期及手術(shù)治療鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。Tx在支氣管分泌物中找到腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實(shí)有腫瘤病灶。腦MRI（限II期，組織學(xué)非鱗癌）侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；盡可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時(shí)）NCCN對(duì)于ⅢA（N2）患者提供的操作模式思路1、只有一站N2淋巴結(jié)侵犯且小于3cm將考慮手術(shù)（90.5%）。2、超過(guò)一站N2淋巴結(jié)侵犯且沒(méi)有淋巴結(jié)大于3cm將考慮手術(shù)（47.6%）。3、在初步評(píng)估縱隔時(shí)使用EBUS(+/EUS):(80%)。EBUS:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢EUS:內(nèi)鏡超聲檢查4、新輔助化療后，為在手術(shù)前最后做決定使用病理評(píng)估（40.5%）。5、當(dāng)患者在初步評(píng)估后需要行全肺切除時(shí)考慮新輔助化療。左側(cè)肺癌4L、5、6、7、9站。NCCN對(duì)于ⅢA（N2）患者31肺癌的分期及手術(shù)治療肺癌的分期及手術(shù)治療32優(yōu)選肺癌的分期及手術(shù)治療優(yōu)選肺癌的分期及手術(shù)治療33肺的分段右肺尖段SⅠ后段SⅡ前段SⅢ外側(cè)段SⅣ內(nèi)側(cè)段SⅤ背段SⅥ內(nèi)側(cè)底段SⅦ前底段SⅧ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ上葉中葉下葉肺的分段右肺上葉中葉下葉34

左肺尖后段SⅠ+Ⅱ前段SⅢ上舌段SⅣ下舌段SⅤ背段SⅥ內(nèi)前底段SⅦ+Ⅷ外側(cè)底段SⅨ后底段SⅩ下葉上葉左肺下葉上葉35概述肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近50年來(lái)，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在歐美某些國(guó)家和我國(guó)大城市中，肺癌的發(fā)病率已居男性各種腫瘤之首位。多在40歲以后發(fā)病，男女發(fā)病率為3~51。概述肺癌也稱支氣管肺癌，是最常的惡性腫瘤之一。近36分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。周圍型肺癌，起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在周圍部分者。分型中心型肺癌，起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺37病理類型鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移晚。腺癌多為周圍型。女性多發(fā)。生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。小細(xì)胞癌分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。多在3560歲發(fā)生，男性多于女性。又稱為燕麥細(xì)胞癌。大細(xì)胞癌少見(jiàn)，預(yù)后差。病理類型鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。老年男性多發(fā)，38癌標(biāo)志物的檢測(cè)

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)：小細(xì)胞癌癌胚抗原（CEA）:腺癌鱗癌抗原（Scc-Ag）：鱗癌細(xì)胞角蛋白（CYFRA21-1）：鱗癌癌標(biāo)志物的檢測(cè)39腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；手術(shù)在N2患者中仍有爭(zhēng)議但是NCCN指南中指出，手術(shù)對(duì)N2患者的總生存率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。對(duì)肺功能儲(chǔ)備較差者可行肺段或楔形切除術(shù)EBUS:超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢背段SⅥ局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。首選同期化、放療后的手術(shù)切除（2－3周期化療和半量放療結(jié)束后一月）發(fā)現(xiàn)N2，則手術(shù)治療或術(shù)前輔助放化療或直接放化療有心臟病史者應(yīng)行心功能評(píng)價(jià)T2a腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；IIIA期NSCLC的治療策略盡可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時(shí)）術(shù)前肺功能檢查評(píng)估肺儲(chǔ)備10肺門淋巴結(jié)近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；II期患者傾向于行術(shù)后化療（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率54％）非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則老年男性多發(fā)，分化程度不一，生長(zhǎng)速度較慢，對(duì)放射和化學(xué)療法敏感。肺癌淋巴結(jié)分組1 最上縱隔淋巴結(jié)：位于頭臂靜脈向上并走行至左側(cè)、在中線從前橫跨氣管處上緣水平線上部的淋巴結(jié)2氣管旁上淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓上緣切線方向水平線和1區(qū)淋巴結(jié)下界之間的淋巴結(jié)3 血管前和氣管后淋巴結(jié)：血管前和氣管后淋巴結(jié)可劃分為3A和3P氣管旁下淋巴結(jié)：右側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓上緣切線方向水平線和經(jīng)過(guò)右主支氣管的延長(zhǎng)線之間、氣管中線的右側(cè)、位于縱隔胸膜內(nèi)；左側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓切線方向水平線和經(jīng)過(guò)左主支氣管的延長(zhǎng)線之間、氣管中線的左側(cè)、動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；肺癌淋巴結(jié)分組1 最上405 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面6 主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)位于升主動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈前方7 隆突下淋巴結(jié)位于氣管分叉的根部8食管旁淋巴結(jié)位于食管壁旁、中線兩側(cè)、除外隆突下淋巴結(jié)9 肺韌帶淋巴結(jié)位于下肺韌帶內(nèi)10肺門淋巴結(jié)近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近11 肺葉間淋巴結(jié)12 肺葉淋巴結(jié)13 肺段淋巴結(jié)14 肺段以下淋巴結(jié)肺癌淋巴結(jié)分組5 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面肺41肺癌的分期及手術(shù)治療課件42肺癌的分期及手術(shù)治療課件43TNM分期T原發(fā)腫瘤分期T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tx在支氣管分泌物中找到腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實(shí)有腫瘤病灶。Tis原位癌T1最大直經(jīng)≤3cm，被肺組織或臟層胸膜所包裹，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤侵經(jīng)及葉支氣管，未侵及主支氣管；任何大小非常淺表的腫瘤，只要局限于支氣管壁，即使累及主支氣管，但未累及隆突。TNM分期T原發(fā)腫瘤分期44T1a腫瘤最大徑≤2cm；T1b腫瘤最大徑>2cm，≤3cm；T2腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或部分肺不張不包括全肺不張；符合上述一條即可。T2a腫瘤最大徑>3cm，≤5cm；T2b腫瘤最大徑>5cm，≤7cm；T1a腫瘤最大徑≤2cm；45T3：>7cm；直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包；腫瘤距離隆突2cm之內(nèi)，但未累及隆突；同一肺葉出現(xiàn)其它癌結(jié)節(jié)。符合上述一條即可。T4：任何大小的腫瘤直接侵犯縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆突；同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)的孤立癌結(jié)節(jié)。T3：>7cm；直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱465 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面術(shù)前評(píng)價(jià)為不可切除者可行同期放化療后重新評(píng)價(jià)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予放療鱗狀細(xì)胞癌占肺癌的50%，多為中央型。1 最上縱隔淋巴結(jié)：位于頭臂靜脈向上并走行至左側(cè)、在中線從前橫跨氣管處上緣水平線上部的淋巴結(jié)縱隔鏡（IB為2B類）修訂后的第7版TNM分期單個(gè)淋巴結(jié)小于3cm可考慮多學(xué)科治療，包括手術(shù)治療。侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)4、新輔助化療后，為在手術(shù)前最后做決定使用病理評(píng)估（40.直接侵犯胸壁(含肺上鉤瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱膈胸膜、心包；左側(cè)氣管旁下淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓切線方向水平線和經(jīng)過(guò)左主支氣管的延長(zhǎng)線之間、氣管中線的左側(cè)、動(dòng)脈韌帶內(nèi)側(cè)手術(shù)在N2患者中仍有爭(zhēng)議但是NCCN指南中指出，手術(shù)對(duì)N2患者的總生存率沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)常行術(shù)中冰凍病理檢查保證切緣陰性N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。侵及主支氣管，但距隆突2cm以外；8食管旁淋巴結(jié)位于食管壁旁、中線兩側(cè)、除外隆突下淋巴結(jié)N分期局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。N0未發(fā)現(xiàn)局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。N1支氣管周圍及肺內(nèi)的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，或兩者均有轉(zhuǎn)移。N2同側(cè)縱膈及/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5 主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面N47M分期M1a：胸膜播散（惡性胸腔、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺/胸膜外)M分期48TNM0期TisN0M0ⅠAT1a、bN0M0ⅠBT2aN0M0ⅡAT1a、bN1M0T2aN1M0T2bN0M0修訂后的第7版TNM分期TNM0期TisN0M0ⅠAT1a、bN0M0ⅠBT2aN049ⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT1、T2N2M0T3N1、N2M0T4N0、N1M0ⅢBT4N2M0TN3M0ⅣTNM1a、M1bⅡBT2bN1M0T3N0M0ⅢAT1、T2N2M0T3N150小細(xì)胞肺癌分期局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受的放射野所包括。廣泛期:病變超過(guò)一側(cè)胸腔,包括惡性胸腔積液或心包積液或血性轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌分期局限期:腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi),能夠被一個(gè)可耐受51肺癌的手術(shù)原則小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則SCLC發(fā)展迅速，并表現(xiàn)為全身疾病易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并復(fù)發(fā)，單純針對(duì)腫瘤局部的治療不能延長(zhǎng)生存治療目的延長(zhǎng)生存，減輕癥狀，同時(shí)最大限度減少治療相關(guān)的毒性局限SCLC針對(duì)T12N0的患者可以考慮先行手術(shù)治療，后輔以化療或放化療。肺癌的手術(shù)原則小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則52非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則外科治療原則遵循腫瘤學(xué)原則通過(guò)肺葉或全肺切除術(shù)切除腫瘤及其肺內(nèi)淋巴引流經(jīng)常行術(shù)中冰凍病理檢查保證切緣陰性行縱隔淋巴結(jié)取樣活檢或清掃術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確分期，右側(cè)肺癌2R、4R、7、8、9站；左側(cè)肺癌4L、5、6、7、9站。至少3站N2淋巴結(jié)。盡可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時(shí)）術(shù)中盡量避免腫瘤破裂而引起播散非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)原則外科治療原則53IA期患者的術(shù)前檢查纖維支氣管鏡縱隔鏡（2B類）PET掃描（2B類）國(guó)內(nèi)常規(guī)不要求IB和II期患者的術(shù)前檢查纖維支氣管鏡縱隔鏡（IB為2B類）PET掃描腦MRI（限II期，組織學(xué)非鱗癌）IA期患者的術(shù)前檢查54I、II期非小細(xì)胞肺癌若無(wú)全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細(xì)胞肺癌的首選措施。I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)肺功能儲(chǔ)備較差者可行肺段或楔形切除術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予放療I期患者術(shù)后不推薦行輔助放療，IA期患者術(shù)后不推薦行輔助化療，IB期術(shù)后可考慮行輔助化療I、II期非小細(xì)胞肺癌55肺上溝瘤Horner綜合征，Pancoast’stumor肺上溝瘤是一種位于肺尖的肺癌．癌腫侵犯或者壓迫頸交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無(wú)汗或者少汗，感覺(jué)異常首選同期化、放療后的手術(shù)切除（2－3周期化療和半量放療結(jié)束后一月）肺上溝瘤Horner綜合征，Pancoast’stumor56侵及縱隔N2發(fā)病率高，故應(yīng)先行縱隔鏡檢查以除外淋巴結(jié)受累或T41.發(fā)現(xiàn)N2，則手術(shù)治療或術(shù)前輔助放化療或直接放化療2.未發(fā)現(xiàn)N2、N3或T4，直接行徹底切除侵及縱隔57II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

T3患者應(yīng)包括受侵軟組織在內(nèi)的肺葉或全肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃有腫瘤殘留者術(shù)后應(yīng)放療根治性術(shù)后不推薦放療（放療可降低局部復(fù)發(fā)率但不能提高生存率）II期患者傾向于行術(shù)后化療（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率54％）術(shù)前評(píng)價(jià)為不可切除者可行同期放化療后重新評(píng)價(jià)II期NSCLC的治療策略58IIIA期NSCLC（術(shù)前評(píng)估）支氣管鏡以明確病理及T分期增強(qiáng)CT了解縱隔、肺、肝及腎上腺有無(wú)轉(zhuǎn)移骨掃描與腦部MRI術(shù)前肺功能檢查評(píng)估肺儲(chǔ)備有心臟病史者應(yīng)行心功能評(píng)價(jià)PET可進(jìn)一步了解全身及縱隔淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移縱隔鏡檢查IIIA期NSCLC（術(shù)前評(píng)估）592、超過(guò)一站N2淋巴結(jié)侵犯且沒(méi)有淋巴結(jié)大于3cm將考慮手術(shù)（47.T4：任何大小的腫瘤直接侵犯縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆突；未發(fā)現(xiàn)N2、N3或T4，直接行徹底切除小細(xì)胞癌分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。小細(xì)胞癌分化最差，惡性最高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，多為中心型肺癌。10肺門淋巴結(jié)近側(cè)肺葉淋巴結(jié)、縱隔胸膜反折遠(yuǎn)側(cè)、右中間支氣管附近生長(zhǎng)較慢，早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。因各種原因不