重癥急性胰腺炎MDT討論課件

重癥急性胰腺炎MDT病例討論

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重癥急性胰腺炎MDT病例討論

12《報告》在品種選擇上偏向廣譜的品種，三代頭孢菌素的使用量明顯增大，重新成為使用量最大的抗菌藥物，喹諾酮類藥物的構(gòu)成比也從第三位升至第二位。目前，我國抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在：品種選擇、手術(shù)患者首次預(yù)防用藥時機和聯(lián)合用藥等方面。近年來，碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及使用強度均呈增加趨勢，提示現(xiàn)階段臨床對該類抗菌藥物的過度依賴，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。

團(tuán)結(jié)敬業(yè)奉獻(xiàn)創(chuàng)新《中國抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報告》（2017年版）2《報告》在品種選擇上偏向廣譜的品種，三代頭孢菌素的使用量明來自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2011年2012年2013年2014年2015年2016年消耗量（萬DDDs）184.4210.2236.0299.6350.7429.94占總體構(gòu)成比（％）5使用強度（100·DDDs/人天）1.831.852.042.362.613.09

消耗金額（萬元）104917.3120096.0133151.0174634.8194691.8224461.0碳青霉烯類抗菌藥物使用情況世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2050年中國每年將有100萬人死于對抗生素具有耐藥性的“超級病菌”，損失會高達(dá)20萬億美元。3來自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2011年2

“MDT+AMS”單一科室診治或會診呼吸科感染患者血液科ICU檢驗科、臨床藥學(xué)、醫(yī)務(wù)部等傳統(tǒng)治療模式現(xiàn)代診療模式疑難復(fù)雜感染性疾病最佳方案最佳結(jié)果

AMS最少毒副反應(yīng)影像科感染科MDT多學(xué)科協(xié)作MDT多學(xué)科協(xié)作4“MDT+AMS”單一科室診治或會診呼吸科感染患者血液科I病例特點典型重癥急性胰腺炎診治病例伴有嚴(yán)重腹腔感染CRE感染多學(xué)科合作病例特點典型重癥急性胰腺炎診治病例病史摘要患者：男，27歲，于2018年5月27日16:00入院。主訴：飽餐后腹痛1日余現(xiàn)病史：患者于1日余前飽餐后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，放散至腰背部，持續(xù)不緩解，排黑便一次，少許。急診以“急性胰腺炎”收入胰膽外科。既往病史：自述高脂血癥、前列腺鈣化病史，既往急性胰腺炎發(fā)作5次。病史摘要患者：男，27歲，于2018年5月27日16:00入生命體征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查體：患者一般狀態(tài)差，痛苦表情，意識模糊，煩躁，急性病容，腹膨隆，全腹部壓痛，下腹部為著，反跳痛(+)，肌緊張(+)，移動性濁音陰性。經(jīng)過快速補液、抗休克治療無明顯好轉(zhuǎn)。患者于17:30出現(xiàn)“心動過速，呼吸困難，自述發(fā)病以來一直未排尿”。病史摘要7生命體征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，輔助檢查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC27.06×109/L，NEUT%91.6%PCT0.05ng/mL；CRP193.00mg/L；氧合指數(shù)150；病史摘要2018-5-26（發(fā)病當(dāng)日）輔助檢查：病史摘要2018-5-26（發(fā)病當(dāng)日）重癥急性胰腺炎MODS腹腔積液高脂血癥初步診斷重癥急性胰腺炎初步診斷早期ICU強化治療生長抑素及其類似物制劑液體復(fù)蘇

臟器功能保護(hù)氧療,機械通氣

ICU早期持續(xù)性血液濾過治療

階段性營養(yǎng)支持模式治療經(jīng)過早期ICU強化治療生長抑素及其類似物制劑液體復(fù)蘇臟器功能治療經(jīng)過5月29日（D2）查體：T38.3℃，P107次/分，BP108/55mmHg，氣管插管，呼吸機輔助呼吸,氧濃度60%?；颊咭话銧顟B(tài)差，意識煩躁，全腹壓痛，下腹為重，肌緊張。輔助檢查：床旁彩超檢查：右側(cè)胸腔積液胸片：雙肺紋理增強，雙肺野透過度減低，肋膈角消失血分析：WBC15.17×109/L，NEUT%84.34%；PCT

4.62ng/mL；CRP266mg/L；肌酐126.20umol/L；血氣分析：PaO278mmHg。處置：右側(cè)胸腔穿刺引流，胸水送細(xì)菌培養(yǎng)11治療經(jīng)過5月29日（D2）11

5-28（D1）治療經(jīng)過5-28（D1）治療經(jīng)過討論1該患者抗感染方案如何確定？

13討論1該患者抗感染方案如何確定？1314膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項中符合2項，疑似膿毒癥?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后14膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分收縮壓

疑似感染病人的診斷流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-1015疑似感染病人的診斷流程JAMA.2016Feb23序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）

16序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）

16對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死率約10%，顯著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整體病死率。同樣，SOFA≥2者要比SOFA<2者的死亡風(fēng)險增加2.0～2.5倍。JAMA.2016Feb23;315(8):801-1017對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死ICU起始不適當(dāng)抗生素治療的敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed

1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.

KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時機過晚感染并未得到有效控制18ICU起始不適當(dāng)抗生素治療的敗血癥患者的死亡率0%20%40

起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.19目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌恰當(dāng)治療(App2、腹部一般兩周以后該患者胰腺壞死及滲出不能排除早期感染1、肺部臨床表現(xiàn)影像學(xué)：胸片存在滯后性，胸腔積液經(jīng)驗應(yīng)用抗生素病人可能的感染部位3、微生物學(xué)檢查：可能感染部位的引流及微生物檢查202、腹部1、肺部經(jīng)驗應(yīng)用抗生素病人可能的感染部位3、微生物學(xué)患者患者發(fā)熱、PCT↑、WBC↑的原因？非感染胰腺炎SIRS藥物熱脫水熱內(nèi)分泌吸收熱*社區(qū)獲得性感染*院內(nèi)獲得性感染

導(dǎo)管？肺部？腹腔？

CDI？

泌尿系？感染21患者患者發(fā)熱、PCT↑、WBC↑的原因？非感染胰腺炎SIUNDERDOSINGChest.2011;139(5):1210-1220

ImplicationsofMODSonAntibioticPKGIdysfunctiontissuehypoperfusionhepaticdysfunctionrenaldysfunctionDecreasedabsorption

ofenterallyadministeredmedication

DecreasedantibiotictissueconcentrationDecreasedproteinbindingofhighly-bounddrugsDecreasedmetabolismoflipophilicdrugsDecreasedeliminationofhydrophilicdrugsOVERDOSINGMODS對抗菌藥物PK的影響

22UNDERDOSINGChest.2011;139(5):2323根據(jù)抗菌藥物的PK/PD調(diào)整給藥劑量

按PK-PD特性分類時間依賴性短PAE（T>MIC）:β-內(nèi)酰胺類（青霉素類,頭孢菌素類,氨曲南,碳青霉烯類）,利奈唑胺,大環(huán)內(nèi)酯類,氟胞嘧啶,克林霉素1時間依賴性長PAE（AUC0-24/MIC）：萬古霉素,去甲萬古霉素,替考拉寧,替加環(huán)素,氟康唑,四環(huán)素,阿奇霉素2…!!3濃度依賴性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、兩性霉素B24根據(jù)抗菌藥物的PK/PD調(diào)整給藥劑量按PK-PD特性分類時間抗菌藥物分類PK/PD參數(shù)參考值β-內(nèi)酰胺類T＞MIC＞50a，＞70b氨基糖苷類Cmax/MIC10～12氟喹諾酮類AUC/MIC＞25a，＞100b奎奴普丁/達(dá)福普汀

AUC/MIC＞50c，＞70d

利奈唑胺AUC/MIC＞80萬古霉素AUC/MIC＞400達(dá)托霉素AUC/MIC189e替加環(huán)素AUC/MIC7，20fa：輕度感染免疫功能正常者；b:重度感染和免疫功能受損者；c:7.5mg/kgq12h，d:7.5mg/kgq8h；e:基于臨床前研究；f:葡萄球菌與鏈球菌

抗菌藥物PK/PD參數(shù)參考值25抗菌藥物分類PK/PD參數(shù)參考值β-內(nèi)酰胺類T＞MIC＞50劑量調(diào)整維持劑量初始劑量根據(jù)PK-PD調(diào)整抗生素劑量26劑量調(diào)整維持劑量初始劑量根據(jù)PK-PD調(diào)整抗生素劑量26Chest.2011;139(5):1210-1220

對于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，第一日應(yīng)給予高劑量，因為Vd大幅度的提高，腎功能損害患者，維持劑量應(yīng)減少（好于延長給藥間隔）27Chest.2011;139(5):1210-1220對我們的方案(討論結(jié)果)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0q8hivgtt28我們的方案(討論結(jié)果)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0q85月30日（D3）查體：T：37.4℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg?；颊咭话銧顟B(tài)差，躁動、鎮(zhèn)靜中，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛。輔助檢查：血分析：WBC14.60×109/L，NEUT%

78.64%；PCT

10.67ng/mL；CRP

470mg/L；胸水常規(guī)檢測：白細(xì)胞1180/mm3處置：行彩超引導(dǎo)下左側(cè)胸腔穿刺引流，當(dāng)日引流出1000mL液體29治療經(jīng)過5月30日（D3）29治療經(jīng)過5月31日（D4）行彩超引導(dǎo)下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送檢。30治療經(jīng)過5月31日（D4）30治療經(jīng)過6月2日（D6）查體：T36.8℃，P106次/分，R45次/分，BP139/70mmHg，SaO292%?；颊咭话銧顟B(tài)差，躁動、鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。輔助檢查：血分析：WBC25.67×109/L，NEUT%81.44%；PCT6.44ng/mL；CRP

336mg/L；腎功能：肌酐109.10umol/L31治療經(jīng)過6月2日（D6）31治療經(jīng)過326月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)326月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)

6月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)336月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)33討論2患者一般狀態(tài)差，白細(xì)胞升高明顯，入院第6天胸水細(xì)菌培養(yǎng)出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，入院第7天腹水培養(yǎng)出糞腸球菌，感染治療方案如何調(diào)整？

34討論2患者一般狀態(tài)差，白細(xì)胞升高明顯，入院第6天胸水細(xì)菌培356月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)356月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)

6月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)366月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)36EurJClinPharmacol2016Jun;72(6):697-702.Methods:Sixty-seven

patients

withSAPwereincluded.TheFPIAmethodwasusedtomeasure

vancomycin

serumtroughconcentrations.在SAP患者中，萬古霉素的谷濃度顯著降低。為了確保療效，需要加大萬古霉素的劑量。EurJClinPharmacol2016Jun;SIRS低蛋白血癥SIRS→破壞血管內(nèi)皮及實質(zhì)細(xì)胞→毛細(xì)血管通透性增加→藥物滲漏↑→血藥濃度↓SIRS→心輸出量↑→第三間隙液體↑→Vd↑→血藥濃度↓低蛋白血癥→游離藥物↑→腎臟清除游離藥物↑→CL↑→清除相血藥濃度↓可能的原因SIRS低蛋白SIRS→破壞血管內(nèi)皮及實質(zhì)細(xì)胞→毛細(xì)血管通1.AdaptedfHoneybourneD,etal.JAntimicrobChemother.2003;51:1431-4and[erratum]2003;52;536.2.GeeT,etal.AntimromicrobAgentsChemother.2001;45:1843-6.3.LoveringAC,etal.JAntimicrobChemother.2002;50:73-7.4.PfizerInc.,dataonfile.5.GendjarSR,etal.ASN/ISNWCN2001,Abstract2205.組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度(mg/L)血漿/血清

組織/體液穿透率(%)上皮細(xì)胞襯液1600mgq12hPO(6劑)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5劑)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2劑)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2劑)15.813.494腦脊液410mg/kg(600mg)IV

(4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1劑)11.26.961

利奈唑胺體液和組織穿透性好

1.AdaptedfHoneybourneD,et重癥急性胰腺炎MDT討論課件我們的方案（討論結(jié)果）

加用利奈唑胺注射液0.6gq12ivgtt

41

抗感染方案調(diào)整為

藥物分類

藥物途徑抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0

q8ivgtt利奈唑胺注射液0.6gq12ivgtt我們的方案（討論結(jié)果）加用利奈唑胺注射液0.6gq6月9日（D13）主訴：右上腹疼痛查體：一般狀態(tài)轉(zhuǎn)好，右上腹壓痛陽性，Murphy征（+）超聲提示:膽囊張力增大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差。處置：1.考慮可能為“急性非結(jié)石性膽囊炎”行彩超引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)

2.脫呼吸機，拔氣管插管

治療經(jīng)過6月9日（D13）治療經(jīng)過6月11日（D15）主訴：可進(jìn)半流食，有自主排氣、排便查體：T37℃，P110次/分，BP135/98mmHg，SaO:97%。患者意識清楚，一般狀態(tài)可，左側(cè)腹腔引流管通暢在位，引出淡綠色液體約50ml，膽囊造瘺管內(nèi)引流有少量膽汁。處置：轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入胰膽外科

治療經(jīng)過6月11日（D15）治療經(jīng)過輔助檢查治療經(jīng)過輔助檢查治療經(jīng)過6月17日（D21）主訴：無發(fā)熱，無腹痛，無嘔吐，無腹脹，進(jìn)流食。查體：生命體征平穩(wěn)，膽囊穿刺造瘺管通暢，引出膽汁約40ml。左側(cè)腹腔穿刺引流管1枚，通暢在位，引出褐色渾濁液體40ml。輔助檢查：血分析：WBC9.73×109/L，NEUT%

69.54%，PLT479.10×109/LPCT：0.09ng/L;CRP：22.90mg/L;處置：沖洗腹腔穿刺管，拔除膽囊造瘺管；停用所有抗菌藥物。治療經(jīng)過6月17日（D21）治療經(jīng)過6-19（D23）6-19（D23）6月26日（D30）主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高達(dá)40.0℃，惡心，嘔吐。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約60ml。輔助檢查：急檢血分析：WBC29.58×109/L，NEUT%89.70%治療經(jīng)過6月26日（D30）治療經(jīng)過6-26(D30)6-26(D30)此時抗菌藥物的選擇？與患者及家屬溝通，建議行胰周壞死組織清除，患者及家屬拒絕討論3此時抗菌藥物的選擇？與患者及家屬溝通，建議行胰周壞死組織清復(fù)雜性腹腔感染治療原則ThekeyfactorsintheeffectivetreatmentofcIAIsareapromptdiagnosis,adequateresuscitation,earlyinitiationofappropriateantibiotictherapy,earlyandeffectivesourcecontrol,reassessmentoftheclinicalresponseandappropriateadjustmentofthemanagementstrategy.SartelliM,Chichom-MefireA,LabricciosaFM,etal.Themanagementofintra-abdominalinfectionsfromaglobalperspective:2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominalinfections[J].Worldjournalofemergencysurgery:WJES,2017,12:29.復(fù)雜性腹腔感染治療原則ThekeyfactorsinSURGICALINFECTIONS.2017,18(1)SURGICALINFECTIONS.2017,18(我們的方案6月27日（D31）處置：藥物分類

藥物用法抗感染亞胺培南西司他丁鈉1.0gQ8hivgtt我們的方案藥物分類藥物用法抗感染亞胺培南西司他丁鈉1.0g6月29日（D33）主訴：無發(fā)熱查體：一般狀態(tài)良好，左側(cè)腹腔穿刺引流管通暢在位，引出褐色渾濁液體約110ml。輔助檢查：血分析：WBC7.18×109/L，NEUT%

67.90%PCT：0.63ng/ml；CRP：97.40mg/L治療經(jīng)過6月29日（D33）治療經(jīng)過7月3日（D37）主訴：發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)，最高達(dá)39℃。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約80ml。輔助檢查：血分析：WBC14.64×109/L，NEUT%

81.64%；PCT：0.19ng/ml治療經(jīng)過7月3日（D37）治療經(jīng)過

7月5日（D39）腹部CT:急性胰腺炎胰周感染7月5日（D39）7月6日（D40）醫(yī)生與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意手術(shù)治療處置：急診行“胰周壞死組織清除引流術(shù)”。沿PCD管擴創(chuàng)，經(jīng)腹膜后間隙打通膿腔，引出大量膿血性液體，清除部分壞死組織，膿腔放置3枚引流管。治療經(jīng)過7月6日（D40）治療經(jīng)過重癥急性胰腺炎MDT討論課件治療經(jīng)過7月7日（D41、術(shù)后第1日）主訴：切口疼痛，發(fā)熱，最高達(dá)38.4℃。查體：一般狀態(tài)尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約100ml。輔助檢查:血分析：WBC19.98×109/L，NEUT%93.24%PCT：0.45ng/ml；CRP：170.00mg/L治療經(jīng)過7月7日（D41、術(shù)后第1日）7月9日（D43、術(shù)后第3天）主訴：發(fā)熱，最高達(dá)38.9℃，排氣排便可，尿量少。查體：一般狀態(tài)可，腹腔引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約200ml。輔助檢查：血分析：WBC15.61×109/L，

NEUT%89.64%PCT：1.59ng/L；

CRP：144.00mg/L處置：采用套管負(fù)壓引流沖洗。治療經(jīng)過7月9日（D43、術(shù)后第3天）治療經(jīng)過7月9日（D43、術(shù)后第3天）7月9日（D43、術(shù)后第3天）7月12日（D46）主訴：間斷性發(fā)熱，最高40℃，伴畏寒，排氣、排便可。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，膿血性滲出，雙下肢無水腫。腹腔引流管2枚，通暢在位，引出棕褐色膿性液體約120ml。輔助檢查：血分析：WBC13.38×109/L，

NEUT%

83.21%；PCT：0.67ng/L；

CRP：91.70mg/L；膿汁培養(yǎng)結(jié)果回報：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）治療經(jīng)過7月12日（D46）治療經(jīng)過重癥急性胰腺炎MDT討論課件討論4CRE分離的情況及耐藥情況如何？抗感染方案的制定？討論4CRE分離的情況及耐藥情況如何？CHINET肺炎克雷伯菌對碳?xì)涿赶╊惸退幮宰冞w64CHINET肺炎克雷伯菌對碳?xì)涿赶╊惸退幮宰冞w642017年CHINET各醫(yī)院分離肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率

（66-1838株）652017年CHINET各醫(yī)院分離肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥重癥急性胰腺炎MDT討論課件常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷類β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類1.LeeCR,etal.FrontMicrobiol.2016Jun13;7:895.2.ChineseXDRConsensusWorkingGroup.ClinMicrobiolInfect.2016Mar;22Suppl1:S15-25.67常見治療CRE感染的藥物磷霉素多粘菌素替加環(huán)素氨基糖苷ClinMicrobiolrev.2018Feb14;31(2).68

InternationalJournalofInfectiousDiseases18(2014)62–6769InternationalJournalofInfe藥物分類

藥物用法抗感染注射用替加環(huán)素注射液50mg（首劑加倍）

Q12ivgtt硫酸依替米星氯化鈉注射液0.3gQdivgtt我們的方案（討論結(jié)果）7月12日（術(shù)后第6日）藥物分類藥物用法抗感染注射用替加環(huán)素注射液50mg（首劑加7月14日（D48）主訴：間斷性發(fā)熱，最高37.8℃，惡心、嘔吐。查體：切口膿性滲出，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出棕褐色液體約50ml。套管引流出50-100ml/天膿汁。輔助檢查：血分析：WBC

11.77×109/L，

NEUT%

80.44%；PCT：0.22ng/L；

CRP：

65.30mg/L；治療經(jīng)過7月14日（D48）治療經(jīng)過7-15（D49）7-15（D49）7月17日（D51）主訴：惡心、劇烈嘔吐，進(jìn)食差，腹痛，無發(fā)熱。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，少量膿性滲出，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出棕褐色液體少量。輔助檢查：血分析：WBC47.48×109/L，NEUT%93.54%；PCT：0.47ng/L治療經(jīng)過血液科會診：考慮患者白細(xì)胞升高為繼發(fā)性的，建議積極抗炎、治療原發(fā)病，如血象持續(xù)上升，建議完善骨穿、染色體等檢查。7月17日（D51）治療經(jīng)過血液科會診：考慮患者白細(xì)胞升高為討論5患者感染癥狀已明顯緩解，但血象異常升高，原因是什么？

重癥急性胰腺炎MDT討論課件我們的方案（討論結(jié)果）停用替加環(huán)素與依替米星（聯(lián)合應(yīng)用7日）我們的方案（討論結(jié)果）停用替加環(huán)素與依替米星（聯(lián)合應(yīng)用7日）治療經(jīng)過7月20日（D54）主訴：無發(fā)熱、無腹痛、食欲可查體：一般狀態(tài)良，腹腔引流管1枚，通暢在位，引出少量液體。輔助檢查：血分析：WBC：16.01×109/L，NEUT%87.24%；PCT：0.27ng/L；

治療經(jīng)過7月20日（D54）治療經(jīng)過7月23日（D57）主訴：無不適查體：一般狀態(tài)良，腹腔引流管1枚，通暢在位，負(fù)壓持續(xù)沖洗中。輔助檢查：血分析：WBC6.99×109/L，NEUT%70.3%；PCT0.16ng/L；處置：后退引流管。治療經(jīng)過7月23日（D57）7-25（D59）7-25（D59）治療經(jīng)過7月28日（D62）拔除腹部引流管，痊愈出院。囑其繼續(xù)口服非諾貝特。隨訪：患者自出院隨訪至今，預(yù)后良好。治療經(jīng)過7月28日（D62）MDT下的SAP治療模式

臨床藥師

外科

超聲介入

感染監(jiān)控

ICU

微生物科

SAPMDT下的SAP治療模式臨床藥師外科超聲介入感染監(jiān)控人才培養(yǎng)是關(guān)鍵

01.感染專業(yè)明確感染病區(qū)功能，配備一定數(shù)量的具有細(xì)菌及真菌性感染診治能力的感染病專科醫(yī)師，負(fù)責(zé)對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

03.臨床藥學(xué)專業(yè)臨床藥師的缺口仍然很大，學(xué)歷、專業(yè)、能力水平參差不齊。

02.微生物檢驗專業(yè)微生物檢驗專業(yè)發(fā)展滯后，尤其是人員不足、檢驗報告耗時長，常不能滿足臨床需要，標(biāo)本送檢率低。82人才培養(yǎng)是關(guān)鍵01.感染專業(yè)03.臨床藥學(xué)專業(yè)臨床藥學(xué)知識和一定的臨床知識醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)溝通技巧和MDT團(tuán)隊協(xié)作的能力參與臨床查房，對重點患者實行臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師具備的能力認(rèn)真負(fù)責(zé)精神溝通協(xié)作能力專業(yè)知識儲備83臨床藥學(xué)知識和一定的臨床知識醫(yī)患、醫(yī)醫(yī)溝通技巧和MDT團(tuán)隊協(xié)臨床藥師積極參與抗菌藥物合理使用審核前置處方前置審核已經(jīng)全面鋪開，調(diào)整取藥流程，進(jìn)行審核方可劃價取藥。每天參與臨床查房，及時調(diào)整抗菌藥物用藥方案；對病區(qū)醫(yī)囑進(jìn)行審核，對出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行及時干預(yù)。臨床查房醫(yī)務(wù)部組織臨床藥師和臨床專家每日抽取病房病歷（I類切口預(yù)防用藥、重度感染）進(jìn)行檢查評價。用藥評價臨床藥師積極參與抗菌藥物合理使用審核前置處方前置審核已經(jīng)全面

領(lǐng)導(dǎo)重視是開展工作的前提；制度完善、人才培養(yǎng)是關(guān)鍵；團(tuán)隊協(xié)作是全面開展的基礎(chǔ)；及時反饋是持續(xù)改進(jìn)的保障；信息化建設(shè)是有力支持?？咕幬锟茖W(xué)化管理及合理使用85

領(lǐng)導(dǎo)重視是開展工作的前提；抗菌藥物科學(xué)化管理及合理使用85團(tuán)結(jié)就是力量謝謝各位的聆聽!團(tuán)結(jié)就是力量謝謝各位的聆聽!

重癥急性胰腺炎MDT病例討論

87

重癥急性胰腺炎MDT病例討論

188《報告》在品種選擇上偏向廣譜的品種，三代頭孢菌素的使用量明顯增大，重新成為使用量最大的抗菌藥物，喹諾酮類藥物的構(gòu)成比也從第三位升至第二位。目前，我國抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)在：品種選擇、手術(shù)患者首次預(yù)防用藥時機和聯(lián)合用藥等方面。近年來，碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及使用強度均呈增加趨勢，提示現(xiàn)階段臨床對該類抗菌藥物的過度依賴，應(yīng)當(dāng)引起關(guān)注。

團(tuán)結(jié)敬業(yè)奉獻(xiàn)創(chuàng)新《中國抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報告》（2017年版）2《報告》在品種選擇上偏向廣譜的品種，三代頭孢菌素的使用量明來自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2011年2012年2013年2014年2015年2016年消耗量（萬DDDs）184.4210.2236.0299.6350.7429.94占總體構(gòu)成比（％）5使用強度（100·DDDs/人天）1.831.852.042.362.613.09

消耗金額（萬元）104917.3120096.0133151.0174634.8194691.8224461.0碳青霉烯類抗菌藥物使用情況世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2050年中國每年將有100萬人死于對抗生素具有耐藥性的“超級病菌”，損失會高達(dá)20萬億美元。89來自2017年1月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)2011年2

“MDT+AMS”單一科室診治或會診呼吸科感染患者血液科ICU檢驗科、臨床藥學(xué)、醫(yī)務(wù)部等傳統(tǒng)治療模式現(xiàn)代診療模式疑難復(fù)雜感染性疾病最佳方案最佳結(jié)果

AMS最少毒副反應(yīng)影像科感染科MDT多學(xué)科協(xié)作MDT多學(xué)科協(xié)作90“MDT+AMS”單一科室診治或會診呼吸科感染患者血液科I病例特點典型重癥急性胰腺炎診治病例伴有嚴(yán)重腹腔感染CRE感染多學(xué)科合作病例特點典型重癥急性胰腺炎診治病例病史摘要患者：男，27歲，于2018年5月27日16:00入院。主訴：飽餐后腹痛1日余現(xiàn)病史：患者于1日余前飽餐后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，放散至腰背部，持續(xù)不緩解，排黑便一次，少許。急診以“急性胰腺炎”收入胰膽外科。既往病史：自述高脂血癥、前列腺鈣化病史，既往急性胰腺炎發(fā)作5次。病史摘要患者：男，27歲，于2018年5月27日16:00入生命體征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，BP:140/82mmHg。查體：患者一般狀態(tài)差，痛苦表情，意識模糊，煩躁，急性病容，腹膨隆，全腹部壓痛，下腹部為著，反跳痛(+)，肌緊張(+)，移動性濁音陰性。經(jīng)過快速補液、抗休克治療無明顯好轉(zhuǎn)?；颊哂?7:30出現(xiàn)“心動過速，呼吸困難，自述發(fā)病以來一直未排尿”。病史摘要93生命體征：T:38.1℃，P:148次/分，R:45次/分，輔助檢查：血淀粉酶：1306U/L；血分析：WBC27.06×109/L，NEUT%91.6%PCT0.05ng/mL；CRP193.00mg/L；氧合指數(shù)150；病史摘要2018-5-26（發(fā)病當(dāng)日）輔助檢查：病史摘要2018-5-26（發(fā)病當(dāng)日）重癥急性胰腺炎MODS腹腔積液高脂血癥初步診斷重癥急性胰腺炎初步診斷早期ICU強化治療生長抑素及其類似物制劑液體復(fù)蘇

臟器功能保護(hù)氧療,機械通氣

ICU早期持續(xù)性血液濾過治療

階段性營養(yǎng)支持模式治療經(jīng)過早期ICU強化治療生長抑素及其類似物制劑液體復(fù)蘇臟器功能治療經(jīng)過5月29日（D2）查體：T38.3℃，P107次/分，BP108/55mmHg，氣管插管，呼吸機輔助呼吸,氧濃度60%。患者一般狀態(tài)差，意識煩躁，全腹壓痛，下腹為重，肌緊張。輔助檢查：床旁彩超檢查：右側(cè)胸腔積液胸片：雙肺紋理增強，雙肺野透過度減低，肋膈角消失血分析：WBC15.17×109/L，NEUT%84.34%；PCT

4.62ng/mL；CRP266mg/L；肌酐126.20umol/L；血氣分析：PaO278mmHg。處置：右側(cè)胸腔穿刺引流，胸水送細(xì)菌培養(yǎng)97治療經(jīng)過5月29日（D2）11

5-28（D1）治療經(jīng)過5-28（D1）治療經(jīng)過討論1該患者抗感染方案如何確定？

99討論1該患者抗感染方案如何確定？13100膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項中符合2項，疑似膿毒癥?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后14膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分收縮壓

疑似感染病人的診斷流程JAMA.2016Feb23;315(8):801-10101疑似感染病人的診斷流程JAMA.2016Feb23序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）

102序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）

16對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死率約10%，顯著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整體病死率。同樣，SOFA≥2者要比SOFA<2者的死亡風(fēng)險增加2.0～2.5倍。JAMA.2016Feb23;315(8):801-10103對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死ICU起始不適當(dāng)抗生素治療的敗血癥患者的死亡率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed

1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.

KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.死亡率Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%不適當(dāng)抗生素治療：抗生素未能有效抑制病原（未覆蓋或耐藥或未到達(dá)靶器官）治療時機過晚感染并未得到有效控制104ICU起始不適當(dāng)抗生素治療的敗血癥患者的死亡率0%20%40

起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.105目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌恰當(dāng)治療(App2、腹部一般兩周以后該患者胰腺壞死及滲出不能排除早期感染1、肺部臨床表現(xiàn)影像學(xué)：胸片存在滯后性，胸腔積液經(jīng)驗應(yīng)用抗生素病人可能的感染部位3、微生物學(xué)檢查：可能感染部位的引流及微生物檢查1062、腹部1、肺部經(jīng)驗應(yīng)用抗生素病人可能的感染部位3、微生物學(xué)患者患者發(fā)熱、PCT↑、WBC↑的原因？非感染胰腺炎SIRS藥物熱脫水熱內(nèi)分泌吸收熱*社區(qū)獲得性感染*院內(nèi)獲得性感染

導(dǎo)管？肺部？腹腔？

CDI？

泌尿系？感染107患者患者發(fā)熱、PCT↑、WBC↑的原因？非感染胰腺炎SIUNDERDOSINGChest.2011;139(5):1210-1220

ImplicationsofMODSonAntibioticPKGIdysfunctiontissuehypoperfusionhepaticdysfunctionrenaldysfunctionDecreasedabsorption

ofenterallyadministeredmedication

DecreasedantibiotictissueconcentrationDecreasedproteinbindingofhighly-bounddrugsDecreasedmetabolismoflipophilicdrugsDecreasedeliminationofhydrophilicdrugsOVERDOSINGMODS對抗菌藥物PK的影響

108UNDERDOSINGChest.2011;139(5):10923根據(jù)抗菌藥物的PK/PD調(diào)整給藥劑量

按PK-PD特性分類時間依賴性短PAE（T>MIC）:β-內(nèi)酰胺類（青霉素類,頭孢菌素類,氨曲南,碳青霉烯類）,利奈唑胺,大環(huán)內(nèi)酯類,氟胞嘧啶,克林霉素1時間依賴性長PAE（AUC0-24/MIC）：萬古霉素,去甲萬古霉素,替考拉寧,替加環(huán)素,氟康唑,四環(huán)素,阿奇霉素2…!!3濃度依賴性（Cmax/MIC、AUC0-24/MIC）：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、硝基咪唑類、兩性霉素B110根據(jù)抗菌藥物的PK/PD調(diào)整給藥劑量按PK-PD特性分類時間抗菌藥物分類PK/PD參數(shù)參考值β-內(nèi)酰胺類T＞MIC＞50a，＞70b氨基糖苷類Cmax/MIC10～12氟喹諾酮類AUC/MIC＞25a，＞100b奎奴普丁/達(dá)福普汀

AUC/MIC＞50c，＞70d

利奈唑胺AUC/MIC＞80萬古霉素AUC/MIC＞400達(dá)托霉素AUC/MIC189e替加環(huán)素AUC/MIC7，20fa：輕度感染免疫功能正常者；b:重度感染和免疫功能受損者；c:7.5mg/kgq12h，d:7.5mg/kgq8h；e:基于臨床前研究；f:葡萄球菌與鏈球菌

抗菌藥物PK/PD參數(shù)參考值111抗菌藥物分類PK/PD參數(shù)參考值β-內(nèi)酰胺類T＞MIC＞50劑量調(diào)整維持劑量初始劑量根據(jù)PK-PD調(diào)整抗生素劑量112劑量調(diào)整維持劑量初始劑量根據(jù)PK-PD調(diào)整抗生素劑量26Chest.2011;139(5):1210-1220

對于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，第一日應(yīng)給予高劑量，因為Vd大幅度的提高，腎功能損害患者，維持劑量應(yīng)減少（好于延長給藥間隔）113Chest.2011;139(5):1210-1220對我們的方案(討論結(jié)果)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0q8hivgtt114我們的方案(討論結(jié)果)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0q85月30日（D3）查體：T：37.4℃，P：90次/分，R：23次/分，BP：128/61mmHg?；颊咭话銧顟B(tài)差，躁動、鎮(zhèn)靜中，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛。輔助檢查：血分析：WBC14.60×109/L，NEUT%

78.64%；PCT

10.67ng/mL；CRP

470mg/L；胸水常規(guī)檢測：白細(xì)胞1180/mm3處置：行彩超引導(dǎo)下左側(cè)胸腔穿刺引流，當(dāng)日引流出1000mL液體115治療經(jīng)過5月30日（D3）29治療經(jīng)過5月31日（D4）行彩超引導(dǎo)下腹腔置管引流，引流出黑褐色腹水300ml,送檢。116治療經(jīng)過5月31日（D4）30治療經(jīng)過6月2日（D6）查體：T36.8℃，P106次/分，R45次/分，BP139/70mmHg，SaO292%。患者一般狀態(tài)差，躁動、鎮(zhèn)靜中，雙側(cè)胸腔置管引出褐色引流液130ml，全腹部壓痛，下腹部為著，有反跳痛，腹腔置管引流黑褐色腹水200ml。輔助檢查：血分析：WBC25.67×109/L，NEUT%81.44%；PCT6.44ng/mL；CRP

336mg/L；腎功能：肌酐109.10umol/L117治療經(jīng)過6月2日（D6）31治療經(jīng)過1186月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)326月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)

6月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)1196月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)33討論2患者一般狀態(tài)差，白細(xì)胞升高明顯，入院第6天胸水細(xì)菌培養(yǎng)出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，入院第7天腹水培養(yǎng)出糞腸球菌，感染治療方案如何調(diào)整？

120討論2患者一般狀態(tài)差，白細(xì)胞升高明顯，入院第6天胸水細(xì)菌培1216月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)356月2日（D6）胸水細(xì)菌培養(yǎng)

6月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)1226月3日（D7)腹水細(xì)菌培養(yǎng)36EurJClinPharmacol2016Jun;72(6):697-702.Methods:Sixty-seven

patients

withSAPwereincluded.TheFPIAmethodwasusedtomeasure

vancomycin

serumtroughconcentrations.在SAP患者中，萬古霉素的谷濃度顯著降低。為了確保療效，需要加大萬古霉素的劑量。EurJClinPharmacol2016Jun;SIRS低蛋白血癥SIRS→破壞血管內(nèi)皮及實質(zhì)細(xì)胞→毛細(xì)血管通透性增加→藥物滲漏↑→血藥濃度↓SIRS→心輸出量↑→第三間隙液體↑→Vd↑→血藥濃度↓低蛋白血癥→游離藥物↑→腎臟清除游離藥物↑→CL↑→清除相血藥濃度↓可能的原因SIRS低蛋白SIRS→破壞血管內(nèi)皮及實質(zhì)細(xì)胞→毛細(xì)血管通1.AdaptedfHoneybourneD,etal.JAntimicrobChemother.2003;51:1431-4and[erratum]2003;52;536.2.GeeT,etal.AntimromicrobAgentsChemother.2001;45:1843-6.3.LoveringAC,etal.JAntimicrobChemother.2002;50:73-7.4.PfizerInc.,dataonfile.5.GendjarSR,etal.ASN/ISNWCN2001,Abstract2205.組織/體液利奈唑胺給藥劑量藥物濃度(mg/L)血漿/血清

組織/體液穿透率(%)上皮細(xì)胞襯液1600mgq12hPO(6劑)13.425.1200炎性水泡液2600mgq12hPO(5劑)18.316.4104骨3600mgq12hIV(2劑)15.88.660肌肉3600mgq12hIV(2劑)15.813.494腦脊液410mg/kg(600mg)IV

(4-5劑)10.37.571腹膜透析液5600mgPO(1劑)11.26.961

利奈唑胺體液和組織穿透性好

1.AdaptedfHoneybourneD,et重癥急性胰腺炎MDT討論課件我們的方案（討論結(jié)果）

加用利奈唑胺注射液0.6gq12ivgtt

127

抗感染方案調(diào)整為

藥物分類

藥物途徑抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0

q8ivgtt利奈唑胺注射液0.6gq12ivgtt我們的方案（討論結(jié)果）加用利奈唑胺注射液0.6gq6月9日（D13）主訴：右上腹疼痛查體：一般狀態(tài)轉(zhuǎn)好，右上腹壓痛陽性，Murphy征（+）超聲提示:膽囊張力增大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差。處置：1.考慮可能為“急性非結(jié)石性膽囊炎”行彩超引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)

2.脫呼吸機，拔氣管插管

治療經(jīng)過6月9日（D13）治療經(jīng)過6月11日（D15）主訴：可進(jìn)半流食，有自主排氣、排便查體：T37℃，P110次/分，BP135/98mmHg，SaO:97%?；颊咭庾R清楚，一般狀態(tài)可，左側(cè)腹腔引流管通暢在位，引出淡綠色液體約50ml，膽囊造瘺管內(nèi)引流有少量膽汁。處置：轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)入胰膽外科

治療經(jīng)過6月11日（D15）治療經(jīng)過輔助檢查治療經(jīng)過輔助檢查治療經(jīng)過6月17日（D21）主訴：無發(fā)熱，無腹痛，無嘔吐，無腹脹，進(jìn)流食。查體：生命體征平穩(wěn)，膽囊穿刺造瘺管通暢，引出膽汁約40ml。左側(cè)腹腔穿刺引流管1枚，通暢在位，引出褐色渾濁液體40ml。輔助檢查：血分析：WBC9.73×109/L，NEUT%

69.54%，PLT479.10×109/LPCT：0.09ng/L;CRP：22.90mg/L;處置：沖洗腹腔穿刺管，拔除膽囊造瘺管；停用所有抗菌藥物。治療經(jīng)過6月17日（D21）治療經(jīng)過6-19（D23）6-19（D23）6月26日（D30）主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高達(dá)40.0℃，惡心，嘔吐。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約60ml。輔助檢查：急檢血分析：WBC29.58×109/L，NEUT%89.70%治療經(jīng)過6月26日（D30）治療經(jīng)過6-26(D30)6-26(D30)此時抗菌藥物的選擇？與患者及家屬溝通，建議行胰周壞死組織清除，患者及家屬拒絕討論3此時抗菌藥物的選擇？與患者及家屬溝通，建議行胰周壞死組織清復(fù)雜性腹腔感染治療原則ThekeyfactorsintheeffectivetreatmentofcIAIsareapromptdiagnosis,adequateresuscitation,earlyinitiationofappropriateantibiotictherapy,earlyandeffectivesourcecontrol,reassessmentoftheclinicalresponseandappropriateadjustmentofthemanagementstrategy.SartelliM,Chichom-MefireA,LabricciosaFM,etal.Themanagementofintra-abdominalinfectionsfromaglobalperspective:2017WSESguidelinesformanagementofintra-abdominalinfections[J].Worldjournalofemergencysurgery:WJES,2017,12:29.復(fù)雜性腹腔感染治療原則ThekeyfactorsinSURGICALINFECTIONS.2017,18(1)SURGICALINFECTIONS.2017,18(我們的方案6月27日（D31）處置：藥物分類

藥物用法抗感染亞胺培南西司他丁鈉1.0gQ8hivgtt我們的方案藥物分類藥物用法抗感染亞胺培南西司他丁鈉1.0g6月29日（D33）主訴：無發(fā)熱查體：一般狀態(tài)良好，左側(cè)腹腔穿刺引流管通暢在位，引出褐色渾濁液體約110ml。輔助檢查：血分析：WBC7.18×109/L，NEUT%

67.90%PCT：0.63ng/ml；CRP：97.40mg/L治療經(jīng)過6月29日（D33）治療經(jīng)過7月3日（D37）主訴：發(fā)熱、伴寒戰(zhàn)，最高達(dá)39℃。查體：一般狀態(tài)尚可，左側(cè)腹腔穿刺引流管引出褐色渾濁液體約80ml。輔助檢查：血分析：WBC14.64×109/L，NEUT%

81.64%；PCT：0.19ng/ml治療經(jīng)過7月3日（D37）治療經(jīng)過

7月5日（D39）腹部CT:急性胰腺炎胰周感染7月5日（D39）7月6日（D40）醫(yī)生與患者及家屬溝通后，患者及家屬同意手術(shù)治療處置：急診行“胰周壞死組織清除引流術(shù)”。沿PCD管擴創(chuàng)，經(jīng)腹膜后間隙打通膿腔，引出大量膿血性液體，清除部分壞死組織，膿腔放置3枚引流管。治療經(jīng)過7月6日（D40）治療經(jīng)過重癥急性胰腺炎MDT討論課件治療經(jīng)過7月7日（D41、術(shù)后第1日）主訴：切口疼痛，發(fā)熱，最高達(dá)38.4℃。查體：一般狀態(tài)尚可，腹腔穿刺引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約100ml。輔助檢查:血分析：WBC19.98×109/L，NEUT%93.24%PCT：0.45ng/ml；CRP：170.00mg/L治療經(jīng)過7月7日（D41、術(shù)后第1日）7月9日（D43、術(shù)后第3天）主訴：發(fā)熱，最高達(dá)38.9℃，排氣排便可，尿量少。查體：一般狀態(tài)可，腹腔引流管3枚，通暢在位，引出棕褐色液體約200ml。輔助檢查：血分析：WBC15.61×109/L，

NEUT%89.64%PCT：1.59ng/L；

CRP：144.00mg/L處置：采用套管負(fù)壓引流沖洗。治療經(jīng)過7月9日（D43、術(shù)后第3天）治療經(jīng)過7月9日（D43、術(shù)后第3天）7月9日（D43、術(shù)后第3天）7月12日（D46）主訴：間斷性發(fā)熱，最高40℃，伴畏寒，排氣、排便可。查體：一般狀態(tài)尚可，切口敷料清潔完整，膿血性滲出，雙下肢無水腫。腹腔引流管2枚，通暢在位，引出棕褐色膿性液體約120ml。輔助檢查：血分析：WBC13.38×109/L，

NEUT%

83.21%；PCT：0.67ng/L；

CRP：91.70mg/L；膿汁培養(yǎng)結(jié)果回報：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP）治療經(jīng)過7月12日（D46）治療經(jīng)過重癥急性胰腺炎MDT討論課件討論4CRE分離的情況及耐藥情況如何？抗感染方案的制定？討論4CRE分離