重癥顱腦損傷的ICU治療課件

顱腦損傷的重癥治療

顱腦損傷的重癥治療分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷….繼發(fā)性:腦水腫，顱內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)Glasgow-GGS昏迷評分

分值睜眼反應語言反應運動反應6

能按吩咐完成動作

5

能正確對答

刺痛時能定位

4

能自行睜眼

對話不正確、胡言亂語

刺痛逃避

3

呼之能睜眼

詞語不清

刺痛屈曲

2

刺激能睜眼

僅能發(fā)音

刺痛過伸

1

不能睜眼

不能發(fā)音

不動

Glasgow-GGS昏迷評分分值睜眼反應顱腦損傷的臨床分型

重型

(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

顱腦損傷的臨床分型

重型

(1)傷后昏迷12小時以上，意識障三、顱腦損傷的臨床分型特重型

(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

三、顱腦損傷的臨床分型特重型

(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深■腦干各部位損傷特征：

▽中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。▽腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。▽延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等■腦干各部位損傷特征：病情觀察顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時調(diào)整治療方案。病情觀察顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，動態(tài)的病情病情觀察——意識狀態(tài)觀察（１）■意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標。如出現(xiàn)典型的”中間清醒期“表示有血腫壓迫腦組織，須立即手術(shù)清除血腫?！鏊^”中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期“，時間長短不一，但超過２４小時者甚少；病情觀察——意識狀態(tài)觀察（１）■意識狀態(tài)的改變是治療的重要指病情觀察——意識狀態(tài)觀察（1）■若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴重腦挫裂傷或血腫形成速度很快；■傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生。病情觀察——意識狀態(tài)觀察（1）病情觀察——生命體征觀察（1）■顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴重的持續(xù)生命體征紊亂，應嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化。呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、呼吸困難和呼吸暫停；脈搏:洪大有力還是細弱不整；注意脈搏快慢變化，當血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓升高。注意“兩慢一高”，呼吸慢、心率慢、血壓高。病情觀察——生命體征觀察（1）病情觀察——生命體征觀察（2）出現(xiàn)休克征象時，應注意檢查有無其他臟器出血及損傷；下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。單項指標有變化應尋找原因，幾項指標有變化應分析病情，進行判斷。病情觀察——生命體征觀察（2）出現(xiàn)休克征象時，應注意檢查有無病情觀察——瞳孔的觀察（1）■注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）病情觀察——瞳孔的觀察（1）■注意大小、形態(tài)及對光反射外，還病情觀察——瞳孔的觀察（2）■動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應用某些藥物時也會影響瞳孔。病情觀察——瞳孔的觀察（2）■動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有病情觀察——瞳孔的觀察（3）瞳孔進行性擴大應考慮小腦幕切跡疝形成。雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征。病情觀察——瞳孔的觀察（3）瞳孔進行性擴大應考慮小腦幕切跡疝病情觀察——瞳孔的觀察（4）雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應遲鈍：則可能為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應與大量使用鎮(zhèn)靜劑所導致瞳孔縮小相區(qū)別。病情觀察——瞳孔的觀察（4）雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應遲鈍：則可．重型顱腦損傷思者腦灌注壓應維持在70mmHg以上，以70—80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。

2．外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。

3．腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。

4．引注McGram的重型顱腦傷病人預后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當cpp＜60mmHg死亡率升至95％。

5．可采用擴容和提升血壓的方法，維持CPP在重型顱腦損傷患者腦灌注壓在70mmHg以上。．重型顱腦損傷思者腦灌注壓應維持在70mmHg以上，以70—重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則NSICU監(jiān)護；保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開；呼吸機輔助呼吸；嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化；藥物治療：全身支持療法，預防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）；腦保護藥物的應用；重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則NSICU監(jiān)護；重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時開顱去骨瓣減壓顱內(nèi)高壓治療域值降顱內(nèi)壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等；擴大顱腔容積：骨窗減壓；減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫；藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑。降顱內(nèi)壓治療顱內(nèi)壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護，必要時行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應用維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)壓增高治療甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用

-有效劑量為0.25~1.0g/kg,，2-6次/d補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護士應合理安排輸液順序）大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用-有效劑量為巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

1．巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；⑦抑制自由基介導的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。

2．巴比妥應用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應用。

3．引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：開始劑量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。

4．巴比妥治療藥物血漿濃度為3—4mg／100ml。

5．并發(fā)癥最主要是引起低血壓。

巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

1．巴比妥降低ICP，提高重型顱過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用

1．在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。

2．ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。

3．長時程過度通氣療法，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率。過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用

1．在重型顱腦損傷最初肺部并發(fā)癥防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE和肺部感染盡早行氣管切開及時使用呼吸機輔助呼吸，維持血氣正常定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當抗生素加強呼吸道護理發(fā)生NPE的病人，除使用呼吸機外，建議使用激素NPE神經(jīng)源性肺水腫

肺部并發(fā)癥防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE和肺部感染應激性潰瘍的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應激性潰瘍盡早使用制酸劑和胃黏膜保護劑胃腸出血的病人應該禁食小量胃腸出血的病人應靜脈給予止血劑和制酸劑大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強靜脈營養(yǎng)應激性潰瘍的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應激性潰瘍腎功能不全的治療■重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于年老、休克、高血壓患者病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預后較好嚴重腎功能不全的病人預后差嚴重腎功能不全的病人腎透析指征：血鉀>6.5ｍｍｏｌ／Ｌ血尿素氮>１００ｍｇ／ｄＬ血肌酐>８ｍｇ／ｄＬ腎功能不全的治療■重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全■防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)每日輸液量控制在2000—3000ml,輸注速度不宜過快。注意補充電解質(zhì)。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水。■補液時速度不應快速滴注，造成顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫，因此加強心肺功能的監(jiān)測?！龇乐嗡?、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)■預防感染，對長期意識障礙者應預防性的應用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選用有效足量的抗生素是必要的?！鰢栏駸o菌操作，加強各類介入性管道的護理，防止繼發(fā)感染。■預防感染，對長期意識障礙者應預防性的應用抗生素，防止感染，■營養(yǎng)支持嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝改變嚴重且持久，負氮平衡一般持續(xù)2-3周；腦損傷急性期的應激反應血糖升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加重腦水腫。■因此，須進行營養(yǎng)支持，早期采用靜脈給予的同時注意腸內(nèi)補充，這樣不但能保證營養(yǎng)的供應，還可以有效地防止消化潰瘍的發(fā)生。■營養(yǎng)支持嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝改變嚴重

腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)早期對顱腦創(chuàng)傷病人進行全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發(fā)生。腦外傷重癥患者代謝特點顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高腦外傷患者營養(yǎng)支持原則推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達到的70%目標喂養(yǎng)量，第6天則病人可達到90%的目標喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標喂養(yǎng)量。腦外傷患者營養(yǎng)支持原則推薦意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇傷后2周以內(nèi)嚴重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自制混漿飯或應用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補給法設(shè)計補充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少重癥顱腦損傷的ICU治療課件并發(fā)癥處理高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等，前者常引起中樞性高熱，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦損傷，須采取積極降溫措施，常用物理降溫如：冰毯、冰帽等。中樞性高熱：術(shù)后中樞性高熱，多于術(shù)后48小時內(nèi)出現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)紊亂表現(xiàn)，中樞性高熱不易控制，需及時采取冬眠低溫治療。并發(fā)癥處理高熱處理常見原因為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道并發(fā)癥處理外傷性癲癇任何部位腦損傷都可以引起。預防可以用苯妥英鈉或卡馬西平，每次100mg，每日2-3次。癲癇發(fā)作時給予安定10-20mg，靜脈緩慢注射，未制止抽搐，需再次重復注射，直到停止抽搐。并發(fā)癥處理外傷性癲癇任何部位腦損傷都可以引起。預防可以并發(fā)癥處理消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍所致，大量使用激素也可誘發(fā)。除補充血容量，停用激素外，需應用胃酸分泌抑制劑。保持靜脈輸液的通暢，以保證治療。并發(fā)癥處理消化道出血癥狀：為下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍所外傷性尿崩癥外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。尿量每日大于4000ml，應給予垂體后葉素治療。注意記錄尿量，充分供給含電解質(zhì)的液體，能口服可自行飲水補充。尿量增多，注意補鉀，定時監(jiān)測血電解質(zhì)。外傷性尿崩癥外傷性尿崩癥為下丘腦受損傷所致。尿量每日大于頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦干所致。如因胃脹氣或胃潴留，可置胃管抽吸胃內(nèi)容物，如因膈肌激惹所致的呃逆，可給強刺激，如壓眶上緣、刺激病人咳嗽等可獲暫時緩解。頑固性呃逆：常在三腦室或四腦室手術(shù)后發(fā)生，亦因累及下丘腦和腦顱腦損傷的重癥治療

顱腦損傷的重癥治療分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷….繼發(fā)性:腦水腫，顱內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)Glasgow-GGS昏迷評分

分值睜眼反應語言反應運動反應6

能按吩咐完成動作

5

能正確對答

刺痛時能定位

4

能自行睜眼

對話不正確、胡言亂語

刺痛逃避

3

呼之能睜眼

詞語不清

刺痛屈曲

2

刺激能睜眼

僅能發(fā)音

刺痛過伸

1

不能睜眼

不能發(fā)音

不動

Glasgow-GGS昏迷評分分值睜眼反應顱腦損傷的臨床分型

重型

(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

顱腦損傷的臨床分型

重型

(1)傷后昏迷12小時以上，意識障三、顱腦損傷的臨床分型特重型

(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

三、顱腦損傷的臨床分型特重型

(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深■腦干各部位損傷特征：

▽中腦損傷：瞳孔大小、形態(tài)多變且不規(guī)則，對光反應減弱或消失，眼球固定，四肢肌張力增高。▽腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一軸線上。▽延髓損傷：突出表現(xiàn)為呼吸循環(huán)功能障礙。如：呼吸不規(guī)則、潮式呼吸或呼吸停止；血壓下降、心律不齊或心搏驟停等■腦干各部位損傷特征：病情觀察顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，動態(tài)的病情觀察，是及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有無繼發(fā)性損傷的重要手段，目的是及時發(fā)現(xiàn)腦疝，也是為了能夠判斷療效和及時調(diào)整治療方案。病情觀察顱腦損傷后病情有多變、易變、突變的特點，動態(tài)的病情病情觀察——意識狀態(tài)觀察（１）■意識狀態(tài)的改變是治療的重要指標。如出現(xiàn)典型的”中間清醒期“表示有血腫壓迫腦組織，須立即手術(shù)清除血腫。■所謂”中間清醒期“是指：原發(fā)性腦損傷輕微，受傷后只有短暫的昏迷，血腫形成不迅速時，病人會出現(xiàn)意識清醒或好轉(zhuǎn)，隨血腫不斷增大，腦組織受壓又逐漸加重，進入繼發(fā)性昏迷，中間的意識清醒或好轉(zhuǎn)期稱為”中間清醒期“，時間長短不一，但超過２４小時者甚少；病情觀察——意識狀態(tài)觀察（１）■意識狀態(tài)的改變是治療的重要指病情觀察——意識狀態(tài)觀察（1）■若受傷后昏迷并進行性加重常表示嚴重腦挫裂傷或血腫形成速度很快；■傷后一段時間突然由燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷，常表示腦疝發(fā)生。病情觀察——意識狀態(tài)觀察（1）病情觀察——生命體征觀察（1）■顱腦損傷后可出現(xiàn)嚴重的持續(xù)生命體征紊亂，應嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識變化。呼吸：注意節(jié)律、深淺，有嘆息樣呼吸、呼吸困難和呼吸暫停；脈搏:洪大有力還是細弱不整；注意脈搏快慢變化，當血壓升高時，疑有顱內(nèi)壓升高。注意“兩慢一高”，呼吸慢、心率慢、血壓高。病情觀察——生命體征觀察（1）病情觀察——生命體征觀察（2）出現(xiàn)休克征象時，應注意檢查有無其他臟器出血及損傷；下丘腦前部腦干損傷或手術(shù)后出現(xiàn)的中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，提示有顱內(nèi)感染。體溫低于正常，可能是下丘腦病變所致中樞性低溫或機體不能代償?shù)乃ソ弑憩F(xiàn)。單項指標有變化應尋找原因，幾項指標有變化應分析病情，進行判斷。病情觀察——生命體征觀察（2）出現(xiàn)休克征象時，應注意檢查有無病情觀察——瞳孔的觀察（1）■注意大小、形態(tài)及對光反射外，還應注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）病情觀察——瞳孔的觀察（1）■注意大小、形態(tài)及對光反射外，還病情觀察——瞳孔的觀察（2）■動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應用某些藥物時也會影響瞳孔。病情觀察——瞳孔的觀察（2）■動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有病情觀察——瞳孔的觀察（3）瞳孔進行性擴大應考慮小腦幕切跡疝形成。雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征。病情觀察——瞳孔的觀察（3）瞳孔進行性擴大應考慮小腦幕切跡疝病情觀察——瞳孔的觀察（4）雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應遲鈍：則可能為腦橋損害或蛛網(wǎng)膜下腔出血，但應與大量使用鎮(zhèn)靜劑所導致瞳孔縮小相區(qū)別。病情觀察——瞳孔的觀察（4）雙側(cè)瞳孔縮小、對光反應遲鈍：則可．重型顱腦損傷思者腦灌注壓應維持在70mmHg以上，以70—80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。

2．外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。

3．腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣。CPP下降使腦功能障礙。

4．引注McGram的重型顱腦傷病人預后與cpp關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當cpp＜60mmHg死亡率升至95％。

5．可采用擴容和提升血壓的方法，維持CPP在重型顱腦損傷患者腦灌注壓在70mmHg以上。．重型顱腦損傷思者腦灌注壓應維持在70mmHg以上，以70—重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則NSICU監(jiān)護；保持呼吸道通暢，昏迷患者常規(guī)氣管切開；呼吸機輔助呼吸；嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化；藥物治療：全身支持療法，預防并發(fā)癥（止血、抗感染、能量合劑等）；腦保護藥物的應用；重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則NSICU監(jiān)護；重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治肺部、消化道等并發(fā)癥控制感染營養(yǎng)支持催醒及康復治療重型顱腦損傷圍手術(shù)期處理原則控制高熱、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時開顱去骨瓣減壓顱內(nèi)高壓治療域值降顱內(nèi)壓治療病因治療：顱骨凹陷性骨折、顱內(nèi)血腫、腦積水等；擴大顱腔容積：骨窗減壓；減少顱腔內(nèi)容：清除壞死和液化的腦組織，高滲脫水藥、過度通氣、冬眠低溫；藥物：甘露醇、速尿、白蛋白、濃縮血漿、激素、鈣離子拮抗劑。降顱內(nèi)壓治療顱內(nèi)壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護，必要時行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應用維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)壓增高治療甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用

-有效劑量為0.25~1.0g/kg,，2-6次/d補充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時（護士應合理安排輸液順序）大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發(fā)急性腎功能衰竭在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用-有效劑量為巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

1．巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；⑦抑制自由基介導的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。

2．巴比妥應用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應用。

3．引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：開始劑量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。

4．巴比妥治療藥物血漿濃度為3—4mg／100ml。

5．并發(fā)癥最主要是引起低血壓。

巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

1．巴比妥降低ICP，提高重型顱過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用

1．在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。

2．ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。

3．長時程過度通氣療法，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率。過度通氣在重型腦外傷早期處理中應用

1．在重型顱腦損傷最初肺部并發(fā)癥防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE和肺部感染盡早行氣管切開及時使用呼吸機輔助呼吸，維持血氣正常定期行痰培養(yǎng)，按藥敏使用適當抗生素加強呼吸道護理發(fā)生NPE的病人，除使用呼吸機外，建議使用激素NPE神經(jīng)源性肺水腫

肺部并發(fā)癥防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生NPE和肺部感染應激性潰瘍的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應激性潰瘍盡早使用制酸劑和胃黏膜保護劑胃腸出血的病人應該禁食小量胃腸出血的病人應靜脈給予止血劑和制酸劑大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除（腸道出血的病人無效）加強靜脈營養(yǎng)應激性潰瘍的防治重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人容易發(fā)生應激性潰瘍腎功能不全的治療■重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全對于年老、休克、高血壓患者病史患者慎用甘露醇慎用影響腎功能的抗生素輕度腎功能不全的病人預后較好嚴重腎功能不全的病人預后差嚴重腎功能不全的病人腎透析指征：血鉀>6.5ｍｍｏｌ／Ｌ血尿素氮>１００ｍｇ／ｄＬ血肌酐>８ｍｇ／ｄＬ腎功能不全的治療■重型顱腦創(chuàng)傷昏迷病人可發(fā)生腎功能不全■防治水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)每日輸液量控制在2000—3000ml,輸注速度不宜過快。注意補充電解質(zhì)。顱腦損傷的病人常有嘔吐、高熱、大汗、強直抽搐等表現(xiàn)，易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入、脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，病人常伴有不同程度的脫水?！鲅a液時速度不應快速滴注，造成顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)系統(tǒng)受損者易引起肺水腫，因此加強心肺功能的監(jiān)測?！龇乐嗡㈦娊赓|(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)■預防感染，對長期意識障礙者應預防性的應用抗生素，防止感染，已發(fā)生感染的選用有效足量的抗生素是必要的?！鰢栏駸o菌操作，加強各類介入性管道的護理，防止繼發(fā)感染?！鲱A防感染，對長期意識障礙者應預防性的應用抗生素，防止感染，■營養(yǎng)支持嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝改變嚴重且持久，負氮平衡一般持續(xù)2-3周；腦損傷急性期的應激反應血糖升高尤為明顯。血糖升高、乳酸堆積，加重腦水腫?！鲆虼?，須進行營養(yǎng)支持，早