甲狀旁腺喉返神經(jīng)保留VI區(qū)清掃術(shù)繼教課件

甲狀腺手術(shù)

（手術(shù)放大鏡，2.5~4倍，38~42cm）

頸前對稱弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，5~6厘米，翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；

頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；瘤體過大時(shí)，同時(shí)切開頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內(nèi)、外牽拉，增加顯露，方便操作；

顯露甲狀腺中靜脈并切斷；

顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。

甲狀腺手術(shù)

（手術(shù)放大鏡，2.5~4倍，38~42cm）

1甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個(gè)；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩2甲狀旁腺的保留

上位旁腺：上位旁腺位置較恒定，位于上動(dòng)脈后分支周圍結(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，?？梢姷脚韵伲睾蟀ぞ?xì)銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。甲狀旁腺的保留

上位旁腺：3甲狀旁腺的保留

下位旁腺：位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。下動(dòng)脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動(dòng)脈主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。

VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。

甲狀旁腺的保留

下位旁腺：4甲狀旁腺甲狀旁腺5甲狀旁腺甲狀旁腺6喉返神經(jīng)形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動(dòng)脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。

喉返神經(jīng)形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬7甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。甲狀旁腺的保留顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；甲狀旁腺的保留VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；5~4倍，38~42cm）顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13%、11.方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。喉返神經(jīng)行程的不確定性喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)解剖變異喉返神經(jīng)的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位喉返神經(jīng)行程的不確定性喉返神8喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動(dòng)脈主干之前、動(dòng)脈分叉之間、之后左側(cè)分別為18.05%、44.45%、37.40%右側(cè)分別為38.04%、49.13%、11.26%

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神9甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；顯露一段—部分腺葉切除術(shù)9%、29.3%、65.國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)04%、49.右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系

一組784側(cè)的喉返神經(jīng)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動(dòng)脈主干之前、動(dòng)脈分叉之間、之后左側(cè)分別為4.9%、29.3%、65.8%右側(cè)分別為32.4%、40.9%、26.7%

甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲10喉返神經(jīng)解剖變異喉不返神經(jīng)：罕見，國外1-2%，國內(nèi)0.32-0.63%，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動(dòng)脈變異；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點(diǎn)進(jìn)入喉部而不與甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時(shí)，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動(dòng)脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)—喉不返神經(jīng)，以避免損傷。

喉返神經(jīng)解剖變異11喉返神經(jīng)的喉外分支國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.5%～72.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.3%～44.5%。國內(nèi)有一組報(bào)道，90%分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10.2±7.4)mm范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)：單干型占30.0%，2～5支型占70.0%，其中以2支型為多見，占55.0%；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進(jìn)入喉內(nèi)。喉返神經(jīng)的喉外分支國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.5%～72.12甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位

甲狀腺腫瘤較大時(shí)，手術(shù)中翻起腺葉可致喉返神經(jīng)隨后包膜上移離開氣管食管溝；Zuckerkandl腫瘤，使喉返神經(jīng)包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經(jīng)穿入腺體的假象；喉返神經(jīng)旁腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以將神經(jīng)推移、包埋。甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位

甲狀腺腫瘤較大時(shí)，手術(shù)13甲狀旁腺喉返神經(jīng)保留VI區(qū)清掃術(shù)繼教課件14喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)--恒定喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。甲狀軟骨下角是一個(gè)比甲狀腺下動(dòng)脈更可靠而有效的定位標(biāo)志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。

喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)--恒定喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉15喉返神經(jīng)的顯露

喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。

1938年由FrankLahey最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（expose）RLN1987年Schwartz的使看見（visualize）2002年Delbridge的遇見（encounter）喉返神經(jīng)的顯露

喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，16喉返神經(jīng)的顯露方法方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。喉返神經(jīng)的顯露方法方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包17方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。

右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。

方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比18方法二：下動(dòng)脈左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。

右側(cè)：喉返神經(jīng)位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動(dòng)脈前面，所以尋找神經(jīng)的位置要靠外，在下動(dòng)脈外面就要開始鈍性尋找神經(jīng)，常常導(dǎo)致局部出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r(shí)間較多，此法在右側(cè)應(yīng)用顯得比較笨拙。

方法二：下動(dòng)脈左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全19方法三：氣管側(cè)壁左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)：喉返神經(jīng)離氣管側(cè)壁較遠(yuǎn)，約1.5厘米，與氣管呈一定角度斜行。方法三：氣管側(cè)壁左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，20腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時(shí)，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時(shí)，喉2126%5厘米，與氣管呈一定角度斜行。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；左側(cè)分別為4.VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。26%國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.左側(cè)分別為4.下動(dòng)脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動(dòng)脈VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；右側(cè)分別為38.05%、44.腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。26%腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包22喉返神經(jīng)的保護(hù)顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露一段—部分腺葉切除術(shù)顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)顯露喉返神經(jīng)后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術(shù)后功能。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。喉返神經(jīng)的保護(hù)顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)23VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)：喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲24VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一；

②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過程難以連續(xù)整塊切除；

③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；

VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶25VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時(shí)，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判斷保留或切除神經(jīng)的利弊（對側(cè)神經(jīng)完好，則切除；對側(cè)已經(jīng)損傷，這側(cè)雖然無法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行活性碘治療。）

⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。

VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)26VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。

⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切27VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

⑧VI區(qū)清掃至下界時(shí)，下界數(shù)支小靜脈最好結(jié)扎處理，它們是VI區(qū)清掃術(shù)后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結(jié)連帶牽起清掃，止血應(yīng)以鉗夾結(jié)扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；

VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

⑧VI區(qū)清掃至下界時(shí)，下界數(shù)支小28顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)3%、65.正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；3%、65.方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。05%、44.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；13%、11.1938年由FrankLahey最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（expose）RLN左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。5~4倍，38~42cm）VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑨清掃氣管前時(shí)需注意鎖骨下動(dòng)脈變異移位、頭臂干動(dòng)脈的高位分支、高血壓患者高位主動(dòng)脈弓等變異，以免誤傷大動(dòng)脈；

⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑨清掃氣297%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。0%，2～5支型占70.⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。9%、29.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；喉返神經(jīng)行程的不確定性左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；5~4倍，38~42cm）右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)左側(cè)分別為4.VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。結(jié)束語手術(shù)放大鏡輔助操作甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)甲狀腺上極脫帽技術(shù)甲狀旁腺解剖技術(shù)喉返神經(jīng)的顯露技術(shù)甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；是進(jìn)行安全徹底的VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必備前提技術(shù)。7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.結(jié)束語手術(shù)30謝謝！謝謝！31甲狀旁腺甲狀旁腺32甲狀旁腺甲狀旁腺33方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。

右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。

方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比34主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)分別為38.左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動(dòng)脈鑒別；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；顯露一段—部分腺葉切除術(shù)位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)35VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。

⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切36國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；5厘米，與氣管呈一定角度斜行。5厘米，與氣管呈一定角度斜行。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一；左側(cè)分別為4.右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。右側(cè)分別為38.右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。9%、26.頸前對稱弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，5~6厘米，翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。喉不返神經(jīng)：罕見，國外1-2%，國內(nèi)0.05%、44.甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。⑨清掃氣管前時(shí)需注意鎖骨下動(dòng)脈變異移位、頭臂干動(dòng)脈的高位分支、高血壓患者高位主動(dòng)脈弓等變異，以免誤傷大動(dòng)脈；7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。喉返神經(jīng)行程的不確定性如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；5~4倍，38~42cm）喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)睿傺嘏韵倥c后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點(diǎn)進(jìn)入喉部而不與甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)生交叉；腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。甲狀腺手術(shù)

（手術(shù)放大鏡，2.右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。謝謝！國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返37甲狀腺手術(shù)

（手術(shù)放大鏡，2.5~4倍，38~42cm）

頸前對稱弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，5~6厘米，翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；

頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；瘤體過大時(shí)，同時(shí)切開頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內(nèi)、外牽拉，增加顯露，方便操作；

顯露甲狀腺中靜脈并切斷；

顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。

甲狀腺手術(shù)

（手術(shù)放大鏡，2.5~4倍，38~42cm）

38甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個(gè)；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩39甲狀旁腺的保留

上位旁腺：上位旁腺位置較恒定，位于上動(dòng)脈后分支周圍結(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，?？梢姷脚韵伲睾蟀ぞ?xì)銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。甲狀旁腺的保留

上位旁腺：40甲狀旁腺的保留

下位旁腺：位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。下動(dòng)脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動(dòng)脈主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。

VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。

甲狀旁腺的保留

下位旁腺：41甲狀旁腺甲狀旁腺42甲狀旁腺甲狀旁腺43喉返神經(jīng)形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動(dòng)脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。

喉返神經(jīng)形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬44甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。甲狀旁腺的保留顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)如果處理上極血管時(shí)不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；甲狀旁腺的保留VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；5~4倍，38~42cm）顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)13%、11.方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。喉返神經(jīng)行程的不確定性喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系喉返神經(jīng)解剖變異喉返神經(jīng)的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位喉返神經(jīng)行程的不確定性喉返神45喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動(dòng)脈主干之前、動(dòng)脈分叉之間、之后左側(cè)分別為18.05%、44.45%、37.40%右側(cè)分別為38.04%、49.13%、11.26%

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神46甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；顯露一段—部分腺葉切除術(shù)9%、29.3%、65.國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)04%、49.右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系

一組784側(cè)的喉返神經(jīng)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動(dòng)脈主干之前、動(dòng)脈分叉之間、之后左側(cè)分別為4.9%、29.3%、65.8%右側(cè)分別為32.4%、40.9%、26.7%

甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲47喉返神經(jīng)解剖變異喉不返神經(jīng)：罕見，國外1-2%，國內(nèi)0.32-0.63%，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動(dòng)脈變異；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點(diǎn)進(jìn)入喉部而不與甲狀腺下動(dòng)脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時(shí)，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動(dòng)脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)—喉不返神經(jīng)，以避免損傷。

喉返神經(jīng)解剖變異48喉返神經(jīng)的喉外分支國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.5%～72.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.3%～44.5%。國內(nèi)有一組報(bào)道，90%分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10.2±7.4)mm范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)：單干型占30.0%，2～5支型占70.0%，其中以2支型為多見，占55.0%；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進(jìn)入喉內(nèi)。喉返神經(jīng)的喉外分支國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.5%～72.49甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位

甲狀腺腫瘤較大時(shí)，手術(shù)中翻起腺葉可致喉返神經(jīng)隨后包膜上移離開氣管食管溝；Zuckerkandl腫瘤，使喉返神經(jīng)包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經(jīng)穿入腺體的假象；喉返神經(jīng)旁腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以將神經(jīng)推移、包埋。甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位

甲狀腺腫瘤較大時(shí)，手術(shù)50甲狀旁腺喉返神經(jīng)保留VI區(qū)清掃術(shù)繼教課件51喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)--恒定喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。甲狀軟骨下角是一個(gè)比甲狀腺下動(dòng)脈更可靠而有效的定位標(biāo)志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。

喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)--恒定喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉52喉返神經(jīng)的顯露

喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。

1938年由FrankLahey最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（expose）RLN1987年Schwartz的使看見（visualize）2002年Delbridge的遇見（encounter）喉返神經(jīng)的顯露

喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，53喉返神經(jīng)的顯露方法方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。喉返神經(jīng)的顯露方法方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包54方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。

右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。

方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比55方法二：下動(dòng)脈左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。

右側(cè)：喉返神經(jīng)位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動(dòng)脈前面，所以尋找神經(jīng)的位置要靠外，在下動(dòng)脈外面就要開始鈍性尋找神經(jīng)，常常導(dǎo)致局部出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r(shí)間較多，此法在右側(cè)應(yīng)用顯得比較笨拙。

方法二：下動(dòng)脈左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全56方法三：氣管側(cè)壁左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)：喉返神經(jīng)離氣管側(cè)壁較遠(yuǎn)，約1.5厘米，與氣管呈一定角度斜行。方法三：氣管側(cè)壁左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，57腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時(shí)，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時(shí)，喉5826%5厘米，與氣管呈一定角度斜行。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；左側(cè)分別為4.VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。26%國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.左側(cè)分別為4.下動(dòng)脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動(dòng)脈VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；右側(cè)分別為38.05%、44.腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。26%腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包59喉返神經(jīng)的保護(hù)顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露一段—部分腺葉切除術(shù)顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)顯露喉返神經(jīng)后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術(shù)后功能。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。喉返神經(jīng)的保護(hù)顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)60VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)：喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲61VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一；

②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過程難以連續(xù)整塊切除；

③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；

VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶62VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時(shí)，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判斷保留或切除神經(jīng)的利弊（對側(cè)神經(jīng)完好，則切除；對側(cè)已經(jīng)損傷，這側(cè)雖然無法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行活性碘治療。）

⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。

VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)63VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。

⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切64VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

⑧VI區(qū)清掃至下界時(shí)，下界數(shù)支小靜脈最好結(jié)扎處理，它們是VI區(qū)清掃術(shù)后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結(jié)連帶牽起清掃，止血應(yīng)以鉗夾結(jié)扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；

VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)

⑧VI區(qū)清掃至下界時(shí)，下界數(shù)支小65顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)3%、65.正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；3%、65.方法二：下動(dòng)脈--清楚顯露下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。05%、44.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；13%、11.1938年由FrankLahey最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（expose）RLN左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。顯露一段—部分腺葉切除術(shù)如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。5~4倍，38~42cm）VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑨清掃氣管前時(shí)需注意鎖骨下動(dòng)脈變異移位、頭臂干動(dòng)脈的高位分支、高血壓患者高位主動(dòng)脈弓等變異，以免誤傷大動(dòng)脈；

⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。顯露甲狀腺段—標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑨清掃氣667%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。0%，2～5支型占70.⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。9%、29.7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時(shí)弧形上行，類似返行；喉返神經(jīng)行程的不確定性左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；5~4倍，38~42cm）右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)左側(cè)分別為4.VI區(qū)清掃時(shí)，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。結(jié)束語手術(shù)放大鏡輔助操作甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)甲狀腺上極脫帽技術(shù)甲狀旁腺解剖技術(shù)喉返神經(jīng)的顯露技術(shù)甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；是進(jìn)行安全徹底的VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必備前提技術(shù)。7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.結(jié)束語手術(shù)67謝謝！謝謝！68甲狀旁腺甲狀旁腺69甲狀旁腺甲狀旁腺70方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點(diǎn)是：喉返神經(jīng)常常在入喉前分成2~3支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點(diǎn)，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。

右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。

方法一：入喉點(diǎn)左側(cè)：此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比71主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動(dòng)脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。左側(cè)：喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)分別為38.左側(cè)：左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動(dòng)脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動(dòng)脈鑒別；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時(shí)神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；方法一：入喉點(diǎn)--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；顯露一段—部分腺葉切除術(shù)位置變化較大，常位于甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。右側(cè)：此方法操作顯示出其優(yōu)點(diǎn)，避開了喉返神經(jīng)與下動(dòng)脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。顯露全程—VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。7%的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占37.VI區(qū)清掃時(shí)，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，下動(dòng)脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時(shí)，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)72VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個(gè)縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。

⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動(dòng)脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)⑥VI區(qū)清掃時(shí)，下動(dòng)脈需在其主干切73國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，55.③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞