ecmo的臨床應(yīng)用-課件

ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)在臨床中的應(yīng)用江蘇省人民醫(yī)院徐鑫榮歷史和背景1953年5月，Gibbon應(yīng)用動脈氧合和灌注技術(shù)第一次成功的支持了開心臟手術(shù)。1955年在美國的梅歐醫(yī)院Kirklin也應(yīng)用了改進(jìn)裝置并成功的進(jìn)行了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。學(xué)前教育是基礎(chǔ)教育的重要組成部分，是終身教育的奠基階段，其質(zhì)量直接影響義務(wù)教育質(zhì)量，影響著孩子的終身幸福。目前，學(xué)前教育階段仍然是我國各級教育中普及率最低的階段，尤其是農(nóng)村學(xué)前教育問題更加嚴(yán)重。隨著改革開放的深入，農(nóng)村勞務(wù)輸出成為農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的一大渠道。隨著大量農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，農(nóng)村學(xué)前教育問題成為一大難題。因此，積極研究和探討我國農(nóng)村學(xué)前教育區(qū)域性發(fā)展迫在眉睫、勢在必行，也是我們基層教育工作者義不容辭的責(zé)任。一、農(nóng)村學(xué)前教育的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)展農(nóng)村學(xué)前幼兒教育是社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，是解決農(nóng)村流動兒童和留守兒童受教育問題的重要舉措，是普及學(xué)前三年教育、促進(jìn)社會公平、構(gòu)建和諧社會的迫切要求。由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件的相對落后，大量農(nóng)民工進(jìn)入到條件相對優(yōu)越的城市打工，在消費比較昂貴的大城市農(nóng)民工沒有條件帶子女去那兒享受優(yōu)越的教育資源，只能留在原地，成為留守兒童。留守兒童的形成給教育帶來極大地的挑戰(zhàn)，這一特殊群體的教育問題越來越引起人們的關(guān)注。1）農(nóng)村學(xué)前教育的硬件設(shè)施問題歷年來，我國農(nóng)村學(xué)前教育主要依附于村辦小學(xué)開設(shè)的學(xué)前班，因此，學(xué)前教育的軟硬件設(shè)施主要看所在小學(xué)的具體情況，比如操場、廁所、教室、桌椅板凳、文體設(shè)施器材、校園環(huán)境資源等幼兒都與小學(xué)生共用，整個校園很難找到學(xué)前教育的氛圍。由于教室和師資緊缺，大小班的幼兒放在一起進(jìn)行復(fù)試教學(xué)?？梢哉f，從條件設(shè)施與教育教學(xué)效果等方面同標(biāo)準(zhǔn)化幼兒園相比，有著巨大的差別。2）師資配備及其培訓(xùn)、考核問題農(nóng)村各小學(xué)學(xué)前班教師配備都是從小學(xué)教師中選配，幾乎沒有專業(yè)的幼兒教師。學(xué)前班教師大多是由老、弱、病、殘、不夠穩(wěn)定的、代課的教師擔(dān)任，有些學(xué)校是由一位或兩位老師一包到底，教學(xué)時間和教學(xué)質(zhì)量難以保證。至于對幼兒教師的培訓(xùn)，幾乎是空白。對幼兒教師的工作業(yè)績一般不做考核，而是取中間或中下值作為考核成績，因此，教師的競爭意識、創(chuàng)新意識和責(zé)任心不夠強(qiáng)，這也不同程度地影響到了學(xué)前教育的教育教學(xué)質(zhì)量，使幼兒得不到科學(xué)合理的教育。3）學(xué)前兒童家庭生活環(huán)境情況學(xué)前兒童大都是留守兒童，他們的監(jiān)護(hù)人多數(shù)是祖父母、外祖父母或其他近親屬。留守兒童學(xué)習(xí)成績多數(shù)處于中下游，成績優(yōu)秀的較少。從調(diào)查看，大多數(shù)孩子性格內(nèi)心、孤僻、倔強(qiáng)、與人交往少。留守兒童渴望父母的關(guān)懷與社會的關(guān)注，希望多與父母進(jìn)行心靈的溝通交流，有的因父母不在家而感到遭受歧視、孤獨無助、悲觀寂寞。（1）隔代教育力不從心。從調(diào)查情況看，留守兒童家庭隔代教育占多半以上，由于祖輩與孫輩年齡相差一般都在50歲左右，思想觀念與孫輩有很大差距，難以與孩子交流溝通。有的忙于農(nóng)活維持生活，無時間監(jiān)護(hù)孩子；有的體弱多病無能力監(jiān)護(hù)孩子；有的同時照看幾個孫輩無精力監(jiān)護(hù)孩子。（2）家庭學(xué)校溝通不夠。由于留守兒童的監(jiān)護(hù)人，很少甚至從不主動與孩子的老師聯(lián)系或參加家長會，缺乏與學(xué)校的溝通，也不過問孩子在學(xué)校的行為及學(xué)習(xí)情況，加之學(xué)校老師缺少對孩子的家訪，有的孩子抓住這個空檔，在學(xué)校欺騙老師，在家里又蒙騙監(jiān)護(hù)人，雙方無法了解學(xué)生的真實情況，使家庭教育與學(xué)校教育不能實現(xiàn)有效對接。（3）家庭教育工作不到位。農(nóng)村留守兒童家庭教育工作是一個薄弱環(huán)節(jié)。部分留守兒童監(jiān)護(hù)人尤其是祖輩監(jiān)護(hù)人，不注重學(xué)習(xí)科學(xué)的家庭教育知識，使農(nóng)村留守兒童家庭教育工作面臨著諸多困難和問題。二、農(nóng)村學(xué)前教育的發(fā)展與研究按年齡階段（學(xué)段）劃分，《學(xué)前教育法》覆蓋0～6歲幼兒教育，從而以法律的形式對我國學(xué)前教育的舉辦、管理、發(fā)展做出規(guī)定，并且要高度重視農(nóng)村的幼兒教育。1）利用政策和資金兩大杠桿來調(diào)節(jié)城鎮(zhèn)和農(nóng)村學(xué)前教育的均衡發(fā)展問題。在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)幼兒園建設(shè)可以引入市場化的運作模式，大量吸引社會資本加入，建立滿足不同層次需要的特色幼兒園，但農(nóng)村幼兒園必須全面依靠政府建立和完善。建立幼兒培養(yǎng)體系，培養(yǎng)大量合格的幼師。各地市人社局的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和教育局的繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)在短期內(nèi)也應(yīng)加強(qiáng)幼兒教師資和保育員的培訓(xùn)工作。同時，對幼師和保育專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生在入崗就業(yè)上給予政策性的支持。2）提高農(nóng)村學(xué)前教育機(jī)構(gòu)保教人員的待遇。首先是提高工資待遇，平均工資水平應(yīng)高于當(dāng)?shù)厣鐣べY標(biāo)準(zhǔn)，并逐年不斷提高，要有最低工資保障和勞動保障，法定節(jié)假日應(yīng)享受帶薪假，要進(jìn)一步完善三險一金等方面的一系列法規(guī)，做到幼兒教師與小學(xué)教師同待遇。3）加大家庭教育支持力度，優(yōu)化農(nóng)村學(xué)前兒童學(xué)習(xí)成長環(huán)境建立學(xué)校、家庭、社會三結(jié)合的留守兒童監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)。對無人照看和學(xué)習(xí)、安全得不到保障的學(xué)前兒童到學(xué)校由結(jié)對老師給予他們更多的關(guān)愛，彌補(bǔ)留守兒童家庭教育的缺失，近期將利用營養(yǎng)餐資金對學(xué)生食堂、宿舍進(jìn)行改造，為學(xué)前兒童創(chuàng)造更加優(yōu)美的成長環(huán)境。（1）切實執(zhí)行規(guī)定政策，確保學(xué)前兒童就近入學(xué)。學(xué)校盡力接收留守兒童入學(xué)，并按片區(qū)內(nèi)學(xué)生對待，一視同仁，平等對待每個學(xué)生，努力為留守兒童接受同等教育創(chuàng)造條件。（2）加強(qiáng)溝通交流，形成學(xué)校教育與家庭教育的合力。建立健全學(xué)校、家庭、社會教育互動網(wǎng)絡(luò)，對所有學(xué)前兒童逐個建立學(xué)習(xí)、生活檔案，摸清留守兒童的家庭地址，定期召開留守學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人座談會，加強(qiáng)與留守兒童父母或監(jiān)護(hù)人的交流與溝通，及時通報學(xué)生在校學(xué)習(xí)表現(xiàn)情況，讓監(jiān)護(hù)人及時了解留守兒童在校情況，并及時向?qū)W校反映回家后的思想狀況和行為習(xí)慣，使學(xué)校和監(jiān)護(hù)人能有效的加強(qiáng)對留守兒童的教育。（3）學(xué)校認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮學(xué)校在學(xué)前留守兒童家庭教育工作中的重要作用。開展多種形式的留守兒童家庭教育宣傳實踐活動，引導(dǎo)留守兒童外出務(wù)工父母和監(jiān)護(hù)人改變觀念，掌握科學(xué)的家庭教育知識和方法，真正承擔(dān)起教養(yǎng)孩子的責(zé)任和義務(wù)，使社會真正和諧。三、結(jié)語我國是農(nóng)業(yè)大國，在農(nóng)村，學(xué)前教育的幼兒毛入園率低下，且留守兒童的形成給學(xué)前教育帶來極大地的挑戰(zhàn)，因此發(fā)展農(nóng)村學(xué)前教育至關(guān)重要。發(fā)展農(nóng)村學(xué)前教育、縮小城鄉(xiāng)差距任務(wù)艱巨，還需要政府和社會各方面共同努力，創(chuàng)新發(fā)展思維，才能逐漸促進(jìn)城鄉(xiāng)教育一體化的形成。【1.引言體育課是每所學(xué)校不可或缺成分之一，也是發(fā)展體育事業(yè)的重中之重，是發(fā)展體育教育的關(guān)鍵部分。學(xué)生體質(zhì)的好壞關(guān)系著教育事業(yè)的發(fā)展速度，是社會建設(shè)的基礎(chǔ)，同時，體育教學(xué)作為身體教育重要組成部分，是教育事業(yè)的根本，尤其在下學(xué)生身體素質(zhì)下降的情況下，通過對我校體育專業(yè)學(xué)生體質(zhì)的調(diào)查和研究，深入其存在的問題關(guān)鍵，尋找影響體質(zhì)下降的各種因素，為我校培養(yǎng)體育人才提出合理有效的建議。2.農(nóng)村中學(xué)體育教學(xué)教師現(xiàn)狀分析（1）體育教學(xué)人員現(xiàn)狀簡視。對通過調(diào)查顯示：年輕教師咱主要部分，而且男輕的年教師偏高，原因是因為學(xué)校在招聘是對男女教師有偏見所致。影響體育教師職稱的原因：一是體育教師在社會地位，身份，在他人眼里很低微，二是社會和有管部門的不重視。三是體育教師相年齡偏小，沒有教學(xué)經(jīng)驗。（2）校方對學(xué)校體育教學(xué)的關(guān)注。通過走訪了解到，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)把學(xué)生學(xué)習(xí)放在教學(xué)工作的第一位，嚴(yán)重的阻礙了農(nóng)村中學(xué)學(xué)校體育工作的發(fā)展，在部分領(lǐng)導(dǎo)心目中，只有語、數(shù)、外、物、理、化等應(yīng)試科目是重要的，而體育課在不影響應(yīng)試科目的前提下，只當(dāng)成是一種調(diào)節(jié)學(xué)生學(xué)習(xí)緊張的娛樂學(xué)科，還有每年教育主管部門下?lián)艿慕虒W(xué)經(jīng)費也多用于應(yīng)試科目當(dāng)中，大多數(shù)學(xué)校體育教學(xué)設(shè)施無法從教學(xué)經(jīng)費中得到保障，再加上體育課活動規(guī)模較大，使得大部分體育項目無從建起。以上問題的關(guān)鍵在于上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督不到位及學(xué)校制度的不完善，導(dǎo)致了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對學(xué)校體育課的高度不重視，影響了學(xué)生對體育運動的愛好。體育設(shè)施、器材占到了學(xué)校經(jīng)費的一部分，就將可有可無的體育設(shè)施、器材置之度外，重視程度不高，使教師們嚴(yán)抓應(yīng)試教育，體育課常有被占用的情況較多，體育教師也很無奈，關(guān)于體育方面的宣傳不到位，使大部分中學(xué)生安全成了體育課中最頭疼的問題，現(xiàn)在的家長多數(shù)沒意識到體育對孩子身心成長的重要性，看到自己的孩子在體育課上有所磕傷，擦傷就過于心疼孩子，也對體育老師的體育課教學(xué)產(chǎn)生了很大的影響。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的農(nóng)村中學(xué)安排了體育課外活動，也不一定按計劃實施，其他學(xué)校每周組織學(xué)生參加一節(jié)或者兩節(jié)的體育課外活動，造成這種原因的是；首先，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的重視不夠、兼職體育教師的不專業(yè)。其次，體育經(jīng)費的嚴(yán)重不足，雖然課程表上有課外活動，但是大多數(shù)都是為了應(yīng)付上級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的檢查。（3）農(nóng)村中學(xué)對國家新頒發(fā)的新課標(biāo)實施情況的與分析。體育新課標(biāo)是體育教學(xué)的總體方向，從走訪調(diào)查中了解到以些現(xiàn)象，完全按體育新課標(biāo)的學(xué)校占5%，有95%的學(xué)校沒有按照新課標(biāo)進(jìn)行教學(xué)，90%的體育領(lǐng)導(dǎo)對該文件一點不了解，還有，農(nóng)村中學(xué)體育教學(xué)組織比較松懈，放羊式教學(xué)占95%，上課是做完準(zhǔn)備活動就解散了，沒有教材的傳授內(nèi)容。5%是做完準(zhǔn)備活動后就直接休息學(xué)生們自由活動，很少認(rèn)真的進(jìn)行輔導(dǎo)，因此，這些問題的存在，很難到達(dá)學(xué)校體育教學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)。產(chǎn)生這種情況的原因是：首先當(dāng)?shù)卣n程與農(nóng)村課程存在一定的差距，教育行政不能監(jiān)察不到位，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對新課標(biāo)認(rèn)識不足，其次，學(xué)校展業(yè)體育體育老師不足，最后，學(xué)校資金的不充足，所以才導(dǎo)致這種現(xiàn)象的發(fā)生。教案是位教師，每節(jié)課的教學(xué)計劃，是體育教師上好課的根本，教案質(zhì)量的好壞會影響體育課的教學(xué)效果。在所調(diào)查的10所農(nóng)村中學(xué)中顯示；少數(shù)體育教師還是有教案準(zhǔn)備的。產(chǎn)生這些現(xiàn)象的原因是因為學(xué)校體育領(lǐng)導(dǎo)老師及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對體育教學(xué)計劃和課時教案的忽略，重視程度不高，從而影響了體育教師對寫教案的事情不上心，還有的學(xué)校對體育教案的編寫非常松弛，使得體育教師在寫教案方面比較散漫。（4）體育項目在體育教學(xué)過程中實施。通過調(diào)查顯示；體育老師選擇項目最多的是第一籃球、第二乒乓球、第三田徑、第四羽毛球。原因是這幾項體育項目比較好教，便于組織，學(xué)生的喜愛程度也較高。這些都是體育教師最常教的內(nèi)容，從這些上課內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)即使上課內(nèi)容是籃球和乒乓球也只是體育教師一個哨子、兩個球的模式，并不是專業(yè)的教學(xué)，對于所調(diào)查的羽毛球和田徑也只是給學(xué)生借一些器材讓學(xué)生們自由活動而已，其他的體育項目由于受各種原因限制所以開展的比較少。由于農(nóng)村中學(xué)體育設(shè)施不夠好，對于籃、乒、羽、等項目由于受場地和器材等限制，舞蹈和其他運動項目雖然對各種體育設(shè)備求不高，但對體育教師的專業(yè)要求比較高一些，農(nóng)村中學(xué)體育教師大奪舍都是非體育專業(yè)的畢業(yè)生，開展起來會有一定的難度，因此這些情況上級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該加以重視起來。學(xué)生體育成績的評定依據(jù)的因素是；課程標(biāo)準(zhǔn)、教師自行規(guī)定、不考核三方面進(jìn)行評比的，大部分體育教師還是使用以前的評比指標(biāo)，根據(jù)表可以看出體育教師對學(xué)生的評定結(jié)果。3.體育教學(xué)改善與改進(jìn)建議加強(qiáng)對市農(nóng)村中學(xué)體育教師的專業(yè)素養(yǎng)，對體育教師進(jìn)行科學(xué)的管理，保證教師隊伍的強(qiáng)大性與有序性。政府和有關(guān)的教育部門加大教育經(jīng)費，努力的改善體育教學(xué)的條件、提高農(nóng)村中學(xué)教學(xué)觀念，建立健全明智的學(xué)校管理體質(zhì)與機(jī)構(gòu)。要認(rèn)真落實新課標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，保障農(nóng)村中學(xué)體育課正規(guī)性開展，使教育現(xiàn)代化得到實現(xiàn)。各學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要重視體育課，避免各種占課行為，杜絕偏科的思想，使智育與體育和諧發(fā)展。ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不1ecmo的臨床應(yīng)用-課件2ecmo的臨床應(yīng)用-課件3ecmo的臨床應(yīng)用-課件4ecmo的臨床應(yīng)用-課件520世紀(jì)70年代,Bartlett等報道使用經(jīng)動靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)為患有嚴(yán)重呼吸功能不全的新生兒行氧合支持。1979年Gattinoni首次報道應(yīng)用靜脈-靜脈ECMO治療成人嚴(yán)重呼吸功能不全的案例。20世紀(jì)70年代,Bartlett等報道使用經(jīng)動靜脈6五十多年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展，儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，雖然體外循環(huán)的原理沒有改變，但概念卻在不斷更新，其含義已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了心臟手術(shù)這一固定的內(nèi)涵，體外循環(huán)已不再是心臟手術(shù)的專有名詞，凡是需要心肺支持、血液暫時的旁路循環(huán)，都可使用體外循環(huán)技術(shù)。

五十多年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展，儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，7概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。

概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembra8基本原理ECMO基本回路跟CPB類似,一路導(dǎo)管將體內(nèi)血液引流至儲血罐,然后由機(jī)械泵將血泵入氧合器,經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。引流體外和泵入體內(nèi)的管道之間有一備用的短路,其作用是一旦回路或機(jī)械故障時可迅速將機(jī)體與ECMO系統(tǒng)脫離,從而確保臨床使用安全。基本原理ECMO基本回路跟CPB類似,一路導(dǎo)管將體內(nèi)血液9ECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng)ECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管10膜肺膜肺的功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合的膜肺分為有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺：相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。但其價格較高。膜肺膜肺的功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO11中空纖維型膜肺：易排氣，但臨床使用超過48小時后易出現(xiàn)血漿滲漏，對血液成分的破壞相對較大，但由于安裝簡便仍為急救首選。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。中空纖維型膜肺：易排氣，但臨床使用超過48小時后易出現(xiàn)血漿滲12動力泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）：動力泵一般選用離心泵，因其安裝移動方便，管理簡便，血液破壞??；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用且不易產(chǎn)生氣栓，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。動力泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）：動力泵一般選用離心泵，13肝素預(yù)處理肝素預(yù)處理（肝素涂抹表面HCS）技術(shù)：在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥，延長支持時間。肝素預(yù)處理肝素預(yù)處理（肝素涂抹表面HCS）技術(shù)：在管路內(nèi)壁結(jié)14ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)的不同點1、ECMO是密閉性管路，無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；2、ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120－180s，體外循環(huán)則要求ACT〉480s；ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)的不同點1、ECMO是密閉性管路，無153、ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時；

4、體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對操作簡便快速。3、ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)16體外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分為兩種方式：靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流靜脈—動脈（V-A）轉(zhuǎn)流體外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分為兩種方式：17靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇右側(cè)股靜脈引出，右頸內(nèi)靜脈泵入，管道連接：右股靜脈—離心泵—膜肺—右頸內(nèi)靜脈，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。近年來有一種雙腔導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，從頸內(nèi)靜脈置入后，其一個腔的開口位于右心房內(nèi)，另一腔的開口位于上腔靜脈處，管道連接為右頸內(nèi)靜脈—離心泵—膜肺—右心房。靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流：18V-V轉(zhuǎn)流的原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度〈60%、氣道壓〈40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。V-V轉(zhuǎn)流的原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺19需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提20靜脈－動脈（V-A）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細(xì)選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。靜脈－動脈（V-A）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排21由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加心臟后負(fù)荷，同時流經(jīng)肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加22當(dāng)心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如心臟完全停止跳動>3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。當(dāng)心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而23行體外膜肺氧合（ECMO）時動靜脈置管方式可分為：直接切開法經(jīng)皮穿刺置管法有一定條件的醫(yī)院可行經(jīng)皮穿刺置管法，其優(yōu)點為置管時間短，對病人損傷小。行體外膜肺氧合（ECMO）時動靜脈置管方式可分為：24ECMO方式的選擇ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說:V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。ECMO方式的選擇ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活25而在病情的變化過程中還需要不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如:在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)病的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)病起積極作用，提高成功率。而在病情的變化過程中還需要不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如:26ECMO適應(yīng)癥ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS、心跳呼吸驟停、急性嚴(yán)重心功能衰竭、急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭等。ECMO適應(yīng)癥ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡27（1）新生兒肺疾病適應(yīng)ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎糞吸入綜合征、先天性隔疝、肺部感染等,因這些疾病最終都導(dǎo)致肺損傷、低氧血癥甚至持續(xù)性肺動脈高壓。（1）新生兒肺疾病適應(yīng)ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎28（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺損傷用于急性呼吸功能衰竭的替代治療是研制ECMO的初衷。一般認(rèn)為,誤吸、創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部感染、膿毒血癥等直接或間接造成肺損傷,繼而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的適應(yīng)癥,特別適用于小兒或成人的急性肺損傷。（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺損傷用于急性呼吸功29（3）心臟手術(shù)由于VA－ECMO的血流灌注可達(dá)心輸出量的75%,因此有人將ECMO嘗試用于CPB脫機(jī)困難的心臟手術(shù)病人。由于血液充分氧合后有利于心肌供氧和降低肺血管阻力,有助于心功能的恢復(fù),故近年來有人研究用VV方式來提供心臟支持。（3）心臟手術(shù)由于VA－ECMO的血流灌注可達(dá)心輸30（4）肺栓塞或氣道梗阻對急性肺栓塞和氣道梗阻的患者,快速建立ECMO是一種有效的搶救措施。（4）肺栓塞或氣道梗阻對急性肺栓塞和氣道梗阻的患者,快速建31（5）心肺移植手術(shù)ECMO不僅可為晚期心肺功能衰竭等待移植手術(shù)的患者爭取足夠的時間,也可改善全身狀況，對預(yù)后有利。ECMO還為順利度過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)期保駕護(hù)航。（5）心肺移植手術(shù)ECMO不僅可為晚期心肺功能衰竭等待移32（6）心跳呼吸驟停這是近幾年研究的熱點其他：

ECMO在臨床難于處理的代謝性酸中毒、心肌炎、頑固性休克、無心跳供體的臟器保護(hù)等方面也能發(fā)揮其特殊的治療價值。（6）心跳呼吸驟停33禁忌癥絕對禁忌癥：①禁忌抗凝者②沒有救治希望的終末期疾?、蹪撛诘闹兄囟嚷苑尾考膊、芨啐g多器官功能衰竭綜合征⑤對治療無反應(yīng)的膿毒性休克⑥無法控制的代謝性酸中毒⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷⑨重度免疫抑制禁忌癥絕對禁忌癥：34相對禁忌癥：靜脈－靜脈轉(zhuǎn)流的相對禁忌癥：①機(jī)械通氣>7d②正性肌力藥物治療后心肌功能仍然差的(CI<3.5)③重度肺動脈高壓（MPAP>45或>75%體循環(huán)壓）④心臟停搏⑤年齡>60歲；相對禁忌癥：35靜脈－動脈轉(zhuǎn)流的相對禁忌癥：①機(jī)械通氣>7d②不可逆的慢性的心功能不全③年齡>60歲靜脈－動脈轉(zhuǎn)流的相對禁忌癥：36并發(fā)癥ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分,即患者機(jī)體并發(fā)癥和ECMO系統(tǒng)的異常?；颊邫C(jī)體常見并發(fā)癥有手術(shù)創(chuàng)面及插管部位的出血、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、心肌頓抑、腎功能不全、溶血、感染以及末端肢體缺血等。ECMO系統(tǒng)異常包括氧合器氧合不良、血漿滲漏及泵失靈等。并發(fā)癥ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分,即患者機(jī)體并發(fā)癥和E37（1)出血出血是ECMO最為常見的并發(fā)癥,包括手術(shù)區(qū)域的出血和其他重要臟器的出血,例如導(dǎo)管留置處的出血,心臟創(chuàng)面出血導(dǎo)致的心包壓塞等,而重要臟器則以腦出血最為嚴(yán)重。（1)出血38出血原因：:①手術(shù)技術(shù)的缺陷,管道固定的不可靠,患者清醒時帶管的活動均可能造成手術(shù)區(qū)域的出血。②ECMO治療中必須采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成,長期的肝素化使出血的風(fēng)險增加。③ECMO使用時血小板消耗嚴(yán)重。④血細(xì)胞損傷所致的血小板功能下降,凝血激活物的匱乏以及纖溶亢進(jìn)。出血原因：:①手術(shù)技術(shù)的缺陷,管道固定的不可靠,患者清39(2)栓塞其中包括腦血管栓塞、左心大量血栓、肢體血管栓塞。分析其原因可能為長時間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成份破壞,全身炎癥反應(yīng),以及抗凝不充分等因素均可導(dǎo)致血栓形成,造成栓塞。而ECMO流量過大,造成左心血流不足,流速緩慢則可能導(dǎo)致左心內(nèi)血栓。(2)栓塞40（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,以及撤離ECMO后的抑郁躁狂狀態(tài)。引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因包括低氧血癥、栓塞及出血。（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥41(4)心肌頓抑臨床上可見ECMO輔助早期患者自身的收縮壓下降,脈壓差縮小,心臟的輸出量極大程度依賴ECMO的流量。超聲心動檢查顯示心肌收縮無力,左心室擴(kuò)張。ECMO導(dǎo)致心肌頓抑的可能原因有:①心肌缺血再灌注損傷。②ECMO將提高左心室的后負(fù)荷,從而增加左室壁張力,增加心肌的氧耗③ECMO系統(tǒng)對左心室的引流不充分將導(dǎo)致左室前負(fù)荷增加④冠狀動脈灌注血氧分壓低,造成的心肌缺氧。(4)心肌頓抑42（5）腎功能不全腎功能不全也是ECMO常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生率占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO輔助期間,腎功能不全的發(fā)生原因尚不明了?？赡芘c溶血、血栓栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。腎功能不全的主要病變是急性腎小管壞死,常為可逆性改變,通過積極的治療多數(shù)患者腎功能可恢復(fù)正常。（5）腎功能不全43（6）溶血患者表現(xiàn)為血色素下降,血紅蛋白尿,血漿游離血紅蛋白水平升高,嚴(yán)重者造成急性腎功能衰竭。引起溶血常見原因有:①靜脈端引流不良,造成泵前負(fù)壓過大,引起紅細(xì)胞機(jī)械性破壞;②離心泵軸心處產(chǎn)生血栓,造成泵的轉(zhuǎn)動不平衡或血栓在泵內(nèi)的轉(zhuǎn)動,直接破壞紅細(xì)胞;③泵的轉(zhuǎn)動及管道的內(nèi)表面的直接破壞。（6）溶血44（7）感染

ECMO期間感染發(fā)生率較高主要與手術(shù)時間過長,手術(shù)創(chuàng)傷過大有關(guān),ECMO過程增加了感染的機(jī)會。（7）感染45（8）末端肢體缺血末端肢體缺血的發(fā)生率為3%～5.6%。其中以股動脈置管行ECMO輔助時下肢末端缺血最為常見。血栓、栓塞,留置的導(dǎo)管口徑太大所致的血流阻塞,均可造成肢體的缺血。（8）末端肢體缺血46在危重癥患者中的應(yīng)用主要介紹在ARDS和心跳呼吸驟停治療中的應(yīng)用。在危重癥患者中的應(yīng)用主要介紹在ARDS和心跳呼吸驟停治療中的47在心跳呼吸驟停中的應(yīng)用

有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：在最短的時間內(nèi)建立呼吸循環(huán)支持系統(tǒng)，保護(hù)重要臟器；防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停；在有效的呼吸循環(huán)支持狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。在心跳呼吸驟停中的應(yīng)用48搶救過程中如各科配合默契,并采用經(jīng)皮穿刺置管，則可以將ECMO的啟動時間控制在10分鐘左右。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，搶救小組密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復(fù)，若長時間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。

搶救過程中如各科配合默契,并采用經(jīng)皮穿刺置管，則可以將ECM49實施ECMO支持下尋找原發(fā)病并積極治療。無原發(fā)病的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)，例如重癥暴發(fā)性心肌炎。實施ECMO支持下尋找原發(fā)病并積極治療。無原發(fā)病的患者可在去50若有嚴(yán)重的原發(fā)病且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。若有嚴(yán)重的原發(fā)病且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)51此類疾病治療路徑的關(guān)鍵是：①確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳呼吸驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動，保護(hù)重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。此類疾病治療路徑的關(guān)鍵是：52在ARDS中的應(yīng)用ARDS最重要治療手段為機(jī)械通氣,但是機(jī)械通氣引起肺部氣壓傷、容量傷、生物傷及長時間的高氧暴露可能導(dǎo)致治療失敗。新的治療策略(如吸入一氧化氮、高頻振蕩通氣和俯臥治療等)提高了ARDS的生存率,但在國內(nèi),由于條件所限,一些新的治療方法運用水平較低,ARDS病死率仍較高。在ARDS中的應(yīng)用ARDS最重要治療手段為機(jī)械通氣,但是53

新的呼吸支持療法應(yīng)用提高了病人的生存率。然而，嚴(yán)重ARDS患者病死率仍居高不下(55%－82%)。這種高病死率可能由于這些治療措施所帶來的損傷作用超過了肺抵御能力、因此，ECMO支持所體現(xiàn)的使心、肺休息是最合理的治療理念，而各種通氣模式均難以達(dá)到這一點。新的呼吸支持療法應(yīng)用提高了病人的生存率。然而，嚴(yán)重ARDS54ECMO能提供有效氧合和氣體交換,并下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),進(jìn)行低頻、低壓、低濃度氧通氣,從而最低限度干預(yù)肺,使肺得到休息,完成功能上的改善和病理上的修復(fù)。ECMO能提供有效氧合和氣體交換,并下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),進(jìn)55治療原則是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時可應(yīng)對可能發(fā)生的肺出血。治療原則是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。56ECMO能有效治療ARDS病人,操作簡便、快捷、有效,特別在目前國內(nèi)部分ARDS治療新方法未能廣泛運用于臨床的狀況下,及早運用ECMO輔助可以減輕機(jī)械通氣和高氧對肺組織的進(jìn)一步損傷,是呼吸機(jī)治療ARDS的一種補(bǔ)充方法。ECMO能有效治療ARDS病人,操作簡便、快捷、有效,特57小結(jié)應(yīng)用ECMO技術(shù)，機(jī)體的氧供不依賴于肺組織的氣體交換，循環(huán)灌注不完全依賴心臟的泵功能，能迅速改善組織灌注與低氧血癥，從而改善機(jī)體氧代謝，提高組織氧攝取率，減少多器官功能障礙的發(fā)生，可降低危重病人的死亡率。小結(jié)應(yīng)用ECMO技術(shù)，機(jī)體的氧供不依賴于肺組織的氣體交換，循58但是ECMO本身不是直接治療疾病,而是一種短期生命支持的方法。應(yīng)用的前提是其他治療手段無效而心功能有恢復(fù)的可能。但是ECMO本身不是直接治療疾病,而是一種短期生命支持的方法59開展ECMO是一項艱苦、系統(tǒng)的工作。它需要參與者有很強(qiáng)的敬業(yè)精神。ECMO一般的時間為5天左右,最長可達(dá)100多天。長時間的治療,ECMO需要參與者有足夠的毅力、信心和耐心。開展ECMO是一項艱苦、系統(tǒng)的工作。它需要參與者有很強(qiáng)的敬業(yè)60ECMO成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊精神。它需要灌注醫(yī)生、外科醫(yī)生、ICU醫(yī)生和護(hù)士等部門的協(xié)調(diào)。除醫(yī)療技術(shù)外,各部門的交流是非常重要的。ECMO成功需要很強(qiáng)的團(tuán)隊精神。61謝謝！謝謝！62謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去。——康德

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神。——伏爾泰

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識就是財富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，63ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)在臨床中的應(yīng)用江蘇省人民醫(yī)院徐鑫榮歷史和背景1953年5月，Gibbon應(yīng)用動脈氧合和灌注技術(shù)第一次成功的支持了開心臟手術(shù)。1955年在美國的梅歐醫(yī)院Kirklin也應(yīng)用了改進(jìn)裝置并成功的進(jìn)行了房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。學(xué)前教育是基礎(chǔ)教育的重要組成部分，是終身教育的奠基階段，其質(zhì)量直接影響義務(wù)教育質(zhì)量，影響著孩子的終身幸福。目前，學(xué)前教育階段仍然是我國各級教育中普及率最低的階段，尤其是農(nóng)村學(xué)前教育問題更加嚴(yán)重。隨著改革開放的深入，農(nóng)村勞務(wù)輸出成為農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的一大渠道。隨著大量農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工，農(nóng)村學(xué)前教育問題成為一大難題。因此，積極研究和探討我國農(nóng)村學(xué)前教育區(qū)域性發(fā)展迫在眉睫、勢在必行，也是我們基層教育工作者義不容辭的責(zé)任。一、農(nóng)村學(xué)前教育的現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)展農(nóng)村學(xué)前幼兒教育是社會主義新農(nóng)村建設(shè)的重要內(nèi)容，是解決農(nóng)村流動兒童和留守兒童受教育問題的重要舉措，是普及學(xué)前三年教育、促進(jìn)社會公平、構(gòu)建和諧社會的迫切要求。由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件的相對落后，大量農(nóng)民工進(jìn)入到條件相對優(yōu)越的城市打工，在消費比較昂貴的大城市農(nóng)民工沒有條件帶子女去那兒享受優(yōu)越的教育資源，只能留在原地，成為留守兒童。留守兒童的形成給教育帶來極大地的挑戰(zhàn)，這一特殊群體的教育問題越來越引起人們的關(guān)注。1）農(nóng)村學(xué)前教育的硬件設(shè)施問題歷年來，我國農(nóng)村學(xué)前教育主要依附于村辦小學(xué)開設(shè)的學(xué)前班，因此，學(xué)前教育的軟硬件設(shè)施主要看所在小學(xué)的具體情況，比如操場、廁所、教室、桌椅板凳、文體設(shè)施器材、校園環(huán)境資源等幼兒都與小學(xué)生共用，整個校園很難找到學(xué)前教育的氛圍。由于教室和師資緊缺，大小班的幼兒放在一起進(jìn)行復(fù)試教學(xué)?？梢哉f，從條件設(shè)施與教育教學(xué)效果等方面同標(biāo)準(zhǔn)化幼兒園相比，有著巨大的差別。2）師資配備及其培訓(xùn)、考核問題農(nóng)村各小學(xué)學(xué)前班教師配備都是從小學(xué)教師中選配，幾乎沒有專業(yè)的幼兒教師。學(xué)前班教師大多是由老、弱、病、殘、不夠穩(wěn)定的、代課的教師擔(dān)任，有些學(xué)校是由一位或兩位老師一包到底，教學(xué)時間和教學(xué)質(zhì)量難以保證。至于對幼兒教師的培訓(xùn)，幾乎是空白。對幼兒教師的工作業(yè)績一般不做考核，而是取中間或中下值作為考核成績，因此，教師的競爭意識、創(chuàng)新意識和責(zé)任心不夠強(qiáng)，這也不同程度地影響到了學(xué)前教育的教育教學(xué)質(zhì)量，使幼兒得不到科學(xué)合理的教育。3）學(xué)前兒童家庭生活環(huán)境情況學(xué)前兒童大都是留守兒童，他們的監(jiān)護(hù)人多數(shù)是祖父母、外祖父母或其他近親屬。留守兒童學(xué)習(xí)成績多數(shù)處于中下游，成績優(yōu)秀的較少。從調(diào)查看，大多數(shù)孩子性格內(nèi)心、孤僻、倔強(qiáng)、與人交往少。留守兒童渴望父母的關(guān)懷與社會的關(guān)注，希望多與父母進(jìn)行心靈的溝通交流，有的因父母不在家而感到遭受歧視、孤獨無助、悲觀寂寞。（1）隔代教育力不從心。從調(diào)查情況看，留守兒童家庭隔代教育占多半以上，由于祖輩與孫輩年齡相差一般都在50歲左右，思想觀念與孫輩有很大差距，難以與孩子交流溝通。有的忙于農(nóng)活維持生活，無時間監(jiān)護(hù)孩子；有的體弱多病無能力監(jiān)護(hù)孩子；有的同時照看幾個孫輩無精力監(jiān)護(hù)孩子。（2）家庭學(xué)校溝通不夠。由于留守兒童的監(jiān)護(hù)人，很少甚至從不主動與孩子的老師聯(lián)系或參加家長會，缺乏與學(xué)校的溝通，也不過問孩子在學(xué)校的行為及學(xué)習(xí)情況，加之學(xué)校老師缺少對孩子的家訪，有的孩子抓住這個空檔，在學(xué)校欺騙老師，在家里又蒙騙監(jiān)護(hù)人，雙方無法了解學(xué)生的真實情況，使家庭教育與學(xué)校教育不能實現(xiàn)有效對接。（3）家庭教育工作不到位。農(nóng)村留守兒童家庭教育工作是一個薄弱環(huán)節(jié)。部分留守兒童監(jiān)護(hù)人尤其是祖輩監(jiān)護(hù)人，不注重學(xué)習(xí)科學(xué)的家庭教育知識，使農(nóng)村留守兒童家庭教育工作面臨著諸多困難和問題。二、農(nóng)村學(xué)前教育的發(fā)展與研究按年齡階段（學(xué)段）劃分，《學(xué)前教育法》覆蓋0～6歲幼兒教育，從而以法律的形式對我國學(xué)前教育的舉辦、管理、發(fā)展做出規(guī)定，并且要高度重視農(nóng)村的幼兒教育。1）利用政策和資金兩大杠桿來調(diào)節(jié)城鎮(zhèn)和農(nóng)村學(xué)前教育的均衡發(fā)展問題。在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)幼兒園建設(shè)可以引入市場化的運作模式，大量吸引社會資本加入，建立滿足不同層次需要的特色幼兒園，但農(nóng)村幼兒園必須全面依靠政府建立和完善。建立幼兒培養(yǎng)體系，培養(yǎng)大量合格的幼師。各地市人社局的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和教育局的繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)在短期內(nèi)也應(yīng)加強(qiáng)幼兒教師資和保育員的培訓(xùn)工作。同時，對幼師和保育專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生在入崗就業(yè)上給予政策性的支持。2）提高農(nóng)村學(xué)前教育機(jī)構(gòu)保教人員的待遇。首先是提高工資待遇，平均工資水平應(yīng)高于當(dāng)?shù)厣鐣べY標(biāo)準(zhǔn)，并逐年不斷提高，要有最低工資保障和勞動保障，法定節(jié)假日應(yīng)享受帶薪假，要進(jìn)一步完善三險一金等方面的一系列法規(guī)，做到幼兒教師與小學(xué)教師同待遇。3）加大家庭教育支持力度，優(yōu)化農(nóng)村學(xué)前兒童學(xué)習(xí)成長環(huán)境建立學(xué)校、家庭、社會三結(jié)合的留守兒童監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)。對無人照看和學(xué)習(xí)、安全得不到保障的學(xué)前兒童到學(xué)校由結(jié)對老師給予他們更多的關(guān)愛，彌補(bǔ)留守兒童家庭教育的缺失，近期將利用營養(yǎng)餐資金對學(xué)生食堂、宿舍進(jìn)行改造，為學(xué)前兒童創(chuàng)造更加優(yōu)美的成長環(huán)境。（1）切實執(zhí)行規(guī)定政策，確保學(xué)前兒童就近入學(xué)。學(xué)校盡力接收留守兒童入學(xué)，并按片區(qū)內(nèi)學(xué)生對待，一視同仁，平等對待每個學(xué)生，努力為留守兒童接受同等教育創(chuàng)造條件。（2）加強(qiáng)溝通交流，形成學(xué)校教育與家庭教育的合力。建立健全學(xué)校、家庭、社會教育互動網(wǎng)絡(luò)，對所有學(xué)前兒童逐個建立學(xué)習(xí)、生活檔案，摸清留守兒童的家庭地址，定期召開留守學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人座談會，加強(qiáng)與留守兒童父母或監(jiān)護(hù)人的交流與溝通，及時通報學(xué)生在校學(xué)習(xí)表現(xiàn)情況，讓監(jiān)護(hù)人及時了解留守兒童在校情況，并及時向?qū)W校反映回家后的思想狀況和行為習(xí)慣，使學(xué)校和監(jiān)護(hù)人能有效的加強(qiáng)對留守兒童的教育。（3）學(xué)校認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮學(xué)校在學(xué)前留守兒童家庭教育工作中的重要作用。開展多種形式的留守兒童家庭教育宣傳實踐活動，引導(dǎo)留守兒童外出務(wù)工父母和監(jiān)護(hù)人改變觀念，掌握科學(xué)的家庭教育知識和方法，真正承擔(dān)起教養(yǎng)孩子的責(zé)任和義務(wù)，使社會真正和諧。三、結(jié)語我國是農(nóng)業(yè)大國，在農(nóng)村，學(xué)前教育的幼兒毛入園率低下，且留守兒童的形成給學(xué)前教育帶來極大地的挑戰(zhàn)，因此發(fā)展農(nóng)村學(xué)前教育至關(guān)重要。發(fā)展農(nóng)村學(xué)前教育、縮小城鄉(xiāng)差距任務(wù)艱巨，還需要政府和社會各方面共同努力，創(chuàng)新發(fā)展思維，才能逐漸促進(jìn)城鄉(xiāng)教育一體化的形成?！?.引言體育課是每所學(xué)校不可或缺成分之一，也是發(fā)展體育事業(yè)的重中之重，是發(fā)展體育教育的關(guān)鍵部分。學(xué)生體質(zhì)的好壞關(guān)系著教育事業(yè)的發(fā)展速度，是社會建設(shè)的基礎(chǔ)，同時，體育教學(xué)作為身體教育重要組成部分，是教育事業(yè)的根本，尤其在下學(xué)生身體素質(zhì)下降的情況下，通過對我校體育專業(yè)學(xué)生體質(zhì)的調(diào)查和研究，深入其存在的問題關(guān)鍵，尋找影響體質(zhì)下降的各種因素，為我校培養(yǎng)體育人才提出合理有效的建議。2.農(nóng)村中學(xué)體育教學(xué)教師現(xiàn)狀分析（1）體育教學(xué)人員現(xiàn)狀簡視。對通過調(diào)查顯示：年輕教師咱主要部分，而且男輕的年教師偏高，原因是因為學(xué)校在招聘是對男女教師有偏見所致。影響體育教師職稱的原因：一是體育教師在社會地位，身份，在他人眼里很低微，二是社會和有管部門的不重視。三是體育教師相年齡偏小，沒有教學(xué)經(jīng)驗。（2）校方對學(xué)校體育教學(xué)的關(guān)注。通過走訪了解到，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)把學(xué)生學(xué)習(xí)放在教學(xué)工作的第一位，嚴(yán)重的阻礙了農(nóng)村中學(xué)學(xué)校體育工作的發(fā)展，在部分領(lǐng)導(dǎo)心目中，只有語、數(shù)、外、物、理、化等應(yīng)試科目是重要的，而體育課在不影響應(yīng)試科目的前提下，只當(dāng)成是一種調(diào)節(jié)學(xué)生學(xué)習(xí)緊張的娛樂學(xué)科，還有每年教育主管部門下?lián)艿慕虒W(xué)經(jīng)費也多用于應(yīng)試科目當(dāng)中，大多數(shù)學(xué)校體育教學(xué)設(shè)施無法從教學(xué)經(jīng)費中得到保障，再加上體育課活動規(guī)模較大，使得大部分體育項目無從建起。以上問題的關(guān)鍵在于上級領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督不到位及學(xué)校制度的不完善，導(dǎo)致了學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對學(xué)校體育課的高度不重視，影響了學(xué)生對體育運動的愛好。體育設(shè)施、器材占到了學(xué)校經(jīng)費的一部分，就將可有可無的體育設(shè)施、器材置之度外，重視程度不高，使教師們嚴(yán)抓應(yīng)試教育，體育課常有被占用的情況較多，體育教師也很無奈，關(guān)于體育方面的宣傳不到位，使大部分中學(xué)生安全成了體育課中最頭疼的問題，現(xiàn)在的家長多數(shù)沒意識到體育對孩子身心成長的重要性，看到自己的孩子在體育課上有所磕傷，擦傷就過于心疼孩子，也對體育老師的體育課教學(xué)產(chǎn)生了很大的影響。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的農(nóng)村中學(xué)安排了體育課外活動，也不一定按計劃實施，其他學(xué)校每周組織學(xué)生參加一節(jié)或者兩節(jié)的體育課外活動，造成這種原因的是；首先，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的重視不夠、兼職體育教師的不專業(yè)。其次，體育經(jīng)費的嚴(yán)重不足，雖然課程表上有課外活動，但是大多數(shù)都是為了應(yīng)付上級有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的檢查。（3）農(nóng)村中學(xué)對國家新頒發(fā)的新課標(biāo)實施情況的與分析。體育新課標(biāo)是體育教學(xué)的總體方向，從走訪調(diào)查中了解到以些現(xiàn)象，完全按體育新課標(biāo)的學(xué)校占5%，有95%的學(xué)校沒有按照新課標(biāo)進(jìn)行教學(xué)，90%的體育領(lǐng)導(dǎo)對該文件一點不了解，還有，農(nóng)村中學(xué)體育教學(xué)組織比較松懈，放羊式教學(xué)占95%，上課是做完準(zhǔn)備活動就解散了，沒有教材的傳授內(nèi)容。5%是做完準(zhǔn)備活動后就直接休息學(xué)生們自由活動，很少認(rèn)真的進(jìn)行輔導(dǎo)，因此，這些問題的存在，很難到達(dá)學(xué)校體育教學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)。產(chǎn)生這種情況的原因是：首先當(dāng)?shù)卣n程與農(nóng)村課程存在一定的差距，教育行政不能監(jiān)察不到位，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對新課標(biāo)認(rèn)識不足，其次，學(xué)校展業(yè)體育體育老師不足，最后，學(xué)校資金的不充足，所以才導(dǎo)致這種現(xiàn)象的發(fā)生。教案是位教師，每節(jié)課的教學(xué)計劃，是體育教師上好課的根本，教案質(zhì)量的好壞會影響體育課的教學(xué)效果。在所調(diào)查的10所農(nóng)村中學(xué)中顯示；少數(shù)體育教師還是有教案準(zhǔn)備的。產(chǎn)生這些現(xiàn)象的原因是因為學(xué)校體育領(lǐng)導(dǎo)老師及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對體育教學(xué)計劃和課時教案的忽略，重視程度不高，從而影響了體育教師對寫教案的事情不上心，還有的學(xué)校對體育教案的編寫非常松弛，使得體育教師在寫教案方面比較散漫。（4）體育項目在體育教學(xué)過程中實施。通過調(diào)查顯示；體育老師選擇項目最多的是第一籃球、第二乒乓球、第三田徑、第四羽毛球。原因是這幾項體育項目比較好教，便于組織，學(xué)生的喜愛程度也較高。這些都是體育教師最常教的內(nèi)容，從這些上課內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)即使上課內(nèi)容是籃球和乒乓球也只是體育教師一個哨子、兩個球的模式，并不是專業(yè)的教學(xué)，對于所調(diào)查的羽毛球和田徑也只是給學(xué)生借一些器材讓學(xué)生們自由活動而已，其他的體育項目由于受各種原因限制所以開展的比較少。由于農(nóng)村中學(xué)體育設(shè)施不夠好，對于籃、乒、羽、等項目由于受場地和器材等限制，舞蹈和其他運動項目雖然對各種體育設(shè)備求不高，但對體育教師的專業(yè)要求比較高一些，農(nóng)村中學(xué)體育教師大奪舍都是非體育專業(yè)的畢業(yè)生，開展起來會有一定的難度，因此這些情況上級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該加以重視起來。學(xué)生體育成績的評定依據(jù)的因素是；課程標(biāo)準(zhǔn)、教師自行規(guī)定、不考核三方面進(jìn)行評比的，大部分體育教師還是使用以前的評比指標(biāo)，根據(jù)表可以看出體育教師對學(xué)生的評定結(jié)果。3.體育教學(xué)改善與改進(jìn)建議加強(qiáng)對市農(nóng)村中學(xué)體育教師的專業(yè)素養(yǎng)，對體育教師進(jìn)行科學(xué)的管理，保證教師隊伍的強(qiáng)大性與有序性。政府和有關(guān)的教育部門加大教育經(jīng)費，努力的改善體育教學(xué)的條件、提高農(nóng)村中學(xué)教學(xué)觀念，建立健全明智的學(xué)校管理體質(zhì)與機(jī)構(gòu)。要認(rèn)真落實新課標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，保障農(nóng)村中學(xué)體育課正規(guī)性開展，使教育現(xiàn)代化得到實現(xiàn)。各學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)要重視體育課，避免各種占課行為，杜絕偏科的思想，使智育與體育和諧發(fā)展。ecmo的臨床應(yīng)用ppt課件56、極端的法規(guī)，就是極端的不64ecmo的臨床應(yīng)用-課件65ecmo的臨床應(yīng)用-課件66ecmo的臨床應(yīng)用-課件67ecmo的臨床應(yīng)用-課件6820世紀(jì)70年代,Bartlett等報道使用經(jīng)動靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)為患有嚴(yán)重呼吸功能不全的新生兒行氧合支持。1979年Gattinoni首次報道應(yīng)用靜脈-靜脈ECMO治療成人嚴(yán)重呼吸功能不全的案例。20世紀(jì)70年代,Bartlett等報道使用經(jīng)動靜脈69五十多年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展，儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，雖然體外循環(huán)的原理沒有改變，但概念卻在不斷更新，其含義已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了心臟手術(shù)這一固定的內(nèi)涵，體外循環(huán)已不再是心臟手術(shù)的專有名詞，凡是需要心肺支持、血液暫時的旁路循環(huán)，都可使用體外循環(huán)技術(shù)。

五十多年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展，儀器設(shè)備的更新?lián)Q代，70概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。

概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembra71基本原理ECMO基本回路跟CPB類似,一路導(dǎo)管將體內(nèi)血液引流至儲血罐,然后由機(jī)械泵將血泵入氧合器,經(jīng)膜肺將血液氧合、排出CO2并加溫后再通過另一路管道回輸體內(nèi)。引流體外和泵入體內(nèi)的管道之間有一備用的短路,其作用是一旦回路或機(jī)械故障時可迅速將機(jī)體與ECMO系統(tǒng)脫離,從而確保臨床使用安全?；驹鞥CMO基本回路跟CPB類似,一路導(dǎo)管將體內(nèi)血液72ECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測系統(tǒng)ECMO的基本結(jié)構(gòu)動靜脈插管73膜肺膜肺的功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合的膜肺分為有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺：相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。但其價格較高。膜肺膜肺的功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO74中空纖維型膜肺：易排氣，但臨床使用超過48小時后易出現(xiàn)血漿滲漏，對血液成分的破壞相對較大，但由于安裝簡便仍為急救首選。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。中空纖維型膜肺：易排氣，但臨床使用超過48小時后易出現(xiàn)血漿滲75動力泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）：動力泵一般選用離心泵，因其安裝移動方便，管理簡便，血液破壞??；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用且不易產(chǎn)生氣栓，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。動力泵（人工心臟）離心泵（人工心臟）：動力泵一般選用離心泵，76肝素預(yù)處理肝素預(yù)處理（肝素涂抹表面HCS）技術(shù)：在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥，延長支持時間。肝素預(yù)處理肝素預(yù)處理（肝素涂抹表面HCS）技術(shù)：在管路內(nèi)壁結(jié)77ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)的不同點1、ECMO是密閉性管路，無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；2、ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120－180s，體外循環(huán)則要求ACT〉480s；ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)的不同點1、ECMO是密閉性管路，無783、ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時；

4、體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對操作簡便快速。3、ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導(dǎo)，體外循環(huán)79體外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分為兩種方式：靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流靜脈—動脈（V-A）轉(zhuǎn)流體外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分為兩種方式：80靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇右側(cè)股靜脈引出，右頸內(nèi)靜脈泵入，管道連接：右股靜脈—離心泵—膜肺—右頸內(nèi)靜脈，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。近年來有一種雙腔導(dǎo)管應(yīng)用于臨床，從頸內(nèi)靜脈置入后，其一個腔的開口位于右心房內(nèi)，另一腔的開口位于上腔靜脈處，管道連接為右頸內(nèi)靜脈—離心泵—膜肺—右心房。靜脈—靜脈（V-V）轉(zhuǎn)流：81V-V轉(zhuǎn)流的原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C(jī)參數(shù)至氧濃度〈60%、氣道壓〈40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。V-V轉(zhuǎn)流的原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺82需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提83靜脈－動脈（V-A）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細(xì)選擇頸動靜脈；也可開胸手術(shù)動靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。靜脈－動脈（V-A）轉(zhuǎn)流：經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排84由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加心臟后負(fù)荷，同時流經(jīng)肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉(zhuǎn)過程會增加85當(dāng)心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如心臟完全停止跳動>3小時則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。當(dāng)心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而86行體外膜肺氧合（ECMO）時動靜脈置管方式可分為：直接切開法經(jīng)皮穿刺置管法有一定條件的醫(yī)院可行經(jīng)皮穿刺置管法，其優(yōu)點為置管時間短，對病人損傷小。行體外膜肺氧合（ECMO）時動靜脈置管方式可分為：87ECMO方式的選擇ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說:V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。ECMO方式的選擇ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活88而在病情的變化過程中還需要不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如:在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)病的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)病起積極作用，提高成功率。而在病情的變化過程中還需要不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如:89ECMO適應(yīng)癥ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS、心跳呼吸驟停、急性嚴(yán)重心功能衰竭、急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭等。ECMO適應(yīng)癥ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡90（1）新生兒肺疾病適應(yīng)ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎糞吸入綜合征、先天性隔疝、肺部感染等,因這些疾病最終都導(dǎo)致肺損傷、低氧血癥甚至持續(xù)性肺動脈高壓。（1）新生兒肺疾病適應(yīng)ECMO治療的新生兒肺疾病包括胎91（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺損傷用于急性呼吸功能衰竭的替代治療是研制ECMO的初衷。一般認(rèn)為,誤吸、創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部感染、膿毒血癥等直接或間接造成肺損傷,繼而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的適應(yīng)癥,特別適用于小兒或成人的急性肺損傷。（2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺損傷用于急性呼吸功92（3）心臟手術(shù)由于VA－ECMO的血流灌注可達(dá)心輸出量的75%,因此有人將ECMO嘗試用于CPB脫機(jī)困難的心臟手術(shù)病人。由于血液充分氧合后有利于心肌供氧和降低肺血管阻力,有助于心功能的恢復(fù),故近年來有人研究用VV方式來提供心臟支持。（3）心臟手術(shù)由于VA－ECMO的血流灌注可達(dá)心輸93（4）肺栓塞或氣道梗阻對急性肺栓塞和氣道梗阻的患者,快速建立ECMO是一種有效的搶救措施。（4）肺栓塞或氣道梗阻對急性肺栓塞和氣道梗阻的患者,快速建94（5）心肺移植手術(shù)ECMO不僅可為晚期心肺功能衰竭等待移植手術(shù)的患者爭取足夠的時間,也可改善全身狀況，對預(yù)后有利。ECMO還為順利度過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)期保駕護(hù)航。（5）心肺移植手術(shù)ECMO不僅可為晚期心肺功能衰竭等待移95（6）心跳呼吸驟停這是近幾年研究的熱點其他：

ECMO在臨床難于處理的代謝性酸中毒、心肌炎、頑固性休克、無心跳供體的臟器保護(hù)等方面也能發(fā)揮其特殊的治療價值。（6）心跳呼吸驟停96禁忌癥絕對禁忌癥：①禁忌抗凝者②沒有救治希望的終末期疾?、蹪撛诘闹兄囟嚷苑尾考膊、芨啐g多器官功能衰竭綜合征⑤對治療無反應(yīng)的膿毒性休克⑥無法控制的代謝性酸中毒⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷⑨重度免疫抑制禁忌癥絕對禁忌癥：97相對禁忌癥：靜脈－靜脈轉(zhuǎn)流的相對禁忌癥：①機(jī)械通氣>7d②正性肌力藥物治療后心肌功能仍然差的(CI<3.5)③重度肺動脈高壓（MPAP>45或>75%體循環(huán)壓）④心臟停搏⑤年齡>60歲；相對禁忌癥：98靜脈－動脈轉(zhuǎn)流的相對禁忌癥：①機(jī)械通氣>7d②不可逆的慢性的心功能不全③年齡>60歲靜脈－動脈轉(zhuǎn)流的相對禁忌癥：99并發(fā)癥ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分,即患者機(jī)體并發(fā)癥和ECMO系統(tǒng)的異常?；颊邫C(jī)體常見并發(fā)癥有手術(shù)創(chuàng)面及插管部位的出血、栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、心肌頓抑、腎功能不全、溶血、感染以及末端肢體缺血等。ECMO系統(tǒng)異常包括氧合器氧合不良、血漿滲漏及泵失靈等。并發(fā)癥ECMO并發(fā)癥主要包括兩部分,即患者機(jī)體并發(fā)癥和E100（1)出血出血是ECMO最為常見的并發(fā)癥,包括手術(shù)區(qū)域的出血和其他重要臟器的出血,例如導(dǎo)管留置處的出血,心臟創(chuàng)面出血導(dǎo)致的心包壓塞等,而重要臟器則以腦出血最為嚴(yán)重。（1)出血101出血原因：:①手術(shù)技術(shù)的缺陷,管道固定的不可靠,患者清醒時帶管的活動均可能造成手術(shù)區(qū)域的出血。②ECMO治療中必須采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成,長期的肝素化使出血的風(fēng)險增加。③ECMO使用時血小板消耗嚴(yán)重。④血細(xì)胞損傷所致的血小板功能下降,凝血激活物的匱乏以及纖溶亢進(jìn)。出血原因：:①手術(shù)技術(shù)的缺陷,管道固定的不可靠,患者清102(2)栓塞其中包括腦血管栓塞、左心大量血栓、肢體血管栓塞。分析其原因可能為長時間ECMO支持導(dǎo)致大量血液成份破壞,全身炎癥反應(yīng),以及抗凝不充分等因素均可導(dǎo)致血栓形成,造成栓塞。而ECMO流量過大,造成左心血流不足,流速緩慢則可能導(dǎo)致左心內(nèi)血栓。(2)栓塞103（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腦出血及腦栓塞所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,以及撤離ECMO后的抑郁躁狂狀態(tài)。引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的原因包括低氧血癥、栓塞及出血。（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥104(4)心肌頓抑臨床上可見ECMO輔助早期患者自身的收縮壓下降,脈壓差縮小,心臟的輸出量極大程度依賴ECMO的流量。超聲心動檢查顯示心肌收縮無力,左心室擴(kuò)張。ECMO導(dǎo)致心肌頓抑的可能原因有:①心肌缺血再灌注損傷。②ECMO將提高左心室的后負(fù)荷,從而增加左室壁張力,增加心肌的氧耗③ECMO系統(tǒng)對左心室的引流不充分將導(dǎo)致左室前負(fù)荷增加④冠狀動脈灌注血氧分壓低,造成的心肌缺氧。(4)心肌頓抑105（5）腎功能不全腎功能不全也是ECMO常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生率占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO輔助期間,腎功能不全的發(fā)生原因尚不明了?？赡芘c溶血、血栓栓塞、全身炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。腎功能不全的主要病變是急性腎小管壞死,常為可逆性改變,通過積極的治療