神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件

神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制

神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制1主要內(nèi)容：與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射大腦皮質(zhì)主要運動區(qū)運動傳導(dǎo)路反射運動控制和調(diào)節(jié)運動障礙和運動治療基礎(chǔ)運動障礙的成因和表現(xiàn)運動治療基礎(chǔ)主要內(nèi)容：與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射2第一節(jié)

與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射

第一節(jié)

與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射3一、大腦皮層的主要運動區(qū):

中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是控制軀體運動的運動區(qū)一、大腦皮層的主要運動區(qū):

中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是控制軀體運4大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:1.交叉支配2.倒置安排3.運動的精細水平與機能代表區(qū)大小的關(guān)系肌運動愈精細復(fù)雜，其機能代表區(qū)愈大。4.運動柱(motorcolumn)大腦皮層的基本功能單位。一個運動柱可控制同一關(guān)節(jié)的幾塊肌肉的活動，而一個肌肉可接受幾個運動柱的控制。

大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:5運動柱運動柱6二.運動傳導(dǎo)通路主要是錐體系和錐體外系

二.運動傳導(dǎo)通路主要是錐體系和錐體外系7神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件8①上運動神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細胞和腦神經(jīng)運動核以上的錐體系損傷.②下運動神經(jīng)元損傷（核下癱）：系指脊髓前角細胞和腦神經(jīng)運動核以下的錐體系損傷.①上運動神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細胞和腦神經(jīng)運動核9錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。紋狀體系統(tǒng)指，紋狀體，紅核，黑質(zhì)，丘腦底核，總稱基底節(jié)。功能是維持及調(diào)節(jié)身體的姿勢和保障動作時必需的肌張力。錐體外系病變能引起肌張力變化和不自主運動兩大類癥狀。錐體外系病變引起的肌張力增高的特點：“鉛管樣強直”，伴有震顫時呈“齒輪”樣強直。與錐體束受損致“折刀樣痙攣”不同。錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。10錐體系錐體外系起源4區(qū),6區(qū),3-1-2區(qū),5區(qū),7區(qū)1)全部皮層,主要是額頂葉感覺運動區(qū)及輔助運動區(qū)2)錐體束側(cè)支傳導(dǎo)束皮質(zhì)脊髓束下運動神經(jīng)元皮質(zhì)腦干束腦神經(jīng)運動核經(jīng)皮層下核團：網(wǎng)狀脊髓束頂蓋脊髓束紅核脊髓束前庭脊髓束特點皮質(zhì)脊髓束中10-20%為單突觸聯(lián)系,單側(cè)性交叉支配多突觸聯(lián)系，常為雙側(cè)性支配作用調(diào)節(jié)四肢遠端肌肉的精細運動調(diào)節(jié)肌緊張,肌協(xié)調(diào),運動幅度錐體系錐體外系起源4區(qū),6區(qū),3-1-2區(qū),5區(qū),7區(qū)1)全11三、反射三、反射12（一）脊髓水平的反射牽張反射屈肌反射交互抑制聯(lián)合反應(yīng)共同運動（一）脊髓水平的反射牽張反射131、牽張反射

(stretchreflex)：指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括：(1)腱反射（位相性牽張反射）-快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。

(2)肌緊張（緊張性牽張反射）-重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。

牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。1、牽張反射(stretchreflex)：指骨骼肌受到14牽張反射反射?。?/p>

反射過程：肌肉被拉長→肌梭感受器興奮→神經(jīng)沖動沿Ⅰa、Ⅱ類傳入纖維→脊髓→前角α運動神經(jīng)元興奮→α傳出纖維發(fā)放沖動→被牽拉的同一肌肉收縮牽張反射反射?。?/p>

反射過程：肌肉被拉長→肌梭感受器興奮→神經(jīng)15肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進行。腦卒中患者上肢“挎籃”姿勢、下肢“劃圈”步態(tài)的原因肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭162、屈肌反射：皮膚感受器受到刺激時可以引起一個屈曲反射。屈肌反射有避免傷害刺激的保護作用；2、屈肌反射：皮膚感受器受到刺激時可以引起一個屈曲反射。173、交互抑制:

如果引起某一肌的伸展反射(伸肌興奮),則與其相拮抗的肌(屈肌)松弛,稱交互抑制。其原因是Ⅰa類傳入纖維的傳入沖動還可以通過Ⅰa纖維的側(cè)支與中間神經(jīng)元連接，與其它協(xié)同肌、拮抗肌運動神經(jīng)元形成聯(lián)系以興奮協(xié)同肌，抑制拮抗肌，表現(xiàn)為交互抑制。3、交互抑制:

如果引起某一肌的伸展反射(伸肌興奮),則與其184、聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時,引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(其關(guān)節(jié)運動多為共同運動形式)。是失去隨意控制所釋放的反應(yīng)，是較為原始的異常的張力性反射。4、聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）19對稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運動模式對稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式20①對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：A上肢（對稱性）：健肢的屈曲患肢的屈曲，健肢的伸直患肢的伸直。B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲患肢的伸展，健肢的伸展患肢的屈曲。②同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：主要是同類（對稱性），上肢的屈曲下肢的屈曲，下肢的伸直上肢的伸直①對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：21偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。225.共同運動

是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運動。共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面，其形成機制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。共同運動分為屈曲型和伸展型5.共同運動

是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運23基本的共同運動類型屈肌共同運動伸肌共同運動上肢肩胛帶肌肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直旋前背屈，橈屈伸直下肢骨盆帶肌髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，內(nèi)翻伸直（背屈）伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直跖屈，內(nèi)翻屈曲（跖屈）基本的共同運動類型屈肌共同運動伸肌共同運動上肢下肢24聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是脊髓水平的低級的反應(yīng)及運動形式。正常人，由于高位中樞對脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對低位中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，聯(lián)合反應(yīng)、共同運動表現(xiàn)出來。聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是脊髓水平的低級的反應(yīng)及運動形式。正常人，25㈡脊髓上水平的反射延髓腦橋水平的反射中腦水平的反射大腦水平的反射㈡脊髓上水平的反射延髓腦橋水平的反射261、延髓腦橋水平的反射

⑴陽性支持反應(yīng)(positivesupportingreaction)延髓動物的一只足底及跖趾關(guān)節(jié)接觸地面時，立即引起下肢強直。腦癱、偏癱患者?？梢姷疥栃灾С址磻?yīng)。1、延髓腦橋水平的反射

⑴陽性支持反應(yīng)27⑵緊張性頸反射

該反射主要是維持各種姿勢，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過性）和成人偏癱時出現(xiàn)。⑵緊張性頸反射28非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。對稱性緊張性頸反射：被動前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?9⑶緊張性迷路反射

指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時全身伸肌緊張性增高，俯臥位時全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。⑶緊張性迷路反射30⑷抓握反射

通過壓迫刺激手掌或手指腹側(cè)（本體感受器和觸覺感受器），引起手指屈曲內(nèi)收活動，稱為抓握反射。腦癱、偏癱患者可出現(xiàn)該反射。⑷抓握反射312、中腦水平的反射翻正反射(rightingreflex)指正常動物可以保持站立姿勢，如將其推倒則可翻正過來的反射。2、中腦水平的反射翻正反射(rightingreflex)32⑴迷路翻正反射：通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干位置無關(guān)，當(dāng)遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調(diào)整成正常位置。可保持終生。⑵頸翻正反射：頭向任何方向轉(zhuǎn)動時，都會刺激頸部本體感受器，由此伴發(fā)一連串軀干的反射性運動稱為頸翻正反射。⑴迷路翻正反射：通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干33⑶軀干翻正反射即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時被動地使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動且保持該狀態(tài)，軀干節(jié)段也會按著頸、胸及腰部順序隨之轉(zhuǎn)動，完成翻身動作⑶軀干翻正反射即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常34康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動作，及調(diào)整姿勢、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動作。康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動作，及調(diào)整姿勢、353、大腦水平的反射平衡反應(yīng)(balancingreaction)

⑴降落傘反應(yīng)(parachutereaction)⑵防御反應(yīng)(protectivereaction)⑶傾斜反應(yīng)(tiltingreaction)3、大腦水平的反射平衡反應(yīng)(balancingreact36中樞性癱瘓的表現(xiàn)：陽性體征：聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣、異常姿勢反射陰性體征：翻正反射、平衡反應(yīng)消失，正常運動模式喪失康復(fù)治療目標(biāo)：消除陽性體征，誘發(fā)陰性體征中樞性癱瘓的表現(xiàn)：37四、運動的控制與調(diào)節(jié)隨意運動：指有意識地執(zhí)行某種動作，主要由錐體束來支配。特點：是由大腦高級中樞控制的精細、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運動。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運動,也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運動,甚至高度復(fù)雜的動作。不隨意運動：是指不受意識控制的“自發(fā)”動作。肌的不隨意運動主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來調(diào)節(jié)。不隨意運動的主要功能是維持肌張力，調(diào)節(jié)肌協(xié)調(diào)，保持正常的姿勢。機體必須在兩個系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨意運動。四、運動的控制與調(diào)節(jié)隨意運動：指有意識地執(zhí)行某種動作，主要由38隨意運動包括運動感覺和運動調(diào)節(jié)機制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。隨意動作反復(fù)進行是熟練動作的過程，對每個動作變得逐漸無意識、就能自動地完成運動過程。隨意運動包括運動感覺和運動調(diào)節(jié)機制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。39第二節(jié)運動障礙的成因和表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)的損害——攣縮2、肌肉損害——肌肉萎縮3、骨的損害——骨質(zhì)疏松4、周圍神經(jīng)變性和再生5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動障礙第二節(jié)運動障礙的成因和表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)的損害——攣縮40（一）關(guān)節(jié)損害——攣縮

關(guān)節(jié)周圍軟組織，韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織發(fā)生病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動受限，稱為攣縮。肢體靜止不動時的關(guān)節(jié)攣縮，主要由于關(guān)節(jié)囊的膠原纖維的結(jié)構(gòu)和組合方式發(fā)生變化，導(dǎo)致結(jié)締組織的性質(zhì)改變而致。攣縮的生理學(xué)：人的肩關(guān)節(jié)假如固定2周，治愈攣縮要121天，固定3周則治愈需300天。所以，關(guān)節(jié)靜止不動可導(dǎo)致攣縮，時間越長，越難治愈。（一）關(guān)節(jié)損害——攣縮

關(guān)節(jié)周圍軟組織，韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組41攣縮分類：關(guān)節(jié)攣縮皮膚組織攣縮：多發(fā)手部，見于火傷。肌性攣縮：本質(zhì)是肌內(nèi)膜，肌束膜，肌外膜等彈性組織變性所致，肌肉的收縮成分仍正常，但整塊肌肉的延展性喪失，造成肌性攣縮。神經(jīng)性攣縮：反射性攣縮：如疼痛引起的保護性反應(yīng)痙攣性攣縮：小兒大腦發(fā)育不全時多見弛緩性攣縮：見于小兒麻痹攣縮分類：42（二）肌的損害——肌肉萎縮萎縮：發(fā)育正常的器官、組織或細胞的體積縮小。廢用性肌萎縮：不活動的肌變細，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。失神經(jīng)性萎縮（二）肌的損害——肌肉萎縮萎縮：發(fā)育正常的器官、組織或細胞43廢用性萎縮和失神經(jīng)性萎縮的區(qū)別廢用性肌萎縮失神經(jīng)性肌萎縮形態(tài)和程度肌肉變細，肌纖維直徑降低，橫紋減少，電鏡下肌原纖維基底膜變形，糖原顆粒增加形態(tài)和程度比廢用性萎縮嚴重得多失神經(jīng)現(xiàn)象無有結(jié)局肌纖維會萎縮，但不會消失肌纖維及終板變性、崩解、壞死，最終消失廢用性萎縮和失神經(jīng)性萎縮的區(qū)別廢用性肌萎縮失神經(jīng)性肌萎縮形態(tài)44（三）骨損害的殘疾學(xué)——骨的廢用性萎縮骨正常代謝的維持：激素，體重負荷，肌肉牽引所致的機械性刺激。運動對骨的正常代謝的維持至關(guān)重要。（三）骨損害的殘疾學(xué)——骨的廢用性萎縮45（四）周圍神經(jīng)的變性和再生神經(jīng)元沒有再生功能，但只要神經(jīng)元未受損害，神經(jīng)纖維則具有再生能力。神經(jīng)纖維再生的方式：1）沿神經(jīng)長軸的再生2）通過側(cè)芽取得再支配（四）周圍神經(jīng)的變性和再生神經(jīng)元沒有再生功能，但只要神經(jīng)元未461）沿神經(jīng)長軸的再生（1）正常神經(jīng)纖維，（2）神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變（3）施萬細胞增生，軸突生長，（4）多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。

1）沿神經(jīng)長軸的再生（1）正常神經(jīng)纖維，（2）神經(jīng)纖維472）通過側(cè)芽取得再支配2）通過側(cè)芽取得再支配48（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動功能障礙（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動功能障礙49中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的區(qū)別：肌張力腱反射病理征肌肉萎縮運動模式姿勢反射康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓在恢復(fù)過程中運動形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律。提出中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周圍性癱瘓是“量”的變化中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的區(qū)別：50神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件51運動功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）運動模式異常（共同運動、聯(lián)合反應(yīng)）姿勢反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射）病理反射

周圍性癱瘓：肌力減退（量變）運動功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）52

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：根據(jù)Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復(fù)過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級為“中期”。

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：53表3-1-1Brunnstrom偏癱運動功能評價

上肢手下肢Ⅰ級弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動Ⅱ級出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣出現(xiàn)輕微屈指動作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展痙攣加劇隨意引起共同運動或其成分坐位和立位時髖、膝可屈曲Ⅳ級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動手能置于腰后上肢前屈90°（肘伸展）屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展痙攣開始減弱，開始脫離共同運動出現(xiàn)分離運動坐位，足跟觸地，踝能背屈坐位，足可向后滑動，使其背屈大于0°Ⅴ級痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）上肢前平舉并上舉過過頭（肘伸展）肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練能隨意全指伸開，但范圍大小不等痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強立位，髖伸展位能屈膝立位，膝伸直，足稍向踏出，踝能背屈VI級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常V級動作的運動速度達健側(cè)2／3以上能進行各種抓握全范圍的伸指可進行單指活動，但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)運動大致正常。下述運動速度達健側(cè)2／3以上立位伸膝位髖外展坐位，髖交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻表3-1-1Brunnstrom偏癱運動功能評價上肢54

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：（1）初期的“休克”狀態(tài)（2）運動模式的異常:即聯(lián)合反應(yīng),共同運動在II級出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失。III級時完成，以后逐漸減弱。IV級時開始向部分關(guān)節(jié)的分離運動過渡,V級時基本完成各關(guān)節(jié)的分離運動，VI級則分離運動的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正?；?，大致恢復(fù)到或接近原來正常的水平。其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。

（3）肌張力的異常表現(xiàn)為痙攣（肌緊張亢進）僵硬和腱反射亢進（4）肌力的異常

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：55（5）反射的異常（6）協(xié)調(diào)平衡功能異常（7）病理反射的出現(xiàn)（8）步態(tài)異常（9）其他的運動障礙（5）反射的異常56（一）關(guān)節(jié)攣縮的防治易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，手指屈曲；髖屈曲、外展、外旋，膝屈曲，踝跖屈。（一）關(guān)節(jié)攣縮的防治易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，57預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的方法：

1）關(guān)節(jié)功能位的保持正確體位、矯形器使用2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練包括被動運動、輔助主動運動和主動運動預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的方法：

1）關(guān)節(jié)功能位的保持58神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件59神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件60關(guān)節(jié)攣縮治療方法：

徒手牽張持續(xù)牽引主動牽張關(guān)節(jié)攣縮治療方法：

徒手牽張61膝關(guān)節(jié)伸直攣縮的治療舉例1．膝關(guān)節(jié)徒手牽張（1）髕骨滑動手法①髕骨向下滑動②髕骨向外側(cè)滑動（2）脛骨向內(nèi)側(cè)滑動手法2．膝關(guān)節(jié)持續(xù)牽張：（1）牽引床牽引（2）重錘牽引舉例3．膝關(guān)節(jié)主動牽張：①立位：手扶墻或肋木下蹲。②跪位：臀部下坐。膝關(guān)節(jié)伸直攣縮的治療舉例62（二）肌力增強訓(xùn)練的運動治療基礎(chǔ)

（二）肌力增強訓(xùn)練的運動治療基礎(chǔ)

63（一）肌力增強的理論與方法1、肌力大小的決定條件及影響因素肌力的大小決定于力學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)條件的總和。（一）肌力增強的理論與方法64（1）力學(xué)條件：指肌肉承受的負荷前負荷：肌肉收縮前加在肌肉上的負荷,又稱肌肉的初長。肌肉在最適前負荷(最適初長)時肌肉收縮效果最好。后負荷：肌肉收縮時所遇到的阻力。肌肉所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負荷的大小。一定范圍內(nèi)，后負荷越大，肌張力越大，當(dāng)后負荷和肌張力相等時肌肉做等張收縮。當(dāng)后負荷達到一定數(shù)值,肌張力達到最大,此時肌肉不再縮短,為等長收縮。（1）力學(xué)條件：指肌肉承受的負荷65肌肉在做等長收縮時，后負荷較大，肌張力要比等張收縮時大。所以等長抵抗訓(xùn)練能在短時間內(nèi)高效地獲得肌力增強效果。肌肉在做等長收縮時，后負荷較大，肌張力要比等張收縮時大。所以66（2）解剖學(xué)條件肌肉的生理橫斷面肌肉彈性成分的量與彈力：肌肉由收縮成分和彈性成分組成，故肌力的大小應(yīng)是自動張力和被動張力的合力。肌肉內(nèi)結(jié)締組織的比例大小、彈力大小一定程度上決定肌力的大小。（2）解剖學(xué)條件67（3）生理學(xué)條件肌肉的功能狀態(tài)：肌肉興奮性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)：CNS功能障礙可造成①肌力的異常，如肌痙攣和肌弛緩②不能隨意支配和控制運動，而造成雖有肌力卻無法完成功能。（3）生理學(xué)條件68（4）影響因素－預(yù)牽伸和溫度的作用預(yù)牽伸：向心性收縮時，肌肉受牽伸后立即收縮可做比等長收縮更多的活動，因為預(yù)牽伸可使肌肉具有彈性。

溫度的作用：肌肉傳導(dǎo)速度增加肌肉溫度升高代謝活動升高彈性增加“熱身運動”可引起血循環(huán)量增加及代謝熱能產(chǎn)生。（4）影響因素－預(yù)牽伸和溫度的作用69增強肌力的原理：肌肉訓(xùn)練肌肉疲勞、能源消耗超量恢復(fù)（肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)）肌力增加。增強肌力的原理：肌肉訓(xùn)練70應(yīng)用肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)的規(guī)律，每次肌力訓(xùn)練的時間選擇在上次肌力訓(xùn)練后超量恢復(fù)階段之內(nèi)，就能使超量恢復(fù)鞏固和疊加，達到增強肌力的目的。如果在超量階段不進行進一步的肌力訓(xùn)練，肌肉的物質(zhì)含量和生理功能都回復(fù)至原有水平。

應(yīng)用肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)的規(guī)律，每次肌力訓(xùn)練71增強肌力訓(xùn)練的原則：超負荷原則掌握適宜頻度增強肌力訓(xùn)練的原則：超負荷原則72肌力訓(xùn)練方法：根據(jù)肌肉收縮的特點分為等長運動、等張運動和等速運動。

等長運動是靜力性運動，肌肉收縮時肌纖維長度不變，無關(guān)節(jié)活動。適用于關(guān)節(jié)活動疼痛或肢體固定時。不需要器械。肌力訓(xùn)練方法：根據(jù)肌肉收縮的特點分為等長運動、等張運動和等速73等長性抗阻訓(xùn)練：在最大負荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動時肌肉的最大收縮，且每次收縮應(yīng)保持若干秒。訓(xùn)練主要是施加阻力，阻力的大小以能夠與所收縮肌肉抗衡不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動為標(biāo)準(zhǔn)。等長性抗阻訓(xùn)練：在最大負荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動時肌肉的最大收縮，74等長訓(xùn)練的利弊：等長訓(xùn)練施加的負荷一般要大于等張性訓(xùn)練，所以是短時間內(nèi)能最高效地獲得肌力增強效果的方法。等長訓(xùn)練運動強度和負荷難以測定，動作單調(diào)，不適用于心功差的患者。等長訓(xùn)練的利弊：等長訓(xùn)練施加的負荷一般要大于等張性訓(xùn)練，所以75等張訓(xùn)練肌肉收縮時肌纖維長度改變，張力不變，產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動。等張肌力訓(xùn)練可增加全關(guān)節(jié)活動范圍的肌力，可改善肌肉的神經(jīng)控制，改善血液淋巴循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)?？蛇M行向心訓(xùn)練，也可進行離心訓(xùn)練?？捎蒙炒?，啞鈴，拉力器等進行訓(xùn)練。等張訓(xùn)練76在等張性訓(xùn)練中，閉合鏈運動負荷較大(主要為體重)，對關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的組織的刺激優(yōu)于開鏈性活動。在肌力增強訓(xùn)練中比較提倡閉合鏈性活動。既可提高下肢的肌力，又可提高機體的整體耐力和平衡協(xié)調(diào)性。在等張性訓(xùn)練中，閉合鏈運動負荷較大(主要為體重)，對關(guān)節(jié)內(nèi)及77等張訓(xùn)練的利弊：等張訓(xùn)練的運動強度和負荷易定量，患者可產(chǎn)生興趣，逐漸增加抵抗，訓(xùn)練更有效。關(guān)節(jié)在運動全過程中肌力矩不全相等，所取的最大負荷是運動全程中最薄弱點的最大負荷，使較健康的點得不到最大負荷的訓(xùn)練。等張訓(xùn)練的利弊：等張訓(xùn)練的運動強度和負荷易定量，患者可產(chǎn)生興78等速訓(xùn)練是以設(shè)定的角速度在設(shè)定的關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的運動。需要用專門儀器進行，在活動全過程每時每刻適宜的阻力，既保證訓(xùn)練阻力，又不會因過度負荷產(chǎn)生損傷，方法安全，可用于早期康復(fù)。等速運動由于儀器昂貴，操作復(fù)雜，較難廣泛開展。等速訓(xùn)練79三種增強肌力訓(xùn)練的利弊利弊等長抵抗訓(xùn)練不需器械，患者易理解和接受運動強度和負荷難以測定，動作單調(diào)，不適用于心功差的患者等張抵抗訓(xùn)練運動強度和負荷易定量，患者可產(chǎn)生興趣，漸增抵抗運動更有效“負荷”訓(xùn)練不均勻，肌疲勞后影響訓(xùn)練效果等速訓(xùn)練肌力增強效果最佳，肌疲勞時降低阻力保證安全；可測定各項指標(biāo)需要器械，消費大三種增強肌力訓(xùn)練的利弊利弊等80（三）易化技術(shù)的原理（三）易化技術(shù)的原理81周圍性癱瘓和中樞性癱瘓具有本質(zhì)的不同，因而對二者的評價方法不同，治療原則也不同。周圍性癱瘓以徒手肌力檢查法（MMT）為主來評測其運動功能，進行“肌力增強訓(xùn)練”來增強肌力。中樞性癱瘓則采用“運動功能評測”方法以評定運動模式為主，采用易化技術(shù)促進正確運動模式和功能恢復(fù)的訓(xùn)練。周圍性癱瘓和中樞性癱瘓具有本質(zhì)的不同，因而對二者的評價方法不82中樞性癱瘓的訓(xùn)練重點是正確運動的形式、姿勢和控制力的恢復(fù)，而不是力量和速度。運動訓(xùn)練時不要讓患者過分用力，而應(yīng)全身放松，注意力集中于保持正確的運動形式上，只做必要的運動，抑制錯誤的運動形式，這種訓(xùn)練就是易化技術(shù)（facilitationtechniques）中樞性癱瘓的訓(xùn)練重點是正確運動的形式、姿勢和控制力的恢復(fù)，而83易化技術(shù)概念：易化技術(shù)又稱神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法。是根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，應(yīng)用易化或抑制方法改善腦病損者運動控制能力的康復(fù)治療方法。易化技術(shù)概念：易化技術(shù)又稱神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法。是根據(jù)84易化技術(shù)主要適用于偏癱、腦癱及神經(jīng)精神發(fā)育遲緩者，是以Bobath法、Brunnstrom法為代表，加上Rood法、PNF法等多種方法的總稱。易化技術(shù)主要適用于偏癱、腦癱及神經(jīng)精神發(fā)育遲緩者，是以Bob85易化技術(shù)的中心思想：易化技術(shù)的中心思想是易化正常運動反應(yīng)及運動形式，抑制異常的姿勢和動作模式。易化技術(shù)強調(diào)感覺對運動的重要性、反復(fù)進行運動再學(xué)習(xí)的重要性以及使用人體正常發(fā)育順序的方法訓(xùn)練的重要性。易化技術(shù)的中心思想：易化技術(shù)的中心思想是易化正常運動反應(yīng)及運86易化技術(shù)的主要原理:

反射與隨意運動的結(jié)合可促進正確的運動反應(yīng)的發(fā)生，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)建立一條新的神經(jīng)通路（腦的可塑性）。正確運動形式的促進和異常運動的抑制相結(jié)合，可以通過錐體外系使運動的協(xié)調(diào)性得以恢復(fù)。易化技術(shù)的主要原理:

反射與隨意運動的結(jié)合可促進正確的運動反87第六章重點：不同中樞水平的運動反射中樞性癱瘓的本質(zhì)和易化技術(shù)的原理第六章重點：88神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件89

神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制

神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制90主要內(nèi)容：與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射大腦皮質(zhì)主要運動區(qū)運動傳導(dǎo)路反射運動控制和調(diào)節(jié)運動障礙和運動治療基礎(chǔ)運動障礙的成因和表現(xiàn)運動治療基礎(chǔ)主要內(nèi)容：與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射91第一節(jié)

與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射

第一節(jié)

與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射92一、大腦皮層的主要運動區(qū):

中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是控制軀體運動的運動區(qū)一、大腦皮層的主要運動區(qū):

中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是控制軀體運93大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:1.交叉支配2.倒置安排3.運動的精細水平與機能代表區(qū)大小的關(guān)系肌運動愈精細復(fù)雜，其機能代表區(qū)愈大。4.運動柱(motorcolumn)大腦皮層的基本功能單位。一個運動柱可控制同一關(guān)節(jié)的幾塊肌肉的活動，而一個肌肉可接受幾個運動柱的控制。

大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:94運動柱運動柱95二.運動傳導(dǎo)通路主要是錐體系和錐體外系

二.運動傳導(dǎo)通路主要是錐體系和錐體外系96神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件97①上運動神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細胞和腦神經(jīng)運動核以上的錐體系損傷.②下運動神經(jīng)元損傷（核下癱）：系指脊髓前角細胞和腦神經(jīng)運動核以下的錐體系損傷.①上運動神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細胞和腦神經(jīng)運動核98錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。紋狀體系統(tǒng)指，紋狀體，紅核，黑質(zhì)，丘腦底核，總稱基底節(jié)。功能是維持及調(diào)節(jié)身體的姿勢和保障動作時必需的肌張力。錐體外系病變能引起肌張力變化和不自主運動兩大類癥狀。錐體外系病變引起的肌張力增高的特點：“鉛管樣強直”，伴有震顫時呈“齒輪”樣強直。與錐體束受損致“折刀樣痙攣”不同。錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。99錐體系錐體外系起源4區(qū),6區(qū),3-1-2區(qū),5區(qū),7區(qū)1)全部皮層,主要是額頂葉感覺運動區(qū)及輔助運動區(qū)2)錐體束側(cè)支傳導(dǎo)束皮質(zhì)脊髓束下運動神經(jīng)元皮質(zhì)腦干束腦神經(jīng)運動核經(jīng)皮層下核團：網(wǎng)狀脊髓束頂蓋脊髓束紅核脊髓束前庭脊髓束特點皮質(zhì)脊髓束中10-20%為單突觸聯(lián)系,單側(cè)性交叉支配多突觸聯(lián)系，常為雙側(cè)性支配作用調(diào)節(jié)四肢遠端肌肉的精細運動調(diào)節(jié)肌緊張,肌協(xié)調(diào),運動幅度錐體系錐體外系起源4區(qū),6區(qū),3-1-2區(qū),5區(qū),7區(qū)1)全100三、反射三、反射101（一）脊髓水平的反射牽張反射屈肌反射交互抑制聯(lián)合反應(yīng)共同運動（一）脊髓水平的反射牽張反射1021、牽張反射

(stretchreflex)：指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括：(1)腱反射（位相性牽張反射）-快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。

(2)肌緊張（緊張性牽張反射）-重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。

牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。1、牽張反射(stretchreflex)：指骨骼肌受到103牽張反射反射?。?/p>

反射過程：肌肉被拉長→肌梭感受器興奮→神經(jīng)沖動沿Ⅰa、Ⅱ類傳入纖維→脊髓→前角α運動神經(jīng)元興奮→α傳出纖維發(fā)放沖動→被牽拉的同一肌肉收縮牽張反射反射?。?/p>

反射過程：肌肉被拉長→肌梭感受器興奮→神經(jīng)104肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進行。腦卒中患者上肢“挎籃”姿勢、下肢“劃圈”步態(tài)的原因肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭1052、屈肌反射：皮膚感受器受到刺激時可以引起一個屈曲反射。屈肌反射有避免傷害刺激的保護作用；2、屈肌反射：皮膚感受器受到刺激時可以引起一個屈曲反射。1063、交互抑制:

如果引起某一肌的伸展反射(伸肌興奮),則與其相拮抗的肌(屈肌)松弛,稱交互抑制。其原因是Ⅰa類傳入纖維的傳入沖動還可以通過Ⅰa纖維的側(cè)支與中間神經(jīng)元連接，與其它協(xié)同肌、拮抗肌運動神經(jīng)元形成聯(lián)系以興奮協(xié)同肌，抑制拮抗肌，表現(xiàn)為交互抑制。3、交互抑制:

如果引起某一肌的伸展反射(伸肌興奮),則與其1074、聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時,引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(其關(guān)節(jié)運動多為共同運動形式)。是失去隨意控制所釋放的反應(yīng)，是較為原始的異常的張力性反射。4、聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction）108對稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運動模式對稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式109①對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：A上肢（對稱性）：健肢的屈曲患肢的屈曲，健肢的伸直患肢的伸直。B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲患肢的伸展，健肢的伸展患肢的屈曲。②同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：主要是同類（對稱性），上肢的屈曲下肢的屈曲，下肢的伸直上肢的伸直①對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：110偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。1115.共同運動

是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運動。共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面，其形成機制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。共同運動分為屈曲型和伸展型5.共同運動

是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運112基本的共同運動類型屈肌共同運動伸肌共同運動上肢肩胛帶肌肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直旋前背屈，橈屈伸直下肢骨盆帶肌髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，內(nèi)翻伸直（背屈）伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直跖屈，內(nèi)翻屈曲（跖屈）基本的共同運動類型屈肌共同運動伸肌共同運動上肢下肢113聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是脊髓水平的低級的反應(yīng)及運動形式。正常人，由于高位中樞對脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對低位中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，聯(lián)合反應(yīng)、共同運動表現(xiàn)出來。聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是脊髓水平的低級的反應(yīng)及運動形式。正常人，114㈡脊髓上水平的反射延髓腦橋水平的反射中腦水平的反射大腦水平的反射㈡脊髓上水平的反射延髓腦橋水平的反射1151、延髓腦橋水平的反射

⑴陽性支持反應(yīng)(positivesupportingreaction)延髓動物的一只足底及跖趾關(guān)節(jié)接觸地面時，立即引起下肢強直。腦癱、偏癱患者常可見到陽性支持反應(yīng)。1、延髓腦橋水平的反射

⑴陽性支持反應(yīng)116⑵緊張性頸反射

該反射主要是維持各種姿勢，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過性）和成人偏癱時出現(xiàn)。⑵緊張性頸反射117非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?，后頭側(cè)上下肢屈曲。對稱性緊張性頸反射：被動前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺?18⑶緊張性迷路反射

指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時全身伸肌緊張性增高，俯臥位時全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。⑶緊張性迷路反射119⑷抓握反射

通過壓迫刺激手掌或手指腹側(cè)（本體感受器和觸覺感受器），引起手指屈曲內(nèi)收活動，稱為抓握反射。腦癱、偏癱患者可出現(xiàn)該反射。⑷抓握反射1202、中腦水平的反射翻正反射(rightingreflex)指正常動物可以保持站立姿勢，如將其推倒則可翻正過來的反射。2、中腦水平的反射翻正反射(rightingreflex)121⑴迷路翻正反射：通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干位置無關(guān)，當(dāng)遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調(diào)整成正常位置。可保持終生。⑵頸翻正反射：頭向任何方向轉(zhuǎn)動時，都會刺激頸部本體感受器，由此伴發(fā)一連串軀干的反射性運動稱為頸翻正反射。⑴迷路翻正反射：通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干122⑶軀干翻正反射即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時被動地使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動且保持該狀態(tài)，軀干節(jié)段也會按著頸、胸及腰部順序隨之轉(zhuǎn)動，完成翻身動作⑶軀干翻正反射即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常123康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動作，及調(diào)整姿勢、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動作。康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動作，及調(diào)整姿勢、1243、大腦水平的反射平衡反應(yīng)(balancingreaction)

⑴降落傘反應(yīng)(parachutereaction)⑵防御反應(yīng)(protectivereaction)⑶傾斜反應(yīng)(tiltingreaction)3、大腦水平的反射平衡反應(yīng)(balancingreact125中樞性癱瘓的表現(xiàn)：陽性體征：聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣、異常姿勢反射陰性體征：翻正反射、平衡反應(yīng)消失，正常運動模式喪失康復(fù)治療目標(biāo)：消除陽性體征，誘發(fā)陰性體征中樞性癱瘓的表現(xiàn)：126四、運動的控制與調(diào)節(jié)隨意運動：指有意識地執(zhí)行某種動作，主要由錐體束來支配。特點：是由大腦高級中樞控制的精細、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運動。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運動,也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運動,甚至高度復(fù)雜的動作。不隨意運動：是指不受意識控制的“自發(fā)”動作。肌的不隨意運動主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來調(diào)節(jié)。不隨意運動的主要功能是維持肌張力，調(diào)節(jié)肌協(xié)調(diào)，保持正常的姿勢。機體必須在兩個系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨意運動。四、運動的控制與調(diào)節(jié)隨意運動：指有意識地執(zhí)行某種動作，主要由127隨意運動包括運動感覺和運動調(diào)節(jié)機制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。隨意動作反復(fù)進行是熟練動作的過程，對每個動作變得逐漸無意識、就能自動地完成運動過程。隨意運動包括運動感覺和運動調(diào)節(jié)機制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。128第二節(jié)運動障礙的成因和表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)的損害——攣縮2、肌肉損害——肌肉萎縮3、骨的損害——骨質(zhì)疏松4、周圍神經(jīng)變性和再生5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動障礙第二節(jié)運動障礙的成因和表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)的損害——攣縮129（一）關(guān)節(jié)損害——攣縮

關(guān)節(jié)周圍軟組織，韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織發(fā)生病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動受限，稱為攣縮。肢體靜止不動時的關(guān)節(jié)攣縮，主要由于關(guān)節(jié)囊的膠原纖維的結(jié)構(gòu)和組合方式發(fā)生變化，導(dǎo)致結(jié)締組織的性質(zhì)改變而致。攣縮的生理學(xué)：人的肩關(guān)節(jié)假如固定2周，治愈攣縮要121天，固定3周則治愈需300天。所以，關(guān)節(jié)靜止不動可導(dǎo)致攣縮，時間越長，越難治愈。（一）關(guān)節(jié)損害——攣縮

關(guān)節(jié)周圍軟組織，韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組130攣縮分類：關(guān)節(jié)攣縮皮膚組織攣縮：多發(fā)手部，見于火傷。肌性攣縮：本質(zhì)是肌內(nèi)膜，肌束膜，肌外膜等彈性組織變性所致，肌肉的收縮成分仍正常，但整塊肌肉的延展性喪失，造成肌性攣縮。神經(jīng)性攣縮：反射性攣縮：如疼痛引起的保護性反應(yīng)痙攣性攣縮：小兒大腦發(fā)育不全時多見弛緩性攣縮：見于小兒麻痹攣縮分類：131（二）肌的損害——肌肉萎縮萎縮：發(fā)育正常的器官、組織或細胞的體積縮小。廢用性肌萎縮：不活動的肌變細，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。失神經(jīng)性萎縮（二）肌的損害——肌肉萎縮萎縮：發(fā)育正常的器官、組織或細胞132廢用性萎縮和失神經(jīng)性萎縮的區(qū)別廢用性肌萎縮失神經(jīng)性肌萎縮形態(tài)和程度肌肉變細，肌纖維直徑降低，橫紋減少，電鏡下肌原纖維基底膜變形，糖原顆粒增加形態(tài)和程度比廢用性萎縮嚴重得多失神經(jīng)現(xiàn)象無有結(jié)局肌纖維會萎縮，但不會消失肌纖維及終板變性、崩解、壞死，最終消失廢用性萎縮和失神經(jīng)性萎縮的區(qū)別廢用性肌萎縮失神經(jīng)性肌萎縮形態(tài)133（三）骨損害的殘疾學(xué)——骨的廢用性萎縮骨正常代謝的維持：激素，體重負荷，肌肉牽引所致的機械性刺激。運動對骨的正常代謝的維持至關(guān)重要。（三）骨損害的殘疾學(xué)——骨的廢用性萎縮134（四）周圍神經(jīng)的變性和再生神經(jīng)元沒有再生功能，但只要神經(jīng)元未受損害，神經(jīng)纖維則具有再生能力。神經(jīng)纖維再生的方式：1）沿神經(jīng)長軸的再生2）通過側(cè)芽取得再支配（四）周圍神經(jīng)的變性和再生神經(jīng)元沒有再生功能，但只要神經(jīng)元未1351）沿神經(jīng)長軸的再生（1）正常神經(jīng)纖維，（2）神經(jīng)纖維斷離處及近端的一部分髓鞘及軸突潰變（3）施萬細胞增生，軸突生長，（4）多余的軸突消失，神經(jīng)纖維再生完成。

1）沿神經(jīng)長軸的再生（1）正常神經(jīng)纖維，（2）神經(jīng)纖維1362）通過側(cè)芽取得再支配2）通過側(cè)芽取得再支配137（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動功能障礙（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運動功能障礙138中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的區(qū)別：肌張力腱反射病理征肌肉萎縮運動模式姿勢反射康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓在恢復(fù)過程中運動形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律。提出中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周圍性癱瘓是“量”的變化中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的區(qū)別：139神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件140運動功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）運動模式異常（共同運動、聯(lián)合反應(yīng)）姿勢反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射）病理反射

周圍性癱瘓：肌力減退（量變）運動功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）141

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：根據(jù)Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復(fù)過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級為“中期”。

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：142表3-1-1Brunnstrom偏癱運動功能評價

上肢手下肢Ⅰ級弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動Ⅱ級出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣出現(xiàn)輕微屈指動作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣Ⅲ級痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展痙攣加劇隨意引起共同運動或其成分坐位和立位時髖、膝可屈曲Ⅳ級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動手能置于腰后上肢前屈90°（肘伸展）屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展痙攣開始減弱，開始脫離共同運動出現(xiàn)分離運動坐位，足跟觸地，踝能背屈坐位，足可向后滑動，使其背屈大于0°Ⅴ級痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強上肢外展90°（肘伸展，前臂旋前）上肢前平舉并上舉過過頭（肘伸展）肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練能隨意全指伸開，但范圍大小不等痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動增強立位，髖伸展位能屈膝立位，膝伸直，足稍向踏出，踝能背屈VI級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常V級動作的運動速度達健側(cè)2／3以上能進行各種抓握全范圍的伸指可進行單指活動，但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)運動大致正常。下述運動速度達健側(cè)2／3以上立位伸膝位髖外展坐位，髖交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻表3-1-1Brunnstrom偏癱運動功能評價上肢143

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：（1）初期的“休克”狀態(tài)（2）運動模式的異常:即聯(lián)合反應(yīng),共同運動在II級出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失。III級時完成，以后逐漸減弱。IV級時開始向部分關(guān)節(jié)的分離運動過渡,V級時基本完成各關(guān)節(jié)的分離運動，VI級則分離運動的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正?；笾禄謴?fù)到或接近原來正常的水平。其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。

（3）肌張力的異常表現(xiàn)為痙攣（肌緊張亢進）僵硬和腱反射亢進（4）肌力的異常

中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：144（5）反射的異常（6）協(xié)調(diào)平衡功能異常（7）病理反射的出現(xiàn)（8）步態(tài)異常（9）其他的運動障礙（5）反射的異常145（一）關(guān)節(jié)攣縮的防治易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，手指屈曲；髖屈曲、外展、外旋，膝屈曲，踝跖屈。（一）關(guān)節(jié)攣縮的防治易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，146預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的方法：

1）關(guān)節(jié)功能位的保持正確體位、矯形器使用2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練包括被動運動、輔助主動運動和主動運動預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮的方法：

1）關(guān)節(jié)功能位的保持147神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件148神經(jīng)系統(tǒng)與運動控制課件149關(guān)節(jié)攣縮治療方法：

徒手牽張持續(xù)牽引主動牽張關(guān)節(jié)攣縮治療方法：

徒手牽張150膝關(guān)節(jié)伸直攣縮的治療舉例1．膝關(guān)節(jié)徒手牽張（1）髕骨滑動手法①髕骨向下滑動②髕骨向外側(cè)滑動（2）脛骨向內(nèi)側(cè)滑動手法2．膝關(guān)節(jié)持續(xù)牽張：（1）牽引床牽引（2）重錘牽引舉例3．膝關(guān)節(jié)主動牽張：①立位：手扶墻或肋木下蹲。②跪位：臀部下坐。膝關(guān)節(jié)伸直攣縮的治療舉例151（二）肌力增強訓(xùn)練的運動治療基礎(chǔ)

（二）肌力增強訓(xùn)練的運動治療基礎(chǔ)

152（一）肌力增強的理論與方法1、肌力大小的決定條件及影響因素肌力的大小決定于力學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)條件的總和。（一）肌力增強的理論與方法153（1）力學(xué)條件：指肌肉承受的負荷前負荷：肌肉收縮前加在肌肉上的負荷,又稱肌肉的初長。肌肉在最適前負荷(最適初長)時肌肉收縮效果最好。后負荷：肌肉收縮時所遇到的阻力。肌肉所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負荷的大小。一定范圍內(nèi)，后負荷越大，肌張力越大，當(dāng)后負荷和肌張力相等時肌肉做等張收縮。當(dāng)后負荷達到一定數(shù)值,肌張力達到最大,此時肌肉不再縮短,為等長收縮。（1）力學(xué)條件：指肌肉承受的負荷154肌肉在做等長收縮時，后負荷較大，肌張力要比等張收縮時大。所以等長抵抗訓(xùn)練能在短時間內(nèi)高效地獲得肌力增強效果。肌肉在做等長收縮時，后負荷較大，肌張力要比等張收縮時大。所以155（2）解剖學(xué)條件肌肉的生理橫斷面肌肉彈性成分的量與彈力：肌肉由收縮成分和彈性成分組成，故肌力的大小應(yīng)是自動張力和被動張力的合力。肌肉內(nèi)結(jié)締組織的比例大小、彈力大小一定程度上決定肌力的大小。（2）解剖學(xué)條件156（3）生理學(xué)條件肌肉的功能狀態(tài)：肌肉興奮性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)：CNS功能障礙可造成①肌力的異常，如肌痙攣和肌弛緩②不能隨意支配和控制運動，而造成雖有肌力卻無法完成功能。（3）生理學(xué)條件157（4）影響因素－預(yù)牽伸和溫度的作用預(yù)牽伸：向心性收縮時，肌肉受牽伸后立即收縮可做比等長收縮更多的活動，因為預(yù)牽伸可使肌肉具有彈性。

溫度的作用：肌肉傳導(dǎo)速度增加肌肉溫度升高代謝活動升高彈性增加“熱身運動”可引起血循環(huán)量增加及代謝熱能產(chǎn)生。（4）影響因素－預(yù)牽伸和溫度的作用158增強肌力的原理：肌肉訓(xùn)練肌肉疲勞、能源消耗超量恢復(fù)（肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)）肌力增加。增強肌力的原理：肌肉訓(xùn)練159應(yīng)用肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)的規(guī)律，每次肌力訓(xùn)練的時間選擇在上次肌力訓(xùn)練后超量恢復(fù)階段之內(nèi)，就能使超量