機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)課件

機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李文樸機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)

通氣參數(shù)的設置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的評估和進一步調(diào)節(jié)一、分鐘通氣量(VE)當患者的肺順應性和呼吸阻力變化迅速時，最好選用容量控制通氣。當人機協(xié)調(diào)性不良為主要矛盾時可考慮選用壓力控制通氣。

通氣參數(shù)的設置

當采用容量控制通氣時，根據(jù)呼吸機的配置不同，有兩種方法設置和調(diào)節(jié)VE：一種是分別調(diào)節(jié)潮氣量（VT）和呼吸頻率（f），VE=VT×f，大多數(shù)呼吸機通過此方式確定VE。另一種方法是先設定VE和f，VT通過計算得出(VT=VE÷f)。

當采用容量控制通氣時，根據(jù)呼吸機的配置不同，

對完全通氣支持的患者來說，VE全部由呼吸機提供，無論是調(diào)節(jié)VT，還是f都可導致VE的變化，進而影響PaC02水平。對部分通氣支持的患者來說，VE是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供，即VE=VE(呼吸機)十VE(自主呼吸)

其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中樞驅(qū)動影響很大，因而變化較大。當采用部分通氣支持時，醫(yī)生應及時評估患者總的分鐘通氣量需求。

對完全通氣支持的患者來說，VE全部由呼吸機提供，無論是調(diào)節(jié)

當選用壓力控制通氣時，通過設定呼吸驅(qū)動壓力來產(chǎn)生一定的VT，VT受驅(qū)動壓力水平、肺順應性、氣道阻力等因素影響。一般認為在機械通氣開始時，設定15～20cmH20的壓力水平較為安全，然后根據(jù)vT的大小上調(diào)或下調(diào)壓力水平。

當選用壓力控制通氣時，通過設定呼吸驅(qū)動壓力來產(chǎn)生一定的VT

VT的確定通常按理想千克體重來估算，不同的疾病狀態(tài)應區(qū)別對待。采用部分通氣支持時f設置應低，而采用完全通氣支持時，f設置應接近正常呼吸頻率。使用SIMV初期，f應接近患者的自主呼吸頻率，以后逐漸降低呼吸機支持頻率。采用輔助控制通氣模式時，備用呼吸機通氣頻率低于自主呼吸2～4次即可，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時造成低通氣。

VT的確定通常按理想千克體重來估算，不同的疾病狀態(tài)應區(qū)別對機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)課件

二、氧濃度的調(diào)節(jié)機械通氣開始時，如果無患者的氧合資料，F(xiàn)i02應從1．0開始，直至獲得Pa02或Sa02資料為止。為防止氧中毒和吸收性肺不張的發(fā)生，F(xiàn)i02應盡快降至0．6以下。在機械通氣過程中Fi02設置應至少保證Pa02=>60mmHg，Sa02>90％。如Fi02已達0．6，Pa02仍低于上述標準，則應考慮應用PEEP等改善肺氧合的措施。

二、氧濃度的調(diào)節(jié)

三、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機對抗。可選用流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)流速觸發(fā)能減少患者觸發(fā)呼吸機工作所需的呼吸功并改善人一機協(xié)調(diào)性，較壓力觸發(fā)好。壓力觸發(fā)水平一般設定在基礎壓力下0．5～1．5cmH2O。流速觸發(fā)一般設定在基礎氣流下1～3L／min。觸發(fā)水平設置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機自動觸發(fā)，使呼吸頻率加快。

三、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

四、吸氣流速和時間的調(diào)節(jié)

當選用容量控制通氣時，需設定最大吸氣流速和呼吸機送氣方式(氣流波形)。有的呼吸機有吸氣流速調(diào)節(jié)旋鈕。有的呼吸機并無此旋鈕，吸氣流速需經(jīng)計算得出，通過調(diào)節(jié)吸氣時間來改變流速。吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。在COPD患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內(nèi)源性PEEP，改善換氣功能。

四、吸氣流速和時間的調(diào)節(jié)

在使用壓力控制通氣時，操作者多無法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速，最大吸氣流速由呼吸機內(nèi)部設置。但有幾種新型呼吸機配有壓力上升或壓力斜率調(diào)節(jié)裝置，能使壓力支持通氣更好地適應不同的吸氣努力。在壓力控制通氣時，吸氣時間占總呼吸周期的比值對潮氣量的產(chǎn)生有顯著影響，特別是COPD患者，當吸氣時間與總呼吸周期比值為0．25(相當于吸呼比I：E=l：3)時通氣效果最佳。

在使用壓力控制通氣時，操作者多無法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速，最大

吸氣流速的設定一般應>60L／min，在COPD和重癥哮喘患者吸氣流速設定應更高(80～100L／min)，通過提高吸氣流速，使吸氣時間縮短，呼氣時間延長，l：E應達l：4～1：6。多數(shù)呼吸機能提供幾種送氣方式，如方形波、減速波、加速波和正弦波送氣，以方波和減速波常用，但目前尚無有說服力的證據(jù)表明各自的優(yōu)劣。

吸氣流速的設定一般應>60L／min，在COPD和重癥哮喘

五、嘆息功能嘆息在過去常被用來預防肺不張，是指在小潮氣量通氣時，每小時給10次高于設定潮氣量l50％的大潮氣量通氣。目前已不

推薦常規(guī)應用。主要的臨床應用指征有：吸痰前后、胸部理療時、氣管鏡檢查過程中或檢查后、拔管過程中、小潮氣量機械通氣及肺復張時。

五、嘆息功能

六、報警功能的設置

呼吸機的報警類型有兩大類：一類是設備功能異常報警，提示呼吸機控制器功能異常或電源脫落、氣源不足等，此類報警多由機器制造商預設，操作者無法控制。另一類是患者的功能狀態(tài)報警，由呼吸機使用者設定。包括高／低分鐘通氣量報警、高／低呼吸頻率報警、高／低潮氣量報警、高／低氣道壓力報警、低PEEP／CPAP報警和高／低Fi02報警。機械通氣初期常用的報警設置如表82所示。呼吸機報警的原因判斷及處理原則詳見有關章節(jié)。

六、報警功能的設置常用報警指標設定分鐘通氣量上限高于目標VE10%—15%

分鐘通氣量下限低于目標VE10%—15%

呼氣潮氣量上限高于目標VT10%—15%

呼氣潮氣量下限低于目標VT10%—15%

氣道壓力上限高于平均氣道鋒壓10cmH2O氣道壓力下限低于平均氣道鋒壓10cmH2OPEEP/CPAP下限低于設定值3—5cmH2OFiO2±5%—10%常用報警指標設定分鐘通氣量上限高

通氣參數(shù)的設置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的評估和進一步調(diào)節(jié)

通氣參數(shù)的設置

一、ARDS機械通氣治療的主要目標有兩個：

①使不張的肺泡開放，減少肺內(nèi)分流，改善氧合。

②避免或減輕機械通氣相關肺損傷的發(fā)生。實現(xiàn)上述目標的關鍵手段為正確使用PEEP和小潮氣量機械通氣?？蛇xVCV、PCV、SIMV、PSV及PRVC，均與PEEP聯(lián)用；可試用APRV、壓力控制反比通氣、俯臥位通氣、高頻射流通氣等。

一、ARDSARDS機械通氣指南在維持Sa02≥90％的情況下，選擇最低FiO2.選擇PEEP在5-15cmH20，一般8-12cmH20時療效最佳。保持平臺壓低于35cmH20，此時VT通常需<5～6ml／kg，調(diào)節(jié)f在20～25次／min。I：E設為1：1—2，必要時反比通氣。允許PaC02升高,最好保持動脈血pH>7．25必要時可應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合ARDS機械通氣指南在維持Sa02≥90％的情況下，選擇最低

二、氣道阻塞性疾病哮喘和COPD患者突出的呼吸生理學改變是氣道阻力明顯增高，氣體從肺臟排出需要的時問明顯延長，即便是在自主呼吸時也存在一定程度的肺動態(tài)過度充氣和PEEPi。機械通氣治療的關鍵是如何降低PEEPi水平。當采用壓力控制通氣時，可通過降低吸氣時間而使呼氣時問延長。

二、氣道阻塞性疾病

當采用容量控制通氣時降低吸氣時問的方法有兩種：1、降低潮氣量2、增大吸氣流速以后一種方法最常用但效率不如前一種方法好。吸氣流速增加會伴隨氣道峰壓力增加，但增加的氣道壓力主要消耗在狹窄的氣管壁上，肺泡內(nèi)壓力并無明顯增高，不必擔心引起氣壓傷的危險。

當采用容量控制通氣時降低吸氣時問的方法有兩種：

如果患者存在嚴重的氣道阻塞且伴有顯著的PaC02增高和pH降低，此時患者的通氣需求明顯增加，但為減輕PEEPi的產(chǎn)生，可采取降低VT和f的方法，無需將PaC02和pH糾正至正常水平，允許存在輕、中度的呼吸性酸中毒。在機械通氣的初期階段，適當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑有助于減輕人機對抗，降低呼吸驅(qū)動，克服PEEPi，最終減少氣壓傷發(fā)生率。

如果患者存在嚴重的氣道阻塞且伴有顯著的PaC02增高和pH氣道阻塞性疾病機械通氣指南

使用PVC或VCV，維持l：E>1：4。采用高吸氣流速，降低吸氣時間，保證充足的呼氣時間，避免產(chǎn)生PEEPi。為使PEEPi降至最低，可采取降低分鐘通氣量、容許性高碳酸血癥策略。適當加用低于PEEPi的外源性PEEP可降低呼吸功。盡量維持平臺壓低于35cmH2O。機械通氣初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑能預防氣壓傷的發(fā)生。氣道阻塞性疾病機械通氣指南

使用PVC或VCV，維持l：E>

三、術后患者

在臨床實踐中，為減少和預防術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，多在胸部和腹部大手術后常規(guī)進行機械通氣輔助呼吸。對術前肺功能正常的患者，常規(guī)機械通氣均能取得良好療效。對術前存在肺部疾病患者，可參照不同疾病時機械通氣特點進行治療。對肺大部分切除的患者，應注意將v，降至4～6ml／k9，呼吸頻率調(diào)至18～25次／min，防止對剩余肺組織的過度牽拉。

三、術后患者

四、神經(jīng)肌肉疾患絕大多數(shù)神經(jīng)肌肉疾病患者具有良好的呼吸驅(qū)動和正常或大致正常的肺功能，其根本問題是呼吸肌無力、呼吸泵衰竭。機械通氣所需注意的問題是保持正常的肺部充氣和細致的人工氣道管理。根據(jù)患者呼吸肌力量的大小，可選擇完全或部分通氣支持。最好加用低水平(3～5cmH20)的PEEP。

四、神經(jīng)肌肉疾患

五、頭顱外傷對閉合性頭顱外傷伴有顱內(nèi)壓增高者應采取控制性高通氣，使PaC02降低至25—30mmHg，以便收縮腦血管，減少大腦血流量，降低顱內(nèi)壓。病情好轉(zhuǎn)后，應在顱內(nèi)壓允許的范圍內(nèi)，逐漸恢復PaC02至正常水平(一般需24～48h)，不可操之過急，否則易引起顱內(nèi)壓反跳。

五、頭顱外傷

六、缺血型心臟病和充血性心力衰竭用無創(chuàng)通氣（聯(lián)用PEEP)多能取得良好療效。進行有創(chuàng)通氣時應注意正壓通氣對靜脈回流的影響，選擇通氣模式和通氣參數(shù)應以盡量減少呼吸功和減少氧耗為主要目標。七、單側(cè)肺疾病對單側(cè)肺病變的患者，可采取單側(cè)肺通氣、變化體位、低吸氣流速(可使氣體分布均勻)等方法進行機械通氣治療。這些方法的療效尚有待于進一步證實。最終可采用體外膜氧合(ECMO)治療。

六、缺血型心臟病和充血性心力衰竭

通氣參數(shù)的設置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的評估和進一步調(diào)節(jié)

通氣參數(shù)的設置

一、判斷患者對最初機械通氣參數(shù)的反應檢查和評估的內(nèi)容包括：

①對患者進行望診、觸診、叩診和聽診；

②檢查氣管插管的位置和氣囊充氣情況；

③評價重要的生命體征和心電圖；

④檢查呼吸管路、濕化器、設置的呼吸參數(shù)和

呼吸機監(jiān)測參數(shù)；

⑤復查動脈血氣分析和床旁胸片。

一、判斷患者對最初機械通氣參數(shù)的反應望診內(nèi)容

觀察病人的神志和精神狀況、有無發(fā)紺、是否有呼吸困難、胸腹部呼吸運動是否協(xié)調(diào)、輔助呼吸肌是否參與收縮、肺充氣后胸廓膨脹是否對稱。注意：如患者存在明顯發(fā)紺，提示氧合功能不良。輔助呼吸肌收縮、腹肌和胸鎖乳突肌收縮、呼吸急促等提示呼吸功顯著增加，需重新調(diào)整通氣參數(shù)。胸廓擴張不對稱則提示氣管插管位置異常、痰栓阻塞主支氣管、發(fā)生氣胸或多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)連枷胸等。望診內(nèi)容觀察病人的神志和精神狀況、有無發(fā)紺、是觸診、叩診和聽診內(nèi)容觀察氣管位置是否居中、有無皮下氣腫存在、肺臟各部位的呼吸音強弱和肺臟叩診回聲強弱等。注意：氣管位置偏移提示可能存在張力性氣胸或肺不張。叩診回音減低或?qū)嵶兲崾究赡苡蟹未笃?、不張或胸腔積液；回聲增強提示有發(fā)生氣胸的可能。聽診時應注意檢查頸部：如氣流通過時聲音明顯粗糙提示可能有氣管插管內(nèi)痰栓阻塞；如存在漏氣聲則提示需給氣囊充氣。一側(cè)呼吸音消失最常見于氣管插管進入另一側(cè)主支氣管。雙側(cè)呼吸音不對稱可見于氣胸、胸腔積液、氣道阻塞或肺不張。哮鳴音提示細支氣管有痙攣；粗糙濕噦音提示大氣道內(nèi)有分泌物潴留；細濕噦音伴呼吸音減低提示可能存在肺不張。觸診、叩診和聽診內(nèi)容觀察氣管位置是否居中、重要生命體征的監(jiān)測包括心率、ECG節(jié)律和血壓等。在評價這些指標時應注意基礎值和機械通氣后的變化。如血壓過低伴有心率過快提示發(fā)生休克，此時應注意降低吸氣壓力和呼氣末正壓水平；心動過速、ST段抬高及頻發(fā)的心律失常提示心肌缺血，需增加氧合。重要生命體征的監(jiān)測包括心率、ECG節(jié)律和血壓等。在評價這些指

機械通氣過程中應隨時檢查呼吸機管路有無漏氣，各個連接處接頭有無松動，如發(fā)現(xiàn)漏氣應及時擰緊連接管防止漏氣。通過比較設置的呼吸參數(shù)和呼吸機監(jiān)測參數(shù)可了解患者和呼吸機之間的相互作用，如設定潮氣量、分鐘通氣量顯著低于實際潮氣量，則提示管路漏氣；不能維持穩(wěn)定的吸氣暫停壓也提示發(fā)生了氣道漏氣。檢查設定的呼吸頻率和病人的實際呼吸頻率、分鐘通氣量中機械通氣和自主呼吸各自所占的比例可了解患者的通氣需求，如自主呼吸明顯增強說明呼吸功增加，需增大通氣支持。吸氣流速過低可導致吸氣時問延長、l：E值過大。

機械通氣過程中應隨時檢查呼吸機管路有無漏氣，各個連接處接頭動脈血氣分析檢查是評價機械通氣效果和指導機械通氣調(diào)節(jié)的主要工具，采集動脈血標本的時間應在肺泡氣和動脈氣體交換平衡后進行，對正常肺達到平衡的時間一般需要5min。在限制性肺疾病時氣體平衡時間明顯縮短。在阻塞性肺疾病時患者由于功能殘氣量顯著增加，氣體達到平衡的時間也明顯延長。當機械通氣參數(shù)改變或換用新的通氣模式時至少應經(jīng)過30min的平衡時間，方可采集標本做動脈血氣分析檢查。動脈血氣分析檢查是評價機械通氣效果和指導機械通氣調(diào)節(jié)的主要工床旁胸部x線檢查

在機械通氣期間應經(jīng)常進行胸部x線檢查?？稍诓扇用}血氣標本后進行。檢查的內(nèi)容包括：氣管插管的位置(插管頂端應在隆^上或主動脈弓上緣3～5cm處)；氣囊部位不應使氣管明顯膨出；肺膨脹情況(良好的肺膨脹膈肌應在第9或第l0肋顯示)；有無肺浸潤或不張及有無氣壓傷的表現(xiàn)等。床旁胸部x線檢查在機械通氣期間應經(jīng)常進行胸部

二、通氣參數(shù)的進一步調(diào)節(jié)

重點應進行下述幾方面的調(diào)節(jié)：①調(diào)節(jié)通氣水平(呼吸頻率和潮氣囂)；②調(diào)節(jié)氧合水平(Fi02、PEEP／CPAP)；③調(diào)節(jié)人-機協(xié)調(diào)關系(流量和觸發(fā)水平)；④報警水平調(diào)節(jié)。

二、通氣參數(shù)的進一步調(diào)節(jié)

(一)分鐘通氣量(VE)的調(diào)節(jié)方法

通氣水平是否合適可從患者的PaC02水平和pH值得到反映，控制吸氣壓力在安全范圍內(nèi)也應考慮在內(nèi)。當患者的PaC02改變后，需重新調(diào)定VE以便維持正常的PaC02水平和pH值。新的vE可按下列公式計算

新的VE=目前VE×(目前PaC02／目標PaC02)

前已述及，在容量控制通氣時改變VE可通過調(diào)節(jié)VT或f來實現(xiàn)，改變VT較改變f更容易影響VE，原因為隨呼吸頻率的加快，死腔通氣增大；在壓力控制通氣時改變VE可通過調(diào)節(jié)吸氣壓力變化(⊿p=Ppeak--PEEP)和呼吸頻率(f)來實現(xiàn)，調(diào)節(jié)吸氣壓力變化較改變f更容易影響VE。

(一)分鐘通氣量(VE)的調(diào)節(jié)方法

在輔助／控制通氣模式中，由于自主呼吸的存在，簡單地降低VE并不能使PaC02增高，此時往往需要改為其他通氣模式(如SIMV)。在SIMV通氣模式中，總VE由機械送氣和患者的自主通氣兩部分組成，操作者只能控制機械通氣的分鐘通氣量，增加或降低SIMV次數(shù)可改變VE。在降低SIMV次數(shù)時除應注意PaCO2和pH的變化外，還應密切觀察自主呼吸頻率的改變，如患者的自主呼吸頻率超過25～30次／min，應增加SlMV次數(shù)并相應地降低VT。

在輔助／控制通氣模式中，由于自主呼吸的存在，簡單地降低VE常用改變VE的方法

模式

增加VE降低VECMV增加VT降低頻率A／C增加VT降低頻率或增大死腔SIMV增加頻率或應用PSV降低頻率PRVC增加VT降低頻率VsV增加vT降低vTPCV增加Δp或頻率

降低Δp或頻率PSV增加Δp降低ΔpBiPAP增加Δp降低Δp常用改變VE的方法

模式增加VE

大多數(shù)情況下，調(diào)節(jié)VE的目的是使PaCO2和pH保持在大致正常的范圍內(nèi)，但不同疾病情況下又有特殊要求。1．在慢性C02潴留患者(如COPD呼衰)“正?！钡幕蚧APaC02水平明顯高于35-45mmHg，有時可高達65mmHg，如將PaC02水平降至35-45mmHg可造成急性呼吸性堿中毒，抑制患者的自主呼吸。2．閉合性頭顱外傷時，需采取過度通氣策略，使PaC02水平保持在25～30mmHg之間，以降低顱內(nèi)壓。3．為防止VILl發(fā)生，應采用低VT(5～7ml／kg)，控制平臺壓<35cmH2O，增加呼吸頻率來提高分鐘通氣量或采取容許性高碳酸血癥策略。

大多數(shù)情況下，調(diào)節(jié)VE的目的是使PaCO2和pH保持在大致

(二)氧合水平調(diào)節(jié)方法

調(diào)節(jié)氧合的最終目的是以最低的FiO2和氣道壓力，取得適當?shù)慕M織氧運輸。當?shù)脱跹Y是由低通氣造成時，單純調(diào)節(jié)Fi02即能取得良好效果；而由肺損傷或生理分流造成的低氧血癥往往需要通過調(diào)節(jié)氣道壓力(改變PEEP／CPAP水平)來改善。

(二)氧合水平調(diào)節(jié)方法Fi02調(diào)節(jié)對具有正常攜氧能力和心血管功能的患者，F(xiàn)i02的調(diào)節(jié)目標是維持Pa02在60～100mmH9或SaOz>90％；對有慢性肺病基礎的急性或慢性低氧血癥，F(xiàn)iOz的調(diào)節(jié)目標是維持Pa02等于或略低于60mmH9，但應保持Sa02>85％。機械通氣時達到目標Pa02所需的Fi0?？筛鶕?jù)PaOz與PaO2的比值(稱為a／A比值，代表肺泡內(nèi)氧彌散到血液中的比例)來計算。用公式表示為：

所需Fi02=﹝目標Pa02÷a／A比值+PaCO2﹞÷(PB-47)a／A比值=Pa02／PA02PA02=Fi02(PB一47)一PaC02×1．25Fi02調(diào)節(jié)對具有正常攜氧能力和心血管功能的患者，F(xiàn)i02的氣道壓力調(diào)節(jié)對吸人高濃度氧無反應的頑固性低氧血癥可通過調(diào)節(jié)PEEP／CPAP增加平均氣道壓力來增加氧合?；驹瓌t是以最低的PEEP／CPAP、Fi02水平和對心血管系統(tǒng)功能最小干擾來獲得最佳的組織氧合。最佳PEEP的選擇一般需在血流動力學監(jiān)測指導下進行，當心排血量、血壓和組織氧運輸隨PEEP水平的增高而降低時，此轉(zhuǎn)折點所對應的PEEP水平相當于最佳PEEP。在無血流動力學監(jiān)測條件時，可根據(jù)有效順應性達最大水平，血壓無顯著降低時的PEEP水平粗略估計最佳PEEP。對ARDS患者應用高水平PEEP時應注意監(jiān)測平臺壓，始終使平臺壓低于35cmH2O。氣道壓力調(diào)節(jié)對吸人高濃度氧無反應的頑固性低氧血癥可通過調(diào)節(jié)P

(三)人一機協(xié)調(diào)關系的調(diào)節(jié)

主要通過調(diào)節(jié)吸氣流速和觸發(fā)靈敏度來改善人機協(xié)調(diào)性和舒適程度，降低呼吸功。確定呼吸機流速是否合適可觀察氣道壓力波形，如：壓力上升緩慢，提示流速過低。壓力迅速上升并出現(xiàn)鉤狀”改變，說明流速過高。早期壓力小幅度升高(克服氣道阻力)，然后逐漸上升至峰壓力，提示氣流能適應患者的需要。在對有嚴重氣流阻塞的患者進行壓力控制通氣時，流速下降緩慢，不能及時向呼氣相轉(zhuǎn)換，此時呼氣肌主動收縮完成呼氣，增加了呼吸功，也可加重氣道阻塞的嚴重程度。觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)應仔細，每次調(diào)節(jié)后應觀察自主呼吸后呼吸機的反應速度，不能滿足于壓力或流速的設置。靈敏度過高可造成過度觸發(fā)，而靈敏度過低又可造成觸發(fā)困難。

(三)人一機協(xié)調(diào)關系的調(diào)節(jié)

(四)報警限的調(diào)節(jié)

在機械通氣過程中，每當通氣參數(shù)設置發(fā)生改變后，都應重新檢查和設置各種報警限，特別應注意壓力、容量、呼吸頻率、Fi02等報警限的設置，確?；颊甙踩?。報警閾值設置高，則報警概率減少，但患者承擔風險增高；報警闞值設置過低，報警頻繁，但患者安全性增加。

醫(yī)護人員應根據(jù)患者的具體情況設置各個指標合適的報警閾值。

(四)報警限的調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)課件機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科李文樸機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)

通氣參數(shù)的設置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的評估和進一步調(diào)節(jié)一、分鐘通氣量(VE)當患者的肺順應性和呼吸阻力變化迅速時，最好選用容量控制通氣。當人機協(xié)調(diào)性不良為主要矛盾時可考慮選用壓力控制通氣。

通氣參數(shù)的設置

當采用容量控制通氣時，根據(jù)呼吸機的配置不同，有兩種方法設置和調(diào)節(jié)VE：一種是分別調(diào)節(jié)潮氣量（VT）和呼吸頻率（f），VE=VT×f，大多數(shù)呼吸機通過此方式確定VE。另一種方法是先設定VE和f，VT通過計算得出(VT=VE÷f)。

當采用容量控制通氣時，根據(jù)呼吸機的配置不同，

對完全通氣支持的患者來說，VE全部由呼吸機提供，無論是調(diào)節(jié)VT，還是f都可導致VE的變化，進而影響PaC02水平。對部分通氣支持的患者來說，VE是由呼吸機和患者自主呼吸兩部分來提供，即VE=VE(呼吸機)十VE(自主呼吸)

其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中樞驅(qū)動影響很大，因而變化較大。當采用部分通氣支持時，醫(yī)生應及時評估患者總的分鐘通氣量需求。

對完全通氣支持的患者來說，VE全部由呼吸機提供，無論是調(diào)節(jié)

當選用壓力控制通氣時，通過設定呼吸驅(qū)動壓力來產(chǎn)生一定的VT，VT受驅(qū)動壓力水平、肺順應性、氣道阻力等因素影響。一般認為在機械通氣開始時，設定15～20cmH20的壓力水平較為安全，然后根據(jù)vT的大小上調(diào)或下調(diào)壓力水平。

當選用壓力控制通氣時，通過設定呼吸驅(qū)動壓力來產(chǎn)生一定的VT

VT的確定通常按理想千克體重來估算，不同的疾病狀態(tài)應區(qū)別對待。采用部分通氣支持時f設置應低，而采用完全通氣支持時，f設置應接近正常呼吸頻率。使用SIMV初期，f應接近患者的自主呼吸頻率，以后逐漸降低呼吸機支持頻率。采用輔助控制通氣模式時，備用呼吸機通氣頻率低于自主呼吸2～4次即可，以防止患者呼吸停止或呼吸減慢時造成低通氣。

VT的確定通常按理想千克體重來估算，不同的疾病狀態(tài)應區(qū)別對機械通氣參數(shù)的設置與調(diào)節(jié)課件

二、氧濃度的調(diào)節(jié)機械通氣開始時，如果無患者的氧合資料，F(xiàn)i02應從1．0開始，直至獲得Pa02或Sa02資料為止。為防止氧中毒和吸收性肺不張的發(fā)生，F(xiàn)i02應盡快降至0．6以下。在機械通氣過程中Fi02設置應至少保證Pa02=>60mmHg，Sa02>90％。如Fi02已達0．6，Pa02仍低于上述標準，則應考慮應用PEEP等改善肺氧合的措施。

二、氧濃度的調(diào)節(jié)

三、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機對抗?？蛇x用流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)流速觸發(fā)能減少患者觸發(fā)呼吸機工作所需的呼吸功并改善人一機協(xié)調(diào)性，較壓力觸發(fā)好。壓力觸發(fā)水平一般設定在基礎壓力下0．5～1．5cmH2O。流速觸發(fā)一般設定在基礎氣流下1～3L／min。觸發(fā)水平設置過低或系統(tǒng)存在漏氣都可引起呼吸機自動觸發(fā)，使呼吸頻率加快。

三、觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

四、吸氣流速和時間的調(diào)節(jié)

當選用容量控制通氣時，需設定最大吸氣流速和呼吸機送氣方式(氣流波形)。有的呼吸機有吸氣流速調(diào)節(jié)旋鈕。有的呼吸機并無此旋鈕，吸氣流速需經(jīng)計算得出，通過調(diào)節(jié)吸氣時間來改變流速。吸氣流速大小可顯著影響患者的呼吸功，流速越低，呼吸功越大。在COPD患者，高吸氣流速能減少呼吸功和內(nèi)源性PEEP，改善換氣功能。

四、吸氣流速和時間的調(diào)節(jié)

在使用壓力控制通氣時，操作者多無法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速，最大吸氣流速由呼吸機內(nèi)部設置。但有幾種新型呼吸機配有壓力上升或壓力斜率調(diào)節(jié)裝置，能使壓力支持通氣更好地適應不同的吸氣努力。在壓力控制通氣時，吸氣時間占總呼吸周期的比值對潮氣量的產(chǎn)生有顯著影響，特別是COPD患者，當吸氣時間與總呼吸周期比值為0．25(相當于吸呼比I：E=l：3)時通氣效果最佳。

在使用壓力控制通氣時，操作者多無法控制和調(diào)節(jié)吸氣流速，最大

吸氣流速的設定一般應>60L／min，在COPD和重癥哮喘患者吸氣流速設定應更高(80～100L／min)，通過提高吸氣流速，使吸氣時間縮短，呼氣時間延長，l：E應達l：4～1：6。多數(shù)呼吸機能提供幾種送氣方式，如方形波、減速波、加速波和正弦波送氣，以方波和減速波常用，但目前尚無有說服力的證據(jù)表明各自的優(yōu)劣。

吸氣流速的設定一般應>60L／min，在COPD和重癥哮喘

五、嘆息功能嘆息在過去常被用來預防肺不張，是指在小潮氣量通氣時，每小時給10次高于設定潮氣量l50％的大潮氣量通氣。目前已不

推薦常規(guī)應用。主要的臨床應用指征有：吸痰前后、胸部理療時、氣管鏡檢查過程中或檢查后、拔管過程中、小潮氣量機械通氣及肺復張時。

五、嘆息功能

六、報警功能的設置

呼吸機的報警類型有兩大類：一類是設備功能異常報警，提示呼吸機控制器功能異?；螂娫疵撀?、氣源不足等，此類報警多由機器制造商預設，操作者無法控制。另一類是患者的功能狀態(tài)報警，由呼吸機使用者設定。包括高／低分鐘通氣量報警、高／低呼吸頻率報警、高／低潮氣量報警、高／低氣道壓力報警、低PEEP／CPAP報警和高／低Fi02報警。機械通氣初期常用的報警設置如表82所示。呼吸機報警的原因判斷及處理原則詳見有關章節(jié)。

六、報警功能的設置常用報警指標設定分鐘通氣量上限高于目標VE10%—15%

分鐘通氣量下限低于目標VE10%—15%

呼氣潮氣量上限高于目標VT10%—15%

呼氣潮氣量下限低于目標VT10%—15%

氣道壓力上限高于平均氣道鋒壓10cmH2O氣道壓力下限低于平均氣道鋒壓10cmH2OPEEP/CPAP下限低于設定值3—5cmH2OFiO2±5%—10%常用報警指標設定分鐘通氣量上限高

通氣參數(shù)的設置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的評估和進一步調(diào)節(jié)

通氣參數(shù)的設置

一、ARDS機械通氣治療的主要目標有兩個：

①使不張的肺泡開放，減少肺內(nèi)分流，改善氧合。

②避免或減輕機械通氣相關肺損傷的發(fā)生。實現(xiàn)上述目標的關鍵手段為正確使用PEEP和小潮氣量機械通氣?？蛇xVCV、PCV、SIMV、PSV及PRVC，均與PEEP聯(lián)用；可試用APRV、壓力控制反比通氣、俯臥位通氣、高頻射流通氣等。

一、ARDSARDS機械通氣指南在維持Sa02≥90％的情況下，選擇最低FiO2.選擇PEEP在5-15cmH20，一般8-12cmH20時療效最佳。保持平臺壓低于35cmH20，此時VT通常需<5～6ml／kg，調(diào)節(jié)f在20～25次／min。I：E設為1：1—2，必要時反比通氣。允許PaC02升高,最好保持動脈血pH>7．25必要時可應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合ARDS機械通氣指南在維持Sa02≥90％的情況下，選擇最低

二、氣道阻塞性疾病哮喘和COPD患者突出的呼吸生理學改變是氣道阻力明顯增高，氣體從肺臟排出需要的時問明顯延長，即便是在自主呼吸時也存在一定程度的肺動態(tài)過度充氣和PEEPi。機械通氣治療的關鍵是如何降低PEEPi水平。當采用壓力控制通氣時，可通過降低吸氣時間而使呼氣時問延長。

二、氣道阻塞性疾病

當采用容量控制通氣時降低吸氣時問的方法有兩種：1、降低潮氣量2、增大吸氣流速以后一種方法最常用但效率不如前一種方法好。吸氣流速增加會伴隨氣道峰壓力增加，但增加的氣道壓力主要消耗在狹窄的氣管壁上，肺泡內(nèi)壓力并無明顯增高，不必擔心引起氣壓傷的危險。

當采用容量控制通氣時降低吸氣時問的方法有兩種：

如果患者存在嚴重的氣道阻塞且伴有顯著的PaC02增高和pH降低，此時患者的通氣需求明顯增加，但為減輕PEEPi的產(chǎn)生，可采取降低VT和f的方法，無需將PaC02和pH糾正至正常水平，允許存在輕、中度的呼吸性酸中毒。在機械通氣的初期階段，適當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑有助于減輕人機對抗，降低呼吸驅(qū)動，克服PEEPi，最終減少氣壓傷發(fā)生率。

如果患者存在嚴重的氣道阻塞且伴有顯著的PaC02增高和pH氣道阻塞性疾病機械通氣指南

使用PVC或VCV，維持l：E>1：4。采用高吸氣流速，降低吸氣時間，保證充足的呼氣時間，避免產(chǎn)生PEEPi。為使PEEPi降至最低，可采取降低分鐘通氣量、容許性高碳酸血癥策略。適當加用低于PEEPi的外源性PEEP可降低呼吸功。盡量維持平臺壓低于35cmH2O。機械通氣初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑能預防氣壓傷的發(fā)生。氣道阻塞性疾病機械通氣指南

使用PVC或VCV，維持l：E>

三、術后患者

在臨床實踐中，為減少和預防術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，多在胸部和腹部大手術后常規(guī)進行機械通氣輔助呼吸。對術前肺功能正常的患者，常規(guī)機械通氣均能取得良好療效。對術前存在肺部疾病患者，可參照不同疾病時機械通氣特點進行治療。對肺大部分切除的患者，應注意將v，降至4～6ml／k9，呼吸頻率調(diào)至18～25次／min，防止對剩余肺組織的過度牽拉。

三、術后患者

四、神經(jīng)肌肉疾患絕大多數(shù)神經(jīng)肌肉疾病患者具有良好的呼吸驅(qū)動和正?；虼笾抡５姆喂δ?，其根本問題是呼吸肌無力、呼吸泵衰竭。機械通氣所需注意的問題是保持正常的肺部充氣和細致的人工氣道管理。根據(jù)患者呼吸肌力量的大小，可選擇完全或部分通氣支持。最好加用低水平(3～5cmH20)的PEEP。

四、神經(jīng)肌肉疾患

五、頭顱外傷對閉合性頭顱外傷伴有顱內(nèi)壓增高者應采取控制性高通氣，使PaC02降低至25—30mmHg，以便收縮腦血管，減少大腦血流量，降低顱內(nèi)壓。病情好轉(zhuǎn)后，應在顱內(nèi)壓允許的范圍內(nèi)，逐漸恢復PaC02至正常水平(一般需24～48h)，不可操之過急，否則易引起顱內(nèi)壓反跳。

五、頭顱外傷

六、缺血型心臟病和充血性心力衰竭用無創(chuàng)通氣（聯(lián)用PEEP)多能取得良好療效。進行有創(chuàng)通氣時應注意正壓通氣對靜脈回流的影響，選擇通氣模式和通氣參數(shù)應以盡量減少呼吸功和減少氧耗為主要目標。七、單側(cè)肺疾病對單側(cè)肺病變的患者，可采取單側(cè)肺通氣、變化體位、低吸氣流速(可使氣體分布均勻)等方法進行機械通氣治療。這些方法的療效尚有待于進一步證實。最終可采用體外膜氧合(ECMO)治療。

六、缺血型心臟病和充血性心力衰竭

通氣參數(shù)的設置不同疾病通氣模式選擇和參數(shù)調(diào)節(jié)機械通氣參數(shù)的評估和進一步調(diào)節(jié)

通氣參數(shù)的設置

一、判斷患者對最初機械通氣參數(shù)的反應檢查和評估的內(nèi)容包括：

①對患者進行望診、觸診、叩診和聽診；

②檢查氣管插管的位置和氣囊充氣情況；

③評價重要的生命體征和心電圖；

④檢查呼吸管路、濕化器、設置的呼吸參數(shù)和

呼吸機監(jiān)測參數(shù)；

⑤復查動脈血氣分析和床旁胸片。

一、判斷患者對最初機械通氣參數(shù)的反應望診內(nèi)容

觀察病人的神志和精神狀況、有無發(fā)紺、是否有呼吸困難、胸腹部呼吸運動是否協(xié)調(diào)、輔助呼吸肌是否參與收縮、肺充氣后胸廓膨脹是否對稱。注意：如患者存在明顯發(fā)紺，提示氧合功能不良。輔助呼吸肌收縮、腹肌和胸鎖乳突肌收縮、呼吸急促等提示呼吸功顯著增加，需重新調(diào)整通氣參數(shù)。胸廓擴張不對稱則提示氣管插管位置異常、痰栓阻塞主支氣管、發(fā)生氣胸或多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)連枷胸等。望診內(nèi)容觀察病人的神志和精神狀況、有無發(fā)紺、是觸診、叩診和聽診內(nèi)容觀察氣管位置是否居中、有無皮下氣腫存在、肺臟各部位的呼吸音強弱和肺臟叩診回聲強弱等。注意：氣管位置偏移提示可能存在張力性氣胸或肺不張。叩診回音減低或?qū)嵶兲崾究赡苡蟹未笃?、不張或胸腔積液；回聲增強提示有發(fā)生氣胸的可能。聽診時應注意檢查頸部：如氣流通過時聲音明顯粗糙提示可能有氣管插管內(nèi)痰栓阻塞；如存在漏氣聲則提示需給氣囊充氣。一側(cè)呼吸音消失最常見于氣管插管進入另一側(cè)主支氣管。雙側(cè)呼吸音不對稱可見于氣胸、胸腔積液、氣道阻塞或肺不張。哮鳴音提示細支氣管有痙攣；粗糙濕噦音提示大氣道內(nèi)有分泌物潴留；細濕噦音伴呼吸音減低提示可能存在肺不張。觸診、叩診和聽診內(nèi)容觀察氣管位置是否居中、重要生命體征的監(jiān)測包括心率、ECG節(jié)律和血壓等。在評價這些指標時應注意基礎值和機械通氣后的變化。如血壓過低伴有心率過快提示發(fā)生休克，此時應注意降低吸氣壓力和呼氣末正壓水平；心動過速、ST段抬高及頻發(fā)的心律失常提示心肌缺血，需增加氧合。重要生命體征的監(jiān)測包括心率、ECG節(jié)律和血壓等。在評價這些指

機械通氣過程中應隨時檢查呼吸機管路有無漏氣，各個連接處接頭有無松動，如發(fā)現(xiàn)漏氣應及時擰緊連接管防止漏氣。通過比較設置的呼吸參數(shù)和呼吸機監(jiān)測參數(shù)可了解患者和呼吸機之間的相互作用，如設定潮氣量、分鐘通氣量顯著低于實際潮氣量，則提示管路漏氣；不能維持穩(wěn)定的吸氣暫停壓也提示發(fā)生了氣道漏氣。檢查設定的呼吸頻率和病人的實際呼吸頻率、分鐘通氣量中機械通氣和自主呼吸各自所占的比例可了解患者的通氣需求，如自主呼吸明顯增強說明呼吸功增加，需增大通氣支持。吸氣流速過低可導致吸氣時問延長、l：E值過大。

機械通氣過程中應隨時檢查呼吸機管路有無漏氣，各個連接處接頭動脈血氣分析檢查是評價機械通氣效果和指導機械通氣調(diào)節(jié)的主要工具，采集動脈血標本的時間應在肺泡氣和動脈氣體交換平衡后進行，對正常肺達到平衡的時間一般需要5min。在限制性肺疾病時氣體平衡時間明顯縮短。在阻塞性肺疾病時患者由于功能殘氣量顯著增加，氣體達到平衡的時間也明顯延長。當機械通氣參數(shù)改變或換用新的通氣模式時至少應經(jīng)過30min的平衡時間，方可采集標本做動脈血氣分析檢查。動脈血氣分析檢查是評價機械通氣效果和指導機械通氣調(diào)節(jié)的主要工床旁胸部x線檢查

在機械通氣期間應經(jīng)常進行胸部x線檢查?？稍诓扇用}血氣標本后進行。檢查的內(nèi)容包括：氣管插管的位置(插管頂端應在隆^上或主動脈弓上緣3～5cm處)；氣囊部位不應使氣管明顯膨出；肺膨脹情況(良好的肺膨脹膈肌應在第9或第l0肋顯示)；有無肺浸潤或不張及有無氣壓傷的表現(xiàn)等。床旁胸部x線檢查在機械通氣期間應經(jīng)常進行胸部

二、通氣參數(shù)的進一步調(diào)節(jié)

重點應進行下述幾方面的調(diào)節(jié)：①調(diào)節(jié)通氣水平(呼吸頻率和潮氣囂)；②調(diào)節(jié)氧合水平(Fi02、PEEP／CPAP)；③調(diào)節(jié)人-機協(xié)調(diào)關系(流量和觸發(fā)水平)；④報警水平調(diào)節(jié)。

二、通氣參數(shù)的進一步調(diào)節(jié)

(一)分鐘通氣量(VE)的調(diào)節(jié)方法

通氣水平是否合適可從患者的PaC02水平和pH值得到反映，控制吸氣壓力在安全范圍內(nèi)也應考慮在內(nèi)。當患者的PaC02改變后，需重新調(diào)定VE以便維持正常的PaC02水平和pH值。新的vE可按下列公式計算

新的VE=目前VE×(目前PaC02／目標PaC02)

前已述及，在容量控制通氣時改變VE可通過調(diào)節(jié)VT或f來實現(xiàn)，改變VT較改變f更容易影響VE，原因為隨呼吸頻率的加快，死腔通氣增大；在壓力控制通氣時改變VE可通過調(diào)節(jié)吸氣壓力變化(⊿p=Ppeak--PEEP)和呼吸頻率(f)來實現(xiàn)，調(diào)節(jié)吸氣壓力變化較改變f更容易影響VE。

(一)分鐘通氣量(VE)的調(diào)節(jié)方法

在輔助／控制通氣模式中，由于自主呼吸的存在，簡單地降低VE并不能使PaC02增高，此時往往需要改為其他通氣模式(如SIMV)。在SIMV通氣模式中，總VE由機械送氣和患者的自主通氣兩部分組成，操作者只能控制機械通氣的分鐘通氣量，增加或降低SIMV次數(shù)可改變VE。在降低SIMV次數(shù)時除應注意PaCO2和pH的變化外，還應密切觀察自主呼吸頻率的改變，如患者的自主呼吸頻率超過25～30次／min，應增加SlMV次數(shù)并相應地降低VT。

在輔助／控制通氣模式中，由于自主呼吸的存在，簡單地降低VE常用改變VE的方法

模式

增加VE降低VECMV增加VT降低頻率A／C增加VT降低頻率或增大死腔SIMV增加頻率或應用PSV降低頻率PRVC增加VT降低頻率VsV增加vT降低vTPCV增加Δp或頻率

降低Δp或頻率PSV