功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制診斷和治療課件

你們?cè)陂T診什么癥狀就診的病人最多？哪些癥狀的患者癥狀治療效果不佳，反復(fù)就診？胸前區(qū)不適、胸悶、上腹不適、腹脹頭暈、多處痛、大便次數(shù)多.......1.你們?cè)陂T診什么癥狀就診的病人最多？胸前區(qū)不適、胸悶、上腹不適四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆功能性消化不良

（FunctionaldyspepsiaFD)）

2.四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆功能性消化不良2.A.功能性食管病（4）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類3.A.功能性食管病（4）B.功能性胃十二指腸?。?）C.羅馬標(biāo)準(zhǔn)：FD診療進(jìn)展的里程碑功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)——全球共識(shí)編寫組織：羅馬基金會(huì)(委員會(huì))1994年：羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)1996年：羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)2006年：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)2011年：IBS和功能性消化不良亞洲共識(shí)2015年：DDW4.羅馬標(biāo)準(zhǔn)：FD診療進(jìn)展的里程碑功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)——全球共消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群消化不良(dyspepsia)：一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等1流行病學(xué)數(shù)據(jù)：亞洲消化不良患病率為8%～23%2，我國(guó)居民患病率為18.9%31、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.我國(guó)消化不良的診治流程和指南.胃腸病學(xué),2000,5(3):141-142.2、GhoshalUC,.etal．EpidemiologyofuninvestigatedandfunctionaldyspepsiainAsia:factsandfiction.JNeurogastroenterolMotil，2011，17(3):235-244．3、陳旻湖，鐘碧慧，李初俊，等．廣東城鎮(zhèn)居民消化不良的流行病學(xué)調(diào)查.中華內(nèi)科雜志，1998，37(5):312-314．5.消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群消化不良(dyspepsia)

消化不良（Dyspepsia）的分類功能性消化不良（Functionaldyspepsia，F(xiàn)D）:器質(zhì)性消化不良（Organicdyspepsia，OD）：是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良消化性潰瘍胃/十二指腸炎

膽道系統(tǒng)疾病

食管炎腫瘤藥物等

在缺乏如何能解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性證據(jù)的情況下，起源于胃、十二指腸區(qū)域的消化不良癥狀表現(xiàn)，包括餐后飽脹感、早飽、上腹痛和燒灼感。6.

消化不良（Dyspepsia）的分類功能性消化不良（DiseaseBurden7.DiseaseBurden7.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)消化不良的類型與構(gòu)成比1功能性消化不良(FD)2：

癥狀源于上腹部,血生化和內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋消化不良多數(shù)患者為FD消化不良的研究和指南多傾向FD內(nèi)容1.ChinJDigDis2005;6:62-67.2.柯美云，等.中國(guó)消化不良的診治指南.中華消化雜志.2007;27(12):832-4.占普通內(nèi)科門診11.05%

消化?？崎T診的50%消化系統(tǒng)疾病的20-40%8.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度噯氣2.可同時(shí)存在EPSEPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.postprandialdistresssyndromeepigastricpainsyndrome9.FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：aEPS/PDS發(fā)病情況消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重合患者的患病率TackJ.Functionaldyspepsia--symptoms,definitionsandvalidityoftheRomeIIIcriteria.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(3):134-41.10.EPS/PDS發(fā)病情況消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重病因及發(fā)病機(jī)制胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動(dòng)力障礙、內(nèi)臟感覺異常、HP、精神社會(huì)心理因素等。迄今，發(fā)病機(jī)理尚未明了11.病因及發(fā)病機(jī)制胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動(dòng)力障礙、內(nèi)臟胃酸分泌部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進(jìn)食后緩解，給予抗酸劑或抗分泌劑在短期內(nèi)緩解，往往認(rèn)為胃酸分泌增多可能是FD誘因。酸相關(guān)癥狀與為內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性相關(guān)。但研究發(fā)現(xiàn)FD患者基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍。故胃酸在FD發(fā)病中地位仍未明確。12.胃酸分泌部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進(jìn)食后緩解，給大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變平行。不伴有潰瘍的單純性十二指腸炎本身并不引起癥狀，引起癥狀者均合并潰瘍、或系糜爛性球炎。不少“慢性胃炎十二指腸球炎”患者通過(guò)改善動(dòng)力功能，癥狀可明顯改善或消失。胃、十二指腸炎癥故國(guó)內(nèi)外學(xué)者：傾向于將鏡下輕度“胃、十二指腸粘膜炎癥”包括在FD的范圍內(nèi)。13.大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。HP感染前瞻性研究不支持HP在FD較健康對(duì)照組更流行，尚不能明確HP根除可使FD臨床癥狀改善，僅是FD諸多因素之一。美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)評(píng)估FD治療方案：根除HP具有費(fèi)用-療效比優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)共識(shí)：根除HP可使部分FD患者癥狀改善2013年8月30日在線發(fā)表在《JClinGastroenterol》雜志上的一項(xiàng)薈萃分析顯示，根除幽門螺旋桿菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。14.HP感染前瞻性研究不支持HP在FD較健康對(duì)照組更流行，尚不急性感染性胃腸炎

2013年5月28日在線發(fā)表于《AmericanJournalofGastroenterology》雜志上的一項(xiàng)最新的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，急性感染性胃腸炎患者以后發(fā)生功能性消化不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。感染后消化不良的兩個(gè)標(biāo)志性特征是胃容受性受損和體重下降。在這些患者中，以往研究顯示丁螺環(huán)酮（對(duì)胃容受性受損）和米氮平（對(duì)體重下降）治療有效。愛爾蘭科克大學(xué)EamonnQuigley博士“我認(rèn)為，這些觀察結(jié)果為功能紊亂的基礎(chǔ)研究提供了最佳證據(jù)。胃腸炎可導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)人群出現(xiàn)全消化道癥狀，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常詢問此類患者有無(wú)胃腸炎既往史。”15.急性感染性胃腸炎2013年5月28日在線發(fā)表于《Ameri胃腸動(dòng)力障礙周期性運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙核素法將胃分為近段、遠(yuǎn)段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD組，90分鐘后遠(yuǎn)段食物低于FD組。植物神經(jīng)系統(tǒng)影響16.胃腸動(dòng)力障礙周期性運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙核素法將胃分精神、神經(jīng)狀態(tài)FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD病理生理基礎(chǔ)。FD患者26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。接受焦慮、抑郁藥物治療后FD癥狀也好轉(zhuǎn)。17.精神、神經(jīng)狀態(tài)FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙胃腸動(dòng)力的生物-心理-社會(huì)模式精神因素動(dòng)力改變感覺異常18.胃腸動(dòng)力的生物-心理-社會(huì)模式精神因素動(dòng)力改變感覺異常18.一項(xiàng)基于人群的10年隨訪研究結(jié)果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著增加新發(fā)功能性消化不良的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)瑞士研究發(fā)表在《Gastroenterology》雜志上“總之，焦慮，而非抑郁，先于新發(fā)的功能性消化不良發(fā)生，但不包括胃食管反流癥狀，通過(guò)一項(xiàng)為期10年的隨訪評(píng)估，提示了一個(gè)強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)性，”研究人員寫道，“關(guān)于焦慮和功能性消化不良之間發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步探索可能會(huì)產(chǎn)生新的干預(yù)方式來(lái)降低或消除癥狀?！?9.一項(xiàng)基于人群的10年隨訪研究結(jié)果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著內(nèi)臟感覺與胃腸激素胃內(nèi)恒壓器氣球試驗(yàn)FD患者胃的感覺容積明顯低于正常人胃排空：胃動(dòng)素、促胃液激素抑制胃腸運(yùn)動(dòng)：生長(zhǎng)激素、高血糖素、抑胃肽20.內(nèi)臟感覺與胃腸激素胃內(nèi)恒壓器氣球試驗(yàn)FD患者胃的感覺容積明顯FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度噯氣2.可同時(shí)存在EPSEPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.21.FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a全科診斷程序全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素>45歲，近期出現(xiàn)消化不良癥狀：消瘦、貧血、黑便、嘔血、吞咽困難、腹部腫塊；且癥狀進(jìn)行加重。進(jìn)一步檢查器質(zhì)性疾病報(bào)警癥狀，50歲+-商量檢查安排經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)餐消化不良癥狀推斷病理生理基礎(chǔ)胃酸相關(guān)消化不良癥狀首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑可選抑酸劑或合用促動(dòng)力劑+原發(fā)病治療-抗HP治療向患者交代療效不肯定2-4周用藥評(píng)估無(wú)好轉(zhuǎn)心身疾病評(píng)估生活指導(dǎo)核素、X線、超聲、胃電圖、測(cè)壓、胃鏡鑒別：GERDIBS22.全科診斷程序全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素

藥物多巴胺：對(duì)胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有抑制作用，胃

體平滑肌松弛，幽門肌收縮5-HT:5-HT4受體激動(dòng)劑促進(jìn)乙酰膽堿釋放，胃腸道平滑肌蠕動(dòng)收縮。

胃復(fù)安：中樞和外周多巴胺受體拮抗劑，5-HT4受體激動(dòng)劑多潘立酮：外周D2受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑莫沙必利、替加色羅5-HT3拮抗劑，抑制內(nèi)臟敏感性格拉司瓊阿片肽受體激動(dòng)劑：激動(dòng)外周Kappa受體，抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)

消化道內(nèi)臟感覺：曲美布丁抗焦慮、抗抑郁藥物抑酸、胃粘膜保護(hù)劑胃動(dòng)素受體MOT，乙酰膽堿增加：紅霉素（促動(dòng)力藥物不耐受、無(wú)效試用）伊托必利:D2受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,抑制膽堿酯酶23.藥物多巴胺：對(duì)胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有預(yù)后良好病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，精神緊張，影響生活質(zhì)量預(yù)后24.預(yù)后良好預(yù)后24.整體而言，整個(gè)功能性胃腸病人群里，只有一個(gè)癥狀的人群不超過(guò)10%，大部分人人群都有幾個(gè)癥狀，＞5個(gè)癥狀的人群基本上達(dá)到30%~50%以上。25.整體而言，整個(gè)功能性胃腸病人群里，只有一個(gè)癥狀的人群不超過(guò)1A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸病（5）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類26.A.功能性食管?。?）B.功能性胃十二指腸?。?）C.發(fā)表在《胃腸肝病學(xué)雜志》（JGastroenterolHepatol）上的IBS和功能性消化不良亞洲共識(shí)指出，羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)在亞洲應(yīng)用遇到重重困難，主要表現(xiàn)在：①亞洲患者燒心癥狀少見；②對(duì)于功能性消化不良，存在過(guò)度診斷；③對(duì)于IBS，診斷率過(guò)低；④易漏診便秘。27.發(fā)表在《胃腸肝病學(xué)雜志》（JGastroenterolH一位35歲女性因反復(fù)上腹部燒灼感3個(gè)月就診，其癥狀在夜間更為明顯，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。不適癥狀的發(fā)作愈發(fā)頻繁，且對(duì)非處方藥物的反應(yīng)不佳。

28.一位35歲女性因反復(fù)上腹部燒灼感3個(gè)月就診，其癥狀在夜間更為

需要考慮以下方面

?病史和檢查中的危險(xiǎn)信號(hào)，并應(yīng)當(dāng)記錄在案?妊娠的可能性，會(huì)影響癥狀和治療?病史：明確的惡性貧血，Barrett＇s食管炎，腸上皮不典型增

生，以及消化性潰瘍手術(shù)史，這些情況均可增加惡性病

變的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低參考閾值?家族史：尤其是上消化道腫瘤的家族史?近期或目前用藥情況：包括非處方藥和處方藥。通常有提示意義

的藥品包括非甾體類抗炎藥、鈣離子通道拮抗劑、硝酸酯類、

茶堿類、二磷酸鹽、類固醇等?社會(huì)史：近期的應(yīng)激性生活事件或工作，焦慮可加重消化不良?生活方式，包括吸煙、飲食習(xí)慣、體重以及酒精和咖啡因攝入量等29.需要考慮以下方面29.

危險(xiǎn)信號(hào)?消化道出血的表現(xiàn)（排便習(xí)慣或大便顏色改變、貧血）?不明原因的體重下降?反復(fù)嘔吐?吞咽困難?腹部腫塊30.危險(xiǎn)信號(hào)30.需要采取的措施：在建立初步診斷之后?對(duì)診斷的疑慮以及希望借助內(nèi)鏡檢查的想法與患者進(jìn)行討論，解釋消化不良的常見性以及對(duì)常規(guī)治療的良好反應(yīng)?在合適的情況下，停止或減量使用可能會(huì)加重癥狀的藥物?提供生活方式的建議，包括戒煙、減肥、減少酒精和咖啡因的攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。雖然缺乏關(guān)于改變生活習(xí)慣對(duì)消化目前的共識(shí)認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)避免已知的可以加重癥狀的行為。?進(jìn)行藥物治療：選擇檢測(cè)和治療幽門螺桿菌，或者足量的質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療4周。目前還沒有足夠的證據(jù)表明哪一個(gè)選擇更好，但如果其中一種治療方法失敗，則應(yīng)當(dāng)嘗試另外一種方法。4周后復(fù)診，如果癥狀仍存在應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。如果幽門螺桿菌仍存在，需選用替代根除方案。如果選擇足量的質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行抑酸治療，4周后復(fù)診，根據(jù)治療效果停用質(zhì)子泵抑制劑或減量至可以控制癥狀的最低劑量維持。如果癥狀僅得到部分控制，可在進(jìn)一步檢查和治療前嘗試再予4周的治療。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)控制在以最低的劑量并在盡量短的時(shí)間內(nèi)使用。

31.需要采取的措施：在建立初步診斷之后31.何時(shí)轉(zhuǎn)診

對(duì)于沒有危險(xiǎn)信號(hào)的55歲以下的消化不良患者，不必要進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)鏡檢查，這種情況下患有上消化道腫瘤的幾率僅為百萬(wàn)分之一。但如果患者出現(xiàn)以下情況則應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查：?在病史或檢查中發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)者?50歲以上，新發(fā)持續(xù)的消化不良癥狀，在調(diào)整生活方式、用藥習(xí)慣以及4周的規(guī)范治療之后仍無(wú)改善者?50歲以下，足量的質(zhì)子泵抑制劑治療、幽門螺桿菌根除治療以及生活方式的調(diào)整等均無(wú)法改善消化不良癥狀，與初步診斷不相符者。32.何時(shí)轉(zhuǎn)診32.首先，在接診這類患者的過(guò)程中，通過(guò)他們對(duì)消化癥狀的描述，往往能發(fā)現(xiàn)一些線索?；颊邥?huì)對(duì)消化道本身癥狀的描述特別生動(dòng)，我吃一個(gè)小包子后會(huì)覺得胃脹，這種脹“就好像一個(gè)小皮球在胃里似的”、“跟懷孕差不多”其次，醫(yī)生在問診的時(shí)候要注意觀察患者的表情和舉動(dòng)?；颊呖瓷先デ榫w很低落，對(duì)醫(yī)生問診的簡(jiǎn)單問題都不知道如何回答，但會(huì)冒出來(lái)一句“活著太遭罪了”。還有一類患者，他們會(huì)問醫(yī)生“既然我的胃沒有問題，但為什么會(huì)疼呢？”，但你會(huì)發(fā)現(xiàn)你對(duì)這個(gè)問題的回答還沒有解答完，他又開始提第二個(gè)問題、第三個(gè)問題……他們說(shuō)話的語(yǔ)速非?？?，看上去也沒有用心聽醫(yī)生的解答，實(shí)際上這是焦慮的表現(xiàn)。怎么發(fā)現(xiàn)情緒障礙33.首先，在接診這類患者的過(guò)程中，通過(guò)他們對(duì)消化癥狀的描述，往往第三，在前面問診的過(guò)程中，醫(yī)生要想一想，這位功能性胃腸病患者他的癥狀為什么那么嚴(yán)重？為什么之前醫(yī)生給他很好的治療都不奏效？患者要用他的消化道癥狀表述一個(gè)什么樣的意思？換句話說(shuō)，這位患者來(lái)看消化病，前面已經(jīng)做過(guò)很多檢查，已經(jīng)用過(guò)很多藥物，那么他這次來(lái)看病的目的是什么？如果他有明顯的家庭不和睦事件，很可能他在用胃腸道癥狀來(lái)表述他對(duì)目前緊張的家庭關(guān)系的擔(dān)心，或者通過(guò)他的病來(lái)達(dá)到緩解家庭現(xiàn)狀的目的。這樣的話，我們就能很好理解，接下來(lái)就可以比較好來(lái)幫他來(lái)解決消化道癥狀。通常，當(dāng)醫(yī)生提及情緒問題時(shí)，很多患者會(huì)說(shuō)，“我們單位數(shù)我最開明了”、“我們家里數(shù)我付出最多了”、“我沒有焦慮”，“我絕對(duì)不可能有抑郁”等等。但是，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)一步提問他：“您有沒有什么不順心的事？”、“有沒有誰(shuí)總是惹您生氣？”之類的問題時(shí)，患者往往會(huì)打開話匣子，敘述很多事情，家里、單位、同事有很多讓他不滿意的地方，他們習(xí)慣把這些問題歸咎于他人，這些提示患者可能存在心理問題。要盡量通過(guò)向陪診的家屬了解患者的情緒心理情況和家屬對(duì)此的看法，這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況策略地掌控，比較敏感的患者會(huì)很忌諱這一點(diǎn)，我有時(shí)候會(huì)利用患者離開診室去測(cè)量體重的空隙時(shí)間采集這方面的病史。34.第三，在前面問診的過(guò)程中，醫(yī)生要想一想，這位功能性胃腸病患者Thankyou!35.Thankyou!35.你們?cè)陂T診什么癥狀就診的病人最多？哪些癥狀的患者癥狀治療效果不佳，反復(fù)就診？胸前區(qū)不適、胸悶、上腹不適、腹脹頭暈、多處痛、大便次數(shù)多.......36.你們?cè)陂T診什么癥狀就診的病人最多？胸前區(qū)不適、胸悶、上腹不適四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆功能性消化不良

（FunctionaldyspepsiaFD)）

37.四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心楊帆功能性消化不良2.A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類38.A.功能性食管?。?）B.功能性胃十二指腸?。?）C.羅馬標(biāo)準(zhǔn)：FD診療進(jìn)展的里程碑功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)——全球共識(shí)編寫組織：羅馬基金會(huì)(委員會(huì))1994年：羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)1996年：羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)2006年：羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)2011年：IBS和功能性消化不良亞洲共識(shí)2015年：DDW39.羅馬標(biāo)準(zhǔn)：FD診療進(jìn)展的里程碑功能性胃腸病羅馬標(biāo)準(zhǔn)——全球共消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群消化不良(dyspepsia)：一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群，可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等1流行病學(xué)數(shù)據(jù)：亞洲消化不良患病率為8%～23%2，我國(guó)居民患病率為18.9%31、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.我國(guó)消化不良的診治流程和指南.胃腸病學(xué),2000,5(3):141-142.2、GhoshalUC,.etal．EpidemiologyofuninvestigatedandfunctionaldyspepsiainAsia:factsandfiction.JNeurogastroenterolMotil，2011，17(3):235-244．3、陳旻湖，鐘碧慧，李初俊，等．廣東城鎮(zhèn)居民消化不良的流行病學(xué)調(diào)查.中華內(nèi)科雜志，1998，37(5):312-314．40.消化不良：多種癥狀表現(xiàn)的癥候群消化不良(dyspepsia)

消化不良（Dyspepsia）的分類功能性消化不良（Functionaldyspepsia，F(xiàn)D）:器質(zhì)性消化不良（Organicdyspepsia，OD）：是指能發(fā)現(xiàn)解剖、代謝異常，有確切病因的一類消化不良消化性潰瘍胃/十二指腸炎

膽道系統(tǒng)疾病

食管炎腫瘤藥物等

在缺乏如何能解釋癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性證據(jù)的情況下，起源于胃、十二指腸區(qū)域的消化不良癥狀表現(xiàn)，包括餐后飽脹感、早飽、上腹痛和燒灼感。41.

消化不良（Dyspepsia）的分類功能性消化不良（DiseaseBurden42.DiseaseBurden7.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD)消化不良的類型與構(gòu)成比1功能性消化不良(FD)2：

癥狀源于上腹部,血生化和內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),其臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋消化不良多數(shù)患者為FD消化不良的研究和指南多傾向FD內(nèi)容1.ChinJDigDis2005;6:62-67.2.柯美云，等.中國(guó)消化不良的診治指南.中華消化雜志.2007;27(12):832-4.占普通內(nèi)科門診11.05%

消化?？崎T診的50%消化系統(tǒng)疾病的20-40%43.功能性消化不良(FunctionalDyspepsia,FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度噯氣2.可同時(shí)存在EPSEPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.postprandialdistresssyndromeepigastricpainsyndrome44.FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：aEPS/PDS發(fā)病情況消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重合患者的患病率TackJ.Functionaldyspepsia--symptoms,definitionsandvalidityoftheRomeIIIcriteria.NatRevGastroenterolHepatol.2013;10(3):134-41.45.EPS/PDS發(fā)病情況消化科門診患者中PDS、EPS及兩者重病因及發(fā)病機(jī)制胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動(dòng)力障礙、內(nèi)臟感覺異常、HP、精神社會(huì)心理因素等。迄今，發(fā)病機(jī)理尚未明了46.病因及發(fā)病機(jī)制胃酸分泌、胃十二指腸慢性炎癥、胃動(dòng)力障礙、內(nèi)臟胃酸分泌部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進(jìn)食后緩解，給予抗酸劑或抗分泌劑在短期內(nèi)緩解，往往認(rèn)為胃酸分泌增多可能是FD誘因。酸相關(guān)癥狀與為內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性相關(guān)。但研究發(fā)現(xiàn)FD患者基礎(chǔ)胃酸分泌在正常范圍。故胃酸在FD發(fā)病中地位仍未明確。47.胃酸分泌部分FD患者出現(xiàn)潰瘍樣癥狀：如饑餓痛，進(jìn)食后緩解，給大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。FD癥狀的輕重并不與胃十二指腸炎病變平行。不伴有潰瘍的單純性十二指腸炎本身并不引起癥狀，引起癥狀者均合并潰瘍、或系糜爛性球炎。不少“慢性胃炎十二指腸球炎”患者通過(guò)改善動(dòng)力功能，癥狀可明顯改善或消失。胃、十二指腸炎癥故國(guó)內(nèi)外學(xué)者：傾向于將鏡下輕度“胃、十二指腸粘膜炎癥”包括在FD的范圍內(nèi)。48.大約有50%FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十二指腸炎。HP感染前瞻性研究不支持HP在FD較健康對(duì)照組更流行，尚不能明確HP根除可使FD臨床癥狀改善，僅是FD諸多因素之一。美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)評(píng)估FD治療方案：根除HP具有費(fèi)用-療效比優(yōu)勢(shì)國(guó)內(nèi)共識(shí)：根除HP可使部分FD患者癥狀改善2013年8月30日在線發(fā)表在《JClinGastroenterol》雜志上的一項(xiàng)薈萃分析顯示，根除幽門螺旋桿菌可改善功能性消化不良（FD）患者的消化功能。49.HP感染前瞻性研究不支持HP在FD較健康對(duì)照組更流行，尚不急性感染性胃腸炎

2013年5月28日在線發(fā)表于《AmericanJournalofGastroenterology》雜志上的一項(xiàng)最新的系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，急性感染性胃腸炎患者以后發(fā)生功能性消化不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。感染后消化不良的兩個(gè)標(biāo)志性特征是胃容受性受損和體重下降。在這些患者中，以往研究顯示丁螺環(huán)酮（對(duì)胃容受性受損）和米氮平（對(duì)體重下降）治療有效。愛爾蘭科克大學(xué)EamonnQuigley博士“我認(rèn)為，這些觀察結(jié)果為功能紊亂的基礎(chǔ)研究提供了最佳證據(jù)。胃腸炎可導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)人群出現(xiàn)全消化道癥狀，醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常詢問此類患者有無(wú)胃腸炎既往史?！?0.急性感染性胃腸炎2013年5月28日在線發(fā)表于《Ameri胃腸動(dòng)力障礙周期性運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙核素法將胃分為近段、遠(yuǎn)段：健康志愿者餐后胃近段食物分布高于FD組，90分鐘后遠(yuǎn)段食物低于FD組。植物神經(jīng)系統(tǒng)影響51.胃腸動(dòng)力障礙周期性運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙核素法將胃分精神、神經(jīng)狀態(tài)FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙可能是FD病理生理基礎(chǔ)。FD患者26.3%有焦慮情緒，31.7%有抑郁情緒。接受焦慮、抑郁藥物治療后FD癥狀也好轉(zhuǎn)。52.精神、神經(jīng)狀態(tài)FD病人存在迷走神經(jīng)張力減低，迷走神經(jīng)功能障礙胃腸動(dòng)力的生物-心理-社會(huì)模式精神因素動(dòng)力改變感覺異常53.胃腸動(dòng)力的生物-心理-社會(huì)模式精神因素動(dòng)力改變感覺異常18.一項(xiàng)基于人群的10年隨訪研究結(jié)果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著增加新發(fā)功能性消化不良的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)瑞士研究發(fā)表在《Gastroenterology》雜志上“總之，焦慮，而非抑郁，先于新發(fā)的功能性消化不良發(fā)生，但不包括胃食管反流癥狀，通過(guò)一項(xiàng)為期10年的隨訪評(píng)估，提示了一個(gè)強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)性，”研究人員寫道，“關(guān)于焦慮和功能性消化不良之間發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步探索可能會(huì)產(chǎn)生新的干預(yù)方式來(lái)降低或消除癥狀?！?4.一項(xiàng)基于人群的10年隨訪研究結(jié)果顯示，焦慮，而非抑郁，能顯著內(nèi)臟感覺與胃腸激素胃內(nèi)恒壓器氣球試驗(yàn)FD患者胃的感覺容積明顯低于正常人胃排空：胃動(dòng)素、促胃液激素抑制胃腸運(yùn)動(dòng)：生長(zhǎng)激素、高血糖素、抑胃肽55.內(nèi)臟感覺與胃腸激素胃內(nèi)恒壓器氣球試驗(yàn)FD患者胃的感覺容積明顯FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a.餐后飽脹;b.早飽感;c.上腹痛;d.上腹燒灼感2.無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查)PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下1項(xiàng)或2項(xiàng):發(fā)生在進(jìn)平常餐量后的餐后飽脹,每周發(fā)作數(shù)次2.早飽感使其不能完成平常餐量的進(jìn)食,每周發(fā)作數(shù)次支持診斷的條件有:1.上腹脹或餐后惡心或過(guò)度噯氣2.可同時(shí)存在EPSEPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括以下所有條件:1.至少中等程度的上腹部疼痛或燒灼感,每周至少1次2.疼痛為間斷性3.不放射或不在腹部其他區(qū)域/胸部出現(xiàn)4.排便或排氣后不緩解5.不符合膽囊或Oddi括約肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的條件有:1.疼痛可為燒灼樣,但不向胸骨后傳導(dǎo)2.疼痛常因進(jìn)餐誘發(fā)或緩解,但也可發(fā)生在空腹?fàn)顟B(tài)3.可同時(shí)存在PDS*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)FunctionalGastroduodenalDisorders.In:DrossmanDA,eds.InRome:thefunctionalgastrointestinaldisorders.2006.419-86.56.FD診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)*必須包括1.以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：a全科診斷程序全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素>45歲，近期出現(xiàn)消化不良癥狀：消瘦、貧血、黑便、嘔血、吞咽困難、腹部腫塊；且癥狀進(jìn)行加重。進(jìn)一步檢查器質(zhì)性疾病報(bào)警癥狀，50歲+-商量檢查安排經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)餐消化不良癥狀推斷病理生理基礎(chǔ)胃酸相關(guān)消化不良癥狀首選促動(dòng)力劑或合用抑酸劑可選抑酸劑或合用促動(dòng)力劑+原發(fā)病治療-抗HP治療向患者交代療效不肯定2-4周用藥評(píng)估無(wú)好轉(zhuǎn)心身疾病評(píng)估生活指導(dǎo)核素、X線、超聲、胃電圖、測(cè)壓、胃鏡鑒別：GERDIBS57.全科診斷程序全面的病史采集和查體:藥物、腫瘤家族史、情緒因素

藥物多巴胺：對(duì)胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有抑制作用，胃

體平滑肌松弛，幽門肌收縮5-HT:5-HT4受體激動(dòng)劑促進(jìn)乙酰膽堿釋放，胃腸道平滑肌蠕動(dòng)收縮。

胃復(fù)安：中樞和外周多巴胺受體拮抗劑，5-HT4受體激動(dòng)劑多潘立酮：外周D2受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑莫沙必利、替加色羅5-HT3拮抗劑，抑制內(nèi)臟敏感性格拉司瓊阿片肽受體激動(dòng)劑：激動(dòng)外周Kappa受體，抑制內(nèi)臟神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)

消化道內(nèi)臟感覺：曲美布丁抗焦慮、抗抑郁藥物抑酸、胃粘膜保護(hù)劑胃動(dòng)素受體MOT，乙酰膽堿增加：紅霉素（促動(dòng)力藥物不耐受、無(wú)效試用）伊托必利:D2受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,抑制膽堿酯酶58.藥物多巴胺：對(duì)胃腸基層神經(jīng)叢突觸后膽堿能神經(jīng)元有預(yù)后良好病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，精神緊張，影響生活質(zhì)量預(yù)后59.預(yù)后良好預(yù)后24.整體而言，整個(gè)功能性胃腸病人群里，只有一個(gè)癥狀的人群不超過(guò)10%，大部分人人群都有幾個(gè)癥狀，＞5個(gè)癥狀的人群基本上達(dá)到30%~50%以上。60.整體而言，整個(gè)功能性胃腸病人群里，只有一個(gè)癥狀的人群不超過(guò)1A.功能性食管?。?）A1.功能性燒心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥B.功能性胃十二指腸病

（8）B1.功能性消化不良-餐后、上腹痛B2.功能性噯氣癥-吞氣癥非特異性B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發(fā)性、功能性、周期性B4.成人反芻綜合征C.功能性腸?。?）C1.腸易激綜合征C2.功能性腹脹C3.功能性便秘C4.功能性腹瀉C5.非特異性功能性腸病D.功能性腹痛綜合征（1）E.膽囊和SO功能障礙（3）E1.膽囊功能障礙E2.膽道SO功能障礙E3.胰管SO功能障礙F.功能性肛門直腸?。?）

F1.功能性大便失禁F2.功能性肛門直腸疼痛F3.功能性排便障礙FGIDs新分類羅馬III成人6類61.A.功能性食管?。?）B.功能性胃十二指腸?。?）C.發(fā)表在《胃腸肝病學(xué)雜志》（JGastroenterolHepatol）上的IBS和功能性消化不良亞洲共識(shí)指出，羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)在亞洲應(yīng)用遇到重重困難，主要表現(xiàn)在：①亞洲患者燒心癥狀少見；②對(duì)于功能性消化不良，存在過(guò)度診斷；③對(duì)于IBS，診斷率過(guò)低；④易漏診便秘。62.發(fā)表在《胃腸肝病學(xué)雜志》（JGastroenterolH一位35歲女性因反復(fù)上腹部燒灼感3個(gè)月就診，其癥狀在夜間更為明顯，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。不適癥狀的發(fā)作愈發(fā)頻繁，且對(duì)非處方藥物的反應(yīng)不佳。

63.一位35歲女性因反復(fù)上腹部燒灼感3個(gè)月就診，其癥狀在夜間更為

需要考慮以下方面

?病史和檢查中的危險(xiǎn)信號(hào)，并應(yīng)當(dāng)記錄在案?妊娠的可能性，會(huì)影響癥狀和治療?病史：明確的惡性貧血，Barrett＇s食管炎，腸上皮不典型增

生，以及消化性潰瘍手術(shù)史，這些情況均可增加惡性病

變的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低參考閾值?家族史：尤其是上消化道腫瘤的家族史?近期或目前用藥情況：包括非處方藥和處方藥。通常有提示意義

的藥品包括非甾體類抗炎藥、鈣離子通道拮抗劑、硝酸酯類、

茶堿類、二磷酸鹽、類固醇等?社會(huì)史：近期的應(yīng)激性生活事件或工作，焦慮可加重消化不良?生活方式，包括吸煙、飲食習(xí)慣、體重以及酒精和咖啡因攝入量等64.需要考慮以下方面29.

危險(xiǎn)信號(hào)?消化