腹腔鏡手術嚴重并發(fā)癥課件

腹腔鏡手術嚴重并發(fā)癥

病例一1、患者女，26歲，因“左腎癌術后5年，發(fā)現(xiàn)左腰背部腫塊3年余”入院。

2、患者5年余前因“左側腰痛”就診于紹興市人民醫(yī)院，行“后腔鏡下左腎腫瘤根治術”，術后病理示“腎細胞癌，集合管癌可能性大”。3年余前患者發(fā)現(xiàn)左側腰背部一腫塊，杭州市一醫(yī)院行“背部腫塊切除術”，術后病理示“(背部)纖維脂肪組織內見轉移、浸潤或種植性乳頭狀腺癌，考慮為轉移、浸潤或種植性乳頭腎細胞癌”。后來我院就診，查MR示“左腎術后，左側腹膜后可疑腫塊，考慮腎癌復發(fā)”，排除禁忌后于2008.10.30在全麻下行剖腹探查＋后腹膜腫物切除＋轉移淋巴結清掃術，手術病理示“(左腹膜后)復發(fā)性乳頭狀腎細胞癌”，病情平穩(wěn)后出院，之后患者行索坦治療（具體劑量不詳）。1年余前患者發(fā)現(xiàn)右腰背部腫塊，我院查下腹部/盆腔CT增強：左腎術后改變，對比前片，左腎區(qū)周圍、左腹壁腫物、左髂上方腫物較前片稍大，腫瘤轉移考慮。繼續(xù)服用索坦靶向治療。排除禁忌后于2012-2-1行左腰部切口贅生物組織活檢術，手術標本病理檢查：（切口）皮膚組織慢性炎伴炎性肉芽組織增生及異物反應，細菌感染。出院后患者左側腰背部腫塊逐漸增大，伴有脹痛，不劇能忍，未予治療，為求進一步治療再來我院就診。

復查CT：1、左腎術后改變，右側腎動脈CTA未見異常。

2、右前下腹壁造瘺，術區(qū)及鄰近腹壁、腹腔多發(fā)轉移灶考慮，對比前片明顯進展。排除禁忌后于2013.1.10行左背部腫塊切除術，術中見：左側背部一大小約10cm囊實性腫塊，囊液色棕黃色，基底可見多處乳頭狀腫塊。術后病理：（左腰部）符合轉移性乳頭狀癌，結合臨床傾向腎源性。

排除禁忌后于2012.8.7行腹腔鏡左腎根治性切除術。術中分離顯示左腎動靜脈，Hemo-lock夾閉腎動脈后，剪斷腎動脈。同法離斷腎靜脈。此時患者突發(fā)心跳驟停，立即改平臥位，急診行心肺復蘇及除顫等搶救后生命體征好轉?？紤]氣體栓塞，向家屬說明手術情況，改行開放左腎切除。術后ICU監(jiān)護，予氣管插管，呼吸機輔助通氣，抗感染、護胃、化痰、補液、維持電解質平衡、抗凝等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后轉回普通病房。病例三1、患者女，56歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫3年余”入院。

2、彎腰或勞累后偶有腰酸。入院查體無殊。輔檢：2011.4.19本院B超：左腎上極實質內可見囊性暗區(qū)，界清，內透聲佳，考慮左腎囊腫。2011.4.20本院CTU：左腎上極巨大囊腫，大小約7*7.5cm。排除禁忌后于2011.4.21在全麻下行“腹腔鏡下左腎囊腫去頂術”，手術順利。2011.4.27晨訴腹痛，2011.4.27.20:30腹痛加劇，出現(xiàn)神志淡漠，氣促，血壓下降，心率30次/分，觸診頸動脈搏動不明顯，予CPR、氣管插管、心肺復蘇，腎上腺素維持，心率回升至120bpm，并予大量晶體、膠體補液。查凝血功能：PT39.5s，APTT>180s，INR4.2，查腹腔積液彩超提示腹腔內見大片游離液性暗區(qū)，引導穿刺抽出不凝血性液體，考慮腹腔內出血可能，遂于全麻下急診行“剖腹探查+左腎切除及繃帶填塞止血術”，術后入ICU監(jiān)護治療。入ICU后監(jiān)測患者體溫不升，凝血功能嚴重紊亂、無尿、急性腎功能不全、急性肝功能不全、ARDS，生命體征不平穩(wěn)，血紅蛋白進行性下降。經全院討論后治療上予氣管插管呼吸機輔助通氣，輸成分血，甲強龍+烏司他丁減輕炎癥反應，CRRT改善內環(huán)境，補充白蛋白，泰能0.5givgttq8h+萬古霉素1.0givgttqw預防術后感染，血管活性藥物維持生命體征及護肝、護胃、補液、靜脈營養(yǎng)支持等治療。患者腹內壓進行性升高，2011.5.1腹部B超提示左腎區(qū)巨大血腫考慮，考慮有腹腔內出血可能，行超聲引導下腹腔積液置管引流出血性液體。患者后出現(xiàn)進行性高膽紅素血癥、持續(xù)性無尿、血小板低等，發(fā)熱，痰多、粘，氧合差，考慮肺部感染加重，黃疸進行性加重。痰培養(yǎng)提示白假絲酵母菌，反復調整抗生素，后CVC管尖培養(yǎng)出奇異變形桿菌，考慮膿毒血癥，予行氣管切開呼吸機輔助通氣。神志淡漠，不能遵囑，頭顱CT（5.11）無明顯異常，考慮存在缺血缺氧性腦病。反復出現(xiàn)快室率心律失常（室早、房顫、房早等），并多次在翻身時出現(xiàn)心跳驟停，考慮感染性休克、有效循環(huán)血容量不足。后氧飽和度持續(xù)下降，2型呼衰，嚴重代謝性酸中毒，MODS，于剖腹探查術后5周死亡。病例四1、患者男，74歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎囊腫3年余”入院。

2、彎腰或勞累后