慢性咳嗽診治的幾個問題課件

慢性咳嗽

臨床診治的幾個問題山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院陳憲海慢性咳嗽

臨床診治的幾個問題山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1慢性咳嗽是臨床醫(yī)生面臨的最富挑戰(zhàn)性的問題之一慢性咳嗽是臨床醫(yī)生面臨的最富挑戰(zhàn)性的問題之一2慢性咳嗽診治的幾個問題課件3咳嗽的診斷與治療指南中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》(下簡稱指南)于2005年11月正式發(fā)布。指南既反映了目前咳嗽診治研究的最新進(jìn)展，又有比較鮮明的中國特色。指南一經(jīng)發(fā)布，即受到國內(nèi)專家和同行的廣泛關(guān)注，同時亦提出了一些問題?？人缘脑\斷與治療指南中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(4咳嗽的診斷與治療指南

在2005版指南的推廣與應(yīng)用過程中，一些同行提出了寶貴的建議與意見。為進(jìn)一步完善指南，及時反映國內(nèi)外咳嗽診治方面的研究進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2008年組織有關(guān)專家對2005版指南進(jìn)行修訂。因為慢性咳嗽不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病，還與耳鼻咽喉、消化系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)，本次指南修訂特別邀請了耳鼻喉科、消化內(nèi)科的專家參與，以提高2009版《咳嗽的診斷與治療指南》（以下簡稱“2009版指南”）的專業(yè)性與權(quán)威性。

咳嗽的診斷與治療指南

在2005版指南的推廣與應(yīng)用過程中，一5咳嗽的診斷與治療指南修訂后的指南基本保留原指南的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容，只在局部作了調(diào)整與改動。堅持“內(nèi)容全面、重點突出、注重實用”的原則

。咳嗽的診斷與治療指南62005版指南與2009版指南結(jié)構(gòu)的比較

2005版指南與2009版指南結(jié)構(gòu)的比較72005版指南與2009版指南診斷術(shù)語的變化

2005版指南與2009版指南診斷術(shù)語的變化8慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題病因診斷及治療的問題中醫(yī)辨病辨證治療問題在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題9概念問題咳嗽的分類：1、按性質(zhì)分類：干咳濕咳

2、按時間分類：急性＜3周亞急性3-8周慢性≥8周概念問題咳嗽的分類：10概念問題急性咳嗽最常見于下列疾?。浩胀ǜ忻?--最常見急性氣管-支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘概念問題急性咳嗽最常見于下列疾?。?1概念問題2005版指南的急性咳嗽部分主要闡述了普通感冒的診斷與治療。因為急性氣管-支氣管炎亦是急性咳嗽的一個常見病因，因此2009版指南增加了這一內(nèi)容。在2009版指南修訂過程中，有專家建議增加亞急性支氣管炎的內(nèi)容。理論上講，既然有急性氣管-支氣管炎和慢性支氣管炎，就應(yīng)該存在介于兩者之間的亞急性支氣管炎，臨床上亦可見到這類病人。但目前國內(nèi)外對亞急性支氣管炎的定義、診斷與治療均無明確的內(nèi)容，因此最后未將亞急性支氣管炎寫入指南。

概念問題2005版指南的急性咳嗽部分主要闡述了普通感冒的診斷12概念問題亞急性咳嗽最常見于：感冒后咳嗽（感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎哮喘概念問題亞急性咳嗽最常見于：13概念問題慢性咳嗽原因較多。通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。概念問題慢性咳嗽原因較多。通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片14概念問題慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異性哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、藥物（如ACEI等）所致咳嗽。概念問題慢性咳嗽的常見原因15概念問題

2009版指南增加了支氣管肺癌內(nèi)容。咳嗽常為中心型肺癌的早期癥狀，但因早期普通X線檢查可能顯示“未見異常”，漏診、誤診時有發(fā)生。因此，在詳細(xì)詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。概念問題

2009版指南增加了支氣管肺癌內(nèi)容。咳嗽常為中心16咳嗽的評價

包括咳嗽癥狀評估、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳嗽音分析。目前國內(nèi)咳嗽頻率監(jiān)測、咳嗽音分析尚未應(yīng)用于臨床。2009版指南主要介紹了相對簡單的咳嗽癥狀積分及視覺模擬評分體系，提供了簡便而且相對量化的指標(biāo)，對咳嗽的病請評估及療效觀察有一定幫助?？人缘脑u價包括咳嗽癥狀評估、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳17咳嗽積分法(coughscore)

分值日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫咳嗽入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日常活動因咳嗽輕度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常活動因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠咳嗽積分法(coughscore)分值日間咳嗽癥狀積分18視覺模擬評分（VAS）

采用線性計分法，即作一刻度為0、1、2……10cm的直線，0刻度表示無咳嗽，10刻度表示患者咳嗽最嚴(yán)重的程度（也可采用從0～100mm標(biāo)記的刻度直線）。數(shù)值越大，表示咳嗽程度越重，由患者自己對咳嗽程度進(jìn)行評分。在用于治療前、后的縱向比較時，VAS評分能很好地體現(xiàn)咳嗽嚴(yán)重程度的差異，有較好的重復(fù)性和效度，與生活質(zhì)量也有較好的相關(guān)性。

視覺模擬評分（VAS）采用線性計分法，即作一刻度為0、1、19慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題病因診斷及治療的問題中醫(yī)辨病辨證治療問題在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題20病因診斷及治療的問題慢性咳嗽病因分布

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990病因診斷及治療的問題慢性咳嗽病因分布

IrwinsR,e21慢性咳嗽病因分布

日本Fujimara2002慢性咳嗽病因分布

22慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所慢性咳嗽病因分布嗜酸細(xì)胞性支氣管炎223病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值：痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)24病史與輔助檢查

2.相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查。(2)影像學(xué)檢查：X線胸片；胸部CT檢查；高分辨率CT。(3)肺功能檢查。(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變?nèi)缰夤芊伟?、異物、?nèi)膜結(jié)核等。(5)食管24hpH值監(jiān)測:是目前診斷GERC最為有效的方法。(6)咳嗽敏感性檢查。(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾??；變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。病史與輔助檢查2.相關(guān)輔助檢查:25病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應(yīng)性胸部CT等纖支鏡檢查24小時食管PH值測定Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修正

病史、體檢（包括耳鼻喉）Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

126Irwin

方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB僅用文字?jǐn)⑹?，可操作性不?qiáng)Irwin方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB27咳嗽變異性哮喘（CVA）一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性。鑒于目前國內(nèi)文獻(xiàn)對“coughvariantasthma”的譯法尚未統(tǒng)一，采用“咳嗽變異型哮喘”或“咳嗽變異性哮喘”者均有，2009版指南統(tǒng)一稱為“咳嗽變異性哮喘”。

咳嗽變異性哮喘（CVA）一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一臨床28CVA臨床表現(xiàn)刺激性干咳夜間咳嗽感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽季節(jié)性常伴其他過敏性疾病如變應(yīng)性鼻炎CVA臨床表現(xiàn)刺激性干咳29CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率30CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；支氣管激發(fā)試驗陽性；如支氣管激發(fā)試驗陰性，支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；31BHR假陰性的判別重新檢測PEF變異率支氣管舒張試驗結(jié)合病史支氣管舒張藥物試驗治療BHR假陰性的判別重新檢測32EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthmaEosinophiliaCoughwheezeBHREosi33CVA治療β2受體激動劑（吸入或口服）；吸入糖皮質(zhì)激素；聯(lián)合治療；治療時間為6-8周或以上。CVA治療β2受體激動劑（吸入或口服）；34鼻后滴漏綜合癥postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻竇炎）由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管導(dǎo)致咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。鼻后滴漏綜合癥postnasaldripsyndrom,35PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后36PNDs臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適；可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等；講話引發(fā)咳嗽；通常發(fā)病前有上呼吸道感染病史。PNDs臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰；37PNDs病因季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎常年性變應(yīng)性鼻炎常年性非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎過敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻竇炎PNDs病因季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎38PNDs診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；鼻竇平片或CT示鼻竇粘膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平；針對性治療咳嗽緩解。PNDs診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少39慢性咳嗽診治的幾個問題課件40鼻竇炎CT影像鼻竇炎CT影像41右中鼻甲右中鼻甲42咽隱窩咽隱窩43鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后滴漏現(xiàn)象44鼻后腺體增生鼻后腺體增生45喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀46PNDs概念的變遷50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs鼻炎/鼻竇炎PNDs概念的變遷50%患者無鼻后滴流感PNDs47PNDs概念的變遷美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)最近頒布了新的咳嗽指南，建議采用上氣道咳嗽綜合征這個新的術(shù)語來替代鼻后滴流綜合征。與上氣道相關(guān)的咳嗽是否與鼻后滴流、直接刺激或上氣道炎癥等機(jī)制相關(guān)還不十分清楚。上氣道咳嗽綜合征是一種綜合征,而不是某一種特定疾病,對其診斷應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和對治療的反應(yīng)來確定。上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗性治療首選第一代抗組胺藥或減充血劑。

PNDs概念的變遷美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)最近頒布了新的48PNDs概念的變遷

PNDS最早由美國學(xué)者提出，指鼻炎或鼻竇炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。但這一定義并未被廣泛接受。歐洲學(xué)者不用PNDS這一診斷術(shù)語，而直接采用“鼻炎/鼻竇炎”來表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上氣道疾病引起的咳嗽并無典型的鼻后滴流感、鵝卵石樣征和咽部黏液附著征。另外，目前無法明確上氣道相關(guān)的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激還是炎癥直接刺激上氣道咳嗽感受器所致。PNDs概念的變遷PNDS最早由美國學(xué)者提出，指鼻炎或鼻竇49PNDs概念的變遷2006年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）咳嗽指南委員會修訂第2版美國咳嗽診治指南時，建議用“上氣道咳嗽綜合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了這一新的診斷術(shù)語，并且對UACS的定義進(jìn)行延伸和擴(kuò)展。在美國第2版咳嗽指南中，UACS的定義仍然局限于鼻炎和鼻竇炎的范疇。事實上，除了鼻炎、鼻竇炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等上氣道疾病，甚至舌根部病變都可能引起咳嗽。PNDs概念的變遷2006年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）咳50PNDs概念的變遷2009版指南定義的UACS同時包括了上述疾病。盡管引入了UACS診斷術(shù)語，但2009版指南同時保留了PNDS的診斷術(shù)語，一方面是考慮指南的連續(xù)性，另一方面是對于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的診斷名詞比較形象易懂。

PNDs概念的變遷2009版指南定義的UACS同時包括了上述51PNDs治療第一代抗組胺劑+減充血劑非鼻竇炎性鼻后滴漏咳嗽治療中較為有效的方案對常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染導(dǎo)致的鼻后滴漏綜合癥具有良好治療的效果鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉是過敏性鼻炎首選藥物?？菇M胺藥對過敏性鼻炎鼻后滴漏綜合癥治療有效改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制過敏性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效血管舒縮性鼻炎通常采用第一代抗組胺劑和減充血劑治療，異丙托溴銨的治療效果尚不肯定PNDs治療第一代抗組胺劑+減充血劑52急性鼻竇炎通常是細(xì)菌性感染，病程通常不超過3周，抗生素+鼻吸入糖皮質(zhì)激素+減充血劑慢性鼻竇炎抗生素3W抗組胺劑+減充血劑3W鼻用減充血劑<1W鼻吸入糖皮質(zhì)激素3M負(fù)壓引流、穿刺引流、手術(shù)PNDs治療急性鼻竇炎通常是細(xì)菌性感染，病程通常不超過3周，抗生素+鼻吸53嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

（eosinophilicbronchitis,EB）1989年Gibson首先提出，約占慢性咳嗽的10~22%。以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

（eosinophilicbronc54EB臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數(shù)病人為唯一癥狀部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，可作為誘發(fā)因素?zé)o喘息和呼吸困難；無氣道高反應(yīng)證據(jù)EB臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽55EB診斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常PEF日間變異率正常氣道反應(yīng)性正常誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%（3%）排除其他導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效EB診斷慢性咳嗽56誘導(dǎo)痰方法1958年Bickman首創(chuàng)，肺Ca和TB的診斷1992年P(guān)in等用于氣道炎癥檢查：細(xì)胞學(xué)分類，細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的檢測超聲吸入高滲鹽水法

1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、單一法：4%，4.5%誘導(dǎo)痰方法1958年Bickman首創(chuàng)，肺Ca和TB的診斷57典型哮喘對照CVAEB典型哮喘對照CVAEB58誘導(dǎo)痰的安全性慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者檢測前吸入Ventolin無誘發(fā)哮喘發(fā)作，劇烈咳嗽極少廣州呼研所誘導(dǎo)痰的安全性慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，59EB治療糖皮質(zhì)激素吸入250-500μg/d>4w口服強(qiáng)的松10-20mg/d3-7dEB治療糖皮質(zhì)激素60胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽（GERC）。胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸和其它胃內(nèi)容物反61GERC臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的臨床表現(xiàn)咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位而很少有夜間癥狀GERC臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶、干咳或62胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器63GERC患者的臨床特征

GERC對照例數(shù)2023

年齡（歲）37.7±13.940.0±13.0

性別（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽為主15（75%）15（65%）夜間咳嗽為主02（9%）全日咳嗽5（25%）6（26%）進(jìn)食相關(guān)咳嗽13（65%）2（9%）異味誘發(fā)咳嗽1618

反流相關(guān)癥狀11（55%）8（34%）廣州呼研所GERC患者的臨床特征GER64Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀

AmJGastroenterol1999

廣州呼研所的的研究結(jié)果提示：進(jìn)食相關(guān)的咳嗽對GERC的診斷具有重要的價值55%GERC患者伴隨有反流相關(guān)癥狀GERC患者的臨床特征

Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀GERC患者的臨6524h食管pH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件，能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系24h食管pH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法66慢性咳嗽診治的幾個問題課件67GERC食道pH值監(jiān)測結(jié)果GERC食道pH值監(jiān)測結(jié)果68食管pH值監(jiān)測的問題依從性檢查費用較高不能診斷非酸性反流食管pH值監(jiān)測的問題依從性69其它檢查

非酸性反流的監(jiān)測：

膽汁反流的監(jiān)測腔內(nèi)阻抗的測定其它檢查非酸性反流的監(jiān)測：70食道鋇餐檢：GERC60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食管裂孔疝和食管狹窄食管pH值監(jiān)測陰性患者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查食道鋇餐檢：GERC60%陰性其它檢查71GERC診斷Demeester總評分24h食管PH<4的次數(shù)反流時間>5min的次數(shù)最長返流時間總、立、臥位食管PH<4時間占監(jiān)測時間的百分比GERC診斷Demeester總評分72反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心、胸骨后燒灼感和咳嗽等，可以獲得返流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptomassociationprobability，SAP），明確反流時相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系。反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心73GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，白天為主24小時食管PH監(jiān)測DEMEESTER積分≥12.70反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻竇炎等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，白天為主74GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解可以臨床診斷GERC。GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的75GERC治療生活方式調(diào)整：減肥、，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥H2拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑促胃動力藥少數(shù)內(nèi)科治療失敗（3M↑）的患者，考慮抗反流手術(shù)GERC治療生活方式調(diào)整：減肥、，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及76產(chǎn)生療效的時間產(chǎn)生療效的時間77咳嗽敏感性監(jiān)測咳嗽激發(fā)試驗辣椒素作為刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物濃度，稱為C2引起咳嗽5次或以上刺激物濃度，稱為C5C5作為咳嗽的閾值，正常健康人

≥62.5μmol/L咳嗽敏感性監(jiān)測咳嗽激發(fā)試驗78血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

所致的咳嗽咳嗽是降血壓藥物ACEI常見的副反應(yīng)，其實際發(fā)生率約在10%-30%多數(shù)患者首次服藥后數(shù)小時出現(xiàn)咳嗽癥狀停用ACEI后咳嗽緩解可以確診斷ACEI所致咳嗽的基本治療就是停用藥物通常停藥4周后咳嗽減輕或消失血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

所致的咳嗽咳嗽是降血壓藥79心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽。小兒心理性咳嗽相對常見日間咳嗽，夜間無咳嗽伴有犬吠或雁鳴系排他性診斷（無診斷試驗）心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為80心理性咳嗽治療暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物心理咨詢或精神干預(yù)心理性咳嗽治療暗示療法81變應(yīng)性咳嗽（allergiccough,AC）具有一些特應(yīng)病的因素氣道反應(yīng)性正常不能診為支氣管哮喘、過敏性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效變應(yīng)性咳嗽（allergiccough,AC）具有一些特應(yīng)82AC的診斷慢性咳嗽肺通氣功能正常氣道高反應(yīng)性檢測陰性具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、外周血嗜酸細(xì)胞增高或咳嗽敏感性增高排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、過敏性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效AC的診斷慢性咳嗽83AC的治療大部分患者對抗組胺藥物治療有效必要時加用吸入口服糖皮質(zhì)激素，時間1~2周AC的治療大部分患者對抗組胺藥物治療有效84慢性咳嗽的其他病因支氣管擴(kuò)張癥支氣管內(nèi)膜結(jié)核肺間質(zhì)病心源性咳嗽

……慢性咳嗽的其他病因支氣管擴(kuò)張癥85慢性咳嗽的其他病因支氣管內(nèi)膜結(jié)核在國內(nèi)，以咳嗽為主要癥狀的支氣管結(jié)核并不少見，2005版指南首次將支氣管結(jié)核納入慢性咳嗽病因。當(dāng)時采用“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”是因為臨床醫(yī)師對該名稱“耳熟能詳”。但實際上，支氣管并無“內(nèi)膜”這一解剖結(jié)構(gòu)。因此，2009版指南摒棄了這個不規(guī)范的術(shù)語，用“氣管-支氣管結(jié)核”取而代之。慢性咳嗽的其他病因支氣管內(nèi)膜結(jié)核在國內(nèi)，以咳嗽為主要癥狀的86慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病條件不具備時，根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查慢性咳嗽病因診斷程序重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查87慢性咳嗽病因診斷程序2009年指南的慢性咳嗽病因診斷程序結(jié)構(gòu)基本與2005版相同，只在局部做了一點改動。因為咳嗽變異性哮喘與嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎為慢性咳嗽的常見病因，2005版指南將通氣功能+氣道高反應(yīng)性與誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查并列為一線檢查。考慮到一些醫(yī)院尚未開展誘導(dǎo)痰檢查，2009版指南提供了另一診斷途徑，就是讓患者先接受通氣功能+氣道高反應(yīng)性檢查，如氣道高反應(yīng)性陰性，再進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查。2009版指南的另一個變化是在診斷程序中亦將診斷性治療（經(jīng)驗治療）作為一種選擇。

慢性咳嗽病因診斷程序2009年指南的慢性咳嗽病因診斷程序結(jié)構(gòu)88慢性咳嗽診治的幾個問題課件89關(guān)于祛痰藥物臨床上祛痰藥物種類繁多，這些藥物很多缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但考慮到臨床應(yīng)用普遍，一些藥物也確實有一定效果，因此2009版指南對比較常用的祛痰藥物進(jìn)行了介紹，這此藥物主要包括：愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索、溴已新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高滲鹽水及甘露醇可提高氣道黏液分泌的水合作用，改善黏液的生物流變學(xué)，從而促進(jìn)黏液清除。

關(guān)于祛痰藥物臨床上祛痰藥物種類繁多，這些藥物很多缺乏循證醫(yī)學(xué)90關(guān)于經(jīng)驗治療

1.針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。2.根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因。3.使用覆蓋范圍較廣、價格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗治療。4.咳嗽、咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗生素治療。關(guān)于經(jīng)驗治療1.針對慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療。91關(guān)于經(jīng)驗治療5.UACS/PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治療常為1～2周，GERC至少治療2～4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。經(jīng)驗治療有效者，繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行治療。6.經(jīng)驗治療一定要以病因診斷為導(dǎo)向，在了解當(dāng)?shù)芈钥人圆∫蚍植嫉幕A(chǔ)上進(jìn)行。經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查以明確病因。

關(guān)于經(jīng)驗治療5.UACS/PNDS、CVA、EB的經(jīng)驗性治92慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題病因診斷及治療的問題中醫(yī)辨病辨證治療問題在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題93中醫(yī)辨病辨證治療問題

“五臟六腑皆令咳，非獨肺也”。我們的祖先早在一千多年前對咳嗽病因的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性咳嗽病因的解剖學(xué)分布竟不謀而合。中醫(yī)中藥對咳嗽的治療有著悠久的歷史與豐富的經(jīng)驗。我們應(yīng)采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)結(jié)合的手段，去偽存真，挖掘出一些指征明確、療效肯定的中藥組方或單體出來。中醫(yī)辨病辨證治療問題

“五臟六腑皆令咳，非獨肺也”。我們的祖94中醫(yī)辨病辨證治療問題慢性咳嗽屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，因此，在明確病因的基礎(chǔ)上，辨別所累臟腑病位，分析病因病機(jī)特點，掌握疾病傳變規(guī)律，針對不同證候特征進(jìn)行特異性的中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療是最佳的治療選擇。慢性咳嗽多病程日久，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，正虛邪戀，病理性質(zhì)多為邪實與正虛并見。正虛以肺脾氣虛、肝肺陰虛為主；邪實則以痰、燥、風(fēng)、火突出。故扶正祛邪，標(biāo)本兼顧當(dāng)為本病總的治療法則。

中醫(yī)辨病辨證治療問題慢性咳嗽屬于中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”范疇，“五臟95中醫(yī)辨病辨證治療問題CVA的臨床表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不斷，常在夜間或晨起發(fā)作或加劇，以干咳為主，時有少量白粘痰，偶伴喘息、胸悶，脅肋隱痛，咽干口渴，舌紅少苔，脈弦細(xì)。支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陽性。辨證屬于肝之陰血虧虛，血燥生風(fēng)，陰虛風(fēng)動，內(nèi)風(fēng)上擾，搖鐘而鳴。治宜柔肝熄風(fēng)，肅肺降逆，方選過敏煎加味，藥如烏梅、白芍、柴胡、防風(fēng)、五味子、鉤藤、地龍、桑白皮、杏仁、炙甘草等。

中醫(yī)辨病辨證治療問題CVA的臨床表現(xiàn)為咳嗽反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不斷96中醫(yī)辨病辨證治療問題有些CVA患者咳嗽發(fā)作或加劇常與情志波動有關(guān)，女性患者又與月經(jīng)周期關(guān)系密切。癥見嗆咳少痰，陣陣加劇，胸脅脹滿，煩躁不安，口苦咽干，苔薄白或薄黃，脈弦。證屬肝郁氣逆，木叩金鳴。治宜疏肝理氣，降逆止咳。方選小柴胡湯合逍遙散化裁，藥如柴胡、黃芩、清半夏、當(dāng)歸、白芍、薄荷、香附、枳殼、桑白皮、炙甘草等。肝郁化火，木火邢金者，守上方加丹皮、梔子、黛蛤散清肝瀉火化痰；化火傷陰明顯者，守上方加知母、貝母、沙參養(yǎng)陰潤肺止咳。若患者肺功能提示呈中、重度阻塞型通氣功能障礙者，可配合吸入型糖皮質(zhì)激素或β2受體激動劑治療，效果更佳。中醫(yī)辨病辨證治療問題有些CVA患者咳嗽發(fā)作或加劇常與情志波動97中醫(yī)辨病辨證治療問題GERC的臨床表現(xiàn)可概括為干咳少痰，嗆咳不已，易于夜間發(fā)作，進(jìn)食后尤甚，常伴燒心反酸，兩脅不舒，夜寐不安，舌淡紅，苔薄白，脈弦。究其病因病機(jī)，緣胃病日久，土壅木郁，木氣生酸，肝胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)，肺氣上逆而作咳；析其病變部位及傳變規(guī)律，乃原發(fā)于胃，累及于肝，后傳于肺。證屬肝胃不和，肺失清肅。

中醫(yī)辨病辨證治療問題GERC的臨床表現(xiàn)可概括為干咳少痰，嗆咳98中醫(yī)辨病辨證治療問題GERC病論治，當(dāng)以肺為標(biāo)，肝胃為本；止咳為標(biāo)，降逆為本。法宜疏肝和胃制酸，肅肺降逆止咳。方選加味左金丸合旋覆代赭湯加減，藥如柴胡、白芍、黃連、吳茱萸、旋覆花、代赭石、厚樸、郁金、枳殼、蘇子、炙杷葉等。若患者燒心反酸明顯者，可合用西藥制酸藥如質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑則效果更優(yōu)。另外，患者生活方式的調(diào)整，如減肥，少食多餐，避免過飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，高枕臥位及升高床頭等措施亦有助于本病的康復(fù)。中醫(yī)辨病辨證治療問題GERC病論治，當(dāng)以肺為標(biāo)，肝胃為本；止99中醫(yī)辨病辨證治療問題PNDs的臨床表現(xiàn)為咳嗽日久，遷延不愈，咳痰稀薄色白量少，伴咽喉部滴流感，頻繁清喉，或咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕，氣短乏力，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。此類患者平素極易感冒，每因氣候變化而誘發(fā)，辨證屬于氣虛不固，營衛(wèi)失和，清竅不利。治宜益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)，清咽利竅。方選玉屏風(fēng)散合桂枝加厚樸杏子湯加減，藥如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、厚樸、杏仁、蟬衣、辛夷、蒼耳子等。

中醫(yī)辨病辨證治療問題PNDs的臨床表現(xiàn)為咳嗽日久，遷延不愈，100中醫(yī)辨病辨證治療問題PNDs患者若鼻塞、頭痛明顯者，守上方加蘇葉、白芷、細(xì)辛辛溫通絡(luò)；若咳痰稀薄量多者，可酌加蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕化痰；若伴有倦怠乏力、畏寒肢冷者，可守上方酌加黨參、仙茅、仙靈脾益氣溫陽。若患者鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，流黃稠濁涕明顯者，守上方加黃芩、魚腥草、敗醬草清熱利濕解毒。

中醫(yī)辨病辨證治療問題PNDs患者若鼻塞、頭痛明顯者，守上方加101中醫(yī)辨病辨證治療問題周平安治療慢性咳嗽擅用藥對，常用的藥對有：麻黃配杏仁：此為基本藥對。功能開肺氣、解郁閉。對郁久化熱者多加生石膏配之以清解肺熱，對素有寒飲者則加細(xì)辛、干姜以溫肺化飲。紫菀配款冬：潤肺化痰止咳。認(rèn)為無論寒熱均相須而用射干配蟬蛻：化痰利咽，解痙止咳。當(dāng)歸配白芍：養(yǎng)血柔肝，緩痙止咳。對久咳陣咳夜間為甚不能成寐者用此藥對。中醫(yī)辨病辨證治療問題周平安治療慢性咳嗽擅用藥對，常用的藥對102慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題病因診斷及治療的問題中醫(yī)辨病辨證治療問題在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題103在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究咳嗽一證根據(jù)肺臟受邪的不同施以不同的治療法則：如六淫外感者，外邪是其共性，當(dāng)祛邪利肺；飲食內(nèi)傷者多是外感為病的兼夾證候，總以脾胃受損、痰濕內(nèi)盛為特征，在宣肺止咳的同時要健脾化痰。外邪所致者，大忌斂肺止咳，或病起即予補澀，使邪氣留戀；另一方面要注意宣肺不可太過，以免損傷正氣。在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究咳嗽一104在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究咳嗽的治療，在辨證的基礎(chǔ)上大體分三期。早期宜“宣散”，宜輕辛宣肺祛邪為法，因“上焦如羽，非輕不舉”。在早期邪氣輕淺于上焦，宜辛涼宣肺，或辛溫解表。不宜過早用潤降之品，否則不但邪氣不解，反有戀邪之弊。中期宜“肅肺”，外邪既出，則須調(diào)理氣機(jī)使肺氣宜肅得常而不上逆。后期宜“補肺健脾”，外邪已除，氣機(jī)調(diào)暢，此時宜補肺固本，防止復(fù)發(fā)。在補肺的同時要處處顧及脾氣，“培脾土以生肺金”。同時配合酸斂之品，以收斂耗散之肺氣。對于一些氣虛體弱容易反復(fù)的病者，可常服玉屏風(fēng)散治療。在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究咳嗽的105主要治咳嗽思路

(1)宣宣即宣發(fā)、宣通、宣散之意。肺司呼吸，主一身之氣；肺主宣發(fā)，外合皮毛。風(fēng)邪外襲，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣不宣，而為咳嗽、咯痰不爽、胸悶、惡風(fēng)寒、發(fā)熱、鼻塞流涕等癥。治當(dāng)宣肺。宣肺的藥物，常用麻黃、蘇葉、桔梗等。若見風(fēng)寒加荊芥，防風(fēng)，風(fēng)熱加銀花、連翹、桑葉、菊花；暑濕加薏苡仁、藿香、佩蘭、荷葉、青蒿。宣法并不拘泥于咳嗽初起，即使病程多日，只要癥見咳嗽不爽，胸悶，咽部紅或腫，鼻竅不利者，亦應(yīng)側(cè)重于宣。并觀其里熱程度之輕重，于宣肺中酌進(jìn)微苦清泄，如黑山梔、淡豆豉等，也有肺津耗傷而見上述癥狀者，宜于潤肺方中佐入微辛宣肺，如大力子、桔梗等。如兼見舌苔黃白較厚的，用百部開肺最佳。主要治咳嗽思路(1)宣宣即宣發(fā)、宣通、宣散之意。肺司106主要治咳嗽思路

(2)清清即清熱化痰理肺之意。外邪未解，隨病機(jī)轉(zhuǎn)化，多入里化熱，煉液為痰，痰熱內(nèi)蘊，可見咳而易汗；痰粘或黃稠，脈滑，舌紅苔黃。此為痰熱交阻，郁蒸于肺所致。故清熱瀉肺，化痰止咳是治療咳嗽病癥重要法則。冬瓜仁甘寒清熱滑痰，薏苡仁上清肺熱，下理脾濕，正是清肺中痰熱之妙方。知母、黃芩善清上焦。桑白皮清瀉肺熱，另外，金銀花、連翹、野菊花、魚腥草、金蓮花等清熱解毒之劑也都是常用的清肺止咳之品。主要治咳嗽思路(2)清107主要治咳嗽思路(3)潤肺為嬌臟，喜清潤，而咳嗽不止者或體虛久咳者，宜采用性質(zhì)和潤之品。如養(yǎng)胃湯，清燥救肺湯。如若久咳，痰吐色白不多，胸悶氣逆而舌苔黃白，擦之難去，多為肺失清潤，氣逆不下，余痰滯留氣道之故。此時甘涼則助痰，溫燥則助熱，當(dāng)以溫潤下氣法，如百部、紫菀、款冬花、炙蘇子、杏仁、枳殼、二陳湯等?！侗静菡x》謂紫菀“柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通窒滯?！笨疃ǔＥc紫菀為伍，蜜炙之后更為柔潤；百部潤而止咳，蘇子潤而下氣。主要治咳嗽思路(3)潤108主要治咳嗽思路補散問題：過去中醫(yī)治療咳嗽有兩種說法，一種認(rèn)為宜補不宜散。一種認(rèn)為宜散不宜補。兩種說法均不完整，應(yīng)體虛宜補，有邪當(dāng)散。當(dāng)感受新邪時宜散，散邪后再補。補宜于平時培本，散宜于邪實治標(biāo)；邪不甚盛而正虛，補中帶散；邪盛而正不甚虛，以散為主。張景岳說：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之，內(nèi)傷之病多不足，若虛中夾實，宜當(dāng)兼清以潤之。”主要治咳嗽思路補散問題：109主要治咳嗽思路斂散問題：咳甚而持久時可收斂，藥如：五味子、訶子、烏梅等。五味子用于咳逆上氣，兼能平喘，不拘新久，收斂肺氣。訶子藥理研究認(rèn)為對平滑肌有弛緩作用，減少分泌，可以鎮(zhèn)咳。烏梅亦有抗菌作用，抗過敏，減少分泌，收斂肺氣。主要治咳嗽思路斂散問題：110主要治咳嗽思路中醫(yī)認(rèn)為肝在五行屬木，主升，主動。人體臟腑的功能活動有賴于肝氣的升發(fā)鼓動。肝之疏泄，具有調(diào)理氣機(jī)，調(diào)暢情志，通利氣血的作用。憂思惱郁，情志不遂，使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯而樞機(jī)不利，肝氣不得升發(fā)，肺氣難以肅降，肺氣逆而作咳。肝肺為人體氣機(jī)升降之樞紐，主氣血調(diào)暢，木郁生痰犯肺，均會發(fā)生咳嗽。此時當(dāng)疏肝理氣，清肺化痰。主要治咳嗽思路中醫(yī)認(rèn)為肝在五行屬木，主升，主動。人體臟腑的功111謝謝謝謝112慢性咳嗽

臨床診治的幾個問題山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院陳憲海慢性咳嗽

臨床診治的幾個問題山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院113慢性咳嗽是臨床醫(yī)生面臨的最富挑戰(zhàn)性的問題之一慢性咳嗽是臨床醫(yī)生面臨的最富挑戰(zhàn)性的問題之一114慢性咳嗽診治的幾個問題課件115咳嗽的診斷與治療指南中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》(下簡稱指南)于2005年11月正式發(fā)布。指南既反映了目前咳嗽診治研究的最新進(jìn)展，又有比較鮮明的中國特色。指南一經(jīng)發(fā)布，即受到國內(nèi)專家和同行的廣泛關(guān)注，同時亦提出了一些問題?？人缘脑\斷與治療指南中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(116咳嗽的診斷與治療指南

在2005版指南的推廣與應(yīng)用過程中，一些同行提出了寶貴的建議與意見。為進(jìn)一步完善指南，及時反映國內(nèi)外咳嗽診治方面的研究進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2008年組織有關(guān)專家對2005版指南進(jìn)行修訂。因為慢性咳嗽不僅涉及呼吸系統(tǒng)疾病，還與耳鼻咽喉、消化系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)，本次指南修訂特別邀請了耳鼻喉科、消化內(nèi)科的專家參與，以提高2009版《咳嗽的診斷與治療指南》（以下簡稱“2009版指南”）的專業(yè)性與權(quán)威性。

咳嗽的診斷與治療指南

在2005版指南的推廣與應(yīng)用過程中，一117咳嗽的診斷與治療指南修訂后的指南基本保留原指南的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容，只在局部作了調(diào)整與改動。堅持“內(nèi)容全面、重點突出、注重實用”的原則

?？人缘脑\斷與治療指南1182005版指南與2009版指南結(jié)構(gòu)的比較

2005版指南與2009版指南結(jié)構(gòu)的比較1192005版指南與2009版指南診斷術(shù)語的變化

2005版指南與2009版指南診斷術(shù)語的變化120慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題病因診斷及治療的問題中醫(yī)辨病辨證治療問題在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題121概念問題咳嗽的分類：1、按性質(zhì)分類：干咳濕咳

2、按時間分類：急性＜3周亞急性3-8周慢性≥8周概念問題咳嗽的分類：122概念問題急性咳嗽最常見于下列疾?。浩胀ǜ忻?--最常見急性氣管-支氣管炎急性鼻竇炎過敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘概念問題急性咳嗽最常見于下列疾病：123概念問題2005版指南的急性咳嗽部分主要闡述了普通感冒的診斷與治療。因為急性氣管-支氣管炎亦是急性咳嗽的一個常見病因，因此2009版指南增加了這一內(nèi)容。在2009版指南修訂過程中，有專家建議增加亞急性支氣管炎的內(nèi)容。理論上講，既然有急性氣管-支氣管炎和慢性支氣管炎，就應(yīng)該存在介于兩者之間的亞急性支氣管炎，臨床上亦可見到這類病人。但目前國內(nèi)外對亞急性支氣管炎的定義、診斷與治療均無明確的內(nèi)容，因此最后未將亞急性支氣管炎寫入指南。

概念問題2005版指南的急性咳嗽部分主要闡述了普通感冒的診斷124概念問題亞急性咳嗽最常見于：感冒后咳嗽（感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎哮喘概念問題亞急性咳嗽最常見于：125概念問題慢性咳嗽原因較多。通常可分為兩類:一類為初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。概念問題慢性咳嗽原因較多。通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片126概念問題慢性咳嗽的常見原因咳嗽變異性哮喘（CVA）鼻后滴流綜合征（PNDs）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）其他：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、心理性咳嗽（AC）、藥物（如ACEI等）所致咳嗽。概念問題慢性咳嗽的常見原因127概念問題

2009版指南增加了支氣管肺癌內(nèi)容?？人猿橹行男头伟┑脑缙诎Y狀，但因早期普通X線檢查可能顯示“未見異?！?，漏診、誤診時有發(fā)生。因此，在詳細(xì)詢問病史后，對有長期吸煙史，出現(xiàn)刺激性干咳、痰中帶血、胸痛、消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變的患者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查。概念問題

2009版指南增加了支氣管肺癌內(nèi)容。咳嗽常為中心128咳嗽的評價

包括咳嗽癥狀評估、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳嗽音分析。目前國內(nèi)咳嗽頻率監(jiān)測、咳嗽音分析尚未應(yīng)用于臨床。2009版指南主要介紹了相對簡單的咳嗽癥狀積分及視覺模擬評分體系，提供了簡便而且相對量化的指標(biāo)，對咳嗽的病請評估及療效觀察有一定幫助。咳嗽的評價包括咳嗽癥狀評估、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳129咳嗽積分法(coughscore)

分值日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無咳嗽無咳嗽1偶有短暫咳嗽入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒右蚩人暂p度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日?；顒右蚩人試?yán)重影響夜間睡眠咳嗽積分法(coughscore)分值日間咳嗽癥狀積分130視覺模擬評分（VAS）

采用線性計分法，即作一刻度為0、1、2……10cm的直線，0刻度表示無咳嗽，10刻度表示患者咳嗽最嚴(yán)重的程度（也可采用從0～100mm標(biāo)記的刻度直線）。數(shù)值越大，表示咳嗽程度越重，由患者自己對咳嗽程度進(jìn)行評分。在用于治療前、后的縱向比較時，VAS評分能很好地體現(xiàn)咳嗽嚴(yán)重程度的差異，有較好的重復(fù)性和效度，與生活質(zhì)量也有較好的相關(guān)性。

視覺模擬評分（VAS）采用線性計分法，即作一刻度為0、1、131慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題病因診斷及治療的問題中醫(yī)辨病辨證治療問題在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中深化慢性咳嗽的相關(guān)研究慢性咳嗽臨床診治的幾個問題概念問題132病因診斷及治療的問題慢性咳嗽病因分布

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990病因診斷及治療的問題慢性咳嗽病因分布

IrwinsR,e133慢性咳嗽病因分布

日本Fujimara2002慢性咳嗽病因分布

134慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所慢性咳嗽病因分布嗜酸細(xì)胞性支氣管炎2135病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、誘發(fā)或加重因素、體位影響伴隨癥狀等。了解咳痰的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值：痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。病史與輔助檢查1.詢問病史和體格檢查。注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)136病史與輔助檢查

2.相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查。(2)影像學(xué)檢查：X線胸片；胸部CT檢查；高分辨率CT。(3)肺功能檢查。(4)纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查:可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變?nèi)缰夤芊伟?、異物、?nèi)膜結(jié)核等。(5)食管24hpH值監(jiān)測:是目前診斷GERC最為有效的方法。(6)咳嗽敏感性檢查。(7)其他檢查:外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾??；變應(yīng)原皮試(SPT)和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型。病史與輔助檢查2.相關(guān)輔助檢查:137病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應(yīng)性胸部CT等纖支鏡檢查24小時食管PH值測定Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修正

病史、體檢（包括耳鼻喉）Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1138Irwin

方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB僅用文字?jǐn)⑹?，可操作性不?qiáng)Irwin方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB139咳嗽變異性哮喘（CVA）一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性。鑒于目前國內(nèi)文獻(xiàn)對“coughvariantasthma”的譯法尚未統(tǒng)一，采用“咳嗽變異型哮喘”或“咳嗽變異性哮喘”者均有，2009版指南統(tǒng)一稱為“咳嗽變異性哮喘”。

咳嗽變異性哮喘（CVA）一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一臨床140CVA臨床表現(xiàn)刺激性干咳夜間咳嗽感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽季節(jié)性常伴其他過敏性疾病如變應(yīng)性鼻炎CVA臨床表現(xiàn)刺激性干咳141CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率142CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；支氣管激發(fā)試驗陽性；如支氣管激發(fā)試驗陰性，支氣管舒張試驗陽性或PEF日間變異率>20%；支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；143BHR假陰性的判別重新檢測PEF變異率支氣管舒張試驗結(jié)合病史支氣管舒張藥物試驗治療BHR假陰性的判別重新檢測144EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthmaEosinophiliaCoughwheezeBHREosi145CVA治療β2受體激動劑（吸入或口服）；吸入糖皮質(zhì)激素；聯(lián)合治療；治療時間為6-8周或以上。CVA治療β2受體激動劑（吸入或口服）；146鼻后滴漏綜合癥postnasaldripsyndrom,PNDs（鼻炎/鼻竇炎）由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有較多分泌物粘附，甚至反流入聲門或氣管導(dǎo)致咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。鼻后滴漏綜合癥postnasaldripsyndrom,147PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后148PNDs臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰；咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適；可伴有鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等；講話引發(fā)咳嗽；通常發(fā)病前有上呼吸道感染病史。PNDs臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰；149PNDs病因季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎常年性變應(yīng)性鼻炎常年性非變應(yīng)性鼻炎血管舒縮性鼻炎感染后鼻炎過敏性真菌性鼻炎普通感冒副鼻竇炎PNDs病因季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎150PNDs診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；鼻后滴流和/或咽后壁粘液附著感；有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病史；檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀；鼻竇平片或CT示鼻竇粘膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平；針對性治療咳嗽緩解。PNDs診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少151慢性咳嗽診治的幾個問題課件152鼻竇炎CT影像鼻竇炎CT影像153右中鼻甲右中鼻甲154咽隱窩咽隱窩155鼻后滴漏現(xiàn)象鼻后滴漏現(xiàn)象156鼻后腺體增生鼻后腺體增生157喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀158PNDs概念的變遷50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs鼻炎/鼻竇炎PNDs概念的變遷50%患者無鼻后滴流感PNDs159PNDs概念的變遷美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)最近頒布了新的咳嗽指南，建議采用上氣道咳嗽綜合征這個新的術(shù)語來替代鼻后滴流綜合征。與上氣道相關(guān)的咳嗽是否與鼻后滴流、直接刺激或上氣道炎癥等機(jī)制相關(guān)還不十分清楚。上氣道咳嗽綜合征是一種綜合征,而不是某一種特定疾病,對其診斷應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和對治療的反應(yīng)來確定。上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗性治療首選第一代抗組胺藥或減充血劑。

PNDs概念的變遷美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)最近頒布了新的160PNDs概念的變遷

PNDS最早由美國學(xué)者提出，指鼻炎或鼻竇炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。但這一定義并未被廣泛接受。歐洲學(xué)者不用PNDS這一診斷術(shù)語，而直接采用“鼻炎/鼻竇炎”來表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上氣道疾病引起的咳嗽并無典型的鼻后滴流感、鵝卵石樣征和咽部黏液附著征。另外，目前無法明確上氣道相關(guān)的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激還是炎癥直接刺激上氣道咳嗽感受器所致。PNDs概念的變遷PNDS最早由美國學(xué)者提出，指鼻炎或鼻竇161PNDs概念的變遷2006年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）咳嗽指南委員會修訂第2版美國咳嗽診治指南時，建議用“上氣道咳嗽綜合征”（UACS）替代PNDS。2009版指南采用了這一新的診斷術(shù)語，并且對UACS的定義進(jìn)行延伸和擴(kuò)展。在美國第2版咳嗽指南中，UACS的定義仍然局限于鼻炎和鼻竇炎的范疇。事實上，除了鼻炎、鼻竇炎外，慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等上氣道疾病，甚至舌根部病變都可能引起咳嗽。PNDs概念的變遷2006年，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）咳162PNDs概念的變遷2009版指南定義的UACS同時包括了上述疾病。盡管引入了UACS診斷術(shù)語，但2009版指南同時保留了PNDS的診斷術(shù)語，一方面是考慮指南的連續(xù)性，另一方面是對于部分具有典型鼻后滴流感的患者，PNDS的診斷名詞比較形象易懂。

PNDs概念的變遷2009版指南定義的UACS同時包括了上述163PNDs治療第一代抗組胺劑+減充血劑非鼻竇炎性鼻后滴漏咳嗽治療中較為有效的方案對常年性鼻炎或病毒性上呼吸道感染導(dǎo)致的鼻后滴漏綜合癥具有良好治療的效果鼻吸入糖皮質(zhì)激素和色苷酸鈉是過敏性鼻炎首選藥物?？菇M胺藥對過敏性鼻炎鼻后滴漏綜合癥治療有效改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制過敏性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效血管舒縮性鼻炎通常采用第一代抗組胺劑和減充血劑治療，異丙托溴銨的治療效果尚不肯定PNDs治療第一代抗組胺劑+減充血劑164急性鼻竇炎通常是細(xì)菌性感染，病程通常不超過3周，抗生素+鼻吸入糖皮質(zhì)激素+減充血劑慢性鼻竇炎抗生素3W抗組胺劑+減充血劑3W鼻用減充血劑<1W鼻吸入糖皮質(zhì)激素3M負(fù)壓引流、穿刺引流、手術(shù)PNDs治療急性鼻竇炎通常是細(xì)菌性感染，病程通常不超過3周，抗生素+鼻吸165嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

（eosinophilicbronchitis,EB）1989年Gibson首先提出，約占慢性咳嗽的10~22%。以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎

（eosinophilicbronc166EB臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽一般為干咳、偶有少許痰多數(shù)病人為唯一癥狀部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣敏感，可作為誘發(fā)因素?zé)o喘息和呼吸困難；無氣道高反應(yīng)證據(jù)EB臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽167EB診斷慢性咳嗽X線胸片正常肺通氣功能正常PEF日間變異率正常氣道反應(yīng)性正常誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%（3%）排除其他導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效EB診斷慢性咳嗽168誘導(dǎo)痰方法1958年Bickman首創(chuàng)，肺Ca和TB的診斷1992年P(guān)in等用于氣道炎癥檢查：細(xì)胞學(xué)分類，細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的檢測超聲吸入高滲鹽水法

1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、單一法：4%，4.5%誘導(dǎo)痰方法1958年Bickman首創(chuàng)，肺Ca和TB的診斷169典型哮喘對照CVAEB典型哮喘對照CVAEB170誘導(dǎo)痰的安全性慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者檢測前吸入Ventolin無誘發(fā)哮喘發(fā)作，劇烈咳嗽極少廣州呼研所誘導(dǎo)痰的安全性慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，171EB治療糖皮質(zhì)激素吸入250-500μg/d>4w口服強(qiáng)的松10-20mg/d3-7dEB治療糖皮質(zhì)激素172胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥。如果以咳嗽為突出癥狀則稱為胃食管反流性咳嗽（GERC）。胃食管反流性咳嗽（GERC）胃酸和其它胃內(nèi)容物反173GERC臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶、干咳或少量白粘痰咳嗽也可以是其唯一的臨床表現(xiàn)咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位而很少有夜間癥狀GERC臨床表現(xiàn)典型反流癥狀：燒心、反酸、噯氣、胸悶、干咳或174胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器175GERC患者的臨床特征

GERC對照例數(shù)2023

年齡（歲）37.7±13.940.0±13.0

性別（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽為主15（75%）15（65%）夜間咳嗽為主02（9%）全日咳嗽5（25%）6（26%）進(jìn)食相關(guān)咳嗽13（65%）2（9%）異味誘發(fā)咳嗽1618

反流相關(guān)癥狀11（55%）8（34%）廣州呼研所GERC患者的臨床特征GER176Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀

AmJGastroenterol1999

廣州呼研所的的研究結(jié)果提示：進(jìn)食相關(guān)的咳嗽對GERC的診斷具有重要的價值55%GERC患者伴隨有反流相關(guān)癥狀GERC患者的臨床特征

Irwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀GERC患者的臨17724h食管pH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步記錄胃酸反流與咳嗽事件，能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系24h食管pH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法178慢性咳嗽診治的幾個問題課件179GERC食道pH值監(jiān)測結(jié)果GERC食道pH值監(jiān)測結(jié)果180食管pH值監(jiān)測的問題依從性檢查費用較高不能診斷非酸性反流食管pH值監(jiān)測的問題依從性181其它檢查

非酸性反流的監(jiān)測：

膽汁反流的監(jiān)測腔內(nèi)阻抗的測定其它檢查非酸性反流的監(jiān)測：182食道鋇餐檢：GERC60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食管裂孔疝和食管狹窄食管pH值監(jiān)測陰性患者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查食道鋇餐檢：GERC60%陰性其它檢查183GERC診斷Demeester總評分24h食管PH<4的次數(shù)反流時間>5min的次數(shù)最長返流時間總、立、臥位食管PH<4時間占監(jiān)測時間的百分比GERC診斷Demeester總評分184反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心、胸骨后燒灼感和咳嗽等，可以獲得返流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（symptomassociationprobability，SAP），明確反流時相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系。反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率檢查時實時記錄反流相關(guān)癥狀如反酸、惡心185GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，白天為主24小時食管PH監(jiān)測DEMEESTER積分≥12.70反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率SAP≥75%排除CVA、EB、鼻炎/鼻竇炎等疾病抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽，白天為主186GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療：(1)患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。(2)者伴有GER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解可以臨床診斷GERC。GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的187GERC治療生活方式調(diào)整：減肥、，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭制酸藥H2拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑促胃動力藥少數(shù)內(nèi)科治療失?。?M↑）的患者，考慮抗反流手術(shù)GERC治療生活方式調(diào)整：減肥、，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及188產(chǎn)生療效的時間產(chǎn)生療效的時間189咳嗽敏感性監(jiān)測咳嗽激發(fā)試驗辣椒素作為刺激物引起2-4次咳嗽的刺激物濃度，稱為C2引起咳嗽5次或以上刺激物濃度，稱為C5C5作為咳嗽的閾值，正常健康人

≥62.5μmol/L咳嗽敏感性監(jiān)測咳嗽激發(fā)試驗190血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

所致的咳嗽咳嗽是降血壓藥物ACEI常見的副反應(yīng)，其實際發(fā)生率約在10%-30%多數(shù)患者首次服藥后數(shù)小時出現(xiàn)咳嗽癥狀停用ACEI后咳嗽緩解可以確診斷ACEI所致咳嗽的基本治療就是停用藥物通常停藥4周后咳嗽減輕或消失血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

所致的咳嗽咳嗽是降血壓藥191心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為習(xí)慣性咳嗽。小兒心理性咳嗽相對常見日間咳嗽，夜間無咳嗽伴有犬吠或雁鳴系排他性診斷（無診斷試驗）心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起，又有作者稱為192心理性咳嗽治療暗示療法短期應(yīng)用止咳藥物心理咨詢或精神干預(yù)心理性咳嗽治療暗示療法193變應(yīng)性咳嗽（allergiccough,AC）具有一些特應(yīng)病的因素氣道反應(yīng)性正常不能診為支氣管哮喘、過敏性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效變應(yīng)性咳嗽（allergiccough,AC）具有一些特應(yīng)194AC的診斷慢性咳嗽肺通氣功能正常氣道高反應(yīng)性檢測陰性具有下