舟骨骨折與脫位

腕關(guān)節(jié)解剖：一、腕骨組成和分柱理論1．傳統(tǒng)理論即腕近遠(yuǎn)排理論，舟狀骨起連接兩排腕骨的作用。第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2．腕柱理論Navarro于1919年提出腕關(guān)節(jié)可視作由三個(gè)功能柱外側(cè)(運(yùn)動(dòng))柱，中央(屈曲伸展)柱內(nèi)側(cè)(旋轉(zhuǎn))柱組成。1978年Taleisnik對(duì)Navarro的理論改進(jìn),舟狀骨仍然被視作起連接腕中關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近作用的腕骨，而三角骨成為腕旋轉(zhuǎn)的支點(diǎn)第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。卵圓環(huán)理論Iichtman提出將腕關(guān)節(jié)看成是兩個(gè)生理運(yùn)動(dòng)鏈，這兩運(yùn)動(dòng)鏈即為舟大多角骨關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)的三角鉤骨關(guān)節(jié)，卵圓環(huán)上任何一處的韌帶、骨性損傷均會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常或腕不穩(wěn)定第三頁(yè)，共四十六頁(yè)?？v形柱理論Weber根據(jù)生物力學(xué)研究，將腕關(guān)節(jié)分成兩個(gè)縱形柱，其一為力量承受柱，由橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、月骨、舟骨的近2／3、頭狀骨、大多角骨、第二和第三掌骨底組成，位于腕橈側(cè)，將手部承受的力量傳遞到前臂；其二為中央柱，由尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨、三角骨、鉤骨、第四和第五掌骨底組成。三角鉤骨關(guān)節(jié)在傳遞腕部壓力時(shí)可將三角骨壓向尺側(cè)移位第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。腕韌帶TaleisnikBerger第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。舟骨骨折舟骨骨折在腕部位于第二位，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，舟骨骨折最常發(fā)生在成人男性，常造成舟骨腰部骨折。舟骨骨折在兒童少見，如果發(fā)生也是以舟骨遠(yuǎn)端1／3發(fā)生骨折為主，損傷常是在腕背屈位跌倒手撐地，常常由于腕部疼痛、腫脹被診為“腕部扭傷”，直到解剖學(xué)鼻煙窩處有壓痛才被高度懷疑舟骨骨折。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。(一)損傷機(jī)制舟骨骨折的損傷機(jī)制是由于外在壓力使舟骨結(jié)構(gòu)損壞而破裂。舟骨在發(fā)生骨折時(shí)所承受的是擠壓力而非牽張力。由于舟骨為腰部細(xì)縮的腰果樣，在受到擠壓后舟骨只能在力學(xué)上最為薄弱的腰部發(fā)生斷裂Frykman等對(duì)腕背屈對(duì)于腕部骨折發(fā)生的影響作了實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)背屈小于35°時(shí)，對(duì)腕部加以擠壓力常發(fā)生前臂尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折，而在腕背屈接近和超過(guò)90°時(shí)，引起腕部骨折，并且舟骨骨折總是在腕橈偏位時(shí)發(fā)生.Weber和Chao實(shí)驗(yàn)也進(jìn)一步表明，在腕部受力集中到橈側(cè)的手掌部時(shí)，即腕關(guān)節(jié)背伸95°—100°時(shí)，可以恒定地在尸體標(biāo)本上復(fù)制舟骨骨折第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。舟骨的血液供應(yīng)舟骨是從附著在舟骨上的韌帶獲取營(yíng)養(yǎng)的Grettve，Minne和Taleisnik的研究表明舟骨有三個(gè)主要血供來(lái)源，被稱為掌外側(cè)、背側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)血供來(lái)源。Gelberman和Menon描述了兩套血供系統(tǒng)：第一個(gè)為背側(cè)，第二個(gè)為僅供應(yīng)到舟骨結(jié)節(jié)發(fā)生在舟骨近1／3的骨折比中1／3處發(fā)生的骨折平均要遲愈合6—11周，并且有14％-39％的骨折發(fā)生無(wú)菌性壞死。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。腕骨骨折的頻率(根據(jù)Amdio和TaleiSnik1993)：舟骨：78．8％角骨：13．8％大多角骨：2．3％鉤骨：1．5％豌豆骨：1．0％頭狀骨：1．0％多角骨：0．2％第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。腕關(guān)節(jié)骨骨折的分類這里將按照類似AO的OTA分類，規(guī)定如下：高發(fā)的脫位骨折(24A)有舟骨橫斷骨折的月周脫位(24A1.1）有舟骨橫斷骨折和其他手關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的月周脫位(24A1．2)，有腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的月周脫位(除了舟骨)(24A1.3)第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。腕關(guān)節(jié)骨骨折(24B)·垂直(24B1)：—單純／韌帶撕脫(21BI—復(fù)雜(2lBl．2)，斜形(24B2)：—單純／韌帶撕脫(24B2—復(fù)雜(2lBl．2)，橫形(24B3)：—單純(24B3．1)，—韌帶撕脫(24B3．2)，—復(fù)雜(2lB3．3)。第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。診斷與分類舟骨骨折表現(xiàn)有腕部外傷史，腕受傷時(shí)手撐地，腕部疼痛、活動(dòng)痛、腫脹，在解剖學(xué)鼻煙窩處叩及壓痛應(yīng)懷疑舟骨骨折對(duì)于癥狀不典型的陳舊性舟骨骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折或有舟月分離者，可作舟骨移動(dòng)試驗(yàn)來(lái)幫助診斷。方法將腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，檢查者一只手握在患腕，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一只手握住手掌漸漸將腕橈偏，舟骨在正常時(shí)可使拇指明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出，舟骨骨折時(shí)則無(wú)這樣的感覺，且在作此試驗(yàn)性可誘發(fā)腕部疼痛。確診舟骨骨折需經(jīng)X線攝片檢查。攝后前位、側(cè)位、兩個(gè)斜位片是診斷舟骨骨折的基本投照方向第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。診斷與分類舟骨骨折可以在損傷起初X線片上沒有陽(yáng)性表現(xiàn)，如臨床癥狀和體征上懷疑舟骨骨折，可囑患者2—3周內(nèi)腕關(guān)節(jié)避免活動(dòng)或用支具進(jìn)行固定，2—3周后再攝X線片，舟骨骨折處的骨吸收后可以使骨折線變得清晰，有助于判別骨折。當(dāng)然在損傷早期對(duì)于懷疑有骨折的病例采用超聲、核素掃描或者是CT檢查有助于診斷。核素掃描陰性可以排除骨折，但核素掃描發(fā)現(xiàn)舟骨局部核素活動(dòng)增強(qiáng)，此并不確切表明骨折，僅表示舟骨有損傷。此時(shí)應(yīng)再攝片以了解有否骨折。三維立體CT片可以立體地反映骨折情況和腕骨排列異常情況，對(duì)治療原則的確定和方法選擇有較大意義。作MRI檢查在舟骨缺血性變化時(shí)比較敏感，可顯示出骨折線、骨缺血和愈合情況。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。診斷與分類1960年Russe就根據(jù)骨折線和舟骨長(zhǎng)軸的關(guān)系提出分成三種類型：水平型、斜型和垂直斜型水平斜形和橫形比較穩(wěn)定，固定后6-12周可能愈合。垂直斜形骨折剪力大，相對(duì)不穩(wěn)定，需要的固定時(shí)間長(zhǎng)。非移位性骨折多數(shù)沒有問題，如果舟骨骨折有移位或成角，應(yīng)懷疑伴有腕不穩(wěn)定。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。Russe的分類第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。描述舟骨骨折線行程和由此推導(dǎo)的血流和穩(wěn)定狀況外，舟骨和月骨之間的角度(SL-角度)、頭狀骨和月骨之間(CL-角度)的角度也要描述。按Taleimik(1985)在舟骨。掌側(cè)斜投照可看到關(guān)節(jié)旁脂肪組織壓縮（肪舫紋)，據(jù)此可證實(shí)骨折存在。進(jìn)一步辨認(rèn)方向的標(biāo)志是不同腕骨之間的關(guān)系(脫位)，舟骨和月骨之間的距離(舟月移位)或月骨和三角骨間的關(guān)系(月三角移位)第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。Herbert分類對(duì)骨折預(yù)后情況指導(dǎo)意義較為明確A型穩(wěn)定的新鮮骨折：A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折；A2為腰部不全性骨折。B型不穩(wěn)定新鮮骨折：B1為遠(yuǎn)端斜形骨折；B2為腰部完全骨折；B3為近側(cè)極骨折；B4為經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。C型延遲愈合。D型不愈合：D1為纖維性愈合；D2為假性愈合第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。發(fā)生在舟骨中1／3的骨折是十分常見的。多年來(lái)，此部位發(fā)生的骨折以愈合率低和易發(fā)生延遲愈合、不愈合而著稱，這和以下三個(gè)方面有關(guān)：①?gòu)慕馄蕦W(xué)上這一區(qū)域比較細(xì)狹，血供不豐富，又沒有可能得到關(guān)節(jié)液提供的營(yíng)養(yǎng)。②從力學(xué)上來(lái)看，此區(qū)域?yàn)榻h(yuǎn)排腕骨之間固定而起聯(lián)系作用的骨結(jié)構(gòu)，腕部受力和運(yùn)動(dòng)時(shí)此處最易受扭曲傷力。③這一部位的骨折常伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在診斷和治療舟骨骨折時(shí)，對(duì)腕不穩(wěn)定常未一并加以糾正第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。舟骨發(fā)生骨折時(shí)由于橈側(cè)腕部的支撐作用被破壞，腕會(huì)發(fā)生塌陷，腕中央列由于承受過(guò)多的壓力而發(fā)生彎曲變形，使月骨背屈，容易形成背側(cè)鑲嵌不穩(wěn)定(DISl)畸形，少數(shù)情況下，亦可以形成掌側(cè)鑲嵌不穩(wěn)定(VlSl)畸形，當(dāng)然舟骨骨折同時(shí)也有可能伴發(fā)舟月骨間分離。我們的臨床資料表明在新鮮舟骨骨折病例有37％的骨折伴有腕不穩(wěn)定，最常見的是DISI，其次為舟月．骨分離；Mack等報(bào)道47例骨不連的舟骨骨折中32％有DISI，占68％；Black報(bào)道的64例中有26例，占41％。這些不穩(wěn)定發(fā)生后，如不及時(shí)認(rèn)識(shí)并加以糾正，則會(huì)增加骨不愈合的發(fā)生率，骨不愈合伴有的不穩(wěn)定也成為骨不愈合治療的一個(gè)目標(biāo)。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。治療舟骨骨折的治療在早期以閉合復(fù)位外固定或切開復(fù)位內(nèi)固定為主，后期以治療骨折不愈合為主第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。非手術(shù)治療原則上對(duì)于舟骨骨折無(wú)移位的骨折作管型石膏外固定8周以上。在有關(guān)新鮮骨折的非手術(shù)治療方面有三個(gè)意見尚未一致的方面：石膏固定腕關(guān)節(jié)的位置，需包含在石膏固定內(nèi)的關(guān)節(jié)數(shù)目和固定持續(xù)時(shí)間第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。(1)腕關(guān)節(jié)位置：在文獻(xiàn)上關(guān)于腕關(guān)節(jié)的固定位置存在很多爭(zhēng)議，臨床上固定舟骨骨折的位置也不盡相同。比較統(tǒng)一的看法是在作管型石膏固定的位置使舟骨斷端有較好的對(duì)合。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。(2)固定范圍：固定使拇指在對(duì)掌位，這樣才能保持舟骨的位置，這對(duì)于腰部橫行骨折尤為必要，同時(shí)；可以排除拇長(zhǎng)短展肌張力對(duì)舟骨骨折移位的作用。然而部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅作肘下管型石膏固定時(shí)骨不愈合的發(fā)生率明顯增加。一般來(lái)講，包括肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定是完全可行的，但時(shí)間較長(zhǎng)后可能引起肘關(guān)節(jié)一定程度的強(qiáng)直。也可以在患者不愿意接受超肘固定，可作塑形支具來(lái)固定肘關(guān)節(jié)。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。(3)固定時(shí)間：在早期的臨床報(bào)告中對(duì)舟骨骨折僅作短時(shí)間固定，后來(lái)，人們認(rèn)識(shí)到較長(zhǎng)時(shí)間固定才能減少骨不愈合的發(fā)生。一般來(lái)說(shuō)舟骨骨折需要8—12周即2—3個(gè)月的固定，等待X線片上顯示骨折愈合才去除外固定，外固定后的關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象很大程度上能夠恢復(fù)。現(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于比較穩(wěn)定的無(wú)移位骨折且無(wú)成角畸形，可將腕關(guān)節(jié)置于橈偏和輕度掌屈位；對(duì)于不穩(wěn)定骨折即在兩骨折端之間存在lmm以上的間隙或者伴有腕骨異常排列在骨折端存在成角畸形，可作非手術(shù)或手術(shù)治療。如果作非手術(shù)治療，則需要確認(rèn)閉合復(fù)位和固定骨折斷端沒有分離或成角。例如有腕塌陷和存在DiSI畸形時(shí)，可以在腕完全橈偏位糾正這些畸形。當(dāng)然在復(fù)位過(guò)程中，有時(shí)也會(huì)使成角更加加重。閉合復(fù)位內(nèi)固定的基本要求就是解剖學(xué)排列恢復(fù)正常。在這樣的病例基本都需要作超肘關(guān)節(jié)的固定第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療，如果解剖學(xué)排列不能恢復(fù)，則骨折仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，不穩(wěn)定的骨折需要用切開復(fù)位內(nèi)固定來(lái)治療。舟骨不愈合在多數(shù)情況下也是通過(guò)外科手術(shù)方法治療的對(duì)比較穩(wěn)定的骨不連，可以不作特殊治療而保持無(wú)特殊癥狀。這常發(fā)生在輕微損傷后，這樣的骨不連在時(shí)間較長(zhǎng)后會(huì)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。很少有骨不連能夠在10年后仍然保持穩(wěn)定、不移位或無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于所有移位的不愈合舟骨骨折，不論癥狀如何在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前應(yīng)該復(fù)位并作植骨。而對(duì)于穩(wěn)定、不移位的骨不愈合作超長(zhǎng)時(shí)間的外固定可以使不少比例患者愈合。進(jìn)行超長(zhǎng)時(shí)間固定同時(shí)作電刺激可以促進(jìn)骨愈合。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。新鮮的移位或成角畸形骨折，或者新鮮骨折伴有腕不穩(wěn)定，在手法復(fù)位或?qū)⑼笾糜谝欢ㄎ恢孟虏荒芗m正者，或者能糾正但僅以石膏外固定不能保持者，應(yīng)該作開放復(fù)位、克氏針或螺釘骨固定。骨折移位或腕部的損傷并不局限于舟骨本身，尤其可能存在韌帶損傷，應(yīng)作手術(shù)治療。在損傷急性期，除發(fā)現(xiàn)舟骨骨端粉碎外，不考慮采用骨移植。對(duì)于癥狀明顯的延遲愈合或不愈合，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療后不論有否退變、無(wú)菌性壞死或骨端囊性變化，均需作手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)舟骨不連的具體情況而定，沒有一種手術(shù)方式能適用于所有的舟骨不連。手術(shù)方式的選擇取決于骨折類型、患者年齡、有否舟骨周圍的骨性關(guān)節(jié)炎和醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式的經(jīng)驗(yàn)。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。(1)骨折內(nèi)固定克氏針和螺釘作內(nèi)固定適用于經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位伴有較明顯腕不穩(wěn)定的骨折?？耸厢樣糜谥酃墙顺霈F(xiàn)無(wú)菌性壞死，螺釘不適宜使用時(shí)，也是有舟骨骨折處粉碎現(xiàn)象時(shí)唯一可選用的方法。骨移植可以和內(nèi)固定同時(shí)使用第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1954年Mclaughlin開始使用螺釘固定舟骨骨折，1984年Leyshen等從掌外側(cè)切口暴露舟骨使用AO舟骨螺釘來(lái)治療新鮮和不愈合的舟骨骨折，1984年Herbert和Fisher使用前寬后窄不等螺距的特制螺釘，利用與此相配套的打釘器械治療急性不穩(wěn)定的骨折及骨折延遲或不愈合。此螺釘現(xiàn)稱為Herbert釘。利用前寬后窄的螺距，隨著螺釘進(jìn)入對(duì)骨折處起自然加壓作用此螺釘不需拔除，可用于較小骨塊，打人螺釘后將螺釘尾部埋入軟骨以下，對(duì)早期活動(dòng)無(wú)影響，也不需拔除。打人Herbert釘前可以在骨折處加植骨。在舟骨近極完全無(wú)菌性壞死時(shí)不適用Herbert釘。Herbert釘缺點(diǎn)是需要手術(shù)暴露廣泛第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。

(2)骨移植：1928年Adams首先使用松質(zhì)骨移植治療舟骨骨折。后來(lái)Murray和Bumett采用脛骨骨塊移植。1937年Matti使用松質(zhì)骨條移植。1960年Russe將此技術(shù)進(jìn)行改良形成了被廣泛知道的Russe植骨技術(shù)。Russe經(jīng)掌側(cè)進(jìn)路沿舟骨上縱軸方向開槽用松質(zhì)骨塊加數(shù)根骨條填人槽中，臨床報(bào)道此方法有較好效果第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。1980年Russe報(bào)道了另一種可采用的植骨方式，采用兩片帶有皮質(zhì)的松質(zhì)骨塊，兩骨塊的松質(zhì)骨部分面對(duì)面植入到在舟骨中所鑿的槽中，其余舟骨內(nèi)空隙以2mm左右的松質(zhì)骨條填入移植骨的來(lái)源可以是髂骨翼或橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或橈骨莖突處第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。臨床報(bào)道Russe植骨術(shù)還可以用于舟骨骨不連伴有掌側(cè)成角畸形，但不能糾正明顯的DISI畸形。Russe植骨技術(shù)適用于所有有癥狀的、已經(jīng)明確形成骨不連或有癥狀的骨延遲愈合尚未形成有骨性關(guān)節(jié)炎的病例。但外固定失敗無(wú)腕骨排列異常的病例，舟骨內(nèi)出現(xiàn)囊性變化不是手術(shù)禁忌證，但出現(xiàn)舟骨周圍骨性關(guān)節(jié)炎為本手術(shù)的禁忌證。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。Green指出并不能單純從X線片上確切了解舟骨是否完全壞死，術(shù)中在舟骨開槽時(shí)觀察被認(rèn)為壞死的骨組織是否有滲血更為準(zhǔn)確，他的經(jīng)驗(yàn)是在完全無(wú)菌性壞死的舟骨骨折，Russe植骨手術(shù)很可能是無(wú)效的。Russe植骨的效果在舟骨血供較差的患者差于血供尚可的患者。3至10年的隨訪表明Russe植骨的臨床效果基本上可靠，但術(shù)后有50％的患者會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。1970年Fisk在有腕塌陷患者采用舟骨腰部前方楔形截骨，作植骨術(shù)，此技術(shù)可以糾正腕月骨的異常背屈Fisk采用外側(cè)進(jìn)路，同時(shí)作橈骨莖突切除術(shù)，用橈骨莖突作為植骨的來(lái)源，舟骨原有自然壓縮力量可以保持植骨塊的穩(wěn)定。Fernandez在Fisk技術(shù)的基礎(chǔ)上植骨采用楔形或大小多角骨形狀的髂骨塊，經(jīng)掌側(cè)進(jìn)路第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。

(3)帶血管的骨移植1982年Braun報(bào)道了使用帶血管蒂的旋前方肌蒂移植治療舟骨骨折延遲愈合，經(jīng)治療患者獲得良好的骨愈合。Kawai和Kuhlman報(bào)道了11例經(jīng)4至196個(gè)月后仍有舟骨不愈合的患者，術(shù)后所有患者均獲得骨愈合。Pechlanen報(bào)道了25例患者采用帶血管的游離髂骨移植治療舟骨不連，均取得骨折愈合第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。帶血管髂骨移植的適應(yīng)證是以往手術(shù)失敗或有明顯近側(cè)極壞死征象的病例，帶血管的游離骨移植是近側(cè)極切除或其他補(bǔ)救手術(shù)前所采取的措施?？捎米鲙а芄且浦驳挠行胺郊〖〉俟前甑谒氖豁?yè)，共四十六頁(yè)。操作時(shí)和Russe植骨一樣暴露舟骨，并在舟骨上開槽暴露旋前方肌，在此肌橈骨上的止點(diǎn)處截取長(zhǎng)1.5～2.0cm，寬0.8—1.0cm，深0.5cm左右的橈骨瓣，將骨瓣和附著在上的旋前方肌一起植入到在舟骨開的槽中，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)旋前方肌由于肌纖維長(zhǎng)度有限難以拉到舟骨時(shí)，可在前臂下端尺側(cè)再作一切口，將旋前方肌在尺骨的止點(diǎn)于骨膜下游離，使附有旋前方肌另一端的橈骨塊可向前拉伸更長(zhǎng)距離。橈骨塊植入舟骨上所開的槽后用兩根縱形穿人的克氏針固定第四十二頁(yè)，共