科室會幻燈糖尿病基礎(chǔ)課件

目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南1目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南2什么是糖尿??？糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他類型的糖尿病和妊娠期糖尿病陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社什么是糖尿病？糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高3胰島素分泌不足和胰島素抵抗是

糖尿病發(fā)生的主要機制胰腺脂肪分解脂肪脂肪酸胰島素β細胞功能障礙生成葡萄糖肝臟血糖肌肉攝取葡萄糖胰島素抵抗基因脂肪因子炎癥高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet2005;365(9467):1333-46.胰島素分泌不足和胰島素抵抗是

糖尿病發(fā)生的主要機制胰腺脂肪分4糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變20-74歲人群失明的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠端截肢的主要原因NIDDK.NationalDiabetesStatisitcs2011未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等糖尿病的危害糖尿病20-74歲人群失明的首要原因糖尿病腎病52型糖尿病的診斷標準中國2型糖尿病防治指南2010版診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病癥狀（高血糖導(dǎo)致的多飲、多食、多尿，體重下降，皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖負荷后2小時血糖≥

11.1注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹狀態(tài)指至少8小時未進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；*只有相對應(yīng)的2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病的診斷標準中國2型糖尿病防治指南2010版診斷標準62型糖尿病的治療目標中國2型糖尿病防治指南2010版指標目標值血糖*（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤

10.0HbA1c(%)<7.0*毛細血管血糖中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病的治療目標中國2型糖尿病防治指南2010版指標目標7以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。DM4中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.國際藥學(xué)研究雜志2013;40(3):286-1942.降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？不同降糖藥物的作用特點中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專家共識1ADA/EASD指南推薦SU為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。JAMA2013;310(9):948-9584.6%，患病人數(shù)達9240萬中國處方藥2006;6(51):15-182.靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或SU或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1目錄2型糖尿病概述我國2型8我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬1980年蘭州標準11986年WHO198511994年WHO198512002年WHO199912007-08年WHO199912010年ADA20102糖尿病患病率**城市人口患病率1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.JAMA2013;310(9):948-958我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬1980年1986年192010年我國糖尿病最新流調(diào)結(jié)果在我國，只有1/4的糖尿病患者接受治療；

接受治療的患者中，也只有1/3血糖達標74.2%25.8%39.7%70.3%未治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA2013;310(9):948-9582013一項使用復(fù)雜的，多級，概率抽樣設(shè)計橫斷面調(diào)查，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。結(jié)果顯示：我國成年人糖尿病患病率高達11.6%，治療率僅有25.8%，治療控制率僅有39.7%。2010年我國糖尿病最新流調(diào)結(jié)果在我國，只有1/4的糖尿病10我國新診糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中國糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)糖尿病人群平均BMIBMI(kg/m2)中國美國仍有45.7%的糖尿病人群BMI<25kg/m2BMI<25kg/m245.7%JAMA2013;310(9):948-958BMI：體重指數(shù)我國新診糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中國糖尿11華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人P=0.0011經(jīng)校正后的HOMA%β指數(shù)非西班牙裔白種人華裔全美女性健康研究(SWAN)DiabetesCare2004;27(2):354-361一項評估全美不同種族的非糖尿病非絕經(jīng)期或絕境早期女性的胰島素敏感性和胰島β細胞功能的研究。結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種β細胞分泌能力低于西方人。華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人P=0.0011經(jīng)校正后的12中國糖尿病人群胰島素分泌缺陷更嚴重與正常對照組相比（%）100正常組DM15.6≤FPG<6.9DM26.9≤FPG<8.3DM38.3≤FPG<9.7DM49.7≤FPG<11.1mmol/L一項為期3個月的調(diào)查研究，共納入全國9個城市405例新診斷2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，評估了中國新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌功能(IS)及胰島素抵抗(IR)狀況。研究結(jié)果提示新診斷2型糖尿病的IR及IS隨空腹血糖升高而惡化。中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.胰島素敏感性指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)100中國糖尿病人群胰島素分泌缺陷更嚴重與正常對照組相比（%）1013目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南14各國指南對糖尿病用藥推薦有一致，但也有差別中國2型糖尿病防治指南20101IDF2型糖尿病指南20122ADA/EASD2012指南3相同點二甲雙胍作為一線用藥主要治療途徑不同點一線備選治療途徑SU或α-糖苷酶抑制劑SU或α-糖苷酶抑制劑——二線主要治療途徑SU或α-糖苷酶抑制劑SUSU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素（主要是基礎(chǔ)胰島素）二線備選治療途徑TZD或DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑三線主要治療途徑基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或SU或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑加用另一種降糖藥物三線備選治療途徑GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑四線治療胰島素（具體略）中國糖尿病指南和IDF指南均把SU作為一線備選治療途徑；ADA/EASD指南推薦SU為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123DiabetesCare2012DOI:10.2337/dc12-0413.SU：磺脲類TZD：噻唑烷二酮類各國指南對糖尿病用藥推薦有一致，但也有差別中國2型糖尿病防治152型糖尿病高血糖治療途徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病高血糖治療途徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）16各國指南明確指出——

需要個體化治療，才能有效提高血糖達標率2010中國2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金標準，……但同時也強調(diào)糖尿病治療需要個體化。2012IDF指南2與患者共同制定個體化治療方案，確?；颊叻e極接受隨訪2013ADA指南3藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。考慮因素包括有效性、花費、潛在副作用、對體重的影響、伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險和患者的喜好。1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123.DiabetesCare2013;36(sup1):S11-66各國指南明確指出——

需要個體化治療，才能有效提高血糖達標率17糖尿病治療需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？糖尿病教育血糖監(jiān)測運動療法飲食控制藥物療法糖尿病治療需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何做到個體182型糖尿病高血糖治療途徑20-74歲人群失明的首要原因8%，治療控制率僅有39.藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起2型糖尿病治療的指南推薦20-74歲人群失明的首要原因磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對性胰島素缺乏，因此磺脲類藥物是一種合理選擇1HbA1c是血糖控制的金標準，……但同時也強調(diào)糖尿病治療需要個體化。中國處方藥2006;6(51):15-18以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1DESGTeachingLetter20073.單藥治療不引起低血糖1BMI<25kg/m2基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑ADA/EASD2012指南3ADA/EASD2012指南3不同降糖藥物的作用特點腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1不同降糖藥物的作用特點國際藥學(xué)研究雜志2013;40(3):286-1942.目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點2型糖尿病高血糖治療途徑目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者19目前臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物胰島素制劑：GLP-1受體激動劑口服降糖藥物磺脲類藥物雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類格列奈類藥物DPP-4抑制劑中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109目前臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物口服降糖藥物中國醫(yī)學(xué)前20不同的降糖藥物作用靶點不同促進胰島素分泌增加葡萄糖的攝取噻唑烷二酮類1磺脲類1格列奈類1GLP-1受體拮抗劑2DPP-4抑制劑2雙胍類1α-糖苷酶抑制劑1延緩葡萄糖的吸收血糖1.DESGTeachingLetter2007;2.中國處方藥2006;6(51):15-18不同的降糖藥物作用靶點不同促進胰島素分泌增加葡萄糖的攝取噻唑21磺脲類藥物磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對性胰島素缺乏，因此磺脲類藥物是一種合理選擇1還具有胰外作用，有效改善胰島素抵抗1磺脲類藥物降糖效果較強2價格低廉2優(yōu)點增加低血糖的風(fēng)險2

可能增加體重2缺點新一代磺脲類藥物，如亞莫利由于雙重作用機制，低血糖發(fā)生風(fēng)險較傳統(tǒng)磺脲類藥物更低5，且對體重影響更小6代表藥物亞莫利，格列吡嗪，格列本脲等1我國糖尿病患者以胰島β細胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴重41.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter20073.JAMA2013;310(9):948-9584.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.5.Horm.Metab.Res1996;28:426-4296.Diabetologia.2003;46(12):1611-7.磺脲類藥物磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖22不同磺脲類藥物的使用推薦以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌劑，如格列吡嗪在選擇胰島素促泌劑治療時，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或以空腹血糖(FPG)升高為主者，宜選擇中長效磺脲類促泌劑(如亞莫利)中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專家共識11.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄2.JAMA2013;310(9):948-958

不同磺脲類藥物的使用推薦以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌23格列奈類藥物優(yōu)勢人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2優(yōu)點低血糖風(fēng)險小2起效快2適合腎功能不全患者2缺點一天需服用2-4次3價格較貴2代表藥物那格列奈，瑞格列奈11.中國醫(yī)院用藥評價與分析2005;5(1):19-212.DESGTeachingLetter20073.PRANDINProductMonograph.Mar2012格列奈類藥物優(yōu)勢人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2優(yōu)點低血糖24雙胍類藥物優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點單藥治療不引起低血糖1無體重增加2血糖波動大時，加用二甲雙胍有助于穩(wěn)定病情1缺點胃腸道不良反應(yīng)，注意乳酸酸中毒的發(fā)生1以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1代表藥物二甲雙胍11.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter2007雙胍類藥物優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點單藥治療25噻唑烷二酮類藥物（TZD）優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2尤其適用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1優(yōu)點高胰島素水平2低血糖風(fēng)險小2缺點增加體重2

起效慢2

肝毒性2

增加心衰風(fēng)險2

增加女性骨折風(fēng)險2

花費高2代表藥物羅格列酮，吡格列酮11.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter2007噻唑烷二酮類藥物（TZD）優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患26α-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢人群優(yōu)點低血糖風(fēng)險小1缺點胃腸道不良反應(yīng)1可能導(dǎo)致急性肝損害2腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1花費較高1代表藥物阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11.DESGTeachingLetter20072.中國處方藥2006;6(51):15-18α-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢人群優(yōu)點低血糖風(fēng)險小1缺點胃腸道不良反應(yīng)27其他新型降糖藥DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1的失活，增加體內(nèi)GLP-1水平，從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和維格列汀GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體發(fā)揮降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射1.國際藥學(xué)研究雜志2013;40(3):286-1942.世界臨床藥物2013;34(5):312-315其他新型降糖藥DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少G28中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109我國糖尿病患者中：診斷率、治療率、達標率均較低;BMI指數(shù)仍然較西方人群偏低，以胰島β細胞分泌缺陷為主要病理學(xué)機制SU：磺脲類TZD：噻唑烷二酮類JAMA2013;310(9):948-958中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（及其類似物）2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險2型糖尿病治療的指南推薦中國處方藥2006;6(51):15-18未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，2型糖尿病治療的指南推薦我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬我國糖尿病患者以胰島β細胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴重4我國2型糖尿病患者特點靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*以亞莫利為代表的第三代磺脲類藥物有效促進胰島β細胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和體重增加發(fā)生風(fēng)險低，尤其適用于空腹血糖餐后血糖均高中國糖尿病患者中國處方藥2006;6(51):15-182.中國2型糖尿病防治指南（2010版）以亞莫利為代表的第三代磺脲類藥物有效促進胰島β細胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和體重增加發(fā)生風(fēng)險低，尤其適用于空腹血糖餐后血糖均高中國糖尿病患者Lancet2005;365(9467):1333-46.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109SU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素（主要是基礎(chǔ)胰島素）降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他類型的糖尿病和妊娠期糖尿病ADA/EASD2012指南320-74歲人群失明的首要原因2012IDF指南220-74歲人群失明的首要原因2型糖尿病治療的指南推薦心血管死亡率和卒中率增加2－4倍SU或α-糖苷酶抑制劑ADA/EASD2012指南3JAMA2013;310(9):948-958JAMA2013;310(9):948-9584.中國處方藥2006;6(51):15-182.一項使用復(fù)雜的，多級，概率抽樣設(shè)計橫斷面調(diào)查，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，Lancet2005;365(9467):1333-46.BMI<25kg/m2中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專家共識1胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（及其類似物）中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(18):1227-1245中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109SU或TZ29總結(jié)我國糖尿病患病率已高達11.6%，患病人數(shù)達9240萬我國糖尿病患者中：診斷率、治療率、達標率均較低;BMI指數(shù)仍然較西方人群偏低，以胰島β細胞分泌缺陷為主要病理學(xué)機制多部指南推薦磺脲類藥物作為2型糖尿病的一線備選治療途徑和二線治療的主要治療途徑以亞莫利為代表的第三代磺脲類藥物有效促進胰島β細胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和體重增加發(fā)生風(fēng)險低，尤其適用于空腹血糖餐后血糖均高中國糖尿病患者總結(jié)我國糖尿病患病率已高達11.6%，患病人數(shù)達9240萬30謝謝！謝謝！31什么是糖尿?。刻悄虿∈且唤M以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他類型的糖尿病和妊娠期糖尿病陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社什么是糖尿?。刻悄虿∈且唤M以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高32目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南332型糖尿病高血糖治療途徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病高血糖治療途徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）34糖尿病治療需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？糖尿病教育血糖監(jiān)測運動療法飲食控制藥物療法糖尿病治療需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何做到個體35胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（及其類似物）中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(18):1227-1245胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段中華醫(yī)學(xué)雜志200836糖尿病治療需要從多方面做到個體化*只有相對應(yīng)的2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時血糖≥12.結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種β細胞分泌能力低于西方人。2008;24(6):256-9.2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險DESGTeachingLetter20072.6%，患病人數(shù)達9240萬JAMA2013;310(9):948-958我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬以亞莫利為代表的第三代磺脲類藥物有效促進胰島β細胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和體重增加發(fā)生風(fēng)險低，尤其適用于空腹血糖餐后血糖均高中國糖尿病患者腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1NationalDiabetesStatisitcs2011糖尿病癥狀（高血糖導(dǎo)致的多飲、多食、多尿，體重下降，皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起不同降糖藥物的作用特點根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（及其類似物）一項使用復(fù)雜的，多級，概率抽樣設(shè)計橫斷面調(diào)查，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人JAMA2013;310(9):948-958中國2型糖尿病防治指南（2010版）以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌劑，如格列吡嗪DESGTeachingLetter20072.不同磺脲類藥物的使用推薦JAMA2013;310(9):948-958JAMA2013;310(9):948-958DESGTeachingLetter20072型糖尿病治療的指南推薦中國處方藥2006;6(51):15-18我國2型糖尿病患者特點中國處方藥2006;6(51):15-18中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？2337/dc12-0413.BMI<25kg/m2JAMA2013;310(9):948-9584.我國糖尿病患者以胰島β細胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴重4我國2型糖尿病患者特點華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人葡萄糖負荷后2小時血糖JAMA2013;310(9):948-958BMI<25kg/m28%，治療控制率僅有39.謝謝！糖尿病治療需要從多方面做到個體化以餐后血糖升高為主者宜選用短37目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南38目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南39什么是糖尿??？糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他類型的糖尿病和妊娠期糖尿病陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)第七版.人民衛(wèi)生出版社什么是糖尿??？糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高40胰島素分泌不足和胰島素抵抗是

糖尿病發(fā)生的主要機制胰腺脂肪分解脂肪脂肪酸胰島素β細胞功能障礙生成葡萄糖肝臟血糖肌肉攝取葡萄糖胰島素抵抗基因脂肪因子炎癥高血糖自由脂肪酸其他因素Lancet2005;365(9467):1333-46.胰島素分泌不足和胰島素抵抗是

糖尿病發(fā)生的主要機制胰腺脂肪分41糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變20-74歲人群失明的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠端截肢的主要原因NIDDK.NationalDiabetesStatisitcs2011未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲非酮癥昏迷等糖尿病的危害糖尿病20-74歲人群失明的首要原因糖尿病腎病422型糖尿病的診斷標準中國2型糖尿病防治指南2010版診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1.糖尿病癥狀（高血糖導(dǎo)致的多飲、多食、多尿，體重下降，皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖負荷后2小時血糖≥

11.1注：無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；空腹狀態(tài)指至少8小時未進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；*只有相對應(yīng)的2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿病：2小時血糖≥12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病的診斷標準中國2型糖尿病防治指南2010版診斷標準432型糖尿病的治療目標中國2型糖尿病防治指南2010版指標目標值血糖*（mmol/L）空腹3.9-7.2非空腹≤

10.0HbA1c(%)<7.0*毛細血管血糖中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病的治療目標中國2型糖尿病防治指南2010版指標目標44以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。DM4中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.國際藥學(xué)研究雜志2013;40(3):286-1942.降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？不同降糖藥物的作用特點中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專家共識1ADA/EASD指南推薦SU為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。JAMA2013;310(9):948-9584.6%，患病人數(shù)達9240萬中國處方藥2006;6(51):15-182.靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或SU或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1目錄2型糖尿病概述我國2型45我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬1980年蘭州標準11986年WHO198511994年WHO198512002年WHO199912007-08年WHO199912010年ADA20102糖尿病患病率**城市人口患病率1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.JAMA2013;310(9):948-958我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬1980年1986年1462010年我國糖尿病最新流調(diào)結(jié)果在我國，只有1/4的糖尿病患者接受治療；

接受治療的患者中，也只有1/3血糖達標74.2%25.8%39.7%70.3%未治療的糖尿病患者接受治療的糖尿病患者血糖有效控制的糖尿病患者血糖未能控制的糖尿病患者JAMA2013;310(9):948-9582013一項使用復(fù)雜的，多級，概率抽樣設(shè)計橫斷面調(diào)查，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。結(jié)果顯示：我國成年人糖尿病患病率高達11.6%，治療率僅有25.8%，治療控制率僅有39.7%。2010年我國糖尿病最新流調(diào)結(jié)果在我國，只有1/4的糖尿病47我國新診糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中國糖尿病最新流調(diào)數(shù)據(jù)糖尿病人群平均BMIBMI(kg/m2)中國美國仍有45.7%的糖尿病人群BMI<25kg/m2BMI<25kg/m245.7%JAMA2013;310(9):948-958BMI：體重指數(shù)我國新診糖尿病患者BMI值仍然偏低20132010年中國糖尿48華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人P=0.0011經(jīng)校正后的HOMA%β指數(shù)非西班牙裔白種人華裔全美女性健康研究(SWAN)DiabetesCare2004;27(2):354-361一項評估全美不同種族的非糖尿病非絕經(jīng)期或絕境早期女性的胰島素敏感性和胰島β細胞功能的研究。結(jié)果提示，與非西班牙裔白人相比,華裔及日裔美國人的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β指數(shù))顯著較低,提示亞裔人種β細胞分泌能力低于西方人。華裔人群的β細胞功能顯著低于白種人P=0.0011經(jīng)校正后的49中國糖尿病人群胰島素分泌缺陷更嚴重與正常對照組相比（%）100正常組DM15.6≤FPG<6.9DM26.9≤FPG<8.3DM38.3≤FPG<9.7DM49.7≤FPG<11.1mmol/L一項為期3個月的調(diào)查研究，共納入全國9個城市405例新診斷2型糖尿病患者和40名糖耐量正常者，評估了中國新診斷2型糖尿病患者胰島素分泌功能(IS)及胰島素抵抗(IR)狀況。研究結(jié)果提示新診斷2型糖尿病的IR及IS隨空腹血糖升高而惡化。中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.胰島素敏感性指數(shù)胰島素分泌功能指數(shù)100中國糖尿病人群胰島素分泌缺陷更嚴重與正常對照組相比（%）1050目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南51各國指南對糖尿病用藥推薦有一致，但也有差別中國2型糖尿病防治指南20101IDF2型糖尿病指南20122ADA/EASD2012指南3相同點二甲雙胍作為一線用藥主要治療途徑不同點一線備選治療途徑SU或α-糖苷酶抑制劑SU或α-糖苷酶抑制劑——二線主要治療途徑SU或α-糖苷酶抑制劑SUSU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素（主要是基礎(chǔ)胰島素）二線備選治療途徑TZD或DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑三線主要治療途徑基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或SU或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑加用另一種降糖藥物三線備選治療途徑GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑四線治療胰島素（具體略）中國糖尿病指南和IDF指南均把SU作為一線備選治療途徑；ADA/EASD指南推薦SU為糖尿病藥物二線治療的主要治療途徑。1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123DiabetesCare2012DOI:10.2337/dc12-0413.SU：磺脲類TZD：噻唑烷二酮類各國指南對糖尿病用藥推薦有一致，但也有差別中國2型糖尿病防治522型糖尿病高血糖治療途徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092型糖尿病高血糖治療途徑中國2型糖尿病防治指南（2010版）53各國指南明確指出——

需要個體化治療，才能有效提高血糖達標率2010中國2型糖尿病防治指南1HbA1c是血糖控制的金標準，……但同時也強調(diào)糖尿病治療需要個體化。2012IDF指南2與患者共同制定個體化治療方案，確保患者積極接受隨訪2013ADA指南3藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)?？紤]因素包括有效性、花費、潛在副作用、對體重的影響、伴發(fā)疾病、低血糖風(fēng)險和患者的喜好。1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-1092.IDF.GlobalGuidelineforType2Diabetes20123.DiabetesCare2013;36(sup1):S11-66各國指南明確指出——

需要個體化治療，才能有效提高血糖達標率54糖尿病治療需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？糖尿病教育血糖監(jiān)測運動療法飲食控制藥物療法糖尿病治療需要從多方面做到個體化降糖藥物選擇方面如何做到個體552型糖尿病高血糖治療途徑20-74歲人群失明的首要原因8%，治療控制率僅有39.藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起2型糖尿病治療的指南推薦20-74歲人群失明的首要原因磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對性胰島素缺乏，因此磺脲類藥物是一種合理選擇1HbA1c是血糖控制的金標準，……但同時也強調(diào)糖尿病治療需要個體化。中國處方藥2006;6(51):15-18以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1DESGTeachingLetter20073.單藥治療不引起低血糖1BMI<25kg/m2基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素或α-糖苷酶抑制劑或TZD或DPP-4抑制劑ADA/EASD2012指南3ADA/EASD2012指南3不同降糖藥物的作用特點腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1不同降糖藥物的作用特點國際藥學(xué)研究雜志2013;40(3):286-1942.目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者特點2型糖尿病治療的指南推薦不同降糖藥物的作用特點2型糖尿病高血糖治療途徑目錄2型糖尿病概述我國2型糖尿病患者56目前臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物胰島素制劑：GLP-1受體激動劑口服降糖藥物磺脲類藥物雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類格列奈類藥物DPP-4抑制劑中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109目前臨床常用的的降糖藥物非口服降糖藥物口服降糖藥物中國醫(yī)學(xué)前57不同的降糖藥物作用靶點不同促進胰島素分泌增加葡萄糖的攝取噻唑烷二酮類1磺脲類1格列奈類1GLP-1受體拮抗劑2DPP-4抑制劑2雙胍類1α-糖苷酶抑制劑1延緩葡萄糖的吸收血糖1.DESGTeachingLetter2007;2.中國處方藥2006;6(51):15-18不同的降糖藥物作用靶點不同促進胰島素分泌增加葡萄糖的攝取噻唑58磺脲類藥物磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖尿病患者均存在相對性胰島素缺乏，因此磺脲類藥物是一種合理選擇1還具有胰外作用，有效改善胰島素抵抗1磺脲類藥物降糖效果較強2價格低廉2優(yōu)點增加低血糖的風(fēng)險2

可能增加體重2缺點新一代磺脲類藥物，如亞莫利由于雙重作用機制，低血糖發(fā)生風(fēng)險較傳統(tǒng)磺脲類藥物更低5，且對體重影響更小6代表藥物亞莫利，格列吡嗪，格列本脲等1我國糖尿病患者以胰島β細胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴重41.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter20073.JAMA2013;310(9):948-9584.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(6):256-9.5.Horm.Metab.Res1996;28:426-4296.Diabetologia.2003;46(12):1611-7.磺脲類藥物磺脲類是強有力的經(jīng)典胰島素促泌劑，幾乎所有的2型糖59不同磺脲類藥物的使用推薦以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌劑，如格列吡嗪在選擇胰島素促泌劑治療時，餐后血糖和空腹血糖均升高者,或以空腹血糖(FPG)升高為主者，宜選擇中長效磺脲類促泌劑(如亞莫利)中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專家共識11.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄2.JAMA2013;310(9):948-958

不同磺脲類藥物的使用推薦以餐后血糖升高為主者宜選用短效類促泌60格列奈類藥物優(yōu)勢人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2優(yōu)點低血糖風(fēng)險小2起效快2適合腎功能不全患者2缺點一天需服用2-4次3價格較貴2代表藥物那格列奈，瑞格列奈11.中國醫(yī)院用藥評價與分析2005;5(1):19-212.DESGTeachingLetter20073.PRANDINProductMonograph.Mar2012格列奈類藥物優(yōu)勢人群餐后血糖升高的2型糖尿病患者2優(yōu)點低血糖61雙胍類藥物優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點單藥治療不引起低血糖1無體重增加2血糖波動大時，加用二甲雙胍有助于穩(wěn)定病情1缺點胃腸道不良反應(yīng)，注意乳酸酸中毒的發(fā)生1以原型經(jīng)腎排泄，腎功能不全者禁用1代表藥物二甲雙胍11.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter2007雙胍類藥物優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2優(yōu)點單藥治療62噻唑烷二酮類藥物（TZD）優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患者2尤其適用于2型糖尿病空腹血糖在7-10mmo/L的早期病人1優(yōu)點高胰島素水平2低血糖風(fēng)險小2缺點增加體重2

起效慢2

肝毒性2

增加心衰風(fēng)險2

增加女性骨折風(fēng)險2

花費高2代表藥物羅格列酮，吡格列酮11.中國處方藥2006;6(51):15-182.DESGTeachingLetter2007噻唑烷二酮類藥物（TZD）優(yōu)勢人群超重/肥胖，胰島素抵抗的患63α-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢人群優(yōu)點低血糖風(fēng)險小1缺點胃腸道不良反應(yīng)1可能導(dǎo)致急性肝損害2腎功能不全及合并腸道疾病者慎用1花費較高1代表藥物阿卡波糖1餐后血糖升高的患者11.DESGTeachingLetter20072.中國處方藥2006;6(51):15-18α-糖苷酶抑制劑優(yōu)勢人群優(yōu)點低血糖風(fēng)險小1缺點胃腸道不良反應(yīng)64其他新型降糖藥DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1的失活，增加體內(nèi)GLP-1水平，從而抑制胰高血糖素的分泌。代表藥物有利格列汀、阿格列汀、西格列汀、沙格列汀和維格列汀GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體發(fā)揮降低血糖的作用。目前上市的有艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射1.國際藥學(xué)研究雜志2013;40(3):286-1942.世界臨床藥物2013;34(5):312-315其他新型降糖藥DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少G65中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109我國糖尿病患者中：診斷率、治療率、達標率均較低;BMI指數(shù)仍然較西方人群偏低，以胰島β細胞分泌缺陷為主要病理學(xué)機制SU：磺脲類TZD：噻唑烷二酮類JAMA2013;310(9):948-958中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（及其類似物）2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險2型糖尿病治療的指南推薦中國處方藥2006;6(51):15-18未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，2型糖尿病治療的指南推薦我國糖尿病患病人數(shù)激增，已達9240萬我國糖尿病患者以胰島β細胞分泌缺陷表現(xiàn)更為嚴重4我國2型糖尿病患者特點靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*以亞莫利為代表的第三代磺脲類藥物有效促進胰島β細胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和體重增加發(fā)生風(fēng)險低，尤其適用于空腹血糖餐后血糖均高中國糖尿病患者中國處方藥2006;6(51):15-182.中國2型糖尿病防治指南（2010版）以亞莫利為代表的第三代磺脲類藥物有效促進胰島β細胞分泌，全面控制血糖，且低血糖和體重增加發(fā)生風(fēng)險低，尤其適用于空腹血糖餐后血糖均高中國糖尿病患者Lancet2005;365(9467):1333-46.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109SU或TZD或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑或胰島素（主要是基礎(chǔ)胰島素）降糖藥物選擇方面如何做到個體化的治療方案呢？中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(6):54-109藥物選擇應(yīng)以患者為中心的方案指導(dǎo)。包括1型糖尿病，2型糖尿病、其他類型的糖尿病和妊娠期糖尿病ADA/EASD2012指南320-74歲人群失明的首要原因2012IDF指南220-74歲人群失明的首要原因2型糖尿病治療的指南推薦心血管死亡率和卒中率增加2－4倍SU或α-糖苷酶抑制劑ADA/EASD2012指南3JAMA2013;310(9):948-958JAMA2013;310(9):948-9584.中國處方藥2006;6(51):15-182.一項使用復(fù)雜的，多級，概率抽樣設(shè)計橫斷面調(diào)查，共納入我國成年人98658例，以評估2010年我國成年人糖尿病的患病率及血糖控制情況。未能控制的糖尿病還會發(fā)生急性嚴重威脅生命的事件，Lancet2005;365(9467):1333-46.BMI<25kg/m2中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用專家共識1胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段2型糖尿病患者由于口服降糖藥的失效或存在口服藥使用禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（及其類似物）中華醫(yī)學(xué)雜志2008;88(18):1227-1245